2020年腦卒中規(guī)范化診治簡明手冊18.卒中后抑郁和睡眠障礙

第十八節(jié)卒中相關(guān)睡眠障礙及卒中后抑郁第一部分卒中相關(guān)睡眠障礙一、什么是卒中相關(guān)睡眠障礙？卒中相關(guān)睡眠障礙sreeadlepdsds,D）是在卒中后首次出現(xiàn)或卒中前已有的睡眠障礙在卒中后持續(xù)存在或加重，并達(dá)到睡眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一組臨床綜合征。考慮到卒中與睡眠障礙實(shí)際出現(xiàn)的可能時間順序SSD實(shí)際上包括兩種類型卒中后睡眠障礙和卒中伴隨睡眠障（即既往睡眠障礙在卒中后持續(xù)存在或加重。二、卒中相關(guān)睡眠障礙有哪些類型？常見的卒中相關(guān)睡眠障礙類型包括失眠、睡眠呼吸障礙（包括阻塞性睡眠呼吸暫停、中樞性睡眠呼吸暫停以及混合性睡眠呼吸暫停）和晝夜節(jié)律失調(diào)性睡-覺醒障礙，其它類型還包括日間思睡、快速眼動睡眠期行為障礙、不寧腿綜合/睡眠中周期性肢體運(yùn)動。三、怎么評估卒中相關(guān)睡眠障礙？卒中相關(guān)睡眠障礙的評估原則1研究卒中部位等信息以確認(rèn)卒中在失眠發(fā)生中可能的作用尤其對卒中后首次發(fā)生失眠的患2排除可能引起失眠的其他病因，包括其他類型睡眠障礙、軀體疾病、精神疾病、藥物及環(huán)境因3選用合適睡眠問卷調(diào)量表評估失眠患者的睡眠質(zhì)量應(yīng)用多導(dǎo)睡眠監(jiān)（PS評估卒中患者睡眠障礙嚴(yán)重程度以及盡可能明確睡眠障礙的亞型與伴隨疾病及病因；明確卒中相關(guān)睡眠障礙的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性，從而采取更有針對性的臨床處理措施。卒中的規(guī)范化治療管理的一般原則

SSD亞型的針對性治療全面篩查影響SSD素慣對SSD進(jìn)行動態(tài)評估四、卒中相關(guān)失眠怎樣治療？1.睡眠衛(wèi)生與健康教育鼓勵卒中患者盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉限制煙酒、咖啡或茶等興奮性物質(zhì)晚餐不宜過飽保持良好生活習(xí)（固定作息時間、臥室只用來睡眠等）和營造良好睡眠環(huán)境（減少噪音和光照等。2.認(rèn)知行為治療主要包括認(rèn)知療法和行為療法。認(rèn)知療法通過改變失眠患者對失眠的錯誤認(rèn)知從而降低失眠可以通過睡眠日志記錄來了解睡眠，同時需著重信念的影響。如下圖：件A眠

念B定素信重知錯聽之

結(jié)果C善重2的療:。刺激控制操作步驟：告知失眠患者①只有在想睡覺的時候才可以躺倒床上；②避免在床上做無關(guān)睡眠的活動—床只用來睡覺；③躺在床上約15-20mi睡。睡眠限制操作步驟：①讓失眠患者記錄一周的睡眠日記，由睡眠日記中計(jì)算出該周的平均每晚睡眠總時數(shù)和平均每晚睡眠效（睡眠效=睡眠總時/總躺床時間ｘ100%。②依據(jù)本周睡眠效率，每七天調(diào)整躺在床時數(shù)。如此循環(huán)，通過減少無效在床時間以及片段化睡眠時間，提高睡眠質(zhì)量。3.藥物治療（1）苯二氮類：包括阿普唑侖、艾司唑侖、地西泮等，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、肌松和抗驚厥作用。這類藥物可增加總睡眠時間，減少夜間覺醒次數(shù)。但長期使用可導(dǎo)致藥物依賴、藥效減退、藥源性失眠、成癮等問題。另外，此類藥物明顯的肌松作用限制了其在卒中后失眠患者中的使用（2）非苯二氮類：包括酒石酸唑吡坦、右佐匹克隆、扎來普隆等，半衰期短，藥物依賴風(fēng)險較傳統(tǒng)苯二氮類藥物低（3）褪黑素受體激動劑：包括眠-缺。.。.預(yù)。眠療中規(guī)化療 睡眠生康育行療干預(yù)

物療苯氮卓類二類激劑醫(yī)藥效估(4周)狀失正衛(wèi)慣步藥

癥無改善種s一為法有抗劑聯(lián)合用BZ抗郁和認(rèn)知為療法：s。五、卒中相關(guān)睡眠呼吸障礙（SDB）如何治療？1.卒中患者中阻塞性睡眠呼吸暫停OSA）患病率很高，是SDB主要的類型針對高危患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)OSA評估和管理應(yīng)早期個體化積極治療。2.卒中急性期（1）對于體位性O(shè)SA或輕-度A受/不持續(xù)正壓通氣（CPAP）治療的患者，進(jìn)行睡眠體位指導(dǎo)（2）對于中重度OSAP是治療卒中相關(guān)OSA的一線方法（3創(chuàng)氣道正壓治療不能糾正缺氧和頻繁呼吸暫停者、意識障礙進(jìn)行性加重、呼吸道感染、窒息及中樞性肺通氣不足者，可考慮有創(chuàng)輔助通氣治療（4）在卒中組織建設(shè)中建議增加睡眠呼吸監(jiān)測評估及睡眠呼吸學(xué)科專家的參與（5）多學(xué)科綜合處理，包括呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科醫(yī)生等聯(lián)合共同管理。3.卒中恢復(fù)期（1）生活方式指導(dǎo)，包括減重、戒煙、戒酒、慎服鎮(zhèn)靜催眠藥物和肌肉松弛藥物等（2體位相關(guān)性O(shè)SA患者盡量保持側(cè)臥位睡眠。（3）經(jīng)PSG監(jiān)測證實(shí)OSA持續(xù)存在，且AH≥15次/h，需長期隨訪和治療。療化療科理內(nèi)T）中性治療 中復(fù)治療體位性A、輕度OA或不耐受/不接受P者側(cè)位睡眠

中重度A、無創(chuàng)氣道體位指導(dǎo)無 正壓治療時 時P 輔氣

1.生活方式指（；.體位性O(shè)SA，盡量側(cè)臥位；3SG實(shí)OA且AH≥15次h治。OS：阻塞性睡眠呼吸暫停CPA：持續(xù)正壓通氣；PS：多導(dǎo)睡眠監(jiān)測AH：呼吸暫停低通氣指數(shù)。六、卒中相關(guān)快速眼動睡眠期行為障礙（RB）怎樣治療？視頻PSG是確診RBD的D物療括的如OA療需要權(quán)衡獲益與風(fēng)險是治療RBD的有效藥物睡前服用但是需要考慮卒中病變部位尤其是腦干梗死的患者褪黑素是苯二氮類的安全替代藥對于癡呆或步態(tài)異?；?qū)β认跷縻荒苣褪芑蚪傻幕颊呖赡苡行?，目前尚無證據(jù)表明該藥物會增加或降低卒中風(fēng)險。普拉克索對RBD的療效仍存在爭議。七、卒中相關(guān)日間思睡（EDS）怎樣治療？對卒中患者及早進(jìn)行EDS的關(guān)S治療和非藥物治療。1.非藥物治療（1）積極睡眠衛(wèi)生管理，包括良好的睡眠環(huán)（2康復(fù)訓(xùn)練可能獲益。2.藥物治療（1）使用多巴胺類藥物及莫達(dá)非尼等中樞興奮劑可能獲益（2與S相如RS停善ES臨。八、卒中相關(guān)不寧腿綜合征（RLS）/睡眠中周期性肢體運(yùn)動（PLMS）治療?放射冠區(qū)卒中患者，建議篩查RLS/PLM。常用治療方法有：1.非藥物治療：控制.對中-重度RL，國際上指南推薦使用以下減輕癥狀的藥物：較強(qiáng)證據(jù)的藥物，如普拉克索、羅替戈汀、加巴噴丁和卡麥角林；中等證據(jù)的藥物，如羅匹尼羅、普瑞巴林和靜脈注射四羧基麥芽糖鐵；弱證據(jù)藥物，如左旋多巴。嚴(yán)重的RLS通常需終生用藥難治性患者可考慮聯(lián)合用藥包括多巴胺能藥物和氯硝西泮等。九、卒中相關(guān)晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠-覺醒障礙（CRSWDs）怎樣治療？對卒中患者出現(xiàn)睡眠-覺醒節(jié)律顛倒現(xiàn)象，特別是紋狀體、丘腦、中腦及橋腦卒中篩查CRSWD。針對性治療包括1非藥物治療：糾正不良睡眠行為，調(diào)整作息時間。對于睡眠-覺醒節(jié)律顛倒現(xiàn)象，可應(yīng)用光療、聲療、運(yùn)動功能訓(xùn)練和疼痛刺激等方法剝奪白天過多睡眠誘導(dǎo)和延長夜間睡眠時間制定合適的作息時間表通過聊天聽音樂和收聽廣播等患者感興趣的方式逐步增加活動內(nèi)容與活動量，以延長白天的覺醒時間。2.伏眠-覺。第二部分卒中后抑郁一、什么是卒中后抑郁？卒中后抑郁post-strokedepressio，PS）PSD是指卒中后出現(xiàn)一系列以情緒低落、興趣缺失為主要特征的情感障礙綜合征，常伴有軀體癥狀。二、如何診斷卒中后抑郁？同時滿足以下條件的患者，我們診斷為PS：A至少出現(xiàn)以下3項(xiàng)癥（同時必須符合第1項(xiàng)或第2項(xiàng)癥狀中的一項(xiàng)，且持續(xù)1周以上①經(jīng)常發(fā)生的情緒低（自我表達(dá)或者被觀察到②對日常活動喪失興趣，無愉快感；③精力明顯減退，無原因的持續(xù)疲乏感；④精神運(yùn)動性遲滯或激越；⑤自我評價過低，或自責(zé)，或有內(nèi)疚感，可達(dá)妄想程度；⑥缺乏決斷力，聯(lián)想困難，或自覺思考能力顯著下降；⑦反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭，或有自殺企/行為；⑧失眠，或早醒，或睡眠過多；⑨食欲不振，或體重明顯減輕。B癥狀引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃?、職業(yè)或者其他重要功能方面的損害。C既往有卒中病史，且多數(shù)發(fā)生在卒中后1年內(nèi)。D排除某種物質(zhì)（如服藥、吸毒、酗酒）或其他軀體疾病引起的精神障礙（例如適應(yīng)障礙伴抑郁心境，其應(yīng)激源是一種嚴(yán)重的軀體疾病。E排除其他重大生活事件引起精神障礙（例如離喪。如果A項(xiàng)中患者出現(xiàn)了5個以上癥狀，且持續(xù)時間超過2周，考慮為重度PS。三、卒中后抑郁如何治療？1.心理治療所有卒中患者都應(yīng)獲得個體化的心理支持、健康教育等。認(rèn)知行為治療動機(jī)性訪談和問題解決療法可用于用藥依從性差藥物應(yīng)答不良或不宜藥物治療的PSD煉于D。.療1）選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑為目前一線抗抑郁藥，臨床代表性的藥物包括舍曲林、艾司西酞普蘭、西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西??；2）5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑：代表藥物有文拉法辛和度洛西汀3）NE及特異性5-HT能抗抑郁劑：代表藥物為米氮平4）三環(huán)類抗5于D的藥物：代表藥物有曲唑酮和黛力新（氟哌噻噸和美利曲辛；6）中藥制劑主要有烏靈膠囊和舒肝解郁膠囊。3）PSD患者神經(jīng)康復(fù)治療：藝術(shù)行為方法治療PSD患者；伴發(fā)失語癥，增加行為訓(xùn)練改善患者心境；加強(qiáng)家庭護(hù)理康復(fù)單元。臨床實(shí)踐參考流程圖參考文獻(xiàn)[1]會,北心理專委員,中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會睡眠科學(xué)分會.中國家共.中志,20951:-6