心肌損傷標(biāo)志物及相關(guān)酶學(xué)解讀張健

心肌損傷標(biāo)志物及相關(guān)酶學(xué)解讀張健第1頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容生物學(xué)標(biāo)志在AMI診斷中的意義傳統(tǒng)心肌酶心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白的意義肌鈣蛋白增高相關(guān)非MI疾病第2頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容生物學(xué)標(biāo)志在AMI診斷中的意義傳統(tǒng)心肌酶心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白的意義肌鈣蛋白增高相關(guān)非MI疾病第3頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2010）符合下列一項：1、（1）+（1/4）診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）心臟生物標(biāo)志

（4）1項缺血證據(jù)1.缺血癥狀2.新缺血ECG——ST或LBBB3.新Q波4.影像學(xué)證據(jù)——心肌活力喪失或運動異常第4頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月2、突發(fā)心臟死亡+缺血證據(jù)或冠造、尸檢（血栓）3、PCI術(shù)+標(biāo)志物>3倍正常上限4、CABG術(shù)+標(biāo)志物>5倍正常上限+ECG/冠造/影像5、有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)第5頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月急性心肌梗死(MI)后心臟標(biāo)志物的分泌

心臟標(biāo)記物升高量與心肌壞死程度成正比

FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.

第6頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟標(biāo)志物檢測的歷史AST,angiotensinsensitivitytest;CK,creatinekinase;INH,immunoassay;LD,lactatedehydrogenase第7頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容生物學(xué)標(biāo)志在AMI診斷中的意義傳統(tǒng)心肌酶心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白的意義肌鈣蛋白增高相關(guān)非MI疾病第8頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月傳統(tǒng)心肌酶傳統(tǒng)的心肌酶譜主要有：AST、CK及其同工酶、LD及其同工酶、a-羥丁酸脫氫酶（HBDH）。第9頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月傳統(tǒng)心肌酶（一）天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST），又稱谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）,廣泛存在人體各組織（肝臟、腎臟、骨骼肌、心肌內(nèi)含量豐富，紅細(xì)胞內(nèi)AST約為血清10倍，故輕度溶血就會使測定結(jié)果升高）。

AST在AMI發(fā)生后6-12小時升高，24-48小時達(dá)峰值，持續(xù)5天或一周。但由于AST不具備組織特異性，而且敏感性不高（AST診斷AMI敏感性77.7％,特異性53.3％）,故單純AST升高不能診斷心肌損傷，當(dāng)今醫(yī)學(xué)界已不主張AST用于AMI診斷。第10頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月傳統(tǒng)心肌酶（二）乳酸脫氫酶（LD）及其同工酶

乳酸脫氫酶（LD）是無氧酵解中調(diào)節(jié)丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸的極重要的酶，廣泛存在于肝臟、心臟、骨骼肌、肺、脾臟、腦、RBC、血小板等組織細(xì)胞的胞漿和線粒體中。存在心肌中的主要LD由4個H亞基構(gòu)成（LDH1）,當(dāng)AMI或心肌損傷時，心肌細(xì)胞膜破裂，線粒體、胞漿內(nèi)LD外露到細(xì)胞間液及釋放入血中，同工酶譜分析表現(xiàn)為LDH1↑↑。

LD和LD1在AMI發(fā)作后8-12小時出現(xiàn)，48-72小時達(dá)峰值，7-12天回復(fù)正常，如果連續(xù)測定LD，對于就診較遲CK已經(jīng)恢復(fù)正常的AMI病人有一定的參考價值，故臨床上常作為CK-MB的補充檢測。第11頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月傳統(tǒng)心肌酶（三）a-羥丁酸脫氫酶（HBDH）臨床上還常選用HBDH作為急性心肌梗死診斷指標(biāo)，此酶反映以羥丁酸為底物時的LD1和LD2的作用，故常和LD聯(lián)合檢測。第12頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月傳統(tǒng)心肌酶（四）肌酸激酶（CK）及其同工酶

CK是心肌中重要的能量調(diào)節(jié)酶，是由M和B兩個亞基組成的二聚體。其同工酶有：CK-MB、CK-BB、CK-MM。不同肌肉內(nèi)同工酶的比例不同，CK-MB占心肌總CK的15％-25％。

CK早在20世紀(jì)60年代即用于診斷AMI，1972年CK-MB首次用于臨床。CK、CK-MB對于診斷AMI貢獻(xiàn)卓著，是世界上應(yīng)用的心肌損傷指標(biāo)。既可以用于較早期診斷AMI，也可以用于估計梗死范圍大小或再梗死。而且CK-MB高峰出現(xiàn)時間是否提前有助于判斷溶栓是否成功。第13頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月心肌損傷后，誰才是

是理想的心肌損傷標(biāo)志物蛋白分子量(KD）最早被檢測時間*持續(xù)可檢測時間靈敏度特異性脂肪酸結(jié)合蛋白（Fattyacidbindingprotein）121.5-2小時8-12小時＋＋＋＋＋肌紅蛋白（Myoglobin）161.5-2小時8-12小時＋＋＋＋心肌型肌酸激酶同功酶(CK-MB)832-3小時1-2天＋＋＋＋＋＋肌鈣蛋白T（TroponinT）383-4小時7-14天＋＋＋＋＋＋＋＋肌酸激酶(CK)964-6小時2-3天＋＋＋＋天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(Aspartatetransaminase)1036-10小時3-5天＋＋＋乳酸脫氫酶（LDH）1356-10小時5-7天＋＋+FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.第14頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容生物學(xué)標(biāo)志在AMI診斷中的意義傳統(tǒng)心肌酶心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白的意義肌鈣蛋白增高相關(guān)非MI疾病第15頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月血清心肌損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物主要有：

肌酸激酶同工酶（CK-MB）心肌肌鈣蛋白（Tn）、肌紅蛋白（Mb）等。第16頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月血清心肌損傷標(biāo)志物（一）心肌肌鈣蛋白（Tn）

心肌肌鈣蛋白（cTn）有肌鈣蛋白C(TnC)、肌鈣蛋白I(TnI)和肌鈣蛋白T(TnT)。cTn是心肌所特有的，特異性高，在正常人血清中幾乎測不到，它對急性心肌梗死有較高的分辨能力，主要用于AMI的確診。但其出現(xiàn)晚于肌紅蛋白（Mb），在懷疑AMI的病人，建議在入院、入院后6h、12h各測1次cTn。另外cTn在不穩(wěn)定心絞痛的監(jiān)測、梗死范圍大小的判斷以及溶栓栓治療的評估等方面都有極其重要的臨床意義。溶栓成功的病例cTn呈雙峰，第一個峰高于第二個峰。

肌鈣蛋白I(TnI)或肌鈣蛋白T(TnT)在AMI發(fā)作后3-4小時后升高，cTnI于11-24小時達(dá)峰值，7-10天恢復(fù)正常，cTnT于24-48小時達(dá)峰值,10-14天降至正常。第17頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月血清心肌損傷標(biāo)志物（二）肌紅蛋白（Mb）

Mb是一中氧結(jié)合蛋白，廣泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌，約占肌肉中所有蛋白的2％。Mb分子量小，且位于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，故出現(xiàn)較早。到目前為止，Mb是AMI發(fā)生后出現(xiàn)最早的可測標(biāo)志物。當(dāng)AMI病人發(fā)作后，細(xì)胞質(zhì)中的Mb釋放入血，2小時即升高。6-9小時達(dá)峰值，24-36小時恢復(fù)至正常水平。Mb的陰性預(yù)測價值為100％，在胸痛發(fā)作2-12小時內(nèi)，如Mb陰性可排除AMI。而且Mb消除很快，因而還是判斷再梗死的良好指標(biāo)。第18頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月血清心肌損傷標(biāo)志物（三）肌酸激酶同工酶（CK-MB）

CK-MB在AMI發(fā)生后4-6小時即可升高，24小時達(dá)峰值，48-72小時恢復(fù)正常，CK半壽期10-12小時。CK-MB的特異性和敏感性都高于總CK，故CK-MB和CK總酶常同時測定，這樣更有助于疾病的診斷和病情進(jìn)展的分析。第19頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月肌鈣蛋白是最佳診斷心肌損傷標(biāo)志物

2007年ESC

指南心臟肌鈣蛋白是最佳的診斷心肌損傷的標(biāo)志物比傳統(tǒng)心臟酶譜（如CK和CKMB）有更好的靈敏度和特異性肌紅蛋白對于心肌細(xì)胞損傷的靈敏度和特異性不佳，ESC不推薦用于常規(guī)診斷和危險分層肌鈣蛋白診斷心肌梗死的參考值應(yīng)使用健康人群99百分位參考值99百分位參考值的檢測偏異度應(yīng)小于10％肌鈣蛋白檢測的血樣應(yīng)正確采集應(yīng)在60分鐘內(nèi)得到檢測結(jié)果如果初次檢測陰性，應(yīng)在6－12小時內(nèi)復(fù)查

結(jié)合其他心肌缺血癥狀（胸痛，ST段改變），肌鈣蛋白陽性可診斷心梗第20頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月ACS診斷過程中肌鈣蛋白的使用

2007年ESC指南推薦診斷流程

EuropeonHeartJournal(2007)28,1598-1660就診詢問病史心電圖生化檢測危險分層診斷治療胸悶，胸痛懷疑ACS（急性冠脈綜合癥）持續(xù)ST段抬高ST/T段異常心電圖正常Troponins陽性Troponins陰性X2

高危低危

非ST段抬高心梗不穩(wěn)定性心絞痛介入治療非介入治療ST段抬高心梗（STEMI）再灌注第21頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容生物學(xué)標(biāo)志在AMI診斷中的意義傳統(tǒng)心肌酶心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白的意義肌鈣蛋白增高相關(guān)非MI疾病第22頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月肌鈣蛋白生理

(Troponin)肌纖維由平行的粗絲和細(xì)絲組成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。粗絲是肌球蛋白復(fù)合體；細(xì)絲由肌動蛋白，原肌球蛋白和肌鈣蛋白組成肌鈣蛋白在骨骼肌和心肌中廣泛存在（由三種不同基因的亞基組成）肌鈣蛋白C結(jié)合Ca離子–存在于骨骼肌和心肌肌鈣蛋白I是肌動蛋白抑制亞基

–僅存在于心肌中肌鈣蛋白T是原肌球蛋白結(jié)合亞基,推動肌肉收縮–僅存在于心肌中心肌纖維

心肌肌鈣蛋白（cTn）是心肌細(xì)胞收縮的調(diào)節(jié)蛋白。1965年發(fā)現(xiàn)“促進(jìn)肌球蛋白聚合因子”后來被定義為“肌鈣蛋白Cardiactroponin,cTn”1973年命名3個組分肌鈣蛋白C,肌鈣蛋白I，肌鈣蛋白T(C代表鈣結(jié)合,I代表抑制,T代表原肌球蛋白)第23頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月目前，用于ACS實驗室診斷的是cTnT和cTnI。cTnT和cTnI對心肌損傷或壞死有高度的敏感性和特異性，已成為診斷心肌損傷特別是心肌梗死的“金標(biāo)準(zhǔn)”。由于cTnI分子量小，在AMI時更易彌散入血，這可能是cTnI在AMI早期敏感性較高的原因。cTnT分子量稍大，其血濃度增高出現(xiàn)略晚，但持續(xù)時間長，表明cTnT檢測AMI窗口較cTnI更寬。cTnT的特異性(74-96%)比cTnI(93-99%)略低，因在肌病、腎衰時也可陽性，而此時cTnI一般為陰性。在AMI后30天死亡率的預(yù)報方面，cTnT優(yōu)于cTnI。肌鈣蛋白生理(Troponin)第24頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月2012年11月12日《美國心臟病學(xué)會雜志》（J

Am

Coll

Cardiol）在線發(fā)表了“解讀肌鈣蛋白升高臨床實踐意義的專家共識”（以下簡稱“共識”），以指導(dǎo)臨床醫(yī)師何時進(jìn)行肌鈣蛋白檢測以及如何解讀其結(jié)果。共識文件強調(diào),最重要的一點就是：要知道肌鈣蛋白升高只是一個檢驗結(jié)果，表示可能發(fā)生心肌壞死，檢驗本身或檢驗結(jié)果并不表示任何病因。心肌肌鈣蛋白升高在心梗中的意義第25頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月第26頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月cTnT和cTnI不僅與心肌缺血有關(guān)，同時也與非缺血性心臟疾病有關(guān)（如心肌心包炎、毒性心肌損傷或嚴(yán)重的心肌負(fù)荷過重等）第27頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月約1/5急診患者cTn升高，但大部分患者無ACS引起cTn升高的原因除心肌缺血外，還包括左室勞損、肌肉創(chuàng)傷、腎清除率受損及其他機(jī)制高敏肌鈣蛋白可早期篩選出NSTEMIcTn的結(jié)果判斷應(yīng)結(jié)合臨床證據(jù)即使cTn結(jié)果只是輕度升高，cTn的升高對預(yù)后的影響也是非常重要的，應(yīng)積極調(diào)查潛在的引起其升高的原因第28頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容生物學(xué)標(biāo)志在AMI診斷中的意義傳統(tǒng)心肌酶心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白的意義肌鈣蛋白增高相關(guān)非MI疾病第29頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月引起cTn升高的原因引起cTn的病因細(xì)胞凋亡、壞死、細(xì)胞膜改變cTn升高的影響因素男性升高幅度更大隨年齡和腎功能不全增高與BMI及左室大小相關(guān)第30頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月導(dǎo)致肌鈣蛋白升高非MI可能病因血液cTn水平與可能病因的關(guān)系第31頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月急診就診患者cTn升高的原因Acutenon-ACS-relatedcTnelevationMyopericarditisAcutepulmonaryembolismAcuteheartfailureTachyarrhythmiasSpesisChronicnon-ACS-relatedcTnelevationStablecoronaryarterydiseaseStablechronicheartfailureDiabetesChronicpulmonaryarterialhypertensionChronickidneydisease第32頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月急、慢性腎功能不全重度充血性心衰高血壓危象心動過速或過緩肺栓塞，嚴(yán)重肺動脈高壓感染性疾病，如心肌炎急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如卒中和蛛網(wǎng)膜下腔出血動脈疾病，主動脈瓣疾病或肥厚性性疾病心肌受損、心臟起搏、心肌消融、心臟復(fù)律、心肌活檢甲狀腺功能減退心尖球形綜合癥浸潤性疾病，如淀粉樣變性、血色素沉著、結(jié)節(jié)病和硬皮病藥物中毒，如阿霉素，赫賽丁、蛇毒燒傷，且面積大于30%橫紋肌溶解重癥患者，如呼吸衰竭、膿毒癥高敏肌鈣蛋白升高鑒別診斷2011ESCNSTEMI指南第33頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月病因一：急性心力衰竭ADHERE注冊研究發(fā)現(xiàn)，6.2％患者急性失代償性心力衰竭患者肌鈣蛋白陽性，他們的共同特點是入院時收縮壓較低、左室射血分?jǐn)?shù)低。與肌鈣蛋白陰性的心衰患者相比，肌鈣蛋白陽性者住院期間死亡率較高（8.0％vs.2.7％），是死亡的獨立預(yù)測因素。急性心力衰竭患者肌鈣蛋白水平升高的原因目前尚無定論，推測可能與心室前負(fù)荷增加引起心肌受牽拉損傷導(dǎo)致肌鈣蛋白釋出有關(guān)。

一項小規(guī)模的研究發(fā)現(xiàn)，心衰的基礎(chǔ)病因不同也影響肌鈣蛋白水平。擴(kuò)張型心肌病心力衰竭者的基礎(chǔ)肌鈣蛋白水平低于缺血性心肌病心力衰竭患者。急性心力衰竭與慢性心力衰竭患者的肌鈣蛋白升高發(fā)生率、升高幅度、動態(tài)變化有無區(qū)別，目前尚無資料。

第34頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月

病因二：心包炎和心肌炎

心外膜組織中沒有肌鈣蛋白，但在急性心包炎患者中，肌鈣蛋白升高的發(fā)生率為32％～49％，原因是心外膜心肌受到炎癥反應(yīng)的影響。肌鈣蛋白升高反映心肌也存在炎癥病灶，因此急性心包炎如果合并心肌炎癥（彌漫性或節(jié)段性室壁運動異?；蚣♀}蛋白升高），則稱為急性心肌心包炎。心肌心包炎患者多年齡較輕、男性多見、多有近期內(nèi)發(fā)熱史并合并胃腸道癥狀、合并肌痛和入院時ST段抬高較常見，而且多見左室射血分?jǐn)?shù)降低和心律失常。第35頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月病因三：心動過速臨床實踐觀察到，即使在無器質(zhì)性心臟病患者，室上性心動過速發(fā)作持續(xù)時間長可引起血清肌鈣蛋白水平升高。單純心動過速引起肌鈣蛋白升高的發(fā)生率目前報道不一致（28％～48％不等）。這是因為單純心動過速患者很少進(jìn)行冠脈造影、運動負(fù)荷試驗和血流動力學(xué)測定以及動態(tài)觀察肌鈣蛋白水平等檢查，因此難以得到單純心動過速引起肌鈣蛋白升高的確切發(fā)生率。

心動過速引起肌鈣蛋白升高的機(jī)制仍不明確，可能因素有：心動過速期間心臟舒張期縮短導(dǎo)致內(nèi)膜下缺血；心率快導(dǎo)致耗氧量增加引起相對性心肌缺氧損傷；動物實驗提示心肌纖維受牽拉可能是心動過速導(dǎo)致肌鈣蛋白升高的另一個主要原因。第36頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月病因四：應(yīng)激性心肌病指嚴(yán)重精神或軀體應(yīng)激下出現(xiàn)一過性左室功能障礙的疾病。典型的應(yīng)激性心肌病多發(fā)生于老年女性?；颊叱１憩F(xiàn)為持續(xù)的缺血性胸痛或呼吸困難，ECG示胸前導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高，多數(shù)患者還伴有cTn水平輕度上升。機(jī)制尚不明確，可能與兒茶酚胺誘導(dǎo)的心肌頓抑、心外膜多支血管或微血管痙攣、以及局灶型心肌炎有關(guān)。第37頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月病因五：心臟相關(guān)手術(shù)1、射頻消融治療的心律失?；颊哐錭Tn可輕度升高,檢測多為弱陽性,其原因是高頻消融、體外電轉(zhuǎn)直接損傷心肌引起cTn升高,但這種升高無預(yù)后判斷意義。2、經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療后往往發(fā)現(xiàn)患者cTn輕度升高,心臟手術(shù)后也總伴有輕度cTn升高,這些cTn無疑來源于心臟,但其病理機(jī)制和預(yù)后意義仍然不明確。3、冠狀動脈搭橋(CABG)圍手術(shù)期心肌梗死和“正?！毙募〖?xì)胞損傷(如不完全心臟保護(hù)、灌注損傷和直接外科損傷)引起的cTn升高很難區(qū)分。第38頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月病因六：腎病相關(guān)腎衰竭和終末期腎病：cT