致死性哮喘的處理原則和方法-(NXPowerLite)課件

致死性哮喘的處理原則和方法

揚(yáng)州蘇北醫(yī)院呼吸科

黃謙致死性哮喘？約有2%重癥哮喘患者，常規(guī)治療癥狀不能改善或繼續(xù)惡化，呈持續(xù)狀態(tài)，呼吸機(jī)疲勞，呼吸衰竭而危及生命不同于一般重癥哮喘，死亡率極高。

①緩發(fā)持續(xù)型（致死哮喘Ⅰ型）80-90%致死性哮喘

②突發(fā)急進(jìn)型（致死哮喘Ⅱ型）10-20%

致死哮喘Ⅰ型—慢性哮喘患者，發(fā)作開始時(shí)多為輕、中型哮喘（50%），男性居多，未能及時(shí)治療，或治療措施不力而加重，病人長(zhǎng)時(shí)間處于持續(xù)狀態(tài)，乃至數(shù)日死于呼吸衰竭或其它并發(fā)癥。Ⅰ型Ⅱ型忽視哮喘癥狀習(xí)慣于哮喘不適患者和家庭的心理學(xué)特征，社會(huì)、文化和經(jīng)濟(jì)因素不及時(shí)就醫(yī)治療不正規(guī)持續(xù)狀態(tài)呼吸衰竭并發(fā)癥突然發(fā)作嚴(yán)重氣道阻塞窒息死亡①盡早診斷②以臨床表現(xiàn)為主，參考血?dú)夥治龊蛯?shí)驗(yàn)室檢查，不診斷的注意事項(xiàng)和要點(diǎn)進(jìn)行肺功檢查

③考慮其嚴(yán)重性和突發(fā)性死亡④積極做好搶救準(zhǔn)備工作①極度呼吸困難，端坐前傾位，張口抬肩，大汗淋漓，面部或全紫紺，或表現(xiàn)呼吸微弱及節(jié)律異常，三凹征，講話困難，單音或昏迷主要臨床

②呼吸頻率>35次/分，心率>120次/分，胸部呈過(guò)度充氣，雙肺聞及廣泛吸氣，呼氣哮鳴音，部分危重者可呈現(xiàn)哮鳴音降低或消失（沉默肺）③血?dú)夥治?PaO2↓PaCO2↓(相對(duì)較輕）*PaO2↓↓PaCO2正常（提示惡化）*PaO2↓↓↓PaCO2↑（提示危重或致死性哮喘）治療原則

盡快建立人工氣道，持續(xù)麻醉并實(shí)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，同時(shí)應(yīng)積極防治并發(fā)癥。機(jī)械通氣的優(yōu)缺點(diǎn)人工氣道和機(jī)械通氣可較快地改善通氣，糾正血?dú)猱惓?，挽救患者生命。但哮喘病理生理特征是氣道反?yīng)性增高，支氣管廣泛痙攣，氣道阻力顯著增高，氣體呼出受阻，機(jī)械通氣時(shí)氣流可進(jìn)一步陷閉肺內(nèi)，導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓，增加氣道和胸腔壓力，有潛在危險(xiǎn)性。應(yīng)正確掌握適應(yīng)癥。救治方法1.快速進(jìn)行氣管插管，建立人工氣道（鼻或口）。插管時(shí)應(yīng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，可選用鎮(zhèn)靜劑（安定）或使用肌肉松馳劑（潘可羅寧、萬(wàn)可松、琥珀膽堿。氯胺酮）等。2.進(jìn)行機(jī)械通氣

①通氣方式持續(xù)麻醉情況下使用間歇正壓通氣（A/C模式），多采取容量（VC）控制方式。如果療效不佳時(shí)，可加用呼氣末正壓通氣（PEEP），如果加用PEEP仍作用不好，可使用反比通氣（吸/呼比>1)②通氣參數(shù)正壓通氣有產(chǎn)生氣壓傷和低血壓的危險(xiǎn)—為防止并發(fā)癥—控制性低通氣的策略低潮氣量8-10ml/kg，低頻率（10-14次/min），長(zhǎng)呼氣（吸/呼比為1:2-2.5，高吸氧濃度（FiO2=0.4~0.6)，另外吸氣壓應(yīng)控制在50cmH2O以下。隨時(shí)根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整參數(shù)。3.機(jī)械通氣同時(shí)，進(jìn)行合理藥物治療①抗感染、解痙、祛痰、呼吸道濕化、補(bǔ)液、糾正酸堿失衡等②加強(qiáng)呼吸道護(hù)理和機(jī)械通氣的監(jiān)測(cè)，防止意外并發(fā)癥③麻醉、鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用許多麻醉藥對(duì)危重哮喘發(fā)作具有治療作用

*擴(kuò)張支氣管、氯胺桐、氟烷、氟甲氧氟烷、異氟烷等；*促進(jìn)人—機(jī)配合、安定、氯胺酮*提高呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性，降低氣道峰壓，硫噴妥鈉等*降低O2耗和CO2生成*有利于吸痰脫機(jī)拔管

病情穩(wěn)定，激素及平喘藥已發(fā)揮作用，自主呼吸有力，呼吸音正常，哮鳴音消失，沉默肺呼吸音清晰、氣道壓正常、血?dú)庹?、循環(huán)正常、無(wú)感染。具體指標(biāo)氣道壓<25cmH2O，F(xiàn)iO2<0.3時(shí)，PaO2>80mmHg，PaCO2<40mmHg,SaO2>90%脫機(jī)后觀察4-6h，病情無(wú)變化，即可拔管。主要并發(fā)癥使用機(jī)械通氣的重癥哮喘死亡率各家報(bào)道不一，0-38%。平均13%，死亡主要原因①呼吸心跳停止復(fù)蘇患者；②通氣機(jī)故障；③通氣機(jī)并發(fā)癥；*氣壓傷、氣胸、縱隔、皮下氣腫；心包積氣；*低血壓；*呼吸道、肺部感染；*消化道出血值得高度重視的幾個(gè)問(wèn)題1.快速安全建立人工氣道（心跳呼吸驟停極易發(fā)生），應(yīng)采取麻醉和鎮(zhèn)靜后快速插管（