查房產(chǎn)后出血的三級(jí)預(yù)警

查房產(chǎn)后出血的三級(jí)預(yù)警第1頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)WHO統(tǒng)計(jì)全世界產(chǎn)科出血在全球范圍內(nèi)是孕產(chǎn)婦死亡的首位原因所致死亡率占死亡總數(shù)的28％高于敗血癥（16.8％）妊娠期高血壓疾?。?3.4％），流產(chǎn)（14.6％）我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因------產(chǎn)后出血第2頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)后出血導(dǎo)致死亡的主要原因TOOLITTLE&TOOLATETooLittle:

出血估計(jì)量，宮縮劑，血液，凝血因子

TooLate:

前列腺素、復(fù)蘇、輸血、決定手術(shù)、

呼叫上級(jí)醫(yī)生、呼叫麻醉科醫(yī)生第3頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月?lián)尵容斞?并發(fā)癥產(chǎn)婦死亡切除子宮產(chǎn)后出血醫(yī)療糾紛第4頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)后出血原因?qū)m縮乏力70~90%軟產(chǎn)道損傷20%胎盤因素10%凝血功能障礙1%第5頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月子宮收縮異常原因病因高危因素子宮收縮異常全身因素產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱或合并慢性全身性疾病或精神緊張等藥物過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等產(chǎn)程因素急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等產(chǎn)科并發(fā)癥子癇前期、妊娠貧血等羊膜腔內(nèi)感染破膜時(shí)間長、發(fā)熱等子宮過度膨脹羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等子宮肌壁損傷多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤挖除后等子宮發(fā)育異常雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等第6頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)道損傷原因病因高危因素產(chǎn)道損傷宮頸、陰道或會(huì)陰撕裂

急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差或水腫或疤痕等剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或撕裂胎位不正、胎頭深陷子宮破裂前次子宮手術(shù)史子宮內(nèi)翻

產(chǎn)次多、子宮底部胎盤第7頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月胎盤因素原因病因高危因素胎盤因素胎盤異常多次人流或生產(chǎn)或子宮手術(shù)史、前置胎盤、胎盤早剝胎盤胎膜殘留產(chǎn)次多，既往胎盤粘連史第8頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月凝血功能障礙原因病因高危因素凝血功能障礙血液性疾病遺傳性凝血功能疾病如血友病A、溫韋伯氏疾病肝臟疾病重癥肝炎產(chǎn)科DIC羊水栓塞、重型胎盤早剝、死胎滯留時(shí)間長、重度子癇前期、絨毛膜羊膜炎及休克晚期第9頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)后出血的管理預(yù)防第10頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月一級(jí)預(yù)警第11頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月二級(jí)預(yù)警第12頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月三級(jí)預(yù)警第13頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)后出血的診斷產(chǎn)后出血診斷的確立----基本依靠估計(jì)估計(jì)過多----過度診斷/重視(臨床少見)

估計(jì)過少----漏診/延誤或失去搶救時(shí)機(jī)(臨床多見)對(duì)失血量的正確測量和評(píng)估----非常重要思想上要高度重視急性、突然的大量出血容易診斷對(duì)緩慢、少量持續(xù)的陰道流血易延緩診斷生殖道血腫易漏診（最易與傷口疼痛混淆）第14頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)后出血治療的時(shí)機(jī)大于400ml----開始啟動(dòng)救治程序如何估計(jì)出血量----至關(guān)重要第15頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月出血量的估計(jì)產(chǎn)后出血預(yù)防與治療的基礎(chǔ)

決定采取何種臨床措施估計(jì)產(chǎn)后出血的方法（適宜技術(shù)）

目測、臨床表現(xiàn)、休克指數(shù)、快速Hb檢測儀等下降1g/L=失血量？全身血容量：Wt(kg)x70ml

下降1g/L=

Wt(kg)x70ml/10

第16頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)后出血的藥物治療---宮縮劑的使用縮宮素：肌注或持續(xù)滴注，半衰期短60U受體飽和作用溫和對(duì)子宮下段無效麥角新堿催產(chǎn)素受體激動(dòng)劑前列腺素制劑：米索欣母沛

第17頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)后出血的治療----止血治療填塞(uterinepackaging)子宮動(dòng)脈結(jié)扎(arteryligation)B-Lynch子宮縫合子宮動(dòng)脈栓塞(embolization)產(chǎn)道損傷的縫合

胎盤的處理DIC的處理

第18頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)后出血治療---血容量補(bǔ)充丟失---治療的關(guān)鍵思路診斷血液的丟失成分診斷血液丟失的容量診斷血液丟失的速度采用針對(duì)性的合適液體（血液成分、電解質(zhì)、熱量、酸堿度）第19頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月補(bǔ)充血容量可選擇的液體種類晶體液血液血漿白蛋白人工代血漿足夠的晶體溶液可以產(chǎn)生與膠體在血管內(nèi)相同容量效果補(bǔ)充與膠體在血管內(nèi)相同容量效果，需要3-4倍的晶體溶液絕大多數(shù)外科病人的細(xì)胞外液喪失大于血管內(nèi)液體的丟失大量快速的晶體溶液>4-5L常常導(dǎo)致明顯的組織水腫第20頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月補(bǔ)液針頭口徑與靜脈補(bǔ)液速度口徑補(bǔ)液速度(ml/min)24G2022G3820G5218G9816G21014G315第21頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月DIC救治與冷沉淀每袋冷沉淀由200ml血漿制成含凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ、ⅩⅢ80～100u含纖維蛋白原250～300mg1個(gè)單位增加100mg的纖維蛋白原

例如：一個(gè)DIC患者纖維蛋白原0.5g，應(yīng)該補(bǔ)充多少冷沉淀使其升至1.5g？第22頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月DIC救治與新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原含有新鮮血液中全部的凝血因子纖維蛋白原0.2%～0.4%，其它凝血因子0.7%～1%u/ml可起到擴(kuò)充血容量，補(bǔ)充凝血因子的作用應(yīng)用指征：纖維蛋白原低或APTT或TT延長注意避免過度輸注導(dǎo)致的循環(huán)衰竭纖維蛋白原下降至1.5g/L輸注纖維蛋白原2g，可提高血纖維蛋白原1g/L第23頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月DIC救治與血小板輸注的指征：<50×109/L每500ml新鮮血分離出的血小板為1U每單位血小板可提高計(jì)數(shù)20~30×109/L慢性DIC：<20~30×109/L才輸注正常血小板計(jì)數(shù)診斷血小板計(jì)數(shù)正常15~30X109/L輕度減少10~15×109/L中度減少50~10×109/L重度減少<50×109/L第24頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月凝血物質(zhì)的補(bǔ)充

凝血物質(zhì)單元1000mlFFP10u冷沉淀1袋血小板當(dāng)出血量超過血容量40%以上則凝血物質(zhì)可因消耗而減少，對(duì)任何宮縮劑效果差.第25頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月血液輸注快：足量：麻醉科醫(yī)生謝成林14日批評(píng)浸會(huì)醫(yī)院當(dāng)日延誤輸血。他指出，浸院指引為在10分鐘內(nèi)把血液送到，當(dāng)日他們?cè)谝筝斞陌胄r(shí)后，方得到第一包血，“半小時(shí)沒有血液到腦部，可以造成很嚴(yán)重的損壞”。代表浸會(huì)醫(yī)院的律師黃志遠(yuǎn)質(zhì)疑，謝從未向院方要求輸血，但謝反對(duì)。。楊烽的主診婦產(chǎn)科醫(yī)生表示，楊出現(xiàn)植入性胎盤的罕見情況，致產(chǎn)子后流血不止。當(dāng)日曾參剖腹手術(shù)的麻醉科醫(yī)生表示，院方當(dāng)日在醫(yī)生要求輸血后半小時(shí)，方有血送到，較平日的10分鐘為遲，質(zhì)疑院方延誤輸血。第26頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月