急性腦梗死的溶栓治療

急性腦梗死的溶栓治療第1頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月第2頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

腦是人類高級神經(jīng)活動、意識、思維的器官，它調(diào)節(jié)和控制身體各器官活動。

腦組織的代謝活動特別旺盛。

腦組織本身幾乎沒有能量物質(zhì)的儲存。第3頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月腦組織對缺血缺氧耐受性最差

腦耗氧量最大——腦的重量占體重的2%~3%，腦耗氧量占全身總耗氧量23%,腦血流量占全身血流量15%~20%,腦消耗的葡萄糖占全身的20%。第4頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月腦組織能量儲存匱乏——如腦供血完全停止，腦組織中的氧在8~12秒耗盡，能量物質(zhì)ATP、磷酸肌酸在2分鐘內(nèi)耗盡。

第5頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月缺血腦組織極易受損——完全中斷腦供血10秒鐘出現(xiàn)意識喪失，20秒鐘自發(fā)和誘發(fā)腦電活動消失，5分鐘開始產(chǎn)生永久腦細(xì)胞損害。第6頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

腦血流量是指每100g腦組織在單位時間內(nèi)通過的血流量。在安靜狀態(tài)下，一個正常年輕人每分鐘全腦血流量為700~770ml，約含每分鐘50~55ml/100g。第7頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

當(dāng)大腦半球平均血流量減少到每分鐘25~30ml/100g時，可發(fā)生精神錯亂，甚至意識喪失。神經(jīng)功能衰退的臨界血流量大約是每分鐘18ml/100g，此時腦電活動衰竭，出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。第8頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

當(dāng)腦血流量降至10~12ml/(100g.min)時，腦細(xì)胞發(fā)生離子失衡,即產(chǎn)生能量衰竭.當(dāng)缺血中心區(qū)局部腦血流量常低于10ml/(100g.min),腦細(xì)胞電電活動喪失,且發(fā)生離子失衡(能量衰竭)而發(fā)生不可逆性損壞.

第9頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

圍繞缺血中心的腦組織其腦血流處于電衰竭15~18ml/(100g.min)與能量衰竭10~12ml/(100g.min)閾值間,稱為缺血半暗帶,其腦功能失活,但結(jié)構(gòu)仍完整,恢復(fù)再灌注后有可能恢復(fù)正常。第10頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

需要連續(xù)不斷地對腦供應(yīng)氧和葡萄糖，這就需要相對穩(wěn)定的腦血液循環(huán)。正常腦血液供應(yīng)是維持機(jī)體生命活動，特別是高級神經(jīng)活動必不可少的重要因素。

第11頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月大腦血液通過兩側(cè)頸內(nèi)動脈及椎基底動脈供應(yīng),前者約占全腦血流量4/5,后者占1/5。腦的血液循環(huán)不僅量上豐富，而且供應(yīng)速度也很快，血液從動脈進(jìn)入顱腔達(dá)到靜脈竇所需時間僅為4~8秒。第12頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月1h24h36h403020100腦缺血的程度腦缺血的時間正常CBF的%“TIMEISBRIAN”!第13頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月腦梗死—指因腦部血液循環(huán)障礙、缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。第14頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月血管壁病變、血液成分和血流動力學(xué)改變是引起腦梗死的主要原因。腦梗死約占全部腦卒中的80%左右。第15頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

腦梗死后及時恢復(fù)阻塞動脈的腦血流，可挽救中心梗死區(qū)周圍處于臨界灌注水平—缺血半暗帶的腦組織，終止腦梗死的演變過程，縮小梗死體積，減輕神經(jīng)功能缺損，改善患者預(yù)后。早期溶栓治療被認(rèn)為是有效的方法。第16頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月一.靜脈內(nèi)溶栓治療AIS

1995年美國國家神經(jīng)疾病與卒中協(xié)會（NINDS）rt-PA研究組織公布的rt-PA治療急性缺血性卒中（AIS）（NINDSrt-PA卒中試驗(yàn)）：對624例AIS患者在發(fā)病3小時內(nèi)（近半數(shù)在30分鐘內(nèi)）隨機(jī)接受安慰劑或rt-PA(重組組織型纖溶酶原激活物)（阿替普酶0.9mg/kg，最大劑量90mg）先靜脈推注10%(1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完。第17頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

治療結(jié)果發(fā)現(xiàn)：rt-PA治療組轉(zhuǎn)歸良好率（卒中后3個月神經(jīng)功能完全或接近完全恢復(fù)占31%—50%）高于安慰劑組（20%—38%）。兩組3個月和1年內(nèi)的病死率相似，（分別為17%比20%；24%比28%），但rt-PA治療組良好轉(zhuǎn)歸相對增加50%。

第18頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

該項(xiàng)研究結(jié)果，對美國FDA批準(zhǔn)靜脈內(nèi)rt-PA用于AIS治療起到了推動作用。第19頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

歐洲-澳大利亞靜脈rt-PA治療AIS研究Ⅱ（ECASSⅡ）將800例患者隨機(jī)分配到rt-PA（0.9mg/kg）治療組和安慰劑組。結(jié)果rt-PA治療組未顯示比安慰劑組更具優(yōu)勢，兩組均有超過1/3患者獲得良好恢復(fù)，但rt-PA治療組的病死率及生活依賴率低于安慰劑組。第20頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

NINDS—rt-PA卒中試驗(yàn)通過不同的治療時間窗接受治療的亞組分析，與安慰劑組相比，發(fā)病后90分鐘內(nèi)接受rt-PA治療者3個月時獲得良好轉(zhuǎn)歸的比值比（OR）為2.11（95%CI1.33—3.55）；90-180分鐘內(nèi)接受治療者OR為1.69（95%CI1.09-2.62）。得出靜脈內(nèi)rt-PA治療越早越好的結(jié)論。第21頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

在一組大型、多中心、安慰劑對照的rt-PA治療AIS試驗(yàn)，共有AIS患者2775例進(jìn)行匯總分析，在卒中發(fā)病后90分鐘內(nèi)接受rt-PA治療的患者更可能獲得3個月時的良好轉(zhuǎn)歸，為對照組的2.8倍。相反，如果在發(fā)病后大于4.5小時給予rt-PA治療，死亡率將顯著增加。這項(xiàng)匯總分析還發(fā)現(xiàn)靜脈內(nèi)rt-PA治療時間窗的上限似可推遲至5—6小時。第22頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

我國“九五”攻關(guān)研究，由全國17家醫(yī)院完成了465例AIS患者發(fā)病6小時內(nèi)應(yīng)用尿激酶（UK）靜脈溶栓治療，采用安慰劑隨機(jī)雙盲對照研究，尿激酶100—150萬IU溶于100—200ml生理鹽水中，持續(xù)靜滴30min。靜脈溶栓血管再通率為48%。第23頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月靜脈內(nèi)溶栓治療的潛在風(fēng)險第24頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

1.腦出血是最主要和最擔(dān)心的溶栓并發(fā)癥。在NINDS—rt-PA卒中試驗(yàn)中，rt-PA治療組有癥狀腦出血率為6.4%。ECASSII中，rt-PA組有癥狀腦出血率為8.8%。在瑞士341例AIS患者rt-PA溶栓治療中，僅15例（4.4%）發(fā)生有癥狀性腦出血。研究發(fā)現(xiàn)，治療前血糖升高、神經(jīng)癥狀嚴(yán)重和CT顯示腦水腫或占位效應(yīng)，可預(yù)報靜脈內(nèi)溶栓治療后出血的風(fēng)險增加。第25頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

2.新栓子形成導(dǎo)致新的腦梗死：溶栓誘導(dǎo)血栓破裂形成的碎片可隨血流向遠(yuǎn)端移動，引起腦的穿支動脈和重要的冠狀動脈或其他動脈閉塞，導(dǎo)致新的梗死和心肌損傷或臟器損傷。這種并發(fā)癥發(fā)生率很低，在瑞士341例AIS患者靜脈內(nèi)rt-PA治療僅2例（0.6%）發(fā)生新的梗死。第26頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

3.腦水腫：缺血腦組織在血管再通后可在動脈壓的作用下發(fā)生血液溢出。通常發(fā)生在受損腦組織內(nèi)的毛細(xì)血管和小血管，尤其是低灌注持續(xù)時間長或低灌注嚴(yán)重的情況下。這種再灌注可導(dǎo)致出血，引起局部血腫或紅細(xì)胞滲出進(jìn)入壞死的腦組織造成出血性梗死。某些再灌注導(dǎo)致顯著的腦水腫，可引起占位效應(yīng)，增加死亡率。第27頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

此外，溶栓治療前存在心臟癥狀的患者，治療后偶可發(fā)生心包積血甚至心臟填塞。溶栓后發(fā)生口唇、舌和口咽水腫也有報道，溶栓劑過敏為罕見并發(fā)癥。第28頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

美國指南對靜脈內(nèi)rt-PA溶栓治療推薦意見第29頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

1.對經(jīng)過選擇的能夠在發(fā)病后3小時內(nèi)開始治療的AIS患者，推薦進(jìn)行rt-PA治療（0.9mg/kg，最大劑量90mg；I級推薦，A級證據(jù)）。第30頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

2.除出血并發(fā)癥外，還應(yīng)警惕血管性水腫這一潛在副作用，其可導(dǎo)致部分性氣道梗阻（I級推薦，C級證據(jù)）。第31頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

3.對使用降壓藥后血壓安全降低的患者可行rt-PA治療，但在開始治療前，要評估血壓的穩(wěn)定程度（IIa級推薦，B級證據(jù)）。那些血壓升高到必須持續(xù)靜脈硝普納治療患者的血壓可能不夠穩(wěn)定，不適合行rt-PA治療。而且，大部分血壓顯著升高者，難以達(dá)到既充分降壓治療又剛好滿足3小時時間窗的要求。第32頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

4.卒中發(fā)病時有癲癇發(fā)作的患者，只要能肯定其神經(jīng)病缺陷是卒中所致而非癲癇發(fā)作后狀態(tài)，仍可進(jìn)行rt-PA治療（IIa級推薦，C級證據(jù)）。第33頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

5.不推薦靜脈使用鏈激酶治療（III級推薦，A級證據(jù)）。而且，除臨床試驗(yàn)外，也不推薦靜脈使用安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶，尿激酶或其他溶栓藥物（III級推薦，C級證據(jù)）。第34頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月二.動脈內(nèi)溶栓治療AIS第35頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

靜脈內(nèi)溶栓治療最大缺陷是治療時間窗過于狹小，由于靜脈內(nèi)rt-PA治療后血栓溶解的速度緩慢（≥1小時），對于大血栓阻塞近端腦動脈所引起的AIS療效很差甚至無效。靜脈溶栓所帶來的腦出血和全身出血的風(fēng)險不容忽視。第36頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

動脈內(nèi)溶栓治療不僅對血栓進(jìn)行局部治療，可在病灶局部瞬間形成高的溶栓劑量，降低了全身出血并發(fā)癥的風(fēng)險。第37頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

在一組69例接受足量rt-PA（0.9mg/kg）靜脈溶栓無效的AIS患者，給予動脈內(nèi)溶栓，對治療的安全性和有效性進(jìn)行研究。患者平均年齡為60±13歲，55%為男性，治療前基線NIHSS評分中位數(shù)18（6—39），靜脈內(nèi)rt-PA治療開始時間為AIS后124±32分鐘；動脈內(nèi)溶栓治療開始時間為288±57分鐘。

第38頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

研究結(jié)果：50例（72.5%）血管再通，38例（55%）轉(zhuǎn)歸良好（回家或住院康復(fù)），4例(5.8%)發(fā)生有癥狀腦出血（3例為致死性）。該研究提示動脈內(nèi)溶栓比靜脈內(nèi)rt-PA溶栓更安全，血管再通率高，臨床轉(zhuǎn)歸良好。第39頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

我國“九五”攻關(guān),UK動脈內(nèi)溶栓治療AIS，劑量為50-75萬IU，血管再通率達(dá)84%。第40頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月動脈內(nèi)溶栓的時間窗和局限性第41頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

AIS后3小時內(nèi)給予靜脈內(nèi)溶栓治療，可實(shí)現(xiàn)血管再通，改善患者的轉(zhuǎn)歸，要在這個狹小的時間窗內(nèi)完成治療，通常十分困難。

第42頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

動脈內(nèi)溶栓可克服上述的局限性，可使時間窗擴(kuò)展至6小時，如果再輔以血管內(nèi)取栓裝置，激光或超聲血塊溶解術(shù)，則可將成功介入的時間窗進(jìn)一步擴(kuò)展至8小時。但是動脈內(nèi)溶栓主要擔(dān)心是治療延遲（>3小時）很可能導(dǎo)致梗死向出血轉(zhuǎn)化。

第43頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

動脈內(nèi)溶栓治療涉及到多學(xué)科的專業(yè)治療小組，這需要對醫(yī)療資源進(jìn)行整合。同時操作前準(zhǔn)備和操作過程均可