甲狀腺良性腫瘤臨床路徑

甲狀腺良性腫瘤,,,,,,

時(shí)間,執(zhí)行科室,執(zhí)行項(xiàng)目,衛(wèi)生部路徑,醫(yī)院執(zhí)行路徑,醫(yī)療護(hù)理操作,表現(xiàn)形式

住院第1天,療區(qū),診療,□病史詢問(wèn)，體格檢查,□病史詢問(wèn)，體格檢查,病史詢問(wèn)，體格檢查,首次病程記錄書(shū)寫(xiě)完成

,,,□完成住院病歷和首次病程記錄,□完成住院病歷和首次病程記錄,入院記錄,入院記錄完成

,,,□開(kāi)化驗(yàn)單及檢查單,□開(kāi)化驗(yàn)單及檢查單,主治醫(yī)師查房,主治醫(yī)師查房記錄

,,,□上級(jí)醫(yī)師查房及術(shù)前評(píng)估,□上級(jí)醫(yī)師查房,,

,,,□初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目,□初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目,,

,,長(zhǎng)期醫(yī)囑,□外科二級(jí)護(hù)理常規(guī),□二級(jí)護(hù)理,醫(yī)生下醫(yī)囑,長(zhǎng)期醫(yī)囑單

,,,□飲食（依據(jù)患者情況定）,□飲食（依據(jù)患者情況定）,,

,,臨時(shí)醫(yī)囑單,□血常規(guī),□血常規(guī)、血型、Ｒh血型,醫(yī)生下醫(yī)囑,臨時(shí)醫(yī)囑單

,,,□尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血,□尿常規(guī),,

,,,□凝血功能,□凝血常規(guī),,

,,,□甲狀腺功能,□甲狀腺功能五項(xiàng),,

,,,□肝腎功能、血電解質(zhì),□肝功、腎功、血糖,,

,,,□感染性疾病篩查,□乙肝三對(duì)、HCV、RPR、HIV,,

,,,□胸片,□胸部正側(cè)位片,,

,,,□心電圖,□心電圖,,

,,,□聲帶檢查、耳鼻喉科會(huì)診,□聲帶喉鏡檢查、耳鼻喉科會(huì)診（按需）,,

,,,□氣管正側(cè)位、肺功能、超聲心動(dòng)圖（酌情）,□氣管正側(cè)位、超聲心動(dòng)圖（按需）,,

,,,,□甲狀腺彩超,,

,,護(hù)理,□入院介紹,□入院介紹,基礎(chǔ)護(hù)理,體溫單、護(hù)理記錄單完成

,,,□入院評(píng)估,□入院評(píng)估,,

,,,□健康教育,□健康教育,,

,,,□活動(dòng)指導(dǎo),□活動(dòng)指導(dǎo),,

,,,□飲食指導(dǎo),□飲食指導(dǎo),,

,,,□患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo),□患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo),,

,,,□心理支持,□心理支持,,

,,病情變異記錄,"病情變異記錄

□無(wú)

□有

原因：

1.

2.","病情變異記錄

□無(wú)

□有

原因：

1.

2.",,

住院第2-3天（術(shù)前日）,療區(qū),診療,□上級(jí)醫(yī)生查房,□上級(jí)醫(yī)生查房,上級(jí)醫(yī)生查房，術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前評(píng)估、術(shù)前討論，相關(guān)科室會(huì)診，申請(qǐng)手術(shù)，術(shù)前醫(yī)囑，術(shù)前小結(jié)、簽署各種知情同意書(shū),主任查房記錄，術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前評(píng)估、術(shù)前討論，相關(guān)科室會(huì)診記錄，術(shù)前醫(yī)囑，術(shù)前小結(jié)、各種知情同意書(shū)

,,,□完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估,□完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估,,

,,,□根據(jù)檢查檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行術(shù)前討論，確定治療方案,□根據(jù)檢查檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行術(shù)前討論，確定治療方案,,

,,,□如考慮有惡性或甲亢轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑,□如考慮有惡性或甲亢轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑,,

,,,□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診,□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診,,

,,,□申請(qǐng)手術(shù)及開(kāi)手術(shù)醫(yī)囑,□申請(qǐng)手術(shù)及開(kāi)手術(shù)醫(yī)囑,,

,,,□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等,□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等,,

,,,□完成術(shù)前總結(jié)、手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)等,□完成術(shù)前總結(jié)、手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)等,,

,,,□向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng),□向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng),,

,,,□簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)、麻醉同意書(shū)或簽授權(quán)委托書(shū),□簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)、麻醉同意書(shū)或簽授權(quán)委托書(shū),,

,,長(zhǎng)期醫(yī)囑,□長(zhǎng)期醫(yī)囑：,□長(zhǎng)期醫(yī)囑：,下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑,長(zhǎng)期醫(yī)囑單

,,,,□二級(jí)護(hù)理,,

,,,,□普食,,

,,,□患者既往基礎(chǔ)用藥,□患者既往基礎(chǔ)用藥,下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑,臨時(shí)醫(yī)囑單

,,臨時(shí)醫(yī)囑,□必要的科室會(huì)診,□必要的科室會(huì)診,,

,,,□術(shù)前醫(yī)囑,□術(shù)前醫(yī)囑,,

,,,□1）常規(guī)準(zhǔn)備明日行甲狀腺部分切除術(shù),□1）擬明日在全麻下行甲狀腺部分切除術(shù),,

,,,□2）備皮,□2）備皮,,

,,,□3）術(shù)前禁食6小時(shí)、禁飲2小時(shí),□3）術(shù)前禁食6小時(shí)、禁飲2小時(shí),,

,,,□4）麻醉前用藥,□4）麻醉前用藥,,

,,,□5）備血,□5）備血,,

,,,□術(shù)中特殊用藥帶藥,□術(shù)中特殊用藥帶藥,,

,,,□帶影像學(xué)資料入手術(shù)室,□帶影像學(xué)資料入手術(shù)室,,

,,,□預(yù)約ICU（視情況而定）,□預(yù)約ICU,,

,,護(hù)理,□健康教育,□健康教育,基礎(chǔ)護(hù)理工作,護(hù)理記錄完成

,,,□飲食指導(dǎo),□飲食指導(dǎo),,

,,,□疾病知識(shí)指導(dǎo),□疾病知識(shí)指導(dǎo),,

,,,□術(shù)前指導(dǎo),□術(shù)前指導(dǎo),,

,,,□靜脈抽血,□靜脈抽血（按需）,,

,,,□促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物）,□促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物）,,

,,,□心理支持,□心理支持,,

,,病情變異記錄,"病情變異記錄

□無(wú)

□有

原因：

1.

2.","病情變異記錄

□無(wú)

□有

原因：

1.

2.",,

"住院第3-4天

(手術(shù)日)

",療區(qū),診療,□陪送患者入手術(shù)室,□陪送患者入手術(shù)室,核對(duì)病人、接入手術(shù)室,患者交接記錄單

,手術(shù)室,,□麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征,□麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征,監(jiān)測(cè)生命體征,麻醉記錄單完成

,,,□施行手術(shù),□施行手術(shù),手術(shù),

,,,□保持各引流管通暢,□保持各引流管通暢,,

,,,□術(shù)中行冰凍病理學(xué)檢查，術(shù)終行常規(guī)病理學(xué)檢查,□術(shù)中行冰凍病理學(xué)檢查，術(shù)終行常規(guī)病理學(xué)檢查,冰凍病理、常規(guī)病理檢查,臨時(shí)醫(yī)囑單

,,,□麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄,□麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄,完成麻醉記錄,麻醉記錄單完成

,ICU,,□完成術(shù)后首次病程記錄,□完成術(shù)后首次病程記錄,完成術(shù)后病程記錄,術(shù)后病程記錄

,,,□完成手術(shù)記錄,□完成手術(shù)記錄,完成手術(shù)記錄,手術(shù)記錄

,,,□向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)情況,□向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)情況,向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)情況,向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)情況

,,長(zhǎng)期醫(yī)囑,□甲狀腺部分切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理,□甲狀腺部分切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理,下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑,長(zhǎng)期醫(yī)囑單

,,,□一級(jí)護(hù)理,□一級(jí)護(hù)理,,

,,,□禁食,□禁食水，6小時(shí)后半流食,,

,,,□常規(guī)霧化吸入Bid,□常規(guī)霧化吸入,,

,,,□頸部切口引流接負(fù)壓袋吸引并記量,□頸部切口引流接接負(fù)壓袋吸引并記量或切口置橡皮引流條,,

,,,□尿管接尿袋（視手術(shù)時(shí)間而定）,□尿管接尿袋（視手術(shù)時(shí)間而定）,,

,,,□化痰藥,□化痰藥,,

,,臨時(shí)醫(yī)囑,□吸氧,□吸氧,下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑,臨時(shí)醫(yī)囑單

,,,,□多功能監(jiān)護(hù)、靜脈補(bǔ)液,,

,,,□床邊備氣管切開(kāi)包,□床邊備氣管切開(kāi)包,,

,,,□血常規(guī)及生化檢查（必要時(shí)）,□血常規(guī)及生化檢查（必要時(shí)）,,

,,護(hù)理,□體位與活動(dòng)：平臥，去枕6小時(shí)，協(xié)助改變體位（半坐臥位）,□體位與活動(dòng)：平臥，去枕6小時(shí)，協(xié)助改變體位（半坐臥位）,術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理,護(hù)理記錄單

,,,□按醫(yī)囑吸氧、禁食、禁飲,□按醫(yī)囑吸氧、禁食、禁飲,,

,,,□密切觀察患者情況,□密切觀察患者情況,,

,,,□疼痛護(hù)理,□疼痛護(hù)理,,

,,,□留置管道護(hù)理及指導(dǎo),□留置管道護(hù)理及指導(dǎo),,

,,,□心理支持（患者及家屬）,□心理支持（患者及家屬）,,

,,病情變異記錄,"病情變異記錄

□無(wú)

□有

原因：

1.

2.","病情變異記錄

□無(wú)

□有

原因：

1.

2.",,

"第4-5天

(術(shù)后第1日)

",療區(qū),診療,□上級(jí)醫(yī)師查房,□上級(jí)醫(yī)師查房,主任查房,主任查房記錄完成

,,,□觀察病情變化，包括頸部、耳前叩擊征及聲音情況等,□觀察病情變化，包括頸部、耳前叩擊征及聲音情況等,,

,,,□維持水電解質(zhì)平衡,□維持水電解質(zhì)平衡,維持水電解質(zhì)平衡,病程記錄完成

,,,□觀察引流量和性狀，視引流情況拔除頸部引流管及尿管,□觀察引流量和性狀，視引流情況拔除頸部引流管或引流條及尿管,觀察引流量和性狀，視引流情況拔除頸部引流管或引流條及尿管,

,,,□檢查手術(shù)切口，更換敷料,□檢查手術(shù)切口，更換敷料,檢查手術(shù)切口，更換敷料,

,,,□分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果,□分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果,分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果,

,,,□住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄,□住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄,住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄,

,,長(zhǎng)期醫(yī)囑,□甲狀腺手術(shù)術(shù)后常規(guī)護(hù)理,□甲狀腺手術(shù)術(shù)后常規(guī)護(hù)理,下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑,長(zhǎng)期醫(yī)囑單

,,,□一級(jí)護(hù)理,□二級(jí)護(hù)理,,

,,,□半流食,□半流食,,

,,,□視情況拔除頸部引流管接袋并記量,□視情況拔除頸部引流管或引流條,,

,,,□化痰藥（酌情）,□化痰藥（酌情）,,

,,,□患者既往基礎(chǔ)用藥,□患者既往基礎(chǔ)用藥,,

,,臨時(shí)醫(yī)囑,□適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖液和鹽水液體支持,□適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖液和鹽水液體支持,下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑,臨時(shí)醫(yī)囑單

,,,□切口換藥并拔除引流,□切口換藥并拔除引流,,

,,,□拔除尿管,□拔除尿管,,

,,護(hù)理,□體位：指導(dǎo)患者下床活動(dòng)及頸部活動(dòng),□體位：指導(dǎo)患者下床活動(dòng)及頸部活動(dòng),基礎(chǔ)護(hù)理功能,護(hù)理記錄完成

,,,□觀察患者病情變化,□觀察患者病情變化,,

,,,□指導(dǎo)飲食,□指導(dǎo)飲食,,

,,,□生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）,□生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）,,

,,,□心理支持,□心理支持,,

,,,□遵醫(yī)囑拔除尿管,□遵醫(yī)囑拔除尿管,,

,,,□疼痛護(hù)理,□疼痛護(hù)理,,

,,病情變異記錄,"病情變異記錄

□無(wú)

□有

原因：

1.

2.","病情變異記錄

□無(wú)

□有

原因：

1.

2.",,

"第5-7日

(術(shù)后第2-4日)",療區(qū),診療,□上級(jí)醫(yī)師查房,□上級(jí)醫(yī)師查房,主治醫(yī)師查房,主治醫(yī)師查房記錄完成

,,,□觀察病情變化，包括頸部、耳前叩擊征及聲音情況等,□觀察病情變化，包括頸部、耳前叩擊征及聲音情況等,醫(yī)師觀察病情并記錄,查房記錄書(shū)寫(xiě)完成

,,,□觀察引流量和顏色,□觀察引流量和顏色,,

,,,□住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄,□住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄,完成病程記錄,病程記錄完成

,,,□必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查,□必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查,提檢相關(guān)檢查,臨時(shí)醫(yī)囑單

,,長(zhǎng)期醫(yī)囑,□二級(jí)護(hù)理或三級(jí)護(hù)理,□二級(jí)護(hù)理,下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑,長(zhǎng)期醫(yī)囑單

,,,□患者既往基礎(chǔ)用藥,□患者既往基礎(chǔ)用藥,,

,,,,□半流食,,

,療區(qū),臨時(shí)醫(yī)囑,□補(bǔ)充進(jìn)食不足的液體支持,□補(bǔ)充進(jìn)食不足的液體支持,下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑,臨時(shí)醫(yī)囑單

,,護(hù)理,□體位與活動(dòng)：自主體位，指導(dǎo)頸部活動(dòng),□體位與活動(dòng)：自主體位，指導(dǎo)頸部活動(dòng),基礎(chǔ)護(hù)理,護(hù)理記錄單

,,,□指導(dǎo)飲食,□指導(dǎo)飲食,,

,,,□協(xié)助或指導(dǎo)生活護(hù)理,□協(xié)助或指導(dǎo)生活護(hù)理,,

,,病情變異情況,"病情變異記錄

□無(wú)

□有

原因：

1.

2.","病情變異記錄

□無(wú)

□有

原因：

1.

2.",,

"第7-10日

（出院日）

",療區(qū),診療,□上級(jí)醫(yī)師查房,□上級(jí)醫(yī)師查房,主任查房查房,主任查房記錄完成

,,,□切口拆線,□切口拆線,切口拆線,病程記錄完成

,,,□明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn),□明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn),出院評(píng)估,出院記錄

,,,□完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等,□完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等,書(shū)寫(xiě)病歷,

,,,□通知出入院處,□通知出入院處,通知出入院處,

,,,□通知患者及家屬,□通知患者及家屬,醫(yī)患溝通,

,,,□向患者告知出院后注意事項(xiàng)，如康復(fù)計(jì)劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療，及相關(guān)并發(fā)癥的處理等,□向患者告知出院后注意事項(xiàng)，如康復(fù)計(jì)劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療，及相關(guān)并發(fā)癥的處理等,,出院記錄

,,,□出院小結(jié)、疾病證明書(shū)及出院須知交予患者,□出院小結(jié)、疾病證明書(shū)及出院須知交予患者,完成病人出院病歷,完成病人出院病歷

,,臨時(shí)醫(yī)囑,□切口拆線,□切口拆線,切口拆線,臨時(shí)醫(yī)囑單

,,出院醫(yī)囑,□出院后相關(guān)用藥,□出院后