新指南下利尿劑的地位

新指南下利尿劑的地位第1頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月主要內容單擊此處添加段落文字內容利尿劑在中國的應用現(xiàn)狀1單擊此處添加段落文字內容新指南中利尿劑的地位2利尿劑的降壓機制和療效3利尿劑在聯(lián)合用藥中的優(yōu)良表現(xiàn)4新指南對利尿劑的推薦新指南中利尿劑降壓的優(yōu)勢人群第2頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月2010年中國高血壓防治指南：

對利尿劑等4類降壓藥物同等地位推薦注：A:

ACEI

或

ARB；B:β受體阻滯劑；

C:CCBD:噻嗪類利尿劑；α：α受體阻滯劑；F：低劑量固定復方制劑單藥治療聯(lián)合治療血壓＜160/100

mm

Hg或低?；颊哐獕骸?60/100mmHg或高于目標血壓20/10mmHg的高危患者C第二步第三步ADBC+AA+DC+DC+BFFC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BA+D+α可再加其他降壓藥，如可樂定等C+D+AC+A+BA+D+α第一步選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖1.中國高血壓防治指南2010《中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）》2011;5(3):42-93確診高血壓第3頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月近年來我國利尿劑使用率愈趨下降n=300，回顧性調查某三級甲等醫(yī)院2003年與2007年原發(fā)性高血壓住院病例高血壓藥物治療情況010203040506070利尿劑24.310.3β受體阻滯劑16.729.0RAAS抑制劑57.064.0鈣拮抗劑4849某三甲醫(yī)院不同降壓藥使用率%58%2003年2007年3.福建用藥雜志.2009;31(6):136-139第4頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月利尿劑應用下降的可能原因RAAS抑制劑和鈣拮抗劑使用比例的上升醫(yī)生對利尿劑不良反應的過度擔憂（如對電解質和糖代謝的影響）是引起利尿劑應用較低的重要原因之一5.中華高血壓雜志。2011;19(3):214-222郭藝芳，由美國高血壓新指南解析ARB/HCTZ固定復方制劑在降壓治療中的地位NEnglJMed2009;361:2153-64.第5頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月2011年中華醫(yī)學會制定

《利尿劑治療高血壓的中國專家共識》該專家共識制定的背景和目的：我國高血壓人群日益增長，治療率和控制率還很低，這種狀況令人關注；旨在闡明對利尿劑治療高血壓的正確認識以及如何合理的使用5.中華高血壓雜志。2011;19(3):214-222第6頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月主要內容單擊此處添加段落文字內容利尿劑在中國的應用現(xiàn)狀12單擊此處添加段落文字內容新指南中利尿劑的地位1利尿劑的降壓機制和療效3利尿劑在聯(lián)合用藥中的優(yōu)良表現(xiàn)4新指南對利尿劑的推薦新指南中利尿劑降壓的優(yōu)勢人群2第7頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月美國三大指南對利尿劑的推薦指南對利尿劑的推薦2013AHA/ACC/CDC高血壓管理科學建議噻嗪類利尿劑適合多數(shù)高血壓患者的初始和維持治療2014ASH/ISH社區(qū)高血壓管理指南≥60歲的老年高血壓患者首選噻嗪類利尿劑與CCB2014JNC8指南非黑人患者噻嗪類利尿劑等均可作為起始降壓治療；噻嗪類利尿劑等均可用于合并糖尿病高血壓患者的初始治療6.AHA/ACC/CDCScienceAdvisory,AnEffectiveApproachtoHighBloodPressureControl7.Weber,etal.ASH/ISHHypertensionGuidelines.TheJournalofClinicalHypertension.JAMA.2014;311(5):507-520.第8頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月2013AHA/ACC/CDC

噻嗪類利尿劑適合多數(shù)高血壓患者的初始和維持治療6.AHA/ACC/CDCScienceAdvisory,AnEffectiveApproachtoHighBloodPressureControl/detail/375729.html內容引用自胡大一教授關于

《2013AHA/ACC/CDC高血壓管理科學建議》的專家解讀“如何看待利尿劑在降壓治療中的地位”①此科學建議完全依據(jù)來自隨機對照實驗(RCT)的證據(jù)。旨在對比利尿劑、鈣拮抗劑(CCB)、血管緊張素酶抑制劑(ACEI)對預后終點影響的隨機、雙盲、多中心實驗——ALLHAT研究結果表明，低成本的噻嗪類利尿劑與CCB、ACEI在降低卒中等心血管事件發(fā)生率方面沒有顯著差異，且利尿劑所致的血糖異常風險較低。該項研究奠定了利尿劑在美國作為首選推薦的基礎；②黑人占美國高血壓患者中占有很大比例，而利尿劑是此類患者的首選降壓藥物；③從藥物經(jīng)濟學考慮，噻嗪類利尿劑在成本效益比上極具優(yōu)勢，能夠提高患者依從性，實現(xiàn)廣覆蓋。第9頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月2014JNC8

非黑人患者噻嗪類利尿劑等均可作為起始降壓治療

（包含年齡≥60歲）對于年齡≥55歲高血壓患者，初始使用利尿劑降低患者總死亡率的獲益與其他降壓藥相似（ACEI、CCB、α阻滯劑）（證據(jù)等級：中等）該結論的支持證據(jù)來源于6大研究（ALLHAT,2002;ALLHAT2003;Brown,2000;Malacco,2003;Rosei1997;Borhani,1996;Wing,2003）13.Supplementto2014JNC8第10頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月2014JNC8

噻嗪類利尿劑等均可用于合并糖尿病高血壓患者的初始治療

對于合并糖尿病的高血壓患者，噻嗪類利尿劑與ACEI、CCB相比，具有同樣的治療作用。（結論來源于ALLHAT和INSIGHT研究中糖尿病亞組）終點結果證據(jù)等級研究ACEIvsD心衰ACEI組比D組高22%（95%CI：1.05-1.42）中等ALLHAT研究糖尿病亞組合并心血管疾病的復合終點ACEI組比D組高8%（95%CI：1.00-1.17）中等CCBvsD包含心血管死亡，心肌梗死，心衰和卒中的主要復合終點無顯著差異（P=1.00）（95%CI：0.54-4.22）中等INSIGHT研究糖尿病亞組13.Supplementto2014JNC8第11頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月2014更新的亞洲高血壓指南對利尿劑的推薦

（和美國三大指南相似）指南對利尿劑的推薦2014JSH高血壓管理指南對于無強制性適應證的高血壓患者，可首選CCB、ARB、ACEI或利尿劑2014中國高血壓基層管理指南（征求意見稿）噻嗪類利尿劑等5類降壓藥均可作為高血壓初始或維持治療的首選藥物2014中國老年人高血壓特點與臨床診治流程專家建議噻嗪類利尿劑等4類降壓藥均可作為老年高血壓初始治療的首選藥物9.JSH2014.HypertensRes2014;37:253–39211.中華老年醫(yī)學雜志2014.34(7)：689-70110.2014中國高血壓基層管理指南（征求意見稿）第12頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月主要內容單擊此處添加段落文字內容利尿劑在中國的應用現(xiàn)狀12單擊此處添加段落文字內容新指南中利尿劑的地位1利尿劑的降壓機制和療效3利尿劑在聯(lián)合用藥中的優(yōu)良表現(xiàn)4新指南對利尿劑的推薦新指南中利尿劑降壓的優(yōu)勢人群2第13頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月新指南中利尿劑降壓的優(yōu)勢人群指南對利尿劑的推薦2014中國老年人高血壓特點與臨床診治流程專家建議老年單純收縮期高血壓患者，優(yōu)先選擇利尿劑與CCB2013中國難治性高血壓診斷治療中國專家共識難治性高血壓的基本藥物治療應以RASI(ARB或ACEI)+鈣拮抗劑+噻嗪類利尿劑三聯(lián)治療方案為主；2014JNC8指南改善心衰終點方面，起始使用噻嗪類利尿劑比ACEI/CCB更有效；而ACEI比CCB效果更好12.難治性高血壓診斷治療中國專家共識。中華高血壓雜志2013;21(4):321–32613.Supplementto2014JNC811.中華老年醫(yī)學雜志2014.34(7)：689-701第14頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月2014ASH/ISH：

≥60歲的老年高血壓患者首選噻嗪類利尿劑和CCB7.Weber,etal.ASH/ISHHypertensionGuidelines.TheJournalofClinicalHypertension.66%<1/3起始服用β受體阻滯劑人群單藥達標率起始服用利尿劑降壓亞組單藥達標率達標n=4595n=2040未達標系統(tǒng)回顧，入選10項臨床研究，n=16164，≥60歲老年高血壓患者JAMA.1998;279:1903-1907老年高血壓患者起始使用利尿劑達標率高第15頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月利尿劑降壓的優(yōu)勢人群：難治性高血壓2013中國難治性高血壓診斷治療中國專家共識：難治性高血壓的基本藥物治療應以

RASI(ARB或ACEI)+鈣拮抗劑+噻嗪類利尿劑

三聯(lián)治療方案為主2008AHA難治性高血壓評估和治療聲明指出：難治性高血壓患者液體容量負荷高，利尿劑尤其是長效利尿劑對血壓控制至關重要未應用利尿劑或利尿劑劑量不足是難治性高血壓的原因之一12.難治性高血壓診斷治療中國專家共識。中華高血壓雜志2013;21(4):321–32614.Hypertension.2008;51:1403-1419第16頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月利尿劑降壓的優(yōu)勢人群：高血壓合并心衰

（JNC8supplement）13.Supplementto2014JNC8改善心衰終點方面，起始使用噻嗪類利尿劑比ACEI/CCB更有效；而ACEI比CCB效果更好終點結果證據(jù)等級研究ACEIvsCCBACEI更優(yōu)中等ALLHAT、STOP-HTN2BBvsACEI------DvsACEID更優(yōu)中等ALLHATACEIvsARB------ARBvsCCB心衰------BBvsARB相似低級LIFEDvsARG------DvsCCBD更優(yōu)高級ALLHAT、INSIGHTDvsBB------第17頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月利尿劑的降壓機制和療效主要內容單擊此處添加段落文字內容利尿劑在中國的應用現(xiàn)狀3單擊此處添加段落文字內容新指南中利尿劑的地位21利尿劑在聯(lián)合用藥中的優(yōu)良表現(xiàn)4新指南對利尿劑的推薦新指南中利尿劑降壓的優(yōu)勢人群第18頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月噻嗪類利尿劑的降壓機制15.NEnglJMed2009;361:2153-64初期降壓機制長期降壓機制噻嗪類利尿劑使血容量減少腎灌注減少腎素血管緊張素和醛固酮分泌物增多體液和腎小管液能通過調節(jié)機制快速恢復穩(wěn)定部分抵消了噻嗪類藥的降壓作用通過利尿使血漿和細胞外液容量減少排鈉而降低血管平滑肌內Na＋的濃度Na＋-Ca2＋交換機制胞內Ca2＋減少降低血管平滑肌對血管收縮物質的反應性增強對舒張血管物質的敏感性主要與降低外周血管阻力有關第19頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月噻嗪類利尿劑至今已經(jīng)走過50余年的循證歷程

其中若干臨床研究具有里程碑意義

16.JAMA.1967Dec11;202(11):1028-34.17.JAMA.1970;17;213(7):1143-5218.JAMA.1979;242(23):2562-71.美國退伍軍人管理局協(xié)作研究-II*絕對風險降低p<0.011979以利尿劑為基礎

的階梯治療vs.

標準治療1970總死亡高血壓檢測與隨訪計劃(HDFP)主要心血

管事件利尿劑為基礎

的積極降壓

治療vs安慰劑主要心血管事件利尿劑為基礎

的積極降壓

治療vs安慰劑美國退伍軍人管理局協(xié)作研究-I1967第20頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月利尿劑與ACEI、CCB或β受體阻滯劑

在降低主要終點事件方面并無明顯差異19.JAMA.2003;289:2534-2544第21頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月2014ASH/ISH：利尿劑副作用可通過

使用低劑量以及與ACEI/ARB聯(lián)用而降低噻嗪類利尿劑的主要副作用為代謝副反應（低鉀血癥、高尿酸血癥和高血糖）通過應用低劑量（如12.5mg或25mg氫氯噻嗪/氯噻酮）或和ACEI、ARB聯(lián)用可降低以上副作用7.Weber,etal.ASH/ISHHypertensionGuidelines.TheJournalofClinicalHypertension.

即便是合并有糖尿病的高血壓患者，2014JNC8指南推薦噻嗪類利尿劑作為初始治療藥物之一第22頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月利尿劑在聯(lián)合用藥中的優(yōu)良表現(xiàn)利尿劑的降壓機制和療效主要內容單擊此處添加段落文字內容利尿劑在中國的應用現(xiàn)狀4單擊此處添加段落文字內容新指南中利尿劑的地位213新指南對利尿劑的推薦新指南中利尿劑降壓的優(yōu)勢人群第23頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月2015臺灣高血壓指南

降壓“10-原則”和“5-原則”20.JournaloftheChineseMedicalAssociation(2014),/10.1016/j.jcma.2014.11.005使用五類降壓藥物中任意一種的標準劑量，預測收縮壓大約下降10mmHg，舒張壓大約下降5mmHg；當同樣的藥物劑量加倍時，收縮壓和舒張壓僅能進一步降低2mmHg和1mmHg；聯(lián)合使用兩種機制不同的降壓藥物，收縮壓和舒張壓分別下降接近20mmHg和10mmHg第24頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月利尿劑與其他類降壓藥物聯(lián)合的優(yōu)勢利尿劑能夠加強其他抗高血壓藥物降壓療效，形成優(yōu)勢互補，這種強化作用依賴于利尿劑減少體液容量以及預防其他降壓藥應用后液體潴留作用。聯(lián)合用藥的原則是選擇兩種機制不同或互補的藥物，而降低血容量負荷的藥物僅有利尿劑22.葛均波等主編《現(xiàn)代心臟病學進展》復旦大學出版社.2013;P322-32521.張維忠主譯《卡普蘭臨床高血壓》第10版.2012::P169第25頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月ARB+HCTZ：完全協(xié)同強效降壓23.DavidT.Nash,SouthMedJ.2007;100(4):386-92.對抗RAAS激活這種升壓負向調節(jié)作用，增強利尿劑的降壓療效反射性引起RAAS激活增強RAASI的敏感性增強其降壓療效利尿劑減少血容量，降低外周血管阻力,降低血壓選擇性阻滯AT1受體，舒張血管，抑制交感,抑制水鈉潴留,降低血壓ARB第26頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月ARB/HCTZ

是新高血壓指南推薦的優(yōu)選方案2013年，ESC/ESH高血壓指南再評價2014年，日本高血壓指南2014年，美國ASH/ISH社區(qū)高血壓管理指南9.JSH2014.HypertensRes2014;37:253–3927.Weber,etal.ASH/ISHHypertensionGuidelines.TheJournalofClinicalHypertension.24.2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialHypertension第27頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月中國人群食鹽攝入量普遍較高25.牟建軍等,中華高血壓雜志2010;18(3):201-202.第28頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月ARB+HCTZ更適合高鹽攝入/鹽敏感人群容量增加循環(huán)RAAS激活組織RAAS激活ARB+HCTZ有效ARB有效HCTZ有效26.MichihiroYoshimura,etal.,JournaloftheRenin-Angiotensin-AldosteroneSystem2010;11:124-126.低腎素型高血壓高腎素型高血壓高鹽攝入應激第29頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月對鹽敏感高血壓患者，

ARB+利尿劑可實現(xiàn)倍增性的降壓效果血壓降幅ARBARB/ARBARB/利尿劑ARBARBARB增強HCTZARB27.UedaT,KaiH,ImaizumiT.HypertensRes.2012Jul;35(7):708-714.第30頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

真實世界研究顯示：厄貝沙坦/氫氯噻嗪的達標率更高一項真實世界回顧性研究，分析了170000高血壓患者血壓達標率數(shù)據(jù)*p=0.001，vs氯沙坦/氫氯噻嗪血壓達標率28.PetrellaR,etal.ClinTher.2011,33(9):1190-1203.一項真實世界回顧性研究，分析了170000高