急性胰腺炎培訓(xùn)教材

急性胰腺炎培訓(xùn)教材【定義】急性胰腺炎（AP）是常見急腹癥之一，其病因復(fù)雜而發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明，主要是胰酶被激活；繼以胰腺局部炎癥為主要特征。一般分為輕型（水腫性）和重型（壞死出血性）兩大類；輕型以胰腺水腫為主，較少有器官功能不全，復(fù)原較快。重型合并有器宮衰竭或出現(xiàn)胰腺壞死膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥。病死率高達(dá)30%以上。急性胰腺炎的病因十分復(fù)雜，主要以膽道疾病和灑精為主，還有高脂血癥，高鈣血癥，暴飲暴食，寄生蟲，妊娠腮腺炎后，外傷及手術(shù)有關(guān)的創(chuàng)傷因素等，但還有約10%的病人原因不明，即特發(fā)性胰腺炎。【診斷】一、臨床表現(xiàn)1、腹病常為持續(xù)痛伴陣發(fā)性加劇，部位通常在中上腹，如主要痛變?cè)谝润w尾部，則腹痛以中上腹和左上腹為主，并向左腰背部放射，若病變?cè)谝阮^部，則以右上腹為主并向右肩背部放射，若病變累及全胰，則呈上腹部束帶狀疼，疼痛強(qiáng)度與病變程度相一致。2、惡心嘔吐3、腹脹一般只在重型急性胰腺炎的患者存在4、發(fā)熱5、黃疸6、重型胰腺炎的的局部并發(fā)癥:胰腺壞死、急性液體積聚、胰腺假性囊腫、胰腺膿腫、胰瘺等。7、重型胰腺炎的的系統(tǒng)性并發(fā)癥:肺間質(zhì)水腫和ARDS、低血壓和休克、急性腎功能不全，彌散性血管內(nèi)凝血，胰性腦病，消化道出血、心律失常，心功能不全等。二、?？企w檢腹部體檢輕癥者一般中上腹壓痛，重癥者學(xué)常有腹肌緊張，腸鳴音減弱甚至消失，移動(dòng)性濁音陽性，部分患者可出現(xiàn)Grey—Turner征或Cullen征。穿刺可有血性腹水，部分者可見鞏膜及皮膚黃染三、輔助檢查1、血尿淀粉酶測(cè)定：一般認(rèn)為超過正常值上限的3倍才有診斷價(jià)值，測(cè)定值愈高，診斷的正確率愈高。血淀粉酶在發(fā)病后2～12h迅速增高，往往高達(dá)正常值的6倍以上，3～5天后降至正常。正常值：蘇（somogyi）氏法：40－180U,溫（winslow）氏法：8－64U，如果蘇氏法500U或溫氏法128U以上即有診斷意義。同工酶的測(cè)定比血清總淀粉酶的測(cè)定更有臨床意義。如果血淀粉酶在發(fā)病10天后還升高，常說明胰源性腹水、假性囊腫或膿腫等并發(fā)癥的形成；尿淀粉酶僅作參考，尿淀粉酶在發(fā)病后8～12小時(shí)開始升高，下降較慢，持續(xù)1～2周。正常值：蘇氏法：35－260U，溫氏法：8－64U2、血鈣測(cè)定：血鈣的降低發(fā)生在發(fā)病的第2～3天以后，如血鈣降低明顯<2.0mmol/L，常提示病情嚴(yán)重3、血糖測(cè)定：早期血糖輕度升高為應(yīng)激所致，后期則為胰島細(xì)胞破壞、胰島素分泌不足所致，血糖越高（>11.0mmol/L），預(yù)后越差。4、動(dòng)脈血?dú)夥治鍪侵匾闹笜?biāo)，需作動(dòng)態(tài)觀察。若PaO2<60mmHg，提示ARDS可能。5、C反應(yīng)蛋白（CRP）測(cè)定>120mg/L，診斷SAP的準(zhǔn)確率達(dá)95％。四、影像學(xué)檢查1、B型超聲檢查：?？娠@示胰腺?gòu)浡[大，輪廓線呈弧狀膨出，水腫病變時(shí)，胰內(nèi)為均勻的低回聲分布，出血壞死時(shí)，可出現(xiàn)粗大的強(qiáng)回聲，由于B超易受氣體的干擾，而急性胰腺炎時(shí)，腸腔脹氣幾乎是恒定的，因此B超檢查只是初步的，主要用于了解是否膽囊結(jié)石和膽道結(jié)石，對(duì)胰腺假性囊腫的診斷也很有幫助，但對(duì)胰腺壞死感染的診斷價(jià)值較差。2、CT掃描：MAP表現(xiàn)為胰腺?gòu)浡栽龃螅芏炔痪?，邊界變模糊，包膜掀起和胰周滲出，SAP則在腫大的胰腺內(nèi)出現(xiàn)皂泡狀的密度減低區(qū)，此密度減低區(qū)與周圍胰腺實(shí)質(zhì)的對(duì)比在增強(qiáng)后更為明顯，常伴有不同程度的胰外壞死。CT在鑒別胰腺壞死液化，胰腺膿腫和胰腺假性囊腫時(shí)常常有困難。根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度分級(jí)為A～E級(jí)。A級(jí)：正常胰腺。B級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變，包括局部或彌漫的腺體增大。C級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。D級(jí)：胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚。E級(jí)：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。A-C級(jí)：臨床上為MAP；D-E級(jí)：臨床上為SAP。MRI和MRCP：有時(shí)需借助于MRI、MRCP五、鑒別診斷應(yīng)與胃十二指腸穿孔、急性膽囊炎、急性腸梗阻、腸系膜血管栓塞、急性心肌梗死等鑒別?！局委煛恐委熢瓌t：應(yīng)針對(duì)不同的病人、不同的病因和病期制定不同的治療方案。要區(qū)分是輕型還是重型胰腺炎；在重型胰腺炎中要區(qū)分急性膽源性胰腺炎及非膽源性胰腺炎。在膽源性胰腺炎中要區(qū)分膽道梗阻型及非梗阻型。膽道梗阻型病人要作急診手術(shù)，以解除膽道梗阻并引流小網(wǎng)膜腔；對(duì)非梗阻型者先行非手術(shù)治療，待胰腺炎癥狀消除后再作膽道手術(shù)。在非膽源性胰腺炎中，則要區(qū)分壞死組織是否存在感染。未感染者與急性輕型胰腺炎相同，首先是胰腺處于“休息”狀態(tài)，減少對(duì)胰腺的刺激，抑制胰酶分泌，控制胰腺炎癥的發(fā)展，同時(shí)加強(qiáng)支持療法，糾正水解質(zhì)平衡。若發(fā)生感染后期引流手術(shù)。對(duì)于壞死組織已感染者，則應(yīng)作手術(shù)治療，至于手術(shù)時(shí)間選擇，應(yīng)先作加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療，觀察12小時(shí)，若治療反應(yīng)不佳，病情惡化則及時(shí)手術(shù)治療。1、非手術(shù)療法（1）禁食。（2）胃腸減壓。（3）抗胰酶藥物：a胰酶抑制劑，如善寧、施他寧；b胰酶對(duì)抗劑，如加貝酯,烏司他丁等。（4）補(bǔ)充容量及糾正電解質(zhì)，包括晶體及膠體，特別應(yīng)注意補(bǔ)充K+、Ca2+離子，糾正酸堿失衡。（5）營(yíng)養(yǎng)支持：早期營(yíng)養(yǎng)不能通過胃腸道進(jìn)入，可給予全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）支持。（6）預(yù)防感染：采用能通過血胰屏障的抗生素及預(yù)防真菌感染,以后應(yīng)針對(duì)培養(yǎng)出的菌種及其敏感試驗(yàn)選用抗生素。(7)中藥治療。2、手術(shù)治療（1）手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇①手術(shù)指征：胰腺壞死并發(fā)感染。②判斷方法：CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺和臨床判斷③臨床判斷指標(biāo)：T＞38.5℃；白細(xì)胞升高，WBC＞15×109/L；體檢有明顯腹膜炎體征；腹膜刺激癥狀＞兩個(gè)象限。（2）手術(shù)方法的選擇。①腹腔灌洗術(shù)：適用于診斷為非膽源性重型急性胰腺炎無感染，腹腔滲液較多者，其目的是稀釋、引流腹腔內(nèi)酶性滲液。②小網(wǎng)膜持續(xù)灌洗引流術(shù)：適用于胰腺周圍脂肪或胰腺被膜壞死，胰腺被膜下出血以及晚期胰腺膿腫。③壞死組織清除術(shù)：主要針對(duì)散在的、較表淺的胰腺實(shí)質(zhì)壞死和晚期壞疽。④胰腺規(guī)則切除術(shù)：包括左胰腺切除術(shù)、胰腺次全切除術(shù)和全胰切除術(shù)，主要用于胰腺的實(shí)質(zhì)性壞死，病變深在而較為集中、面積較大的嚴(yán)重壞死性胰腺炎病例。⑤腹膜后引流術(shù)：主要有腹膜后膿腫形成，需引流使用。⑥三造口術(shù)：包括胃造瘺、空腸造瘺和膽囊造瘺或膽總管探查引流術(shù)。“三造口”應(yīng)該按病人當(dāng)時(shí)的具體情況，根據(jù)實(shí)際需用作適應(yīng)的造口，而不應(yīng)該常規(guī)作“三造口”。3、重癥急性胰腺炎的治療（1）急性反應(yīng)期先行非手術(shù)治療，要重點(diǎn)監(jiān)測(cè)循環(huán)及器官功能變化，糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，防治休克、肺水腫、ARDS、急性腎功能障礙及腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。在72小時(shí)內(nèi)迅速出現(xiàn)器官功能障礙，疾病發(fā)展迅猛，非手術(shù)治療無效者，屬于暴發(fā)性急性胰腺炎，需要在SICU治療的同時(shí)，進(jìn)行手術(shù)引流，行網(wǎng)膜囊及胰周、腹膜后間隙減壓，灌洗引流。同樣，出現(xiàn)腹腔間隔綜合征的病人也需要手術(shù)引流。（2）全身感染期選用敏感的、能透過血胰屏障的抗生素。結(jié)合臨床征象作動(dòng)態(tài)CT監(jiān)測(cè)，明確感染灶所在部位，進(jìn)行積極的手術(shù)引流處理。警惕深部真菌感染，根據(jù)菌種選用氟康唑或兩性霉素B。注意有無導(dǎo)管相關(guān)性感染。加強(qiáng)全身支持治療。針對(duì)壞死感染病灶的手術(shù)治療的基本措施是作壞死清除術(shù)和局部灌洗引流。術(shù)后通過持續(xù)灌洗和沖洗達(dá)到有效引流和去除脫落壞死組織的目的。對(duì)于估計(jì)病程較長(zhǎng)的病例，要作營(yíng)養(yǎng)性空腸造口，有利于病人術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持和康復(fù)。（3）腹膜后殘余感染期通過竇道造影明確感染殘腔的部位、范圍及毗鄰關(guān)系，注意有無胰瘺、膽瘺及消化道瘺存在。應(yīng)加強(qiáng)全身支持療法，創(chuàng)造條件作殘腔擴(kuò)創(chuàng)引流。4、營(yíng)養(yǎng)支持第一階段（發(fā)病初期）：全腸外營(yíng)養(yǎng)支持。第二階段（發(fā)病2周左右）：腸外