兒科運用PDCA循環(huán)規(guī)范管理出院小結(jié)質(zhì)量持續(xù)改進

4.5.6.3-運用PDCA循環(huán)持續(xù)改進出院小結(jié)質(zhì)量兒科II病區(qū)兒科因其患者多、周轉(zhuǎn)快、工作量大等特點，我科重點強調(diào)出院小結(jié)完成的及時性，內(nèi)容書寫的規(guī)范性重視程度往往不夠，存在缺項漏項、拷貝、記錄內(nèi)容不到位、出院醫(yī)囑填寫不詳細、出院帶藥交代不規(guī)范等情況，而等級醫(yī)院復(fù)評要求出院小結(jié)100%規(guī)范，我們對出院小結(jié)進行質(zhì)量控制。一、計劃階段（一）現(xiàn)狀分析1、收集2014年9月1日-2014年12月31日歸檔病歷中關(guān)于出院小結(jié)的記錄，科室每個質(zhì)控小組每月抽檢本組50份病歷，統(tǒng)計不規(guī)范數(shù)據(jù)(見表1)。表1：2014年9月1日-2014年12月31日歸檔病歷中不規(guī)范數(shù)據(jù)時間20149月201410月201411月201412月合計月均次數(shù)累計百分比不規(guī)范內(nèi)容部分內(nèi)容完全拷貝282620209423.538.2%出院醫(yī)囑不規(guī)范181917237719.2569.5%某部分記錄有缺陷141613135614.092．3%診斷名稱不規(guī)范321282.095．5%缺某一部分內(nèi)容210251.2597．6%轉(zhuǎn)歸情況錯填102030.7598．7%有涂改痕跡010230.75100%合計6665536224661.52、2014年9月-2014年12月出院小結(jié)不規(guī)范內(nèi)容每月平均次數(shù)（見圖1）。圖12014年9月-2014年12月出院小結(jié)不規(guī)范內(nèi)容每月平均次數(shù)（二）問題分析收集影響出院小結(jié)不規(guī)范的原因（見圖2）。圖2影響出院小結(jié)不規(guī)范原因魚骨圖目標設(shè)定出院小結(jié)規(guī)范性100%。（四）改進計劃：1.從改善前柏拉圖（見圖3）發(fā)現(xiàn)出院小結(jié)不規(guī)范主要在部分項目內(nèi)容完全拷貝、出院醫(yī)囑不規(guī)范、于某部分記錄有缺陷，診斷名稱不規(guī)范，缺某一部分內(nèi)容，轉(zhuǎn)歸情況錯填，有涂改痕跡。圖3改善前柏拉圖2.針對主要問題，計劃加強“三基三嚴”培訓(xùn)，由科室再次組織培訓(xùn)學習，并進行考核，加強責任心的宣傳教育，加大獎懲制度，進行ICD編碼知識培訓(xùn)，規(guī)范診斷名稱；由科室組織培訓(xùn)學習《病歷書寫基本規(guī)范》，并進行考核；減少大塊拷貝、出院醫(yī)囑不規(guī)范、空項、漏項等；加強出院小結(jié)的質(zhì)控，必要時進行獎懲。二、實施階段1、出院小結(jié)規(guī)范書寫要因及對策分析（見表2）表2：出院小結(jié)規(guī)范書寫要因及對策分析問題原因分析對策方案分數(shù)采納負責人對策編號時間地點為何診斷書寫不規(guī)范基礎(chǔ)知識不扎實加強“三基三嚴”培訓(xùn)64√12015.01-2015.03會議室鼓勵繼續(xù)深造40×對《病歷書寫基本規(guī)范》不熟悉由科室再次組織培訓(xùn)學習，并進行考核73√22015.03兒2科會議室工作繁忙要求科室盡量安排休息38×增加管床醫(yī)生26×書寫者責任心不強加強責任心的宣傳教育54√不能勝任者調(diào)離管床醫(yī)生崗位36×加大獎懲制度46√兒2科會議室自我保護意識淡薄加強法律教育37×不熟悉ICD編碼科室組織培訓(xùn)學習52√32015.03兒2科會議室醫(yī)院進一步完善ICD編碼22×科室質(zhì)控員積極性不足增加待遇35×取得科主任支持45×科主任管理意識不強落實科主任質(zhì)量管理第一責任人制度39×科主任培訓(xùn)30×職能部門監(jiān)管不力醫(yī)院加大處罰力度28×加強出院小結(jié)的質(zhì)控24×辦公室條件差增加辦公電腦23×信息系統(tǒng)故障多信息科加強信息維護31×2.具體實施（1）科室加強“三基三嚴”培訓(xùn)和考核：以基礎(chǔ)理論、基本技能培訓(xùn)為主要內(nèi)容，通過專家授課、業(yè)務(wù)學習等手段，提高業(yè)務(wù)知識和技能。（2）加強責任心的宣傳教育，每月一次全科無記名投票，選出1名最有責任心的管床醫(yī)生，給予獎勵，倡導(dǎo)責任意識；（3）由科室再次組織學習《病歷書寫基本規(guī)范》，并進行考核：對不合格者再次進行培訓(xùn)，直至合格，并要求各醫(yī)療質(zhì)控小組長加強對出院小結(jié)的管理和質(zhì)控，每月定期抽查，及時分析反饋，以便得到及時整改，持續(xù)改進。（4）科室組織進一步學習疾病ICD編碼相關(guān)知識，熟悉主要診斷選擇原則和病案編碼操作程序等。三、檢查效果1、2015年4月1日-2015年9月30日科室每個質(zhì)控小組每月抽檢本組50份歸檔病歷，共300份病歷，病歷中出院小結(jié)不規(guī)范數(shù)據(jù)見表3。表3：病歷中出院小結(jié)不規(guī)范數(shù)據(jù)時間4月5月6月7月8月9月合計月均次數(shù)累計百分比不規(guī)范內(nèi)容出院醫(yī)囑不規(guī)范32100061.0046.15%部分內(nèi)容完全拷貝21000030.5069.23%某部分記錄有缺陷10101030.5092.31%診斷名稱不規(guī)范10000010.17100.00%缺某一部分內(nèi)容00000000.00100.00%轉(zhuǎn)歸情況錯填00000000.00100.00%有涂改痕跡00000000.00100.00%合計732010132.172、改善后柏拉圖（見圖4），可見某部分記錄有缺陷，缺某一部分內(nèi)容，問題明顯改善，診斷依據(jù)不足、診斷名稱不規(guī)范問題變得突出。圖4改善后柏拉圖圖5改善前后出院小結(jié)中各項不規(guī)范內(nèi)容月均次數(shù)對比四、效果評價1、改善前出院小結(jié)各項不規(guī)范內(nèi)容次數(shù)為61.5次/月，改善后出院小結(jié)各項不規(guī)范內(nèi)容次數(shù)為2.17次/月.2、繼續(xù)改善對策（1）堅持醫(yī)生的責任教育及繼續(xù)教育和輪轉(zhuǎn)制度，堅持三基三嚴培訓(xùn)考核；堅持加強醫(yī)生責任性的培養(yǎng)和監(jiān)督，不斷提高醫(yī)生的主觀能動性和自覺性；醫(yī)療質(zhì)控小組長每月繼續(xù)抽查出院小結(jié)，對出院小結(jié)質(zhì)量進行監(jiān)督、反饋和整改，并形成規(guī)范；（4）所有員工必須進行《病歷書寫基本規(guī)范》