臨時(shí)性起搏器(體外式起搏器)專家講座

暫時(shí)性起搏器

（體外式起搏器）臨時(shí)性起搏器（體外式起搏器）第1頁(yè)歷史18A1dini應(yīng)用直流電刺激斷頭尸體停跳心臟，結(jié)果出現(xiàn)跳動(dòng)1929年澳大利亞醫(yī)生Lidwell和物理學(xué)家Booth合作設(shè)計(jì)出一個(gè)起搏裝置，當(dāng)電流經(jīng)過(guò)針刺心室電極時(shí)將一死嬰救活，這是人工心臟起搏史上臨床應(yīng)用首次成功。美國(guó)胸外科醫(yī)生Hyman研制成一個(gè)重達(dá)7.2千克心臟起搏裝置，能使停跳心臟復(fù)跳，并把這種裝置稱之謂人工心臟起搏器。1932年臨時(shí)性起搏器（體外式起搏器）第2頁(yè)歷史1952年美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)生Zoll首先采取體外經(jīng)皮式起搏器成功地?fù)尵攘?例完全性房室傳導(dǎo)阻滯并阿—斯綜合征瀕死患者，從而引發(fā)了醫(yī)學(xué)界與工程技術(shù)界重視。l958年10月l5日在瑞典斯德哥爾摩，由Senning安裝了世界上第一只埋藏式心臟起搏器，設(shè)計(jì)者是Elmgvist，它僅是由2只晶體管組成固定頻率刺激器。1959年Greatbatch和Chardack也相繼將起搏器系統(tǒng)(VOO)全部埋入人體內(nèi)并取得成功，此系統(tǒng)致力于恢復(fù)心室節(jié)律，以治療病理及手術(shù)所致三度房室傳導(dǎo)阻滯。臨時(shí)性起搏器（體外式起搏器）第3頁(yè)歷史1962年Nathan和Centher報(bào)道埋藏式VAT起搏器應(yīng)用于臨床，這是最初型生理起搏器。1965年，Lemberg、Castellanos和Berkovit5將VAT感知功效應(yīng)用于心室起搏，為心室抑制型按需起搏器(VVI)開始。70年代程序控制器問(wèn)世。1972年11月世界上第一個(gè)用鋰碘電池起搏器植入人體取得成功。l979年Sutton和Citron報(bào)道了VDD起搏器(心房同時(shí)心室按需起搏器)埋藏起搏療法。80年代雙腔起搏器及抗心動(dòng)過(guò)速起搏器研制成功，這種房室次序收縮雙腔觸發(fā)抑制型起搏器(DDD)是當(dāng)代最先進(jìn)起搏器，它不但能無(wú)創(chuàng)性程控調(diào)整，而且實(shí)現(xiàn)了房室均可被感知和雙腔起搏。90年代以后，性能更高頻率自適應(yīng)起搏器、雙心室/雙心房同時(shí)三腔起搏器，以及含有除顫功效起搏器。臨時(shí)性起搏器（體外式起搏器）第4頁(yè)心臟起博器功效能替換或補(bǔ)充正常激發(fā)和控制心臟收縮生理電子系統(tǒng)。它經(jīng)過(guò)周期性發(fā)放電脈沖刺激心臟，引發(fā)心搏，并實(shí)現(xiàn)生物機(jī)能控制。假如心臟原有起搏點(diǎn)喪失其作用而使沖動(dòng)形成受擾，或者心臟固有傳導(dǎo)系統(tǒng)不能正常工作(如竇性停頓、竇房阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩或某心房、心室出現(xiàn)異使節(jié)律，以及心動(dòng)過(guò)速等)，起搏器能幫助心臟恢復(fù)、靠近正常功效。尤其是對(duì)那些藥品療效不佳，甚至于治療無(wú)效心臟病患者，人工心臟起搏器在臨床上取得了成功。臨時(shí)性起搏器（體外式起搏器）第5頁(yè)原理和組成人工心臟起搏器是一個(gè)以電池為動(dòng)力、體積小而能植入體內(nèi)、可產(chǎn)生連續(xù)穩(wěn)定電脈沖裝置。人工心臟起搏發(fā)出一定形式微弱脈沖電流，能刺激心臟起搏功效或誘導(dǎo)功效有障礙但還有興奮、收縮及心肌纖維間傳動(dòng)功效心臟起搏，即以代替正常起搏點(diǎn)刺激心肌，使之有效地收縮。人工心臟起搏系統(tǒng)由脈沖發(fā)生器、電極導(dǎo)線和程控器三部分組成臨時(shí)性起搏器（體外式起搏器）第6頁(yè)（一）類型（1）單腔起搏器（心室或心房）：可作按需起搏，也可作固定頻率起搏?？烧{(diào)頻率為30～180次/min。用于遲緩型心律失常和超速抑制終止快速型心律失常。(2）雙腔起搏器（房室次序起搏）：主要用于心臟手術(shù)所致暫時(shí)性房室傳導(dǎo)阻滯，以維持正常心功效。沖動(dòng)后，自動(dòng)安排脈沖發(fā)放周期反應(yīng)方式。又可分為觸發(fā)型同時(shí)起搏器（AAT，VVT）和抑制型同時(shí)起搏器（AAI，VVI），后者又稱為按需起搏，當(dāng)前應(yīng)用最多。臨時(shí)性起搏器（體外式起搏器）第7頁(yè)（二）導(dǎo)線和電極暫時(shí)性起搏應(yīng)用雙極導(dǎo)管電極，金屬導(dǎo)線用抗折強(qiáng)度較高不銹鋼，外部用塑料包鞘，質(zhì)地稍硬而有彈性，易經(jīng)靜脈插送。導(dǎo)管頂端電極（端電極或稱陰極）為柱形平頭狀，輕易拔除；另一電極（環(huán)電極或陽(yáng)極）距端電極lcm處，呈環(huán)狀。兩個(gè)電極導(dǎo)線在導(dǎo)管內(nèi)相互絕緣。臨時(shí)性起搏器（體外式起搏器）第8頁(yè)導(dǎo)管電極可分為單極和雙極。一個(gè)電極接觸心臟，另一個(gè)電極接觸心臟以外組織者稱為單極起搏導(dǎo)線，兩個(gè)電極都接觸心臟者稱為雙極起搏導(dǎo)線。起搏電極經(jīng)靜脈置人心腔，與心內(nèi)膜接觸稱為心內(nèi)膜電極，為當(dāng)前人工心臟起搏術(shù)中最慣用電極。心外膜電極需經(jīng)胸腔植入縫在心外膜上，現(xiàn)用于心臟外科手術(shù)病人。心肌電極呈線形或稍呈螺旋形插入或旋入心外膜下心肌，通慣用于心臟手術(shù)后即刻出現(xiàn)心臟傳導(dǎo)阻滯患者，若為暫時(shí)性阻滯，恢復(fù)后即可拔除臨時(shí)性起搏器（體外式起搏器）第9頁(yè)（三）電源體外攜帶式起搏器供電電池可隨時(shí)更換，普通無(wú)嚴(yán)格要求，可用9V鋅汞電池或鋅錳電池。臨時(shí)性起搏器（體外式起搏器）第10頁(yè)起博器結(jié)構(gòu)起搏脈沖發(fā)生器電子電路由控制單元、感知單元和脈沖輸出單元組成。臨時(shí)性起搏器（體外式起搏器）第11頁(yè)二、暫時(shí)性人工心臟起搏適應(yīng)癥、起搏方式及安裝方法、并發(fā)癥暫時(shí)性人工心臟起搏屬短時(shí)應(yīng)用，通常使用雙極起搏導(dǎo)管電極，起搏器放置在體外，起搏電極放置時(shí)間普通不超出4周。臨時(shí)性起搏器（體外式起搏器）第12頁(yè)1、治療性起搏（1）遲緩心律，各種原因引發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏伴心源性腦缺氧綜合征（阿-斯綜合征）發(fā)作或近乎暈厥者。臨時(shí)性起搏器（體外式起搏器）第13頁(yè)(2)急性心肌梗死：①新發(fā)生室內(nèi)雙支或三支傳導(dǎo)阻滯，作預(yù)防性起搏。②急性前壁心肌梗死出現(xiàn)二度Ⅱ型或三度房室傳導(dǎo)阻滯。③急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)藥品治療無(wú)效或伴有血流動(dòng)力學(xué)改變者。④嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩，竇性停搏伴低血壓、暈厥、心絞痛、末梢循環(huán)不良而阿托品不能糾正者。臨時(shí)性起搏器（體外式起搏器）第14頁(yè)（3）各種原因引發(fā)Q-T間期延長(zhǎng)，并發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速。（4）原發(fā)性室速、室顫、心臟驟停。（5）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、心房纖纏、心房撲動(dòng)需行超速抑制治療。臨時(shí)性起搏器（體外式起搏器）第15頁(yè)2、保護(hù)性起搏（1）有慢性心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功效障礙者進(jìn)行大手術(shù)、妊娠分娩、心血管造影時(shí)。（2）冠心病者行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、左室造影術(shù)、PTCA或瓣膜病患者行球囊擴(kuò)張瓣膜成形術(shù)時(shí)。臨時(shí)性起搏器（體外式起搏器）第16頁(yè)（3）心肌病或疑有竇房結(jié)功效不全心臟病患者行心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)或室上性心動(dòng)過(guò)速電復(fù)律時(shí)。（4）心律不穩(wěn)定患者在安置永久性心臟起搏或更換起搏器時(shí)。(5)已用大量抑制心肌抗心律失常藥品又需電擊除顫時(shí)，可預(yù)先安裝暫時(shí)起搏器，以預(yù)防電擊后心臟靜止。臨時(shí)性起搏器（體外式起搏器）第17頁(yè)(6)心臟外科手術(shù):

1)預(yù)防性應(yīng)用：如三尖瓣下移畸形、房室共道永存、校正型大血管錯(cuò)位等，在房室交界區(qū)附近手術(shù)易損及傳導(dǎo)束，常在開胸后作暫時(shí)起搏。

2)治療性應(yīng)用：先天性心臟病手術(shù)修補(bǔ)后出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩者，暫時(shí)用暫時(shí)起搏待局部水腫消退后撤除。臨時(shí)性起搏器（體外式起搏器）第18頁(yè)3、診療性起搏主要用于臨床電生理檢驗(yàn)。需要安裝暫時(shí)性人工心臟起搏器常見(jiàn)病因有：急性心肌梗死、重癥心肌炎以及電解質(zhì)紊亂、藥品中毒、麻醉、手術(shù)、電擊、雷擊、腎功效衰竭、心臟外科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用、治療性應(yīng)用等。臨時(shí)性起搏器（體外式起搏器）第19頁(yè)(二)起搏方式及安裝方法1、經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏：是當(dāng)前最慣用人工心臟起搏方式。在緊急情況下，能夠在無(wú)X線條件下，經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺法置入雙極起搏導(dǎo)管或帶有氣囊漂浮起搏導(dǎo)管電極，在心腔內(nèi)心電圖監(jiān)測(cè)下進(jìn)行緊急床旁操作，可快速有效地起搏。擇期心內(nèi)膜起搏，首選股靜脈穿刺方法進(jìn)行，其次選取鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈穿刺方法。臨時(shí)性起搏器（體外式起搏器）第20頁(yè)在X線電視監(jiān)視器下，將導(dǎo)管電極送達(dá)右心房。若導(dǎo)管電極不易進(jìn)入右心室時(shí)，可將導(dǎo)管電極在右心房形成一弧度，或退至下腔靜脈，使導(dǎo)管前段進(jìn)入肝靜脈形成弧度后再送至右心房進(jìn)入右心室心尖部肌小梁處。臨時(shí)性起搏器（體外式起搏器）第21頁(yè)此時(shí)測(cè)定心腔內(nèi)心電圖，顯示QRS波為rS型，S-T段呈弓背向上抬高；證實(shí)電極位置良好后，測(cè)定起搏閾值，普通在1V以下，連接體外暫時(shí)起搏器。為了預(yù)防近期閾值升高，普通起搏器輸出電壓應(yīng)高于起搏閾值2～3倍。右心室心尖部起搏體表胸導(dǎo)聯(lián)心電圖應(yīng)呈左束支傳導(dǎo)阻滯型臨時(shí)性起搏器（體外式起搏器）第22頁(yè)2、心肌起搏：此法普通只在開胸手術(shù)患者進(jìn)行緊急起搏或保護(hù)性起搏時(shí)應(yīng)用。電極為細(xì)銀絲狀，術(shù)者自行將前端略作輕度螺旋狀彎曲，穿縫在心肌內(nèi)，尾端留在胸部切口外，作體外暫時(shí)起搏。一旦終止起搏后，將導(dǎo)線拔除即可。臨時(shí)性起搏器（體外式起搏器）第23頁(yè)3、胸壁起搏（1）無(wú)創(chuàng)性胸壁起搏：電極為板狀。陰極放置在V3處，極板呈圓形，直徑為10.5cm；陽(yáng)性置于左肩胛角與脊柱之間，極板為長(zhǎng)方形，面積13cm×9.5cm。起搏脈沖寬度為40ms，起搏閾值視患者胸壁厚薄而定，約40～80mA。此法操作簡(jiǎn)單方便；無(wú)需消毒和X線下操作，且無(wú)創(chuàng)傷。適合用于心臟停搏緊急復(fù)蘇。其缺點(diǎn)是患者因較強(qiáng)電刺激而感不適，并可有胸部肌肉抽動(dòng)、呃逆、局部皮膚灼熱性痛感。若起搏閾值不太高時(shí)，絕大多數(shù)患者可耐受。臨時(shí)性起搏器（體外式起搏器）第24頁(yè)4、經(jīng)食管左心房起搏：應(yīng)用特制雙極專用電極（電極寬5mm，間距3～5cm）或普通雙極起搏電極，經(jīng)鼻或口腔進(jìn)食管，置于左心房部位，多用于診療竇房結(jié)功效及進(jìn)行超速抑制終止快速心動(dòng)過(guò)速。5、經(jīng)氣管心臟起搏：臨時(shí)性起搏器（體外式起搏器）第25頁(yè)（三）并發(fā)癥及其處理1、心律失常：在安置心內(nèi)膜電極導(dǎo)管電極觸及心房壁或心室壁時(shí)，可因機(jī)械性刺激引發(fā)房性期前收縮（早搏）、短陣房性心動(dòng)過(guò)速、室性期前收縮（早搏）和室性心動(dòng)過(guò)速。普通將導(dǎo)管電極及時(shí)撤離心肌壁接觸即可消失。假如導(dǎo)管撤離后仍頻繁出現(xiàn)這些心律失常，應(yīng)將導(dǎo)管電極游離在心腔中，停頓操作片刻，待完全消失后再繼續(xù)進(jìn)行；若仍頻發(fā)，可靜脈給予對(duì)應(yīng)抗心律失常藥品，待心律失?？刂坪笤龠M(jìn)行。臨時(shí)性起搏器（體外式起搏器）第26頁(yè)2、導(dǎo)管電極移位：是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，電極移位可造成間歇起搏或起搏完全失效。此時(shí)可經(jīng)過(guò)雙極起搏導(dǎo)管之端電極測(cè)定心腔內(nèi)心電圖來(lái)判斷，若抬高S-T段消失，說(shuō)明導(dǎo)管電極已脫離心內(nèi)膜接觸，或在X線透視下檢驗(yàn)。若移位不顯著，可試行增大起搏電壓,或在無(wú)菌條件下將導(dǎo)管再送入數(shù)厘米，必要時(shí)在X線透視下重新定位放置。臨時(shí)性起搏器（體外式起搏器）第27頁(yè)3、膈肌刺激：主要因?yàn)閷?dǎo)管電極插入位置過(guò)深，電極靠近膈神經(jīng)所致。患者可覺(jué)腹部跳動(dòng)感或引發(fā)頑固性呃逆（打嗝），此時(shí)可將導(dǎo)管緩緩地退出少許，癥狀消失即可。臨時(shí)性起搏器（體外式起搏器）第28頁(yè)4、術(shù)后近期心臟穿孔：起搏導(dǎo)管過(guò)深能夠穿破心肌至心包腔，患者覺(jué)左下胸痛、呃逆及起搏失效等。此時(shí)經(jīng)過(guò)端電極統(tǒng)計(jì)心腔內(nèi)心