類風濕關節(jié)炎知識

在RA發(fā)病過程中的作用都被深入研究過，但其發(fā)病機制仍不清楚。1.環(huán)境因素胞并釋放細胞因子；②活化B細胞產(chǎn)生RA抗體，滑膜中的B細胞可能分泌致炎因子如號；③感染因子的某些成分和人體自身抗原通過分子模擬而導致自身免疫性的產(chǎn)生。2.遺傳易感性親屬發(fā)生RA的概率為11%。對孿生子的調查結果顯示，單卵雙生子同時患RA的概率為3.免疫紊亂免疫紊亂被認為是RA主要的發(fā)病機制，是以活化的CD4+T細胞和MHC-Ⅱ型陽性的抗原遞呈細胞（APC）浸潤滑膜關節(jié)為特點的?；りP節(jié)組織的某些特殊成分或體內產(chǎn)生的內源性物質也可能作為自身抗原被APC呈遞活化CD4+T細胞，啟動特異性免疫應答，導致相應的關節(jié)炎癥狀。在病程中T細胞庫的不同T細胞克隆因受到體內外不同抗原的刺激而活化增殖，滑膜的巨噬細胞也因抗原而活化，使細胞因子如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8等增多，促使滑膜處于慢性炎癥狀態(tài)。TNF-α進一步破壞關節(jié)軟骨和骨，結果造成關節(jié)畸形。IL-1是引起RA全身性癥狀如低熱、乏力、急性期蛋白合成增多的主要細胞因子，是造成C反應蛋白和血沉升高的主要因素。另外，B細胞激活分化為漿細胞，分泌大量免疫球蛋白。免疫球蛋白和RF形成的免疫比值的失調都會影響滑膜組織細胞的正常凋亡，使RA滑膜炎免疫反應得以持續(xù)。可見，RA是遺傳易感因素、環(huán)境因素及免疫系統(tǒng)失調等各種因素綜合作用的結果。隱匿的方式起病，在出現(xiàn)明顯關節(jié)癥狀前可有數(shù)周的低熱，少數(shù)患者可有高熱、乏力、全身很難逆轉。RA病情和病程有個體差異，從短暫、輕微的少關節(jié)炎到急劇進行性多關節(jié)炎均可出現(xiàn)，常伴有晨僵。早晨起床后病變關節(jié)感覺僵硬，稱“晨僵”（日間長時間靜止不動后也可出現(xiàn)如膠黏著樣的感覺，持續(xù)時間至少1小時者意義較大。晨僵出現(xiàn)在95%以上的RA患者。晨僵持他病因的關節(jié)炎也可出現(xiàn)晨僵，但不如本病明顯和持久。2.痛與壓痛關節(jié)痛往往是最早的癥狀，最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)，其次是足受累關節(jié)的皮膚出現(xiàn)褐色色素沉著。3.關節(jié)腫多因關節(jié)腔內積液或關節(jié)周圍軟組織炎癥引起，病程較長者可因滑膜慢性炎癥后的肥厚而引起腫脹。凡受累的關節(jié)均可腫脹，常見的部位為腕、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)、膝等關節(jié)，亦多呈對稱性。4.關節(jié)畸形畸形是腕和肘關節(jié)強直、掌指關節(jié)的半脫位、手指向尺側偏斜和呈“天鵝頸”樣及“紐扣花樣”表現(xiàn)。重癥患者關節(jié)呈纖維性或骨性強直失去關節(jié)功能，致使生活不能自理。5.特殊關節(jié)（1）頸椎的可動小關節(jié)及周圍腱鞘受累出現(xiàn)頸痛、活動受限，有時甚至因頸椎半脫位（2）肩、髖關節(jié)其周圍有較多肌腱等軟組織包圍，由此很難發(fā)現(xiàn)腫脹。最常見的癥狀是局部痛和活動受限，髖關節(jié)往往表現(xiàn)為臀部及下腰部疼痛。（3）顳頜關節(jié)出現(xiàn)于1/4的RA患者，早期表現(xiàn)為講話或咀嚼時疼痛加重，嚴重者有張6.關節(jié)功能障礙關節(jié)腫痛和結構破壞都引起關節(jié)的活動障礙。美國風濕病學會將因本病而影響了生活的程度分為四級：I級：能照常進行日常生活和各項工作；Ⅱ級種職業(yè)工作，但參與其他項目活動受限；Ⅲ級：可進行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作或其他項目活動受限；Ⅳ級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限。（二）關節(jié)外表現(xiàn)1.類風濕結節(jié)的皮下，如前臂伸面、肘鷹嘴突附近、枕、跟腱等處。其大小不一，結節(jié)直徑由數(shù)毫米至數(shù)厘米、質硬、無壓痛、對稱性分布。此外，幾乎所有臟器如心、肺、眼等均可累及。其存在2.類風濕血管炎RA患者的系統(tǒng)性血管炎少見，體格檢查能觀察到的有指甲下或指端出現(xiàn)的小血管炎，炎，嚴重者因鞏膜軟化而影響視力。RF陽性的患者可現(xiàn)的皮膚和唇腺活檢可有血管壁免疫物質的沉積，亞臨床型血管炎的長期預后尚不明確。3.肺肺受累很常見，其中男性多于女性，有時可為首發(fā)癥狀。（2）結節(jié)樣改變肺內出現(xiàn)單個或多個結節(jié)，為肺內的類風濕結節(jié)表現(xiàn)。結節(jié)有時可液化，咳出后形成空洞。（3）Caplan綜合征塵肺患者合并RA時易出現(xiàn)大量肺結節(jié)，稱之為Caplan綜合征，也稱類風濕性塵肺病。臨床和胸部X線表現(xiàn)均類似肺內的類風濕結節(jié)，數(shù)量多，較大，可突然出現(xiàn)并伴關節(jié)癥狀加重。病理檢查結節(jié)中心壞死區(qū)內含有粉塵。胸水呈滲出性，糖含量很低。（5）肺動脈高壓一部分是肺內動脈病變所致，另一部分為肺間質病變引起。4.心臟受累急性和慢性的RA患者都可以出現(xiàn)心臟受累，其中心包炎最常見，多見于RF陽性、有5.胃腸道患者可有上腹不適、胃痛、惡心、納差、甚至黑糞，多與服用抗風濕藥物，尤其是非甾體抗炎藥有關，很少由RA本身引起。6.腎7.神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)受壓是RA患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變的常見原因。受壓的周圍神經(jīng)病變與相應關節(jié)的8.血液系統(tǒng)患者的貧血程度通常和病情活動度相關，尤其是和關節(jié)的炎癥程度相關。RA患者的貧用非甾體抗炎藥而造成胃腸道長期少量出血所致；此外，與慢性疾病性貧血（ACD）的發(fā)病機制有關，在患者的炎癥得以控制后，貧血也可以得以改善。在病情活動的RA患者常見增高的機制還不是很明確。9.干燥綜合征30%～40%RA患者在疾病的各個時期均可出現(xiàn)此綜合征，隨著病程的延長，干燥綜合征的患病率逐漸增多?？诟?、眼干是此綜合征的表現(xiàn)，但部分患者癥狀不明顯，必須通過各項檢查證實有干燥性角、結膜炎和口干燥征。有輕至中度貧血?；顒悠诨颊哐“蹇稍龈?。白細胞計數(shù)及分類多正常。2.炎性標志物血沉和C反應蛋白（CRP）常升高，并且和疾病的活動度相關。3.自身抗體檢測自身抗體有利于RA與其他炎性關節(jié)炎如銀屑病關節(jié)炎、反應性關節(jié)炎和退行性關可在疾病早期出現(xiàn)，如抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體，抗核周因子（APF）抗體、抗角蛋白（1）類風濕因子可分為IgM、IgG和IgA型RF。在常規(guī)臨床工作中主要檢測IgM型RF，它見于約70%的患者血清，其滴度一般與本病的活動性和嚴重性呈比例。但RF并非RA的特異性抗體，甚至在5%的正常人也可以出現(xiàn)低滴度的RF，因此RF陽性者必須結合臨床表現(xiàn)，方能診斷本病。微絲蛋白抗體（AFA）和抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體。這組抗體的靶抗原為細胞基質的聚角蛋白微絲蛋白（filaggrin環(huán)瓜氨酸肽是該抗原中主要的成分，因此抗CCP抗體在此抗體譜中對RA的診斷敏感性和特異性高，已在臨床中普遍斷，尤其是血清RF陰性、臨床癥狀不典型的患者。由于它們的表位都含有瓜氨酸，故稱之為瓜氨酸相關自身免疫系統(tǒng)，此系統(tǒng)可能在RA的發(fā)病及發(fā)展中起作用。4.免疫復合物和補體和活動期，患者血清補體均有升高，只有在少數(shù)有血管炎者出現(xiàn)低補體血癥。5.關節(jié)滑液正常人關節(jié)腔內的滑液不超過3.5ml。在關節(jié)有炎癥時滑液增多，滑液中的白細胞明顯增多，達2000×106//L～75000×106//L，且中性粒細胞占優(yōu)勢，其黏度差，含葡萄糖量低6.關節(jié)影像學檢查（1）X線平片對RA診斷、關節(jié)病變分期、病變演變的監(jiān)測均很重要。初診至少應攝手指及腕關節(jié)的X線片，早期可見關節(jié)周圍軟組織腫脹影、關節(jié)端骨質疏松(Ⅰ期進而關節(jié)間隙變窄(Ⅱ期）；關節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣改變(Ⅲ期）；晚期可見關節(jié)半脫位和關節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直(Ⅳ期）。診斷應有骨侵襲或肯定的局限性或受累關節(jié)近旁明顯脫鈣。以顯示關節(jié)軟組織早期病變，如滑膜水腫、骨破壞病變的前期表現(xiàn)骨髓水腫等。CT可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞，但由于需要一定條件，目前不能普遍用于日常臨床工作。7.類風濕結節(jié)的活檢其典型的病理改變有助于本病的診斷。時；②至少同時有3個關節(jié)區(qū)軟組織腫或積液；③腕、掌指、近端指間關節(jié)區(qū)中，至少1個關節(jié)區(qū)腫脹；④對稱性關節(jié)炎；⑤有類風濕結節(jié)；⑥血清RF陽性（所用方法正常人群中不早期RA多數(shù)只有關節(jié)炎的表現(xiàn)，缺乏影像學的支持。二是RF并非RA的特異性抗體，而且有20%～30%RA患者RF陰性。再者不少其他疾病早期也表現(xiàn)為關節(jié)炎。RA是一種異質性疾病，其起病可緩可急，可為單關節(jié)性也可為多關節(jié)性，可為只有關為進展性的“惡性型”。在早期診斷的問題上要特別謹慎，既要避免過度診斷、過度用藥，1.骨關節(jié)炎為退行性骨關節(jié)病，本病多見于50歲以上者。主要累及膝、脊柱等負重關節(jié)?；顒訒r關節(jié)痛加重，可有關節(jié)腫、積液。手指骨關節(jié)炎常被誤診為RA，尤其在遠端指間關節(jié)出現(xiàn)赫伯登（Heberden）結節(jié)和近端指關節(jié)出現(xiàn)布夏爾（Bouchard）結節(jié)時易被視為滑膜炎。窄、關節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成。2.強直性脊柱炎主要侵犯脊柱，當周圍關節(jié)受累，特別是以膝、踝、髖關節(jié)為首發(fā)癥狀者，需與RA相鑒別。AS多見于青壯年男性，外周關節(jié)受累以非對稱性的下肢大關節(jié)炎為主，極少累及手3.銀屑病關節(jié)炎RA極為相似。其不同點為本病累及遠端指關節(jié)處更明顯，且表現(xiàn)為該關節(jié)的附著端炎和手指炎。同時可有骶髂關節(jié)炎和脊柱炎，血清RF多陰性。4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡部分患者手指關節(jié)腫痛為首發(fā)癥狀，且部分患者RF陽性，而被誤診為RA。然而本病的關節(jié)病變較RA為輕，一般為非侵襲性，且關節(jié)外的系統(tǒng)性癥狀如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。血清ANA、抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體等多種自身抗體陽性。5.其他病因的關節(jié)炎風濕熱的關節(jié)炎，腸道感染后或結核感染后反應性關節(jié)炎，均各有其原發(fā)病特點。由于本病的病因和發(fā)病機制未完全明確，目前臨床上尚缺乏根治及預防本病的有效措施。減輕關節(jié)癥狀、延緩病情進展、防止和減少關節(jié)的破壞、保護關節(jié)功能、最大限度地提（一）一般性治療宜于急性期、發(fā)熱以及內臟受累的患者。（二）藥物治療1.非甾體抗炎藥NSAID具鎮(zhèn)痛消腫作用，是改善關節(jié)炎癥狀的常用藥，但不能控制病情（作用機制見總論必須與改變病情抗風濕藥同服。常用NSAID如下：①塞來昔布，有磺胺過敏者禁用；②美洛昔康；③雙氯芬酸；④吲哚美辛，胃腸道反應較上述3種藥物多；屬同類結構的有舒林酸、阿西美辛等；⑤萘普生；⑥布洛芬。無論選擇何利NSAID，都會出現(xiàn)胃腸道不良反應，使用中必須加以注意，劑量都應個體化；只有在一種NSAID足量使用1～2周后無效才更改為另一種；應避免兩種或兩種以上NSAID同時服用，因其療效不疊加，而不良反應增多；老年人宜選用半衰期短的NSAID藥物，對有潰瘍病史的老年人，宜服用選擇性COX-2抑制劑以減少胃腸道的不良反應。2.抗風濕藥該類藥物較NSAID發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善需1～6個月，有改善和延緩病情呤（MTX并將它作為聯(lián)合治療的基本藥物。受累關節(jié)超過20個，起病2年內就出現(xiàn)關節(jié)骨破壞，RF滴度持續(xù)很高，有關節(jié)外癥狀者應盡早采用DMARD聯(lián)合治療方案。各個DMARD有其不同的作用機制及不良反應，在應用時需謹慎監(jiān)測。3.糖皮質激素調整，一般應不超過潑尼松每日10mg，可使關節(jié)炎癥狀得到迅速而明顯地緩解，改善關節(jié)功能。有系統(tǒng)癥狀如