影響血糖和抗甲狀腺藥物

影響血糖和抗甲狀腺藥物第1頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容作用機制內(nèi)分泌系統(tǒng)的組成及功能藥物分類分述123作用特點臨床應用及進展禁忌癥及不良反應評價我院品種配置的合理性第2頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)分泌系統(tǒng)系統(tǒng)的組成胰腺甲狀腺第3頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能調(diào)節(jié)體內(nèi)某些持續(xù)、緩慢的生理過程。包括代謝、生長、發(fā)育和生殖。維持內(nèi)環(huán)境的相對恒定。適應外環(huán)境的變化。 第4頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月抗甲狀腺藥物

甲狀腺激素

降糖藥物升糖藥物

第5頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月降糖藥物口服降糖藥胰島素磺酰脲類雙胍類α-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑非磺酰脲類胰島素促泌劑·動物胰島素：主要是豬和牛胰島素生物合成人胰島素：中效胰島素：中性低精蛋白鋅胰島素短效胰島素：中性可溶性人胰島素預混胰島素：中效+短效胰島素生物合成人胰島素類似物：24小時基礎胰島素：甘精胰島素超短效胰島素：門冬胰島素預混胰島素：雙相門冬胰島素第6頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月各類口服降糖藥的作用部位↑諾和龍（Repaglinide)↑磺酰脲類胰腺胰島素分泌受損↓葡萄糖苷酶抑制劑

腸道高血糖↑HGP肝臟↓葡萄糖攝取肌肉脂肪↓二甲雙胍±胰島素增敏劑↑二甲雙胍↑胰島素增敏劑第7頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月磺酰脲類藥物作用機理那格列奈瑞格列奈(36kD)磺酰脲類藥物受體磺酰脲類藥物受體去極化格列美脲（65kD）格列本脲（140kD）Kir6.2K+通道關閉胰島素釋放第8頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月常用磺酰脲類降糖藥的作用特點（1）藥名半衰期（h)作用時間(h)每天劑量(mg)特點D860（1959）氯磺丙脲（1957）格列苯脲（1969）格列吡嗪（1971）7355-102-46-1024-7216-2412-14500-3000100-5002.5-152.5-30藥效時間短，肝臟代謝，活性低的產(chǎn)物在1-2天內(nèi)從腎臟排出藥效時間長，可引起持續(xù)性低血糖，尤其在肝腎功能下降者和老年人。全部排出體外需10天以上藥效最強，50%從腎臟排出，容易發(fā)生低血糖，全部排出需5天藥效僅次于優(yōu)降糖，半衰期短，較少發(fā)生低血糖，24小時內(nèi)由腎臟排97%第9頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月常用磺酰脲類降糖藥的作用特點（2）藥名半衰期（h)作用時間(h)每天劑量(mg)特點格列齊特（1979）格列喹酮（1975）格列美脲2-61.5-25-810-125-816-2480-32030-1800.5-8作用緩和，低血糖少，代謝產(chǎn)物在2天內(nèi)排泄98%。95%從胃腸道排出，故適用于輕度腎功能不全者刺激胰島素分泌，減輕胰島素低抗，大部分從腎臟排泄。每日一次服藥。第10頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月SU類藥物的適應癥單純飲食、運動治療不滿意，有一定胰島功能者均可使用。肥胖者用SU類要特別注意加強飲食控制。第11頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月SU類藥物的禁忌癥1.嚴重肝腎功能不全2.合并嚴重感染、創(chuàng)傷及大手術期間3.DKA4.孕婦5.對SU過敏

第12頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月SU類藥物的不良反應1.胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉2.肝功能損害3.皮膚反應：瘙癢、皮疹、斑丘疹4.低血糖反應（優(yōu)降糖、氯磺丙脲）第13頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月應用進展所結(jié)合的SU受體部位結(jié)合快、解離快刺激胰島素分泌作用輕，可延緩細胞功能衰竭（在相同控制血糖條件下）低血糖事件發(fā)生率低增加體重不明顯胰外降糖作用明顯，如可迅速激活（提高）脂肪、肌肉組織的GLUT4的活性（數(shù)量）每日服藥一次，依從性好第14頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月我院現(xiàn)有品種第15頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月第16頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月雙胍類

增加周圍組織對葡萄糖的攝取和利用，減少腸道對葡萄糖的吸收，增加胰島素的敏感性。第17頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月雙胍類藥物作用機制

不增加胰島素分泌減少肝糖輸出控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取肌肉胰腺肝臟AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rdet.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994第18頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月二甲雙胍的優(yōu)點

降糖作用明顯，存在劑量—效應關系最小有效劑量0.5g，最佳劑量2.0g，最大劑量2.5g治療劑量內(nèi)二甲雙胍很少誘發(fā)乳酸性酸中毒應用范圍廣泛，可用于IGT干預，肥胖、胰島素明顯高者為首選。不增高血胰島素水平，可減輕體重，保護細胞具有調(diào)脂、抗凝作用第19頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月適應癥肥胖T2DM與SU聯(lián)用與Insulin聯(lián)用（T1DM，T2DM）第20頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月禁忌癥嚴重肝、腎、心、肺疾病，消耗性疾病營養(yǎng)不良，缺氧性疾病DKA(酮癥酸中毒)、DK(酮癥)嚴重感染、手術、創(chuàng)傷等應激狀態(tài)妊娠第21頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月不良反應胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，約20%頭痛、頭暈，少見乳酸性酸中毒（常見于應用苯乙雙胍者）第22頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月應用進展二甲雙胍緩釋劑實現(xiàn)了每日給藥一次。但有研究證明：當用量相同時，每日一次的緩釋二甲雙胍于每日兩次的常規(guī)二甲雙胍在控制血糖方面效果相當。但在治療慢性疾病時，患者的依從性是非常重要的，因此緩釋制劑具有一定的優(yōu)勢。第23頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月α-糖苷酶抑制劑淀粉多糖單糖（葡萄糖、果糖）血液主要作用：抑制α糖苷酶活性，延緩腸道對碳水化合物的吸收。餐后血糖曲線比較平穩(wěn)。α糖苷酶

淀粉酶

（小腸上段）

第24頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月α-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機理雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖---第25頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月主要不良反應為消化道反應，結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細菌發(fā)酵導致腹脹、腹痛、腹瀉.個別患者出現(xiàn)黃疸

α-葡萄糖苷酶抑制引起不良反應的原因糖十二指腸空腸回腸大腸排氣、腹部鼓脹、腹瀉時間血糖第26頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月作用特點以降低餐后血糖為主，約下降20%空腹血糖下降10%左右HbA1c也能逐漸下降不升高血漿胰島素濃度適用癥：配合飲食控制治療2型糖尿病第27頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月不良反應腹脹、脹氣、腹瀉、排氣過多一般不產(chǎn)生低血糖與SU、胰島素聯(lián)用產(chǎn)生低血糖時

——口服葡萄糖或靜注葡萄糖第28頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月我院現(xiàn)有品種第29頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月噻唑烷二酮類衍生物（格列酮類）1.噻格列酮：1982年（日本），降血糖，減肥2.曲格列酮：1997年FDA批準

2000年3月FDA停用（肝毒性作用）3.羅格列酮（文迪雅，Avandia），

1999年FDA批準4.吡格列酮（艾汀，Actos）

1999年FDA批準第30頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月主要作用機制增加細胞核特異性受體：過氧化增殖子活化受體r(PPARr)在基因和分子水平調(diào)控與葡萄糖和脂肪等代謝有關酶和蛋白質(zhì)的表達：肌肉和脂肪細胞糖原合成酶脂蛋白脂酶葡萄糖激酶

葡萄糖轉(zhuǎn)運體-4第31頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月作用特點減少脂肪分解，增加脂肪合成，減少循環(huán)游離脂肪酸肝輸出葡萄糖減少增加葡萄糖利用第32頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月適應癥經(jīng)飲食控制和鍛煉治療效果仍不滿意的2型糖尿病患者。本品可單獨應用，也可與磺酰脲類或雙胍類合用治療：單用磺酰脲類或雙胍類血糖控制不佳的2型糖尿病患者。第33頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月不良反應及注意點貧血水腫使用中觀察肝功能女性使用避孕藥者，可能避孕失效嚴重心衰者忌用起效較慢，2-3周后血糖開始下降第34頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月有關文迪雅事件2007年初《新英格蘭雜志》首次報道心血管風險；5月21日、22日新華社的兩篇報道《美藥管局建議糖尿病患者慎用文迪雅》以及《糖尿病藥物文迪雅可能大幅增加心臟病死亡率》；5月23日，另一份權(quán)威醫(yī)學雜志英國《柳葉刀》雜志發(fā)表文章認為，該研究“確實提出了一個值得關注的信號”，而且研究人員自己承認研究存在不足，也沒得到其他更全面研究的證實，因此“為避免引起患者不必要的恐慌，醫(yī)學界還需要更冷靜地進行更周全的有關藥物安全性的研究第35頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月ACCORDVADT以心血管事件為終點的研究顯示：羅格列酮會未增加T2DM患者的心血管發(fā)病率或死亡率ACCORD研究中降糖藥物與死亡率的關系第36頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月“尚無充分的證據(jù)顯示，文迪雅與其他治療2型糖尿病的口服藥物相比，在心臟病發(fā)作或死亡風險上存在差異?！?/p>

--FDA，2007第37頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月我院現(xiàn)有品種第38頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月非磺酰脲類胰島素促泌劑（餐時血糖調(diào)節(jié)劑）

有促進胰島素分泌的作用，類似磺酰脲類主要特點：快速促進胰島素分泌與磺酰脲類的區(qū)別是：

藥物與胰島細胞的結(jié)合位點有所不同。第39頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月去極化

Ca++K+K+關閉

ATPADP瑞格列奈結(jié)合位點Ca++磺酰脲類降糖藥物結(jié)合位點

瑞格列奈的結(jié)合位點Fuhlendorff,Diabetes1998;47第40頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月格列奈類藥代動力學

服藥后時間(分鐘)0100200格列奈類濃

度

(mg/l)2520151050300400第41頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月作用特點避免24小時連續(xù)刺激胰島素分泌低血糖較少，為2.4%，安慰劑0.4%一般不產(chǎn)生夜間低血糖體重增加不明顯（<1kg，安慰劑組≤1.6kg）第42頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月輕中度腎功能不全時，瑞格列奈無蓄積作用92%經(jīng)糞膽途徑排出，無腎毒性作用歐洲藥物評審委員會認定瑞格列奈是目前唯一可以在“腎功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服藥物第43頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月我院現(xiàn)有品種餐前即刻口服，不進餐不服藥第44頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月3大類主要的新型降糖藥a.GLP-1類似物:腸促胰島素(又稱腸降血糖素)類似物.促進胰島素分泌,抑制胰升糖素釋放

代表藥物:禮來公司研制的GLP1類似物Byettab.DDP-Ⅳ抑制劑:通過抑制DPP-Ⅳ(負責降解GLP1的酶)的活性來維持體內(nèi)GLP1水平

代表藥物:默克公司的Januvia和諾華公司的vildagliptin,前者已在墨西哥上市c.PPAR/雙重激動劑:過氧化物酶體增殖物活化受體α,γ雙重激動劑.它不但具有噻唑烷二酮類藥物減少胰島素抵抗的作用,而且還可改善脂質(zhì)代謝過程

代表藥物:默克公司的Muraglitizar

第45頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月對我院現(xiàn)有品種的評價口服降糖藥物品種眾多，規(guī)格多樣，滿足臨床不同治療需要；糖尿病領域發(fā)展飛速，對于將來上市的藥物可以盡早試用，如：普蘭林肽、DDP-Ⅳ抑制劑第46頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月04/23/2009謝謝！

歡迎下次光臨指導!第47頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月二胰島素的種類

第48頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素的結(jié)構(gòu)SSA鏈B鏈GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS第49頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素分類動物胰島素：主要是豬和牛胰島素生物合成人胰島素：中效胰島素：中性低精蛋白鋅胰島素（諾和靈N、中效優(yōu)泌林）短效胰島素：中性可溶性人胰島素（諾和靈R、常規(guī)優(yōu)泌林）預混胰島素：中效+短效胰島素（諾和靈30R、混合優(yōu)泌林）第50頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素分類生物合成人胰島素類似物：24小時基礎胰島素：甘精胰島素（來得時）超短效胰島素：門冬胰島素（諾和銳）預混胰島素：雙相門冬胰島素（諾和銳30）第51頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月精蛋白鋅胰島素Hagcdorn1936魚精蛋白(Protamine)為雄魚生殖腺所含的一組堿性蛋白質(zhì)pH中性的胰島素加入魚精蛋白后，其溶解度降低，形成胰島素－魚精蛋白復合沉淀物注射至皮下組織后，蛋白酶將魚精蛋白分解下來，胰島素逐漸釋出第52頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月人與動物胰島素的差別總的來說，人胰島素與豬等動物胰島素，藥效作用上甚為相近藥效學上的差別：人正規(guī)胰島素皮下注射后吸收較快，起效時間較早人超緩胰島素較之牛的相應制劑作用較短，需每日注射2次人與動物胰島素在免疫原性上的差別人胰島素的抗原性較牛胰島素為弱較豬胰島素抗原性也輕用人胰島素后，血中針對胰島素抗體的滴度較之使用動物胰島素后為低低血糖問題應用人胰島素后低血糖的發(fā)生較多，可能與強化治療的應用較普遍有關第53頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月人胰島素類似物與人胰島素

結(jié)構(gòu)的不同之處甘精胰島素（來得時）：A21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代；B鏈的C端加了兩個精氨酸。門冬胰島素（諾和銳）：以門冬氨酸替代人胰島素B28位的脯氨酸。第54頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月速效胰島素類似物－諾和銳迅速解離，起效時間10-20分鐘，達峰時間40分鐘，作用持續(xù)時間3-5小時。更好的模擬餐時胰島素分泌。有效降低餐后高血糖，顯著改善HbA1C。顯著降低嚴重夜間低血糖事件的發(fā)生率。餐時注射，提供更靈活的生活方式。在泵中使用，有效的降低糖化血紅蛋白，更少的低血糖發(fā)生率及更少的結(jié)晶形成。是第一個獲得FDA批準在胰島素泵中使用的胰島素類似物。第55頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月長效胰島素類似物－甘精胰島素甘精胰島素：Insulinglargine重組DNA，人工合成21A-Gly-30Ba-L-Arg30B-LArg-人胰島素 作用時間較NPH長： 等電位改變：生理pH中溶解性下降，六聚體穩(wěn)定性上升TobertE.Ratneretal.DiabetesCare2000,23(5):639-642第56頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月各類胰島素作用時間

起效時間最大濃度時間藥效持續(xù)時間短效胰島素0.5-1hr1-3hr6-8hr其中諾和銳10-20min40min3-5hr中效胰島素1-1.5hr6-12hr18-24hr長效胰島素4-6hr16-24hr24-36hr其中來得時1-2hr無峰值24hr混合胰島素30min內(nèi)2-12hr18-24hr

第57頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月人胰島素的局限性不能模仿進餐后胰島素的快速分泌模式。餐前30分鐘注射胰島素依從性差。皮下注射胰島素后，血漿胰島素的濃度在45-120分鐘達到峰值。因此需要餐前30分鐘注射，以模擬正常進餐后胰島素的分泌模式。但是有超過3/4的患者無法在餐前30分鐘注射胰島素，導致餐后高血糖及后延的高胰島素血癥，使病人在兩餐間可能發(fā)生低血糖。第58頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月適應癥1型糖尿?。ㄒ葝u素依賴型糖尿?。?型糖尿?。ǚ且葝u素依賴型糖尿病）以下情況：口服降糖藥療效不佳者口服降糖藥有明顯不良反應或禁忌使用者伴有眼、心血管、肝、腎病變者合并感染、創(chuàng)傷、手術、妊娠的病人第59頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月不良反應低血糖反應過敏反應胰島素水腫屈光不正，視物模糊胰島素抵抗局部反應體重增加

第60頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月我院現(xiàn)有品種第61頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月第62頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月應用進展鼻腔或口腔通過鼻或口腔黏膜吸收胰島素可降低餐后血糖，但血濃度不穩(wěn)定，生物利用度低，約為皮下注射的9%，臨床不實用。肺吸經(jīng)肺吸入胰島素霧化劑，比較更接近胰島素生理分泌曲線，對餐后血糖的控制較好，使用比較方便，已在臨床應用，但其胰島素的生物利用度明顯低。第63頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月直腸給藥通過直腸黏膜吸收胰島素，生物利用度差及血藥濃度不穩(wěn)定，使用不方便，未能推廣應用?？诜酶鞣N載體如表面活性劑、脂質(zhì)體、酶抑制劑和納米顆粒等減少胃腸道對胰島素的破壞和降解并促進吸收。動物實驗有效，臨床療效有待進一步明確。腹腔多用于腎功能不全患者行腹透或皮下埋置程控胰島素泵時使用，胰島素經(jīng)腹膜吸收進入門靜脈，較皮下應用更接近生理狀態(tài)。第64頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月升糖藥物葡萄糖：是人體主要的熱量來源之一

適應癥：低糖血癥現(xiàn)有品種：葡萄糖粉，葡萄糖注射液缺少品種：葡萄糖片

葡萄糖片優(yōu)勢：更新糾正低血糖的概念

準確定量Pre-measured

每片定量葡萄糖，按需補充體內(nèi)糖份

快速起效Worksfast

僅含葡萄糖和VC,無需消化直接吸收

方便使用Easytouse

便利包裝，時刻相伴,迅速緩解低血糖

第65頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月對我院現(xiàn)有品種的評價口服降糖藥物品種眾多，規(guī)格多樣，滿足臨床不同治療需要；胰島素品種配置較全，但對于依從性較差、使用胰島素泵患者，速效胰島素類似物引進應為優(yōu)先；胰島素混合注射液的品種可以適當補充；隨著醫(yī)療的改革，對于優(yōu)秀國產(chǎn)藥品也可考慮其競爭性，如：甘舒霖；糖尿病領域發(fā)展飛速，對于將來上市的藥物可以盡早試用，如：普蘭林肽、吸入胰島素升糖藥物中葡萄糖的片劑可以考慮引進第66頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺激素及抗甲狀腺藥

甲狀腺激素抗甲狀腺藥第67頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月一.甲狀腺激素的生物學作用促進生長發(fā)育對代謝的影響其它方面甲狀腺激素促進生長發(fā)育作用最明顯是在嬰兒時期，在出生后頭四個月影響最大。它主要促進骨骼、腦和生殖器官的生長發(fā)育。若先天或幼年時缺乏甲狀腺激素，會引起呆小病。1.產(chǎn)熱效應甲狀腺激素可提高大多數(shù)組織的耗氧量，增加產(chǎn)熱效應。甲狀腺素使基礎代謝率增高，甲狀腺功能亢進患者的基礎代謝率可增高35%左右；而功能低下患者的基礎代謝率可降低15%左右。2.對三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝的作用正常情況下促進蛋白質(zhì)的合成，糖吸收及外周組織對糖的利用；分泌過多時，使蛋白質(zhì)大量分解，加速糖和脂肪代謝，因而消瘦無力。第68頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月二.甲狀腺激素的應用主要用于甲狀腺功能減退癥作替代治療1.呆小病2.不典型及亞臨床型甲狀腺功能減退者3.單純性甲狀腺腫第69頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月不良反應如果正確使用，不可能出現(xiàn)藥物副作用。過量，尤其在開始治療時劑量增加太快：可能會發(fā)生典型的甲亢癥狀，如心悸、心律失常、多汗、體重減少和腹瀉。骨質(zhì)疏松。第70頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月我院現(xiàn)有品種第71頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月二.抗甲狀腺藥

可用以治療甲狀腺功能亢進，暫時或長期控制癥狀的藥物統(tǒng)稱為抗甲狀腺藥。目前常用的有：硫脲類碘及碘化物-受體阻斷藥放射性碘第72頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月硫脲類【化學結(jié)構(gòu)】【藥理作用】【應用】【不良反應】硫脲類是最常用的抗甲狀腺藥,又分為硫氧嘧啶類和咪唑類兩大類,前者有甲硫氧嘧啶和丙硫氧嘧