ACC-AHA-HRSICD治療適應(yīng)證指南

ACC/AHA/HRS2021年ICD治療適應(yīng)證指南1植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的治療建議植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)用于預(yù)防心臟性猝死(SCD)通常被分類為二級(jí)預(yù)防和一級(jí)預(yù)防在2021指南中合并在一起描述植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的治療建議二級(jí)預(yù)防:是指在發(fā)生心臟驟停或持續(xù)性室速的幸存者中預(yù)防SCD的發(fā)生一級(jí)預(yù)防:是指在未發(fā)生心臟驟?；虺掷m(xù)性室速的患者中預(yù)防SCD具有SCD的高危因素,曾經(jīng)發(fā)生過(guò)不明原因的暈厥,推測(cè)暈厥可能是由于室性心律失常導(dǎo)致者植入ICD屬于二級(jí)預(yù)防的范疇

ACC/AHA/HRS2021年ICD治療適應(yīng)證指南

非可逆性原因引起的室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)室速所致的心臟驟停伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，無(wú)論血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定原因不明的暈厥，在心電生理檢查時(shí)能誘發(fā)有血流動(dòng)力學(xué)顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)室速或室顫IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIABIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIB心肌梗死所致LVEF<35%且心肌梗死40天以上，NYHAII或III級(jí)NYHAII或III級(jí)，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHAI級(jí)心肌梗死所致非持續(xù)性室速，LVEF<40％，且心電生理檢查能誘發(fā)出室顫或持續(xù)室速I(mǎi)IIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIABIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIAACC/AHA/HRS2021年ICD治療適應(yīng)證指南原因不明的暈厥，伴有明顯左室功能障礙的非缺血性擴(kuò)張型心肌病心室功能正常或接近正常的持續(xù)性室速肥厚型心肌病，有一項(xiàng)以上主要SCD危險(xiǎn)因素致心律失常性右室發(fā)育不良/心肌病，有一項(xiàng)以上主要SCD危險(xiǎn)因素服用β受體阻滯劑期間發(fā)生暈厥和〔或〕室速的長(zhǎng)QT綜合征IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIICCCCBACC/AHA/HRS2021年ICD治療適應(yīng)證指南

在院外等待心臟移植的患者有暈厥史的Brugada綜合征患者有明確室速記錄但沒(méi)有引起心臟驟停的Brugada綜合征患者兒茶酚胺敏感性室速，服用β受體阻滯劑后仍出現(xiàn)暈厥和/或室速心臟結(jié)節(jié)病、巨細(xì)胞性心肌炎或Chagas病IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIICCCCCACC/AHA/HRS2021年ICD治療適應(yīng)證指南

非缺血性擴(kuò)張型心肌病，LVEF≤35%，NYHAI級(jí)有SCD危險(xiǎn)因素的長(zhǎng)QT綜合征患者有暈厥和嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，侵入性和非侵入性檢查不能明確原因有猝死史的家族性心肌病患者左室致密化不全患者IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIICCCCBACC/AHA/HRS2021年ICD治療適應(yīng)證指南

即使符合上述I、IIa、IIb類適應(yīng)證，但預(yù)期壽命短于1年無(wú)休止的室速或室顫存在明顯的精神疾病，可能被器械植入術(shù)加重，或是不能進(jìn)行系統(tǒng)的隨訪沒(méi)有條件行心臟移植或CRT-D治療，藥物難以控制的NYHAIV級(jí)的心力衰竭患者IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIICCCCACC/AHA/HRS2021年ICD治療適應(yīng)證指南

原因不明的暈厥，既沒(méi)有可誘發(fā)的室性快速性心律失常也不合并器質(zhì)性心臟病者合并WPW綜合征的房性心律失常，右室或左室流出道室速，特發(fā)性室速，或無(wú)器質(zhì)性心臟病的分支相關(guān)性室速，經(jīng)手術(shù)或?qū)Ч芟诳芍斡邲](méi)有器質(zhì)性心臟病，由完全可逆病因?qū)е碌氖倚钥焖傩孕穆墒С?如電解質(zhì)紊亂、藥物、或創(chuàng)傷〕

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IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIBCC

病因明確且排除其他可逆原因的心臟驟停幸存者血流動(dòng)力學(xué)和電生理檢查評(píng)估存在病癥性持續(xù)性室速的先天性心臟病者，局部患者可考慮導(dǎo)管消融或手術(shù)修補(bǔ)IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIBC植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器在兒科患者和

先天性心臟病患者中的治療建議

植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器在兒科患者和

先天性心臟病患者中的治療建議

原因不明的反復(fù)暈厥，伴心室功能異?；螂娚頇z查誘發(fā)室性心律失常的先天性病患者復(fù)雜先天性心臟病，反復(fù)暈厥伴嚴(yán)重心室功能障礙，侵入性和非侵入性檢查不能明確原因者所有“ICD應(yīng)用建議〞中的III類適應(yīng)證同樣適用于兒童和成人先天性心臟病患者IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIBCIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIICICD預(yù)防心臟性猝死的主要臨床研究試驗(yàn)名稱年患者人數(shù)LVEF其他研究特點(diǎn)HR*95%CIpMADITI1996196<35%NSVT和EP+0.46(0.26-0.82)p=0.009MADITII20021232<30%既往有心梗0.69(0.51-0.93)p=0.016CABG-Patch1997900<36%+SAECG和CABG1.07(0.81-1.42)p=0.63DEFINITE2004485<35%NICM,PVCs或NSVT0.65(0.40-1.06)p=0.08DINAMIT2004674<35%心梗后6-40天和HRV受損1.08(0.76-1.55)p=0.66SCD-HeFT20061676<35%既往有心?；騈ICM0.77(0.62-0.96)p=0.007AVID19971016既往有心臟驟停史未知0.62(0.43-0.82)無(wú)顯著性差異CASH?2000191既往有心臟驟停史未知0.766CI上限1.112單側(cè)檢驗(yàn)p=0.081CIDS2000659既往有心臟驟停史未知0.82(0.60-1.1)無(wú)顯著性差異*HR是指ICD與非ICD治療組因所有原因死亡的風(fēng)險(xiǎn)比,包括CASH研究中僅用ICD和胺碘酮的患者NSVT=非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速,NICM=非缺血性心肌病SAECG=信號(hào)平均心電圖CABG=冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

1520例心力衰竭患者，NYHAIII或IV級(jí),缺血性心肌病(ICM)或非缺血性心肌病(NICM)，QRS≥120ms按照1:2:2的比例隨機(jī)分為三組：最正確藥物治療(OPT)；OPT聯(lián)合CRT-P；OPT聯(lián)合CRT-D植入治療組與單純藥物組相比，顯著降低總住院率和總死亡率的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)20%CRT-D組與單純藥物組相比顯著降低死亡率達(dá)36%(p=0.003)尚無(wú)充分證據(jù)說(shuō)明CRT-D優(yōu)于CRT-P，COMPANION研究

(ComparisonofMedicalTherapy,Pacing,andDefibrillationinHeartFailure)BristowMR,etal.NEnglJMed2004;350:2140-50.植入ICD的多中心注冊(cè)研究，506例無(wú)親緣關(guān)系的肥厚型心肌病(HCM)患者，合并多項(xiàng)心臟性猝死(SCD)的高危因素(SCD家族史、室間膈厚度≥30mm、NSVT和暈厥)患者平均年齡42歲(SD=17)，87%患者沒(méi)有或僅有輕度活動(dòng)受限病癥二級(jí)預(yù)防和一級(jí)預(yù)防患者中，每年恰當(dāng)?shù)腎CD放電率分別為11%和4%35%的患者只有一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，給予適宜的ICD干預(yù)治療以期實(shí)現(xiàn)一級(jí)預(yù)防植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器和肥厚型心肌病

心臟性猝死的預(yù)防MaronBJ,etal.JAMA2007;298:405-12.1232例患者急性心肌梗死后≥1個(gè)月，LVEF≤30%隨機(jī)分為兩組

植入ICD組(n=742)；單純藥物治療組(n=490)要求入選患者無(wú)自發(fā)或可誘發(fā)的心律失常

ICD治療可顯著降低總死亡率的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分別達(dá)6%和31%(p=0.016)MADITII研究

(MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrialII)MossAJ,etal.NEnglJMed.2002;346:877-832521例心力衰竭患者，NYHAII或III級(jí)，ICM或NICM伴L(zhǎng)VEF≤35%隨機(jī)分為三組1)常規(guī)治療藥物+撫慰劑;

2)常規(guī)治療藥物+胺碘酮;

3)常規(guī)治療藥物+保守的程控電擊—僅單根ICD導(dǎo)線胺碘酮對(duì)提高生存率無(wú)益處ICD治療可顯著降低總死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)23%5年后整體人群死亡率的絕對(duì)值可降低7.2%SCD-HeFT研究

(SuddenDeathinHeartFailure)

BardyGH,etal.NEnglJMed2005;352:225-237.674例患者急性心肌梗死后6-40天，LVEF≤35%，心臟自主神經(jīng)功能受損隨機(jī)分為植入ICD組(n=332)或不植入ICD組(n=342)植入ICD組心律失常死亡率降低，但非心律失常死亡率升高

。(6.1%/年vs.3.5%/年,HR1.75，95%CI1.11-2.76;p=0.016)總死亡率兩組無(wú)差異DINAMIT研究

(DefibrillatorinAcuteMyocardialInfarction)

Hohnloser,SHetal.NEnglJMed2004;351:2481-2488.458例患者NYHAI-III級(jí),NICM,LVEF≤35%，頻發(fā)室早(>10/小時(shí))或NSVT隨機(jī)分為兩組：常規(guī)藥物治療組常規(guī)藥物治療組+植入單腔ICD植入ICD治療降低總死亡率雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但趨勢(shì)非常明顯(p=0.08)DEFINITE研究

(DefibrillatorsinNonischemicCardiomyopathy

TreatmentEvaluation)Kadish,A,etal.NEnglJMed2004;350:2151-2158.2021ACC/AHA/HRS治療指南的重大變化1.因一級(jí)預(yù)防與二級(jí)預(yù)防的適應(yīng)證存在重疊，故將ICD一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的建議合并列出2.非缺血性心肌病植入ICD一級(jí)預(yù)防指征的依據(jù)是SCD-HeFT研究(例如缺血性和非缺血性心肌病、LVEF≤35%、NYHAII-III)3.列出了遺傳性心律失常綜合征和選擇的非缺血性心肌病ICD植入指征4.MADITII研究的ICD植入指征(例如缺血性心肌病、LVEF≤30%,NYHAI)由IIa類升級(jí)到I類5.ICD一級(jí)預(yù)防的LVEF標(biāo)準(zhǔn)，以入選指南的臨床試驗(yàn)患者入選標(biāo)準(zhǔn)為根底6.ICD植入前應(yīng)進(jìn)行獨(dú)立的危險(xiǎn)因素評(píng)估和危險(xiǎn)分層，同時(shí)要考慮患者的意愿7.強(qiáng)調(diào)SCD一級(jí)預(yù)防的ICD建議僅適用于接受了最正確藥物治療且生存狀態(tài)良好、預(yù)期壽命超過(guò)1年的患者指南全文可從網(wǎng)上獲得:

SJM

ICD功能介紹

室上性心動(dòng)過(guò)速(SVT)的鑒別診斷22ICD治療回憶檢測(cè)室性心動(dòng)過(guò)速,主要判別標(biāo)準(zhǔn)首先必須滿足：到達(dá)心室頻率臨界點(diǎn)(VT/VF)間期數(shù)目到達(dá)設(shè)置數(shù)目在檢測(cè)到心動(dòng)過(guò)速后,將對(duì)心律進(jìn)行判斷：TachA,TachB或VF之后開(kāi)始程控的治療步驟:ATP,CVor高壓除顫放電ICD治療回憶檢測(cè)到的心動(dòng)過(guò)速是室性的還是室上性的？據(jù)統(tǒng)計(jì)6名患者中就有1名接受了不恰當(dāng)?shù)闹委?不恰當(dāng)?shù)闹委煏?huì)造成患者不適和恐慌增加醫(yī)生隨訪時(shí)間減少I(mǎi)CD壽命增加醫(yī)院負(fù)擔(dān)1.JAmCollCardiol19:3:802-2:287A,1992SVT鑒別標(biāo)準(zhǔn)ICD診斷的患者節(jié)律是VT但也可能是:-房顫或房撲-竇性心動(dòng)過(guò)速-交界性心動(dòng)過(guò)速并房室雙向傳導(dǎo)-VF!!“理想的〞ICD應(yīng)能夠:檢測(cè)并治療所有的室性心律失常(對(duì)VT敏感)識(shí)別SVT并抑制治療脈沖的發(fā)放(對(duì)SVT特異性高)SVT鑒別標(biāo)準(zhǔn)SJMSVT鑒別方法SVT算法采用相同的鑒別標(biāo)準(zhǔn)頻率分支AVRateBranch比較心房率和心室率的關(guān)系(AV關(guān)系)突發(fā)性:SuddenOnset間期的穩(wěn)定性:IntervalStability心室波形的形態(tài)學(xué)鑒別:Morphology頻率分支標(biāo)準(zhǔn)V<A

房顫/房撲鑒別標(biāo)準(zhǔn):形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)及間期的穩(wěn)定性V=A

心室率=心房率竇性心動(dòng)過(guò)速VT并逆向傳導(dǎo)鑒別標(biāo)準(zhǔn)：形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)及猝發(fā)性

V>A

心室率＞心房率只能是VT!!發(fā)放治療脈沖頻率分支鑒別標(biāo)準(zhǔn)頻率分支1V<A當(dāng)V<A時(shí)可采用的進(jìn)一步判斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)V=A時(shí)可采用的進(jìn)一步判斷標(biāo)準(zhǔn)可進(jìn)一步程控頻率分支2V=A不需要進(jìn)一步判斷，發(fā)放治療脈沖！頻率分支3V>A形態(tài)鑒別標(biāo)準(zhǔn)檢查心腔內(nèi)心電圖形態(tài)的變化可用于判別任何室上性和室性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速的形態(tài)通常與竇性節(jié)律形態(tài)類似室性心動(dòng)過(guò)速通常與竇性節(jié)律及室上性心動(dòng)過(guò)速形態(tài)明顯不一致竇性室性形態(tài)判別標(biāo)準(zhǔn)波形的起始段顯示波形向量與電極的關(guān)系

向量-電極關(guān)系決定信號(hào)形態(tài)形態(tài)鑒別標(biāo)準(zhǔn)比較實(shí)時(shí)心腔內(nèi)心電圖波形存儲(chǔ)的竇性模板，用以判斷室上性心動(dòng)過(guò)速途徑心室波形的形態(tài)，包括數(shù)目、順序、極性、振幅及波峰下的面積等判斷基于與儲(chǔ)存模板的相似度做出判斷竇性室速匹配=SVT不發(fā)放治療脈沖不匹配=VT,需要治療形態(tài)判別標(biāo)準(zhǔn)獲取竇性QRS波模板必須在最初設(shè)定形態(tài)判別為ON時(shí)進(jìn)行可程控的自動(dòng)更新間期Off,8小時(shí),1,3,7,14or30天手工更新間期的穩(wěn)定性間期的穩(wěn)定性觀察心室節(jié)律是否規(guī)那么測(cè)量的間期是穩(wěn)定還是不斷改