心肌梗并發(fā)心源性休克的護(hù)理孟嘉校

心肌梗并發(fā)心源性休克的護(hù)理孟嘉校2023/7/121第1頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月病情簡介患者丁修梅，女，48歲，因“咳嗽咳痰3天,突發(fā)胸悶憋喘3小時”入院?；颊?天前受涼后出現(xiàn)感冒,伴有咳嗽咳痰癥狀,未正規(guī)治療,1天前突然出現(xiàn)胸悶憋喘急到沛縣人民醫(yī)院就診2017-03-18心電圖示：部分導(dǎo)聯(lián)ST段壓低明顯。給予活血化瘀、控制感染等治療后，效果欠佳，為求進(jìn)一步診治擬"胸痛"收住入急診科。病情危重，以急性冠脈綜合征，心力衰竭，心源性休克03-19收住ICU，積極治療。后穩(wěn)定于03-28轉(zhuǎn)入我科，排除手術(shù)禁忌，于04-03行冠脈造影+PCI術(shù),術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)、擴(kuò)冠、抗凝、抗血小板、穩(wěn)定斑塊等藥物應(yīng)用，左股動脈穿刺點(diǎn)處和右橈動脈穿刺處傷口愈合良好，病情好轉(zhuǎn)于04-12出院。經(jīng)濟(jì)狀況較好，家庭和睦，無負(fù)擔(dān)。入院時生命體征：T：37.0℃P：100次/分R：20次/分BP:116/78mmHg于04-12日出院。2第2頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月陽性體征：2017-03-19：D-二聚體1.57mg/L；肌鈣蛋白定量10.04ng/ml；BNP：1530.5pg/ml2017-03-23BNP4926.1pg/ml肌鈣蛋白定量6.93ng/ml2017-03-24BNP1499.7pg/ml肌鈣蛋白定量3.19ng/ml2017-04-06鈉：136mmol/L心臟彩超示EF:45%3第3頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月心源性休克

心源性休克是心泵衰竭的極期表現(xiàn)，由于心排血功能衰竭，不能維持其最低限度的心輸出量，導(dǎo)致血壓下降，重要臟器和組織供血不足，引起全身性微循環(huán)功能障礙，從而出現(xiàn)一系列缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征的病理生理過程。第4頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月廣義的心源性休克：各種原因所致心源性休克。心肌病變：心梗、心肌炎心室射血障礙：肺梗等心室充盈障礙：心包、嵌頓狹義的心源性休克：急性心肌梗死并心源性休克。臨床最常見。

一、病因第5頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月二、臨床表現(xiàn)：

（休克表現(xiàn)+基礎(chǔ)病表現(xiàn)）

1、血壓低；

2、心、腦、肝、腎、皮膚粘膜等各臟器供血不足的表現(xiàn)；

3、基礎(chǔ)（心臟）病的表現(xiàn)。第6頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）休克早期

1．癥狀：煩躁不安、焦慮或激動，惡心、嘔吐，心悸、氣促感，尿量減少（<30ml/h）。

2．體征：神清，面色及皮膚蒼白、口唇和甲床略帶紫紺，皮膚冷汗、肢體濕冷。脈搏有力。血壓正常（或偏高），脈壓減小。

第7頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）休克（中）期

1．癥狀：口渴、尿量減少（<20ml/h），軟弱無力、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識模糊。

2．體征：神清、重者昏迷，淺靜脈萎陷、皮膚花斑狀、四肢冰冷，呼吸促、脈搏細(xì)速，

SBP80mmHg以下，脈壓20mmHg。

第8頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）心源性休克的治療：

1、補(bǔ)充血容量，視情況使用血管活性藥物。

2、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。

3、機(jī)械輔助循環(huán)：主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)(IABP)4、治療并發(fā)癥、防治重要臟器功能衰竭及

DIC、繼發(fā)性感染的發(fā)生等。第9頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月

補(bǔ)充血容量

血管活性藥物(收縮血管藥物)的應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)的應(yīng)用水電解質(zhì)酸堿平衡及重要臟器的保護(hù)原發(fā)病的治療(溶栓、PTCA、CABG)等小結(jié)：急性心肌梗死并心源性休克的治療第10頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月定義

[概述]

指冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血導(dǎo)致心肌壞死。11第11頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月誘因:飽餐特別進(jìn)食大量脂肪后；晨6時至12時或用力大便時發(fā)生

病因是冠脈粥樣硬化，管腔嚴(yán)重狹窄

管腔內(nèi)血栓形成

左心室負(fù)荷明顯加重

[病因及發(fā)病機(jī)制]

心排血量急劇降低：休克、脫水、出血、手術(shù)或嚴(yán)重心律失常

12第12頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月[病理]1.冠脈病變與梗死部位左冠脈前降支閉塞：左室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死右冠脈閉塞：隔面、后間隔、右室梗死、竇房結(jié)、房室結(jié)可受累回旋支閉塞：左高側(cè)壁、左室隔面、左房梗死、可及房室結(jié)左冠脈主干閉塞：左室廣泛梗死2.大體標(biāo)本與心肌病變：透壁性、心內(nèi)膜下、大片、灶性梗死心肌病變：缺血20-30分，心肌細(xì)胞開始壞死，6小時，肉眼凝固性壞死，1-2周，壞死組織吸收，肉牙形成；6-8周形成瘢痕13第13頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月冠脈粥樣硬化14第14頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月[臨床表現(xiàn)

]

先兆:約50-81.2%病人有先兆癥狀：

（1）疼痛（2）全身癥狀（3）胃腸道癥狀（4）心律失常：見于75-95%病人，多在發(fā)病后24h內(nèi)，常見：室性心律失常。15第15頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月

（5）休克：占20%，病后的數(shù)小時-1周內(nèi)（6）心力衰竭：約32-48%，病初的幾天內(nèi)體征

（1）心臟體征（2）血壓（3）其他：心律失常、休克、心力衰竭的體征并發(fā)癥16第16頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查

心電圖

特征性改變

心電圖動態(tài)演變

梗死定位

17第17頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月ECG2023/7/1218第18頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月ECG2023/7/1219第19頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)室檢查

血液檢查：WBC(10-20)×109/L、血沉↑血心肌壞死標(biāo)記物增高：

①肌紅蛋白：病后2h內(nèi)↑、12h內(nèi)達(dá)高峰(5-20倍）、24-48h內(nèi)恢復(fù)正常

②肌鈣蛋白I(cTnI)或T(cTnT)病3-6h↑、

cTnI11-20h達(dá)高峰（20-50倍）、5-7d降至正常

cTnT10-24h達(dá)高峰（30-200倍）、10-14d

降至正?！\斷心梗敏感指標(biāo)20第20頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月③心肌酶CPK-MB↑：病后4h內(nèi)↑，16-24h

達(dá)高峰，3-4d恢復(fù)正?！龈叱潭饶軠?zhǔn)確反映梗死范圍，其高峰是否提前判斷溶栓是否成功

CPK﹑AST（GOT）﹑LDH

遠(yuǎn)不如以上敏感，但仍有一定參考價值

放射性核素檢查超聲心動圖21第21頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月[診斷要點(diǎn)]臨床表現(xiàn)特征性的心電圖改變實(shí)驗(yàn)室檢查的發(fā)現(xiàn)診斷一般不難22第22頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月心絞痛和急性心肌梗死的鑒別要點(diǎn)鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛急性心肌梗死

疼痛

1.部位胸骨上、中段之后相同．但可在較低位置或上腹部

2.性質(zhì)乏力、激動、受寒、飽食等不常有

4.時限壓榨性或窒息性相似。但更劇烈

3.誘因勞短，1—5分或15分以內(nèi)長，數(shù)小時或1-2天

5.頻率頻繁發(fā)作不頻繁

6.硝酸甘油療效顯著緩解作用較差氣喘或肺水腫極少常有

血壓升高或無顯著改變常降低，甚至休克

23第23頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月[治療要點(diǎn)]1．一般治療（1）休息（2）吸氧間斷或持續(xù)吸氧2-3d

（3）監(jiān)測：監(jiān)護(hù)室：心電圖、血壓、呼吸監(jiān)測3-5d；嚴(yán)重泵衰監(jiān)測肺毛細(xì)血管壓和靜脈壓

2．解除疼痛:嗎啡或度冷丁硝酸甘油應(yīng)用24第24頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月3．再灌注心肌

（1）溶栓療法溶栓的時間

常用的溶栓劑

尿激酶(UK)

鏈激酶(SK)

重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)

（2）介入治療(PCI)：見下圖直接PTCA

支架置入術(shù)

25第25頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月PTCA26第26頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月冠脈支架27第27頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月PTCA方法28第28頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月PTCA前后29第29頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月4．消除心律失常：室性-利多卡因室顫-非同步直流電復(fù)律二度二型或三度AVB心室慢-右室臨時起搏5．控制休克：在用藥同時有條件醫(yī)院主張用主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)進(jìn)行輔助循環(huán)即可進(jìn)行急診介入

治療或手術(shù)治療，可挽救一些患者生命

6．治療心力衰竭：應(yīng)用：嗎啡、利尿劑、血管張劑外，目前廣泛使用ACEI,降低心衰發(fā)生率和死亡率

24h內(nèi)盡量避免使用洋地黃制劑30第30頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月7．其他：

（1）抗凝療法：溶栓后為防止梗死面積擴(kuò)大或再梗死-肝素或低分子肝素使凝血時間維持在正常的1.5-2倍，同時或其后應(yīng)用阿斯匹林

（2）β受體阻滯劑﹑鈣通道阻滯劑—早期使用防止梗死范圍擴(kuò)大，改善預(yù)后，尤其前壁梗死伴交感N功能亢進(jìn)者。

常用：阿替洛爾、美托洛爾、地爾硫卓、

（3）極化液療法

31第31頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理措施1．疼痛(1)休息—痛時絕對臥床，環(huán)境安靜，限制探視(2)給氧間斷或持續(xù)吸氧

(3)心理護(hù)理痛劇烈時盡量保持有一名護(hù)士陪伴，病人表達(dá)出內(nèi)心感受，接受病人的行為反應(yīng)如呻吟、易激怒等。介紹CCU環(huán)境、監(jiān)護(hù)儀的作用等，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有條不紊的方式工作，不要表現(xiàn)出慌張而忙亂。更不要在病人面前討論其病。32第32頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月(4)止痛治療的護(hù)理遵醫(yī)囑給嗎啡或哌替啶止痛，給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯，煩躁不安者可肌注地西泮；注意有無呼吸抑制、脈搏加快等不良反應(yīng)，隨時監(jiān)測血壓(5)溶栓治療的護(hù)理—

迅速建立靜脈通道，心梗6h內(nèi)，遵醫(yī)囑溶栓治療

詢問近期有無溶栓禁忌證

溶栓前先檢查血常規(guī)、血小板、出凝血時間和血型，配血備用；

準(zhǔn)確、迅速地配制并輸注溶栓藥物33第33頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月用藥后觀察副反應(yīng)，并定時描記心電圖、抽血查心肌酶，詢問病人胸痛有無緩解溶栓后判斷溶栓是否成功指標(biāo)：

①胸痛2h內(nèi)基本消失；②抬高的ST段于2h

內(nèi)回降>50％；③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)(14h以內(nèi))，或根據(jù)冠狀動脈造影直接判斷冠脈是否再通。34第34頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2．活動無耐力

(1)評估康復(fù)治療的適應(yīng)證生命體征平穩(wěn)，無心絞痛，安靜心率低于110次／分，無嚴(yán)重心律失常、心衰和休克(2)解釋合理活動的意義

(3)指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練根據(jù)病情和活動中反應(yīng)，逐漸增加活動量、活動持續(xù)時間和次數(shù)1周內(nèi)：前3天絕對臥床，第4天起進(jìn)行關(guān)節(jié)主動運(yùn)動，坐位洗漱、進(jìn)餐，床上靜坐，床邊使用坐便器35第35頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床邊、過渡到床邊步行、室內(nèi)行走、走廊散步、做醫(yī)療體操第3周：在幫助下洗澡、上廁所，試著上下一層樓梯

第4周起：若病情穩(wěn)定，體力增進(jìn)，可考慮出院，或考慮行冠狀動脈造影檢查，進(jìn)一步行PTCA及支架治療或冠脈搭橋術(shù)

36第36頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月(4)訓(xùn)練時的監(jiān)測

開始必在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測下,最好有心電監(jiān)護(hù)以不引起任何不適為度

心率增加10-20次／分鐘為正常反應(yīng)，心率增加小于1