工傷貧困補(bǔ)助申請書_第1頁
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工傷貧困補(bǔ)助申請書申請人:[姓名]身份證號:[身份證號碼]聯(lián)系電話:[聯(lián)系電話]現(xiàn)居住地址:[現(xiàn)居住地址]受傷時間:[####年##月##日]受傷地點(diǎn):[受傷地點(diǎn)]申請理由:據(jù)本人報告,申請人于受傷時間在受傷地點(diǎn)工作時因?yàn)楣ぷ髦谐霈F(xiàn)意外事件,導(dǎo)致身體受傷。為此,本人特向有關(guān)部門申請《工傷貧困補(bǔ)助申請書》。受傷經(jīng)過及醫(yī)療證明:經(jīng)[醫(yī)療機(jī)構(gòu)]診斷確認(rèn),申請人因工作中出現(xiàn)意外導(dǎo)致頭部、腰部受傷,造成嚴(yán)重的腦震蕩和后遺癥。醫(yī)師認(rèn)為,申請人已經(jīng)完全喪失了工作的能力。有關(guān)醫(yī)療證明已經(jīng)通過郵寄或其他方式提交給審批單位。經(jīng)濟(jì)困難情況:我作為受傷申請人的親屬,我們家庭經(jīng)濟(jì)狀況十分困難。由于申請人在受傷后不能繼續(xù)工作,家庭收入大幅度減少。我們需要經(jīng)濟(jì)支持來維持生活。同時,為了進(jìn)一步治療申請人的疾病,還需要大量的醫(yī)療費(fèi)用。經(jīng)濟(jì)狀況的證明:根據(jù)附上的家庭財(cái)務(wù)情況報告,我們家庭已經(jīng)嚴(yán)重的陷入了貧困中。由于受傷申請人的喪失工作能力,家庭收入來源已經(jīng)全部喪失。除了每月的基本生活開銷外,還需要支付申請人的醫(yī)療費(fèi)用和其他相關(guān)費(fèi)用。我們家庭已經(jīng)無法承受這些費(fèi)用。家庭成員及分工情況:在受傷申請人的家庭中,共有[##]名成員。由于申請人在受傷后不能獨(dú)立承擔(dān)生活和家務(wù),家庭中的其他成員必須全力以赴,才能維持我們的基本生活。我的角色是[##],主要負(fù)責(zé)[##]。申請人需要獲得相應(yīng)的財(cái)政補(bǔ)助或其他支持:經(jīng)查詢,工傷貧困補(bǔ)助是最容易獲取的財(cái)政支持之一。因此我們申請人需要擁有政府的資助來支持我們的生活和醫(yī)療費(fèi)用。信中還希望一并回復(fù)[一些要求,如:批準(zhǔn)的具體時間,補(bǔ)助的具體數(shù)額等等]附加材料:經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療證明和處方單;家庭財(cái)務(wù)狀況報告相關(guān)材料;申請人身份證和其他有效證件。

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