病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度前言醫(yī)學(xué)病歷是指醫(yī)務(wù)工作者對(duì)患者開(kāi)展病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查、輔助檢查等醫(yī)學(xué)活動(dòng)后撰寫(xiě)的書(shū)面記錄。醫(yī)學(xué)病歷是醫(yī)療質(zhì)量管理和法律訴訟中最重要的醫(yī)學(xué)證據(jù)之一。正確、規(guī)范地書(shū)寫(xiě)醫(yī)學(xué)病歷，對(duì)于醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療質(zhì)量診斷有著非常重要的意義。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷要素病歷要素是指醫(yī)務(wù)人員在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)必須包括的內(nèi)容。目前，病歷要素主要包括如下幾個(gè)方面：1.身份信息身份信息包括患者姓名、性別、年齡等個(gè)人信息，這些信息在病歷的第一頁(yè)上可見(jiàn)，有助于辨認(rèn)和查找記錄。2.現(xiàn)病史現(xiàn)病史是指患者此次就診前的病史信息，應(yīng)對(duì)患者病情進(jìn)行合理、詳細(xì)、客觀的描述。常見(jiàn)的現(xiàn)病史包括主訴、現(xiàn)病史、病情變化等。3.過(guò)去病史過(guò)去病史是指患者以往的病史信息，包括疾病、手術(shù)史、家族史等。過(guò)去病史在臨床診斷和治療中十分重要，可以提供患者病情發(fā)展的歷史記錄，為醫(yī)生進(jìn)行診斷和治療提供參考依據(jù)。4.診斷治療診斷治療是指對(duì)于患者的病情進(jìn)行綜合分析，進(jìn)行醫(yī)學(xué)診斷并制定治療方案。在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，必須對(duì)患者的診斷、治療方案及藥物使用等進(jìn)行簡(jiǎn)要闡述，以便于醫(yī)生后續(xù)的跟進(jìn)醫(yī)療服務(wù)及患者的復(fù)診。5.醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)生針對(duì)患者的個(gè)體診療條件提出的治療要求。醫(yī)囑的內(nèi)容包括藥品、用量、用法、用時(shí)、費(fèi)用等信息，必須規(guī)范性地進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)制定合理的醫(yī)囑，必須遵循醫(yī)學(xué)倫理和法律法規(guī)的要求。病歷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)1.規(guī)范化書(shū)寫(xiě)醫(yī)療記錄應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家法律、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)的要求，醫(yī)務(wù)人員在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，應(yīng)借鑒相關(guān)規(guī)則，規(guī)范化書(shū)寫(xiě)，必須注重書(shū)寫(xiě)規(guī)范，確保書(shū)寫(xiě)的準(zhǔn)確和規(guī)范性。2.患者隱私保護(hù)醫(yī)療記錄中包含了患者非常私密的信息，為了尊重患者隱私，防止泄漏秘密信息，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)妥善保管醫(yī)療記錄，無(wú)權(quán)查閱的人不能得知其中的內(nèi)容，必須遵從患者的自愿要求。3.時(shí)間序列在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，必須按照時(shí)間序列，按照排列先后順序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，必須遵守時(shí)間序列以及記錄的完整性原則。病歷書(shū)寫(xiě)的錯(cuò)誤1.缺少資料病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)，必須包含完整、全面的病史信息。如果少了某些關(guān)鍵信息，可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生的錯(cuò)診和漏診。2.資料重復(fù)有些醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，因?yàn)椴煌课坏臋z查和檢驗(yàn)項(xiàng)目都寫(xiě)在同一段落，甚至有重復(fù)的情況，這樣會(huì)給醫(yī)生和患者帶來(lái)不必要的困擾。3.用詞不準(zhǔn)確用詞不準(zhǔn)確是病歷書(shū)寫(xiě)中非常容易發(fā)生的問(wèn)題。不同用詞可能會(huì)帶來(lái)不同的意思，不同的表達(dá)方式可能會(huì)造成誤解，所以必須用準(zhǔn)確的語(yǔ)言和用詞標(biāo)準(zhǔn)，確保患者能夠準(zhǔn)確理解你的意圖。病歷管理制度病歷存放要求病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)的重要醫(yī)學(xué)記錄，必須妥善保管、科學(xué)歸檔。醫(yī)務(wù)人員在處理病歷時(shí)，必須遵循以下幾點(diǎn)：1.病歷應(yīng)當(dāng)歸檔病歷應(yīng)當(dāng)歸檔到相應(yīng)的醫(yī)療記錄柜中。醫(yī)護(hù)人員在處理病歷時(shí)，必須及時(shí)歸檔病歷檔案，避免造成混亂不清或遺失造成難以追溯和醫(yī)療事故等問(wèn)題。2.病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注每一份病歷都至少應(yīng)該標(biāo)注患者姓名、性別、年齡和住院號(hào)或就診號(hào)等信息，防止出現(xiàn)病歷混淆或者遺失等問(wèn)題。3.病歷應(yīng)當(dāng)備份為防止病歷遭遇損壞或遺失，需要針對(duì)病歷進(jìn)行備份。針對(duì)電子病歷，應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)遺失或者數(shù)據(jù)篡改。病歷查看管理1.病歷保密病歷是患者非常私人的信息，所以必須保證病歷的安全性。未經(jīng)患者同意或者法律授權(quán)，就不得查看患者的病歷。2.病歷查看記錄醫(yī)院應(yīng)當(dāng)完善查看病歷記錄的制度，每一次查看病歷，應(yīng)當(dāng)記錄查看人員姓名、查看時(shí)間、查看內(nèi)容、查看目的等信息。這樣才能方便查詢(xún)和追溯查看記錄，確?；颊唠[私不被泄露?？偨Y(jié)規(guī)范的病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)和科學(xué)的病歷管理制度，對(duì)于保證醫(yī)療質(zhì)量、提高行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)化醫(yī)患關(guān)系等方面都