肝膽外科科室學(xué)習(xí)記錄本四月份科室學(xué)習(xí)計(jì)劃一覽表1

肝膽外科科室學(xué)習(xí)記錄本四月份科室學(xué)習(xí)計(jì)劃一覽表學(xué)習(xí)時(shí)間學(xué)習(xí)內(nèi)容主講人2012-04-07值班、交接班制度2012-04-14腹腔穿刺術(shù)2012-04-21病歷書寫制度、病歷書寫補(bǔ)充規(guī)定--電子病歷的管理2012-04-28我科常見術(shù)后并發(fā)癥的處理科室學(xué)習(xí)、培訓(xùn)記錄主持人陳金明主講人劉中華學(xué)習(xí)地點(diǎn)：肝膽外科學(xué)習(xí)時(shí)間：2012-04-07參加人員：全體醫(yī)生、護(hù)士、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生學(xué)習(xí)、培訓(xùn)題目：值班、交接班制度學(xué)習(xí)、培訓(xùn)內(nèi)容：一.目的為了確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進(jìn)行,保證醫(yī)療安全，特制定值班與交接班制度。二.職責(zé)1.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制定和修訂值班與交接班制度，并報(bào)醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)審批。2.臨床科室、醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)執(zhí)行值班與交接班制度。3.臨床科室、醫(yī)技科室主任和護(hù)士長負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查本科室值班與交接班制度的執(zhí)行。4.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查全院值班與交接班制度的執(zhí)行。5.院長負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部值班與交接班制度的執(zhí)行。三.程序1.醫(yī)療排班（1）科主任、護(hù)士長分別負(fù)責(zé)本科室醫(yī)生和護(hù)士排班。未經(jīng)科主任、護(hù)士長許可不準(zhǔn)個(gè)人私自換班，值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時(shí)必須經(jīng)科主任、護(hù)士長批準(zhǔn)。（2）獨(dú)立值班醫(yī)護(hù)人員必須具備執(zhí)業(yè)資格和科主任或護(hù)士長考核確認(rèn)具有獨(dú)立勝任本職崗位工作能力。（3）夜間排班實(shí)行一線班和二線班負(fù)責(zé)制。一線班值班醫(yī)師和值班護(hù)士由住院醫(yī)師和護(hù)士或以上資格人員擔(dān)任；二線班值班醫(yī)師由主治醫(yī)師和?？谱o(hù)士以上資格人員擔(dān)任。（4）節(jié)假日排班,要求各科必須由副高職和專科護(hù)士以上資格人員帶班。2.醫(yī)療值班（1）一線班值班人員實(shí)行坐班制。二線班值班人員實(shí)行備班制,但要保持通訊暢通，隨叫隨到。（2）值班人員在值班期間要定期查房，特別注意危重患者和手術(shù)后的患者，將患者病情變化及處理情況隨時(shí)記錄在病歷中及交接班記錄。（3）一線班值班人員遇到疑難患者需要請(qǐng)示二線班時(shí)，應(yīng)立即電話請(qǐng)示二線班值班人員，必要時(shí)，二線班值班人員親自到醫(yī)院解決醫(yī)療問題。4）因手術(shù),急會(huì)診等工作需要離開病區(qū),應(yīng)向其他值班醫(yī)師和值班護(hù)士或總值班交代去向,以便及時(shí)聯(lián)系。（5）夜間休息必須在值班室留宿，不得擅自離開。值班護(hù)士除處置外，必須在護(hù)士站值班。（6）接班人員未及時(shí)到崗,值班人員不準(zhǔn)離開崗位,應(yīng)將情況報(bào)告科主任或護(hù)士長或總值班,等待接班人員到位交班后方可離開科室。（7）值班醫(yī)師每晚與值班護(hù)士共同查房，包括對(duì)陪伴護(hù)人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。3.醫(yī)療交接班（1）交班對(duì)象臨床科室交接對(duì)象為新入院患者、手術(shù)患者和病情發(fā)生變化的患者，均應(yīng)進(jìn)行書面交班，危重患者必須進(jìn)行床頭交班，以及重要醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行情況。（2）交班時(shí)間每班接班者須提前15分鐘進(jìn)入科室，閱讀醫(yī)生或護(hù)士交接班記錄和物品交接班記錄、重要病歷、護(hù)理記錄單和清點(diǎn)物品（3）交班內(nèi)容重患人數(shù)、當(dāng)日手術(shù)人數(shù)和新入患者數(shù)；對(duì)新入院患者、手術(shù)患者、危重患者和病情發(fā)生變化的患者的病情、治療、護(hù)理完成情況；特殊用藥、管路、皮膚、安全情況；重要設(shè)備、設(shè)施和物品使用情況；交班內(nèi)容做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整和重點(diǎn)突出。值班期間急診入院患者，原則上要及時(shí)完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時(shí)，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時(shí)間情況補(bǔ)寫病歷。（4）交班要求對(duì)新入院患者、手術(shù)患者、危重患者和病情發(fā)生變化的患者均應(yīng)進(jìn)行書面交班；值班醫(yī)生應(yīng)填寫醫(yī)生交接班記錄和病歷，護(hù)士應(yīng)填寫護(hù)士交班記錄和護(hù)理記錄單和物品交接班記錄；實(shí)行集體交班由科主任主持，全體人員站立交班，聽取夜班值班人員交班報(bào)告；對(duì)危重患者嚴(yán)格執(zhí)行床旁交接班。白班護(hù)士要為夜班做好用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于夜班工作。交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清，應(yīng)立即查問。接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé);接班后如因交班不清,發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失,應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。（5）交接班記錄各班值班人員應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范書寫交接班記錄。各科交接班記錄本要妥善保留1年。4、醫(yī)技交接班1、藥房、檢驗(yàn)、放射、心電圖室等科室的值班人員，應(yīng)提前15分鐘到崗，堅(jiān)守崗位，不得擅離職守。2、做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。3、盡職盡責(zé)，完成班內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進(jìn)行。4、如遇特殊情況需暫時(shí)離開科室，應(yīng)向醫(yī)院總值班說明去向，以便尋找，避免影響工作備注：可以根據(jù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)的次數(shù)重復(fù)粘貼使用此表格?？剖覍W(xué)習(xí)、培訓(xùn)記錄主持人劉中華主講人陳金明學(xué)習(xí)地點(diǎn)：肝膽外科學(xué)習(xí)時(shí)間：2012-04-14參加人員：全體醫(yī)生、護(hù)士、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生學(xué)習(xí)、培訓(xùn)題目：腹膜腔穿刺術(shù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)內(nèi)容：（一）適應(yīng)證1.常用于檢查腹腔積液的性質(zhì)，協(xié)助確定病因或腹腔給藥。

2.穿刺放液，減輕因大量腹水引起呼吸困難或腹脹癥狀。（二）操作方法1.患者通常取半臥位或仰臥位，少量腹水可取向患側(cè)側(cè)臥位，并囑患者排尿。2.穿刺點(diǎn)選擇①通常選左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈;②少量腹水病人取側(cè)臥位，取臍水平線與腋前線交點(diǎn)，此常用于診斷性穿刺;③包裹性分隔積液，需在B超指導(dǎo)下定位穿刺。3.自穿刺點(diǎn)自內(nèi)向外常規(guī)消毒，戴無菌手套，鋪消毒洞巾，以2%利多卡因自皮膚逐層向下浸潤麻醉直到腹膜壁層。4.術(shù)者以左手示指與拇指固定穿刺部位皮膚，作診斷性穿刺時(shí)，右手持帶有適當(dāng)針頭的20ml或50ml消毒注射器，針頭經(jīng)麻醉處垂直刺入皮膚后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，當(dāng)針頭阻力突然消失時(shí)，表示針尖已進(jìn)入腹膜腔，即可抽取腹水20～100ml送驗(yàn)。當(dāng)大量腹水作治療性放液時(shí)，通常用針座接有橡皮管的8號(hào)或9號(hào)針頭，在麻醉處刺入皮膚，在皮下組織橫行0.5～1.0cm，再垂直刺入腹膜腔，用膠布固定針頭，腹水即沿橡皮管進(jìn)入容器中記量。橡皮管上可用輸液夾調(diào)整腹水流出速度。5.放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定。大量放液后需用多頭腹帶包扎腹部，防止腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克。（三）注意事項(xiàng)1.腹腔穿刺前須排空膀胱，以防穿刺時(shí)損傷充盈膀胱。

2.放液不宜過快過多，一次放液通常不超過4000ml。3.若腹水流出不暢，可將穿刺針稍作移動(dòng)或稍變換體位。4.術(shù)后囑患者仰臥，使穿刺孔位于上方，可防止腹水滲漏。若大量腹水，腹腔壓力太高，術(shù)后有腹水漏出，可用消毒火棉膠粘貼穿刺孔，并用蝶形膠布拉緊，再用多頭腹帶包裹腹部。

5.放液前后均應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓，觀察病情變化。6.作診斷性穿刺時(shí)，應(yīng)立即送驗(yàn)腹水常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)和脫落細(xì)胞檢查。（四）禁忌證1.肝性腦病先兆放腹水可加速肝性腦病發(fā)作。

2.結(jié)核性腹膜炎有粘連性包塊者。3.非腹水患者，包括巨大卵巢囊腫，包蟲病性囊性包塊。備注：可以根據(jù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)的次數(shù)重復(fù)粘貼使用此表格?？剖覍W(xué)習(xí)、培訓(xùn)記錄主持人陳金明主講人史贏學(xué)習(xí)地點(diǎn)：肝膽外科學(xué)習(xí)時(shí)間：2012-04-21參加人員：全體醫(yī)生、護(hù)士、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生學(xué)習(xí)、培訓(xùn)題目：電子病歷的管理學(xué)習(xí)、培訓(xùn)內(nèi)容：第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立電子病歷管理部門并配備專職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)門（急）診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調(diào)閱、復(fù)制等管理工作。第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要，能夠及時(shí)提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。第十九條患者診療活動(dòng)過程中產(chǎn)生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應(yīng)當(dāng)納入電子病歷系統(tǒng)管理，應(yīng)確保隨時(shí)調(diào)閱、內(nèi)容完整。第二十條門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。第二十一條住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。第二十二條對(duì)目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫(yī)療信息資料，可以采取措施使之信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件。第二十三條歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時(shí)可打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。第二十四條電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞?，并定期?duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗(yàn)，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時(shí)恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。第二十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子病歷信息安全保密制度，設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時(shí)間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個(gè)人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。第二十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員或機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請(qǐng)：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近親屬或其代理人；（三）為患者支付費(fèi)用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；（四）患者授權(quán)委托的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。第二十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定專門機(jī)構(gòu)和人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請(qǐng)，并留存申請(qǐng)人有效身份證明復(fù)印件及其法定證明材料、保險(xiǎn)合同等復(fù)印件。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照以下要求提供材料：（一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供本人有效身份證明；（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；（三）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；（四）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；（五）申請(qǐng)人為基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)按照相應(yīng)基本醫(yī)療保障制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；（六）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。第二十八條公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案（事）件，需要收集、調(diào)取電子病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后如實(shí)提供。第二十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的范圍按照我部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。第三十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后方予提供。第三十一條復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在電子病歷紙質(zhì)版本上加蓋證明印記，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。第三十二條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存，封存的紙質(zhì)病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。備注：可以根據(jù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)的次數(shù)重復(fù)粘貼使用此表格?？剖覍W(xué)習(xí)、培訓(xùn)記錄主持人陳金明主講人李強(qiáng)學(xué)習(xí)地點(diǎn)：肝膽外科學(xué)習(xí)時(shí)間：2012-04-28參加人員：全體醫(yī)生、護(hù)士、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生學(xué)習(xí)、培訓(xùn)題目：我科常見術(shù)后并發(fā)癥的處理學(xué)習(xí)、培訓(xùn)內(nèi)容：1.術(shù)后出血術(shù)后出血可發(fā)生在手術(shù)切口、空腔臟器及體腔內(nèi)。術(shù)后應(yīng)仔細(xì)觀察引流量、心率、血壓，如患者煩躁、排除高熱、心臟病等原因，心率持續(xù)增快、中心靜脈壓低于0.49KPa（5cmH2O），輸血和足夠的液體后，休克征象無好轉(zhuǎn)，提示腹腔內(nèi)出血。預(yù)防和治療：手術(shù)時(shí)嚴(yán)格止血，結(jié)扎牢靠，關(guān)腹前仔細(xì)檢查止血，一旦確診，需再次手術(shù)止血。2.切口裂開主要原因有營養(yǎng)不良，切口縫合技術(shù)有缺點(diǎn)，腹內(nèi)壓突然增高。通常發(fā)生于術(shù)后1周左右，表現(xiàn)為患者一次腹部用力時(shí)，自覺切口疼痛和突然松開，大量淡紅色液體從切口流出。預(yù)防和治療：在良好麻醉、腹壁松弛的條件下縫合切口，加用減張縫合，及時(shí)處理腹脹，患者咳嗽時(shí)平臥，適當(dāng)?shù)母共考訅喊?，切口裂開一旦確診，應(yīng)立即上臺(tái)重新縫合。3.切口感染指清潔切口和可能污染的切口并發(fā)感染。表現(xiàn)為術(shù)后3～4日，切口疼痛加重，或減輕后又加重，并伴有體溫升高、脈率加快，及時(shí)處理腹脹，患者咳嗽時(shí)平臥，適當(dāng)?shù)母共考訅喊?，切口裂開一旦確診，應(yīng)立即上臺(tái)重新縫合。預(yù)防和治療：嚴(yán)格遵循無菌原則，手術(shù)操作輕柔仔細(xì)，嚴(yán)格止血，避免切口滲血，加強(qiáng)術(shù)前后處理，增進(jìn)患者抗感染能力，已形成膿腫的應(yīng)切開引流，待創(chuàng)面清潔時(shí)，可考慮二期縫合。4.應(yīng)激性潰瘍泛指患者在大手術(shù)和重病的應(yīng)激情況下，特別是并發(fā)休克、感染或多器官功能障礙時(shí)，胃十二指腸粘膜所出現(xiàn)的糜爛及潰瘍性病變，主要臨床表現(xiàn)為上消化道出血。預(yù)防和治療：對(duì)于大手術(shù)或嚴(yán)重感染患者術(shù)前靜脈應(yīng)用抗酸藥，如發(fā)生潰瘍，除繼續(xù)治療病因、補(bǔ)充血容量、控制感染外，應(yīng)放置胃管，冰鹽水加凝血酶灌注，使用抗酸藥、生長抑素等，必要時(shí)行胃鏡檢查或手術(shù)治療。5.下肢深靜脈血栓形成手術(shù)創(chuàng)傷或靜脈輸液可造成靜脈壁損傷，臥床或制動(dòng)使血流緩慢，手術(shù)創(chuàng)傷可引起反應(yīng)性血液凝固性增高，高齡、肥胖、口服避孕藥、髖關(guān)節(jié)或盆腔手術(shù)、惡性腫瘤及靜脈曲張等患者，術(shù)后特別容易發(fā)病。預(yù)防和治療：預(yù)防應(yīng)防止血流滯緩和血液高凝狀態(tài)，臥床期間作踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，早期下床活動(dòng)，給予小劑量肝素。出現(xiàn)血栓后可采用溶栓和抗凝療法，必要時(shí)手術(shù)取栓治療。6.肺栓塞指空氣、脂肪或血栓等物質(zhì)經(jīng)由靜脈途徑至右心，再進(jìn)入肺動(dòng)脈并使其部分或完全阻塞，從而引起呼吸和循環(huán)障礙的一種疾患，死亡率很高。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛和咳嗽、咯血三大癥狀，三大體征為肺部啰音、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)