介入診療質(zhì)量與安全指標(biāo)

NJ/ZD/YW/JR006版本：A修改狀態(tài)：0介入診療質(zhì)量與安全指標(biāo)為了規(guī)范我院介入診療工作，保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，保障人民群眾身體健康和生命安全，根據(jù)衛(wèi)生部部2012年制定《綜合介入診療技術(shù)管理規(guī)范》結(jié)合我院實(shí)際情況，制定介入診療質(zhì)量與安全指標(biāo)。一、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，遵守介入診療各項(xiàng)規(guī)章制度，各級(jí)各類人員認(rèn)真履行崗位職責(zé)。二、科主任和護(hù)士長(zhǎng)為質(zhì)量和安全的責(zé)任人，加強(qiáng)對(duì)科室的管理和全科人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作。三、介入診療質(zhì)量管理方案1、從事介入診療的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)接受至少1年的系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格，同時(shí)，有醫(yī)院技術(shù)委員會(huì)的審批、授權(quán)，方具有資質(zhì)。2、介入醫(yī)師應(yīng)熟練掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥，并嚴(yán)格執(zhí)行。3、實(shí)施介入診療前，須經(jīng)2名以上具有介入診療資格的醫(yī)師決定（其中至少1名為副主任醫(yī)師），并有記錄。對(duì)于疑難、復(fù)雜患者應(yīng)經(jīng)全科討論，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)協(xié)作科室參與，提供技術(shù)支持。4、手術(shù)醫(yī)師應(yīng)行術(shù)前訪視，以確認(rèn)適應(yīng)癥、手術(shù)方案。術(shù)前由手術(shù)者或者第一助手項(xiàng)患者或近親屬進(jìn)行知情同意告知，包括手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施，高值耗材的選擇等，并簽署知情同意書。5、介入醫(yī)師應(yīng)熟練掌握介入術(shù)中、術(shù)后常見并發(fā)癥及防治措施，并有應(yīng)急預(yù)案及搶救流程。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，嚴(yán)格遵守介入診療技術(shù)操作規(guī)范，控制非計(jì)劃再次手術(shù)，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)及醫(yī)療事故的發(fā)生。7、建立健全完善的術(shù)后患者隨訪資料。四、質(zhì)量改進(jìn)措施1、定期開展介入科室質(zhì)量與安全指標(biāo)總結(jié)、評(píng)價(jià)活動(dòng)，對(duì)存在的質(zhì)量與安全進(jìn)行分析、討論、提出改進(jìn)意見。2、定期進(jìn)行介入知識(shí)的相關(guān)培訓(xùn)、教育，提高診療操作水平，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，杜絕違規(guī)操作。3、定期對(duì)介入病案進(jìn)行質(zhì)量檢查，參照《病歷書寫規(guī)范》及介入手術(shù)病歷書寫要求，將檢查結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)、提出改進(jìn)措施，不斷提高介入病案質(zhì)量。主要技術(shù)質(zhì)量安全指標(biāo)：⑴無(wú)手術(shù)事故，無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā)⑵血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥低于0.5%⑶介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率低于0.5%⑷Ⅰ類切口手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%附件一：介入室質(zhì)量與安全考核標(biāo)準(zhǔn)自查表檢查日期：檢查者：項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查存在的問題持續(xù)改進(jìn)情況安全管理1.安全管理制度健全，有落實(shí)，有質(zhì)量反饋，有持續(xù)改進(jìn)。2.環(huán)境方面：導(dǎo)管室環(huán)境整潔，布局合理，手術(shù)流程符合規(guī)定。3.用水用電：無(wú)漏水漏電隱患，消防設(shè)施齊全，定期檢查，專人負(fù)責(zé)。4.設(shè)備安全：定期檢查設(shè)備的使用情況，有使用及維修記錄。5.放射防護(hù)：符合國(guó)家防護(hù)要求，有檢測(cè)記錄，個(gè)人防護(hù)用品齊全。6.主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的發(fā)生，對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。介入診療規(guī)范1.嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)崗位職責(zé)，熟練本崗位的技術(shù)操作規(guī)范，考核合格率≥90%。2.有相關(guān)介入手術(shù)操作規(guī)范和流程、相關(guān)人員知曉率100%。3.掌握介入手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥，適應(yīng)癥符合率100%，履行知情同意。4.有介入診療工作制度并認(rèn)真落實(shí)，能定期開展評(píng)價(jià)，相關(guān)人員知曉率100%.5.有介入診療相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員知曉率100%。6.有介入手術(shù)安全核查制度并執(zhí)行，核查率100%。7.護(hù)士進(jìn)行術(shù)前訪視及術(shù)后的隨訪工作，隨訪率≥90%。消毒隔離1.有導(dǎo)管室消毒隔離制度并落實(shí)，定期質(zhì)量反饋。2.每月有空氣、物體表面、手的細(xì)菌培養(yǎng)微生物監(jiān)測(cè)，有記錄。3.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，洗手正確率≥95%，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%。4.嚴(yán)格一次性介入耗材的管理，有使用登記。5.醫(yī)療廢物處理符合規(guī)定，傳染病處置流程知曉率100%。急救管理1.有搶救工作制度和搶救流程，相關(guān)人員知曉率100%。2.急救設(shè)備及藥品做到五定：“定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。3.搶救設(shè)備及藥品處于備用狀態(tài)，完好率100%。耗材管理1.有介入耗材使用登記制度及使用流程。2.對(duì)不可重復(fù)使用的一次性介入材料有明確規(guī)定并嚴(yán)格執(zhí)行。3.一次性介入材料使用后立即銷毀并記錄在案。4.每一例介入診療病歷中均有器材使用的識(shí)別標(biāo)志。業(yè)務(wù)素質(zhì)1.有相關(guān)人員的培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)方案并考核。2.對(duì)相關(guān)專業(yè)人員定期進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，技術(shù)操作規(guī)范考試合格率100%。3.加強(qiáng)人才培養(yǎng)，鼓勵(lì)創(chuàng)新，加強(qiáng)新技術(shù)新業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)。4.加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)。主要技術(shù)指標(biāo)