慢性腎功能衰竭合并心力衰竭的治療與護(hù)理

慢性腎功能衰竭合并心力衰竭的治療與護(hù)理第1頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性心衰往往被腎功能不全復(fù)雜化：利尿效果差、ACEI或ARB被迫停用，容易產(chǎn)生地高辛中毒等急性失代償性心衰，由于腎功能惡化或利尿劑抵抗，使病情復(fù)雜化，預(yù)后更差。沒有尿我們束手無策。隨著心血管系統(tǒng)疾病及腎臟病發(fā)生及發(fā)展機(jī)制的深入研究及生化等方面的發(fā)展，人們?cè)絹碓蕉嗟膶⒛抗饩劢乖谀I臟及心臟共患疾病上，即心腎綜合征。

我們的困惑第2頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月心腎綜合癥CardiorenalSyndromeCRS心腎綜合征(CRS)的定義：

指心臟或腎臟對(duì)另一器官的功能異常不能代償時(shí)，互為因果，形成惡性循環(huán)，最終加重心臟和腎臟功能的共同損害和衰竭

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AmCollcardiol2008;52;1527-1539第3頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月急性失代償心力衰竭時(shí)腎功能障礙的發(fā)生率

ADHERE登記資料，107920例急性失代償性心力衰竭，幾乎沒有腎功能正常者，Scr>2mg/dl（176.8μmol/l）者占30％，Ccr越低死亡率越高。住院后腎功能惡化的程度更能顯示預(yù)后第4頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月心力衰竭住院時(shí)伴腎功能障礙者，住院時(shí)間長，死亡率高，再住院者多SOLVD研究。GFR<60ml/min/1.73m2者死亡率為40%PRIME-2研究。GFR<44ml/min比>76ml/min者死亡率高4倍（RR2.85，P<0.0001）。腎功能障礙與射血分?jǐn)?shù)相比前者是預(yù)示死亡的更強(qiáng)因素PRAISE研究。心腎綜合征伴利尿劑拮抗者死亡、猝死、泵衰竭者調(diào)整的危險(xiǎn)比值（RR）分別為1.37（P=0.004），1.39（P=0.042），1.51（P=0.034）血肌酐升高0.3mg/dl者，住院死亡率增加6倍達(dá)30%，住院日延長>10天增加3倍腎功能障礙預(yù)示預(yù)后不良Jask,JCardFailure2003;9:227第5頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床上心臟與腎臟損傷常常共存；20~30%的冠心病患者合并有慢性腎臟疾?。–KD)；約50%的CKD患者會(huì)發(fā)生心血管疾病ClinMed,2002,2:195-200美國腎臟病協(xié)會(huì)腎臟病生存質(zhì)量指南：心血管疾病是慢性腎臟疾病患者首位死亡原因，CKD患者10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)>20%；慢性腎臟疾病應(yīng)該被認(rèn)為是冠心病的等危癥而進(jìn)行管理

心衰合并腎衰——風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第6頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月腦利鈉肽：可用于急性心衰的臨床診斷，對(duì)判斷預(yù)后亦有意義。在慢性腎臟疾病患者，BNP水平與心血管疾病病死率、總病死率和腎臟疾病的進(jìn)展相關(guān)腦利鈉肽是機(jī)體應(yīng)對(duì)壓力負(fù)荷和容量負(fù)荷過大產(chǎn)生的心臟保護(hù)性激素；ADHF患者血漿腦利鈉肽水平顯著上升，但即使如此，也無法與此時(shí)過渡激活的神經(jīng)激素相抗衡，外源性給予重組人腦利鈉肽可使ADHF患者血漿腦利鈉肽濃度上升數(shù)倍，增強(qiáng)內(nèi)源性腦利鈉肽的心臟保護(hù)作用。腦利鈉肽可擴(kuò)張ADHF患者的動(dòng)脈和靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，削弱縮血管神經(jīng)激素如腎素、醛固酮、去甲腎上腺素和內(nèi)皮素的縮血管效應(yīng)，改善患者腎臟血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和腎小球?yàn)V過功能。

生物標(biāo)記物——早期發(fā)現(xiàn)CRS第7頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月心衰合并腎衰——心腎綜合征心腎綜合征的分型(Ronco)：急性心腎綜合征（CRS1型）慢性心腎綜合征（CRS2型）急性腎心綜合征（CRS3型)慢性腎心綜合征（CRS4型）繼發(fā)性心腎綜合征（CRS5型）

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AmCollcardiol2008;52;1527-1539第8頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月心腎綜合征

根據(jù)腎小球?yàn)V過率和腎臟疾病的嚴(yán)重程度將慢性腎臟疾病分為5期（K/DOQI)：分期描述GFR(ml/min/1.73m2)1腎損傷，GFR正?；蛟黾印?02腎損傷，GFR輕度下降60～893GFR中度下降30～594GFR嚴(yán)重下降15～295腎衰竭＜15(或透析）第9頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月心腎綜合征

慢性腎臟疾病造成心臟功能減退、左心室肥厚、舒張功能減退和(或）不良心血管事件增加50％的5期慢性腎臟疾病患者死于心血管疾病5期腎衰患者心梗后的2年死亡率高達(dá)50％，一般人群心梗后的10年死亡率為25％慢性腎衰患者較年齡/性別匹配的非腎衰患者心臟性死亡的風(fēng)險(xiǎn)高10-20倍AmJKindeyDis1998;32:S112-9第10頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月左心力衰竭的機(jī)制導(dǎo)致左心排血量急劇下降或充盈障礙引起肺循環(huán)壓力驟然升高出現(xiàn)的急性肺水腫第11頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)生機(jī)制第12頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月心力衰竭的誘因感染心律失常過重的體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)鈉鹽攝入過多妊娠分娩血容量增加第13頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月急性左心衰的臨床表現(xiàn)

突發(fā)呼吸困難，尤其是夜間陣發(fā)性呼吸困難明顯，病人不能平臥，只能端坐呼吸。呼吸急促，頻繁，可達(dá)每分鐘30-40次。頻繁咳嗽，咳大量粉紅色泡沫痰，白色泡沫痰表情：恐懼，緊張，面色灰白，口唇發(fā)紺，煩躁不安，大汗淋漓，皮膚濕冷等。第14頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月體格檢查肺部濕性啰音心臟體征：第二心音亢進(jìn)第15頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

CKD患者在心梗后更少接受阿司匹林、ACEI和β受體阻滯劑，主要擔(dān)心腎功能惡化和治療相關(guān)的毒副作用研究表明：對(duì)于血肌酐水平大于210μmol/L的心肌梗死后慢性心衰患者，β受體阻滯劑可延長其生存時(shí)間，對(duì)eGFR<30～45ml/min的患者，卡維地洛和比索洛爾的心臟保護(hù)作用消失心衰合并腎衰治療策略第16頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

心衰合并腎衰治療策略ACEI/ARB:約15－30％的重度心衰患者應(yīng)用ACEI/ARB后出現(xiàn)血肌酐水平顯著升高eGFR<60ml/min的患者，ACEI/ARB慎用eGFR<30ml/min的患者，ACEI/ARB禁忌第17頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

心衰合并腎衰治療策略地高辛：eGFR<50ml/min的老年患者，地高辛慎用，檢查血藥濃度可能是一個(gè)重要的輔助手段醛固酮受體拮抗劑：可引起高鉀血癥，應(yīng)與袢利尿劑合用，當(dāng)eGFR<30ml/L時(shí)，應(yīng)避免與ACEI或ARB合用第18頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

心衰合并腎衰治療策略血液濾過或血液透析：包括單純超濾、連續(xù)緩慢超濾和連續(xù)靜－靜脈血液濾過，常用于藥物治療無效、對(duì)利尿劑無反應(yīng)時(shí)單純間斷超濾可短期內(nèi)清除體內(nèi)大量水分，用于治療急性肺水腫，部分患者在超濾后恢復(fù)對(duì)利尿劑的反應(yīng)緩慢連續(xù)超濾適用于頑固性水腫而不伴急性腎衰的患者，可減輕心臟前負(fù)荷，提高心肌收縮力注意維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，預(yù)防低血壓、電解質(zhì)紊亂第19頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月急救口訣急性左心衰發(fā)生后的急救口訣：坐位下垂降前荷，酒精高氧嗎啡靜，利尿擴(kuò)管兩并用，強(qiáng)心解痙激素添。第20頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月急救要點(diǎn)1體位；患者取坐位，雙腿下垂，15分鐘四肢輪扎止血帶（寬橡皮，肩以下10厘米，腹股溝下15厘米，每次結(jié)扎3個(gè)肢體，每肢體15-20分鐘，壓力稍低于收縮壓，應(yīng)可捫及脈搏），以減少靜脈回心血量。2吸氧：高流量（6-8升/分）鼻導(dǎo)管給氧或面罩給氧，配合20%-30%酒精濕化氧氣吸入，以降低肺泡表面張力。第21頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月急救要點(diǎn)迅速建立靜脈通道遵醫(yī)囑正確用藥：（1）鎮(zhèn)靜；嗎啡（5-10毫克靜脈緩注）（2）強(qiáng)心：西地蘭（20-40毫克稀釋后靜脈推注）（3）利尿：呋塞米（20-40毫克靜推2分鐘推注完）（4）擴(kuò)血管：泵用硝普鈉或硝酸甘油（5）解痙：氨茶堿（泵用或靜脈滴注）（6）激素：地塞米松，甲潑尼龍第22頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月急救要點(diǎn)4監(jiān)護(hù)：監(jiān)測血清電解質(zhì)，血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血?dú)夥治?，維持氣道通暢，記錄尿量5觀察病人的咳嗽情況，痰液的性質(zhì)，量。協(xié)助病人咳嗽，排痰，保持呼吸道通暢。第23頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理問題氣體交換受損：與急性肺水腫有關(guān)心博出量不足：與急性心功能不全有關(guān)恐懼：與窒息，呼吸困難有關(guān)潛在并發(fā)癥：心源性休克，猝死有關(guān)第24頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理措施

一般護(hù)理：（1）Ⅰ度心衰不必過分限制活動(dòng)（2）Ⅱ度心衰應(yīng)避免劇烈工作及彎腰等活動(dòng)縮短工作時(shí)間（3）Ⅲ度心衰應(yīng)臥床休息，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，避免勞累及情緒激動(dòng)。（4）密切觀察病情變化15～30min巡視1次，協(xié)助患者生活護(hù)理。（5）準(zhǔn)確記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、24h出入量特別是尿量。（6）訓(xùn)練患者床上解便，切忌下床排便以免加重心臟負(fù)擔(dān)導(dǎo)致病情惡化甚至猝死。（7）協(xié)助患者定時(shí)翻身預(yù)防褥瘡的發(fā)生，嚴(yán)格控制飲水量及輸液量。第25頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月針對(duì)各種誘因的護(hù)理1.感染的控制由于慢性腎衰抵抗力極低易發(fā)生呼吸道感染、泌尿道感染、皮膚黏膜感染等而呼吸道感染是誘發(fā)心衰的重要因素。（1）盡量避免去公共場合注意保暖防止受涼。（2）病室應(yīng)單獨(dú)設(shè)置不與其他病種同處一室，保持病室空氣清新流通。每周空氣消毒、每月空氣培養(yǎng)。（3)嚴(yán)格無菌操作注意保護(hù)血透患者穿刺處傷口防止污染(4)加強(qiáng)營養(yǎng)適當(dāng)體育鍛練以增強(qiáng)體質(zhì)增加抵抗力。第26頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月針對(duì)各種誘因的護(hù)理2腎性高血壓長期血壓升高可使心室肥厚、心臟擴(kuò)大、心律失常而出現(xiàn)心衰。因此堅(jiān)持規(guī)律服藥積極控制血壓是慢性腎衰病情穩(wěn)定延長生命的有效方法之一。應(yīng)嚴(yán)格控制水、鈉入量并配合利尿劑及降壓藥物治療尿毒癥患者通過透析療法超濾原理排出體內(nèi)過多的水、鈉。對(duì)難以控制的惡性高血壓可靜脈使用硝酸甘油但一定要注意控制滴速，監(jiān)測血壓降壓要適度。應(yīng)根據(jù)血壓下降的速度與幅度調(diào)節(jié)泵入速度，不宜過速和過低。第27頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月針對(duì)各種誘因的護(hù)理3水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂

水、鈉潴留高血鉀、低血鈣、酸中毒等均可引起心衰甚至心臟驟停。當(dāng)有水、鈉潴留時(shí)可予利尿劑。每日攝入的鈉鹽量不超過2克，相當(dāng)于食鹽5克,高血鉀時(shí)應(yīng)積極處理或進(jìn)行透析治療。4貧血貧血是導(dǎo)致心肌缺血、心力衰竭的重要因素。對(duì)于貧血的慢性腎衰患者給予營養(yǎng)支持對(duì)極度貧血患者可輸入少量新鮮血或紅細(xì)胞懸液。第28頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月用藥的護(hù)理

應(yīng)用血管擴(kuò)張劑的觀察及處理：

1觀察心力衰竭癥狀有無緩解2嚴(yán)密監(jiān)測病人的心率和血壓3靜滴硝普鈉時(shí)應(yīng)注意：硝普鈉見光易變質(zhì)分解，應(yīng)避光輸液。因稀釋后的溶液不穩(wěn)定，故應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配避免大劑量長期使用第29頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

用藥的護(hù)理應(yīng)用利尿劑的觀察及護(hù)理：1水腫有無消退，呼吸困難有無好轉(zhuǎn)，尿量有無增加，2記錄24小時(shí)出入量，每天同一時(shí)間監(jiān)測體重。3觀察電解質(zhì)有無紊亂4大劑量應(yīng)用注意監(jiān)測病人的血壓第30頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月飲食護(hù)理

應(yīng)給高熱量、高維生素、高鈣、低鹽、低磷、優(yōu)質(zhì)低蛋白、易消化的飲食。

第31頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月飲食護(hù)理①蛋白質(zhì)的攝入量：要求60﹪以上的蛋白質(zhì)必須是富含必要氨基酸的蛋白，如雞蛋﹑瘦肉和牛奶等。②熱量：每日約125.5千焦耳/公斤。消瘦