改善血糖控制門診胰島素的應用

改善血糖控制門診胰島素的應用第1頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月您在門診使用胰島素么?使用何種胰島素?不使用使用基礎胰島素使用預混胰島素問題1第2頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月Case135歲女性，2年前體檢時發(fā)現(xiàn)血糖高:FBG8.6mM,2hBG14.2mM?；颊唧w重正常（H:160cm,W:51kg)，有DM家族史予生活方式干預及格列吡嗪５mgTid治療。這1年中患者空腹血糖維持在7.5mM左右，餐后血糖10.5–16.7mM，1周前查HbA1c

8.1%。從初診至今體重下降3kg（48kg）工作很忙,飲食控制不理想,喜歡簡單方便的治療方案該患者的糖尿病分型？下一步的治療方案應如何調整？第3頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月ADAPositionStatementCLASSIFICATIONOFDIABETESMELLITUSAssigningatypeofdiabetestoanindividualoftendepends

onthecircumstancespresentatthetimeofdiagnosis,andmany

diabeticindividualsdonoteasilyfitintoasingleclass.Fortheclinicianandpatient,itisless

importanttolabeltheparticulartypeofdiabetesthanitis

tounderstandthepathogenesisofthehyperglycemiaandtotreat

iteffectively.第4頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月β細胞功能與胰島素敏感性之間的關系外周組織對胰島素的敏感性MValue(umol/minperkg)胰島素分泌能力(pmolpermin)0501005001000NGTABIGTCT2DMDT2DM對于內源性胰島素分泌功能不足為主的2型糖尿病患者,應盡早開始胰島素治療。StumvollM,Diabetologia47;770-81,2004T2DM對于胰島素抵抗為主的2型糖尿病患者,應加強生活方式干預及加用Met/TZD第5頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月Case1該患者的主要問題：發(fā)病年齡早，有DM家族史，體重正常使用磺脲類藥物治療繼發(fā)性失效，目前血糖控制未達標，伴體重下降在飲食及活動量基本穩(wěn)定的情況下血糖波動仍較大目前HbA1c8.7%第6頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月Case1該患者血糖控制未達標的主要原因系內源性胰島素分泌功能低下治療方案Ａ：二甲雙胍＋ＳＵ治療方案Ｂ：二甲雙胍＋基礎胰島素治療方案Ｃ：預混胰島素早晚餐前注射治療方案Ｄ：３短１中／長(MDI)胰島素強化治療第7頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月患者的要求醫(yī)生的觀點個人對血糖控制的要求依從治療方案的能力治療方案對個人的益處治療方案對生活方式的影響重建胰島素作用的生理模式血糖控制達標減少并發(fā)癥的危險性……第8頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月4:0025507516:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinμU/ml)

胰島素替代治療方案(MDI)8:0012:008:00Time2550基礎胰島素餐時胰島素第9頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月4:0025507516:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinμU/ml)

胰島素替代治療方案(1天2次)8:0012:008:00Time2550第10頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月Case1患者不愿采用1天4次胰島素治療方案停用二甲雙胍，改用優(yōu)泌林(70/30)６U，早晚餐前注射。此后根據(jù)血糖檢測結果調整胰島素劑量(14U、12U)，但餐前偶有低血糖反應，血糖監(jiān)測結果如下：空腹早餐后2h午餐后2h晚餐后2h血糖(mM)6.88.912.19.2午餐前晚餐前睡前午夜3pm血糖(mM)4.16.54.43.9第11頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月優(yōu)泌林(R)與優(yōu)泌樂皮下注射后吸收曲線比較胰島素水平時間（小時）012345678優(yōu)泌林優(yōu)泌樂隨優(yōu)泌樂劑量增加胰島素吸收曲線上移隨優(yōu)泌林劑量增加胰島素吸收曲線右移與上移第12頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月增加胰島素注射劑量時，優(yōu)泌林70/30與優(yōu)泌樂ＴＭ25的吸收曲線不同胰島素水平時間（小時）04812162024優(yōu)泌林70/30優(yōu)泌樂25第13頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月Case

1改用優(yōu)泌樂TM25早、晚餐前注射（14U、12U），餐前無低血糖現(xiàn)象，血糖監(jiān)測結果如下：早餐前早餐后午餐后晚餐后血糖(mM)6.08.111.18.4

如果采用1天2次預混胰島素治療方案午餐后血糖控制欠佳，應如何調整治療方案？中餐前注射小劑量優(yōu)泌樂TM25（4-6IU）中餐前加服短效促分泌劑中餐時加服阿卡波糖第14頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素作用曲線受每次皮下注射劑量的影響。劑量較小，作用曲線相對較窄，劑量較大，作用曲線相對較寬。36912時間（小時）胰島素作用(GDRmg/kg/min)可溶性人胰島素R24IU12IU6IU第15頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月Case1中餐前加優(yōu)泌樂TM25

4-6U，２周后血糖滿意控制。午餐后血糖降至8.2，24小時動態(tài)血糖監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)血糖值低于4.0mM?；颊呙浚吃聫驮\１次，患者體重逐漸恢復至51kg。FBG:5.3-6.5,HbA1c6.２%。病情穩(wěn)定。第16頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月Case

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Highlights磺脲類藥物繼發(fā)性失效的主要原因系內源性胰島素分泌功能低下。對于以內源性胰島素不足為主導致血糖升高的糖尿病患者，不論其病因分型為何，均應使用胰島素替代治療控制血糖。盡早使用胰島素替代治療，有助于保存患者殘存的胰島β細胞功能。優(yōu)伴經典筆,使用簡便,提高患者生活質量第17頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月Case255歲女性，患高血壓2年，糖尿病8年，伴糖尿病視網膜病變及周圍神經病變。近2年口服

二甲雙胍500mgTid,格列美脲2mgQD。血糖控制可。體重49kg,BMI:20.4。最近１次就診時，患者述近來記憶力及理解力明顯減退，活動后常感胸悶不適，顏面及雙下肢浮腫。查FBG5.2,HbA1c6.4%，尿蛋白++，血肌酐98mol/L,ECG示S-T段下移，T波低平。第18頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月CGMS監(jiān)測結果第19頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月Case

2該患者的主要問題：女性，糖尿病病程較長，體重偏瘦伴多種糖尿病慢性并發(fā)癥夜間有無癥狀性低血糖事件可能存在缺血性心血管疾病根據(jù)血肌酐水平計算得出的肌酐清除率為41ml/min第20頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月Case

2二甲雙胍TZD胰島素SU格列奈類藥物糖苷酶抑制劑是否需要調整治療方案？加用ACEI類藥物降糖藥物是否需要調整？第21頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月問題2優(yōu)泌樂25夜間低血糖發(fā)生率發(fā)生率低是不是第22頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月DataderivedfromMaloneJKetal.DiabetMed2005;22:374-381.階段/病人/30天00.10.20.30.40.50.60.7總體低血糖癥夜間低血糖癥p=NSp=0.002Mix25+Met對比Lantus+Met，其總體低血糖癥發(fā)作率相似，但夜間低血糖癥發(fā)作率明顯較低n=97例2型糖尿病患者Lantus+MetMix25+Met優(yōu)泌樂?Mix25(BID)加二甲雙胍與Lantus?每日一次加二甲雙胍相比：

低血糖第23頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月Case

2

停用口服降糖藥，改為優(yōu)泌樂（25）6U早晚餐前注射根據(jù)早餐前及晚餐前血糖結果調整胰島素劑量至血糖滿意控制，優(yōu)泌樂（25）劑量為10U，12U3月后復查HbA1c:

6.8%早餐前午餐前晚餐前睡前血糖(mM)5.86.47.16.2第24頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月Case2

Highlights對于使用胰島素促泌劑的患者，如果空腹及餐后血糖控制滿意，HbA1c達標，要警惕餐前及夜間無癥狀性低血糖。對于存在多種并發(fā)癥的老年糖尿病患者，即使口服降糖藥物可以維持血糖于滿意水平，為避免肝腎功能相對較差而致的藥物蓄積，還是改為胰島素治療為佳。嚴格控制血糖可延緩糖尿病微血管病變的發(fā)展,而胰島素類似物的問世使血糖安全達標成為現(xiàn)實。第25頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月Case362歲男性，12年前診斷為脂肪肝、高血壓伴血脂紊亂，予降壓及調脂治療。8年前診斷為糖尿病，予生活方式干預及二甲雙胍850mgBid治療，后因血糖控制欠佳加用格列奇特60mgQD，血糖控制可。PE:W

86kg,H176cm,BMI:28近1年來血糖逐漸升高，近日查FBG:9.1mM，2hBG:15.4mMHbA1c:8.6%胰島素釋放試驗:0hr1hr2hr血糖(mM)8.915.616.3胰島素(mU/L)14.226.831.4第26頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月IGT階段胰島素分泌功能

SAM研究（SanAntonioMetabolismstudy）在IGT階段，幾乎80%的B細胞功能已經喪失瘦肥胖NGT=318,IGT=259,T2DM=201肥胖標準：BMI≥30kg/m2方法：胰島素反應（OGTT）及胰島素敏感性（高胰島素正糖嵌夾）△INS/△GLU÷IR（120分鐘）第27頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月T2DM患者胰島β細胞功能隨病程延長逐漸衰竭BagustA,BealeS.QJM2003;96:281–8.8–10年內飲食治療失敗5–7年內飲食治療2–4年內飲食治療失敗10年內飲食治療未失敗6050403020100–15–10–50510β-細胞功能

(HOMA%B)診斷糖尿病的時間(年)緩慢減退階段~2%/年快速減退階段~18%/年第28頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月-20-100102030（y）PPGFPGInsulinResistanceInsulinSecretion對于嚴重胰島素抵抗伴內源性胰島素分泌功能明顯不足的糖尿病患者應如何治療？盡可能改善外周胰島素抵抗外源性胰島素補充治療糖尿病病程（年）第29頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月Lifestyle+二甲雙胍DM診斷確立+基礎胰島素Lifestyle+Met+SULifestyle+Met+胰島素強化治療Lifestyle+MetStep1Step2Step32008EASD/ADA高血糖治療共識

起始治療以及藥物調整的流程Tier1第30頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月已用藥物治療的2型糖尿病患者達標策略圖EndocrPract.2007;13:260-268AccessRoadmapat:

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目前治療干預強化生活方式干預開始胰島素治療（基礎-餐時）基礎+餐時胰島素預混胰島素與其他批準的口服藥聯(lián)合單藥或聯(lián)合繼續(xù)調整治療方案（2-3個月）監(jiān)測/調整治療方案以達標

ACE/AACE降糖路線圖CurrentA1c:

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8.5%第31頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月Case3在維持目前治療方案不變的基礎上，睡前加用NPH10U注射，根據(jù)FBG監(jiān)測結果逐漸增加劑量至20U/晚，F(xiàn)BG控制在5.8-7.3mM。3月后復查HbA1c:

7.6%CGMS:早餐前午餐前晚餐前睡前血糖(mM)6.98.18.79