呼吸內(nèi)科完整病歷模板審批稿

呼吸內(nèi)科完整病歷模板1姓名醫(yī)范文工作單位職別上海退休性別男住址上海市新豐路年齡68歲入院日期2009-12-7婚否已病史采集日期2009-12-714:30籍貫浙江省嵊縣病史記錄日期2009-12-7民族漢病史陳述者本人主訴反復咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2現(xiàn)病史患者自1969年始，每遇天氣轉(zhuǎn)冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽較劇，痰量少，白色粘稠。無氣急、氣喘、咯血及盜汗。每次持續(xù)約7~10天，經(jīng)服四環(huán)素、枸櫞酸維靜寧(咳必清)等藥即可好轉(zhuǎn)。每年發(fā)作2~3次，重活有心悸、氣急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段醫(yī)院就診，診斷為慢性氣管炎、肺氣腫。常服用止咳、顯季節(jié)性。時有發(fā)熱(多在38℃左右)。痰量每日50~60ml，仍為白色泡沫樣。發(fā)熱時，痰呈黃色膿性，痰量可增至100ml左右，伴有氣急、心悸、胸悶、雙下肢浮腫。動則氣急、心悸加重。去年在本市東海醫(yī)院住院三次，診斷均為慢性肺源性心臟病。經(jīng)青霉素、鏈霉素、氨茶堿、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶等藥物治療，心悸、氣急好轉(zhuǎn)，浮腫消退。出院后日常生活不能自理，有時靜臥亦覺氣急。惡心，無嘔吐。經(jīng)慶大霉素、氨茶堿、消咳喘、氫氯噻嗪。五官器：無畏光、迎風流淚及經(jīng)常流膿涕史，無嗅覺及聽力障礙史。牙因齲病拔除。呼吸系：過去無咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困難史。循環(huán)系：過去無心悸、氣急、發(fā)紺、浮腫、心前區(qū)疼年經(jīng)X線鋇餐攝片檢查，診斷“胃下垂”。目前仍有胃納欠佳，食后上腹部飽脹感。血液系：無頭暈、鼻出血、齒齲出血及皮下瘀斑史。難，曾診斷“前列腺肥大”。目前尚有排尿困難，夜間尿頻。神經(jīng)精神系：無頭痛、頭昏、昏厥、抽搐及意識障礙中毒及藥物等過敏史：無家族史父1955年病故，死因不明。母1957年死于肺氣腫。否認家族中遺傳病史及慢性傳染病史。一子三女體格檢查一般情況體溫℃，脈搏104/min,呼吸32/min,血壓發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡臥位。呼吸及言語困難，煩躁，體檢欠合作。皮膚色澤尚正常，彈性較差，無水腫、皮疹或皮下出血，未見血管蛛及皮下結節(jié)。淋巴結兩頜下及兩腹股溝均可觸及黃豆大的淋巴結靈敏。耳部：耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突部無壓鼻部：鼻翼無扇動，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏口腔：無特殊氣味。唇發(fā)紺，無皰疹及口角糜爛?？诔林?，缺齒。齒齦顏色正常，無出血、腫脹、溢膿及色素沉著。伸舌居中。扁桃體不腫大，懸雍垂居中，咽部急性充頸部對稱，頸無抵抗，未見頸動脈搏動，可見頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性。氣管居中。甲狀腺不大，未觸及細震顫，無血管雜音。胸部胸廓桶狀，肋間隙增寬，輔助呼吸肌參與呼吸觸診：兩側(cè)語顫減弱，無胸膜摩擦感及皮下氣腫握雪下角線第11肋間，呼吸移動度不明顯。聽診：兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長，兩側(cè)肩胛下區(qū)可聞及細濕羅音，兩肺上部可聞及干羅音。未聞及胸膜摩心臟視診：心前區(qū)無隆起。劍突下可見心尖搏動，觸診：劍突下可觸及心尖搏動，未觸及細震顫。叩不清。聽診：心音弱，心率104/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞腹部視診：腹部平坦，腹壁無靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腹式呼吸存在。觸診：腹壁柔軟，全腹無壓痛及反跳痛；肝下緣在鎖骨中線肋緣下3，質(zhì)中等，邊緣鈍，觸痛輕；脾未觸及。全肝上界右鎖骨中線第6肋間，無移動性濁音，兩季肋部及腎區(qū)無叩擊痛。聽診：腸鳴音正常，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)未聞摩擦音，未聞及血管雜音。常，無觸痛。肛門無痔、瘺。直腸指診，前列腺Ⅱo肥大，質(zhì)中，表面光滑，中央溝消失。脊柱及四肢脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛；四肢無畸形，無杵狀指、趾，無靜脈曲張；雙下肢小腿以下有凹陷性浮腫，肌張力及肌力正常，未見肌萎縮；關節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙；甲床無血管搏動，股動脈及肱動脈無槍擊音，橈動脈搏動正常，血管神經(jīng)系四肢運動及感覺良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射，肱三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射均可引出，兩側(cè)對稱。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。檢驗及其他檢查血像：紅細胞計數(shù)×1012/L(480萬/μl),血紅蛋白156g/l,白細胞計數(shù)11×109/L(11000)，中性80%,淋巴15%,單核來逐漸加重，每次持續(xù)三個月以上，天氣轉(zhuǎn)暖方可緩解。不停，受涼后加重，伴有心悸、氣急、下肢浮腫。近兩年靜臥亦覺氣急，日常生活不能自理。半月前受涼后，上述癥狀又發(fā)作。于今日收容入院。母因“肺氣腫”于1950年病故?；颊邠吻賻?0余年，有長期松香接觸史。體檢：體溫℃，脈搏104/min，呼吸32/min。血壓(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇，指端發(fā)紺。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，肺氣腫征。兩肺上部可聞干羅音，兩肩胛下區(qū)聞細濕羅音。心尖搏動劍突下明顯。肝肋緣下氣管炎，肺氣腫；右肺下動脈干橫徑18mm。最后診斷(2009-1