流行病學(xué)循證醫(yī)學(xué)

流行病學(xué)循證醫(yī)學(xué)1第1頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月學(xué)習(xí)目標(biāo)【掌握】EBM的概念、EBM實(shí)踐基本步驟【熟悉】防治、病因研究中證據(jù)的分級(jí)2第2頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概述

EBM實(shí)踐的步驟與方法系統(tǒng)綜述目錄3第3頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、概述誰(shuí)把醫(yī)學(xué)知識(shí)放到教科書(shū)里的？依據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)選擇記載了這些知識(shí)？教科書(shū)里的知識(shí)是否都是正確的？4第4頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式：經(jīng)驗(yàn)1.循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生一、概述5第5頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月放血療法6第6頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月GeorgeWashington(1732-1799)7第7頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1816年，AlexanderHamilton336名患病士兵放血組(112名)：35名死亡非放血組(224名)：6名死亡病死率35/112=31.3%6/224=2.7%8第8頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式：經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)研究與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)：19481.循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生9第9頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月延遲有效干預(yù)措施使用的典型實(shí)例時(shí)間RCT數(shù)病人數(shù)無(wú)效的概率教科書(shū)70年代62540<1%無(wú)推薦/試用80年代中126125<1‰無(wú)推薦/試用80年代末1521059<1/10000偶有推薦90年代1948154<1/100000仍無(wú)推薦鏈激酶治療急性心肌梗塞:延遲使用20~30年10第10頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ArchieCochrane：整個(gè)醫(yī)學(xué)界忽視了臨床研究成果的總結(jié)和應(yīng)用，醫(yī)學(xué)界應(yīng)著手系統(tǒng)總結(jié)和傳播RCT的證據(jù)，并將這些證據(jù)用于指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實(shí)踐。ArchieCochrane（1909-1988）11第11頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ArchieCochrane：應(yīng)根據(jù)特定病種/療法，將所有相關(guān)的RCT聯(lián)合起來(lái)進(jìn)行綜合分析，并隨著新的臨床試驗(yàn)的出現(xiàn)不斷更新，以便得出更為可靠的結(jié)論，首先提出了系統(tǒng)評(píng)價(jià)的思想。ArchieCochrane（1909-1988）12第12頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1989年一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗(yàn)證明：20%有益的，即療效大于副作用30%有害或療效可疑50%缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)IainChalmers第13頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月皮質(zhì)類(lèi)固醇短程療法治療先兆早產(chǎn)1972年，第一篇有關(guān)該療法的RCT發(fā)表此后10余年，先后有7篇有關(guān)該療法的RCT發(fā)表，但結(jié)果不一致，僅2篇顯示有效。14第14頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1RR利于試驗(yàn)組利于對(duì)照組尚不能說(shuō)明試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組結(jié)局：病死率15第15頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)論：皮質(zhì)類(lèi)固醇短程療法可有效降低新生兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)成效：在歐美得到推廣使早產(chǎn)兒死亡率下降30％～50％TheCochraneCollaboration16第16頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1992年，Evidence-basedmedicine.Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine:醫(yī)生必須不斷地直接從科學(xué)研究中學(xué)習(xí)新知識(shí)，必須首先掌握檢索、閱讀、理解和應(yīng)用科研報(bào)告的能力。17第17頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1992年，牛津大學(xué)成立Cochrane中心，并于1993年召開(kāi)第一屆年會(huì)，成立Cochrane協(xié)作網(wǎng)(TheCochraneCollaboration)IainChalmers18第18頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)循證醫(yī)學(xué)的討論和批評(píng)難道過(guò)去醫(yī)學(xué)實(shí)踐不是遵循證據(jù)而行的嗎？臨床經(jīng)驗(yàn)不是證據(jù)嗎？循證醫(yī)學(xué)中臨床經(jīng)驗(yàn)的作用是什么？如何將臨床研究的平均結(jié)果用于個(gè)體病人的診治？研究證據(jù)不存在時(shí)如何進(jìn)行循證決策？19第19頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.經(jīng)典EBM——循證臨床實(shí)踐“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳的研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專(zhuān)業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的權(quán)利、價(jià)值和期望，將三者完美地結(jié)合以制定出患者的治療措施?！薄狣avidSackett,199620第20頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MuirGray：遵循現(xiàn)有最好的證據(jù)制訂關(guān)于一組病人、一個(gè)醫(yī)院、一個(gè)社區(qū)或一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理模式、公共衛(wèi)生措施和醫(yī)療衛(wèi)生政策的學(xué)問(wèn)。3.循證醫(yī)療衛(wèi)生決策(evidence-baseddecisionmakinginhealthcare)MuirGray21第21頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月是遵循現(xiàn)有最好的證據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的學(xué)問(wèn)，包括針對(duì)個(gè)體病人循證臨床實(shí)踐和針對(duì)群體的宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策。4.廣義的EBM22第22頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)有可用的資源資源分配的價(jià)值取向醫(yī)學(xué)決策的三要素現(xiàn)有最好的證據(jù)EBM23第23頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防性乳腺切除術(shù)預(yù)防乳腺癌AngelinaJolie24第24頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、EBM實(shí)踐的步驟1.確定擬弄清的問(wèn)題2.全面查找證據(jù)3.嚴(yán)格的評(píng)價(jià)證據(jù)4.得出結(jié)論，用于決策5.后效評(píng)價(jià)，與時(shí)俱進(jìn)25第25頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.確定擬弄清的問(wèn)題背景問(wèn)題一般知識(shí)問(wèn)題詞根+動(dòng)詞+疾病或疾病的某方面何時(shí)發(fā)病？是否有家族史？

治療藥物有哪些？26第26頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月前景問(wèn)題涉及疾病的轉(zhuǎn)歸、與臨床決策有關(guān)的問(wèn)題

通常包括4個(gè)基本成分：PICOP：patientsI/C：intervention/comparisonO：outcomes用抗凝劑與不用抗凝劑相比能降低急性缺血性腦卒中患者的遠(yuǎn)期死亡或殘疾的風(fēng)險(xiǎn)嗎？化療能否提高癌癥病人生存率？27第27頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月按研究方法按研究類(lèi)型按用戶(hù)需要按獲得渠道原始研究病因研究供臨床醫(yī)生使用公開(kāi)發(fā)表的二次研究診斷研究供衛(wèi)生管理者使用灰色文獻(xiàn)預(yù)防研究在研證據(jù)治療研究網(wǎng)上信息預(yù)后研究（1）證據(jù)的分類(lèi)2.全面查找證據(jù)28第28頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（2）證據(jù)的分級(jí)證據(jù)級(jí)別證據(jù)水平研究類(lèi)型:防治、病因ⅠⅠa同質(zhì)性RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)Ⅰb高質(zhì)量的單個(gè)RCTⅠc全或無(wú)病例系列ⅡⅡa同質(zhì)性隊(duì)列研究的SRⅡb單個(gè)隊(duì)列研究Ⅱc結(jié)局性研究ⅢⅢa同質(zhì)性病例對(duì)照研究的SRⅢb單個(gè)病例對(duì)照研究ⅣⅣ病例系列報(bào)告ⅤⅤ專(zhuān)家意見(jiàn)/基礎(chǔ)研究29第29頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（3）文獻(xiàn)的檢索檢索方法：計(jì)算機(jī)+手工數(shù)據(jù)庫(kù)：Medline、Embase等檢索詞與檢索策略：查全、查準(zhǔn)30第30頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月檢索詞與檢索策略方法：列出與問(wèn)題有關(guān)的詞匯進(jìn)行組合問(wèn)題：長(zhǎng)期服用阿司匹林能否降低高血壓患者發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)P：高血壓I：阿司匹林O：心腦血管事件

S：RCT/系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析/乙酰水楊酸/抗凝劑……/卒中/心肌梗死/缺血性心臟病……31第31頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月檢索詞與檢索策略表示相同要素的詞匯間用OR連接，不同要素的詞匯間用AND連接高血壓AND(阿司匹林OR乙酰水楊酸OR抗凝劑OR……)AND(心腦血管事件OR卒中OR……)AND(RCTOR

系統(tǒng)評(píng)價(jià)ORMeta分析)——可能與阿司匹林治療高血壓有關(guān)的RCT或系統(tǒng)評(píng)價(jià)32第32頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月TheeffectivenessandsafetyofChineseherbalmedicinesforhyperthyroidism.中藥治療甲亢的療效和安全性P:Patientswithhyperthyroidism.

研究對(duì)象：甲亢病人I:ChinesemedicinalherbsaloneorChinesemedicinalherbs+anti-thyroiddrugsorradioactiveiodine.

干預(yù)措施：中藥治療或中藥+西藥/放療C:anti-thyroiddrugsorradioactiveiodine

對(duì)照措施：西藥或放療O:recovery;

relapserates;adverseeventsetc.

結(jié)局：治愈；復(fù)發(fā)率；副反應(yīng)S:randomizedclinicaltrials

研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)33第33頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Searchstrategy(1):patients#1hyperthyroidism#2thyrotoxicosis#3Graves'disease#4or/1-334第34頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Searchstrategy(2):intervetion#5herbalextract$.mp.#6herbalpreparation$.mp#7PlantExtracts#8botanicalextract$.ti,ab.#9Plants,Medicinal#10medicinalplant$.ti,ab.#11Medicine,Kampo/orPhytotherapy/orDrugs,ChineseHerbal……#26or/5-2535第35頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Searchstrategy(3):studydesign

#27randomizedcontrolledtrial.pt.

#28controlledclinicaltrial.pt.

#29randomized.ab.

#30placebo.tw.#31clinicaltrialsastopic.sh.

#32randomly.ab.

#33trial.ti.

#34(crossoverorcross-overorcrossover).tw.

#35or/27-34

#36expanimals/nothumans.sh.

#3735not3636第36頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Searchstrategy(4)

#384and26and37——可能與中藥治療甲亢有關(guān)的RCT37第37頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)真實(shí)性—隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)分組方法是否正確；是否正確做到了分配方案的隱藏；是否采用了盲法；失訪/退出比例是否采用了ITT(intentiontotreat)分析選擇性報(bào)告研究結(jié)果38第38頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月可靠性：可信區(qū)間適應(yīng)性：研究對(duì)象的代表性3.嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)39第39頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.綜合分析，得出結(jié)論肯定的最佳證據(jù)：推薦應(yīng)用無(wú)效或有害：建議停止應(yīng)用缺乏高質(zhì)量的證據(jù)：建議進(jìn)一步研究根據(jù)各項(xiàng)研究之間是否存在異質(zhì)性，選擇進(jìn)行定性分析或者定量分析。40第40頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5.后效評(píng)價(jià)，與時(shí)俱進(jìn)證據(jù)永遠(yuǎn)不夠不斷更新終身教育41第41頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月提出問(wèn)題設(shè)計(jì)相關(guān)研究補(bǔ)充證據(jù)檢索文獻(xiàn)有相關(guān)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量有足夠高質(zhì)量的證據(jù)綜合分析，得出結(jié)論后效評(píng)價(jià)，不斷更新推薦臨床或管理者使用無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)文獻(xiàn)數(shù)量不夠或質(zhì)量不高選擇最佳證據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)逐級(jí)選擇次佳數(shù)據(jù)庫(kù)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程42第42頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、系統(tǒng)評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systematicreview)針對(duì)某個(gè)主題，系統(tǒng)、全面地收集此前所有的研究結(jié)果，用嚴(yán)格的評(píng)價(jià)原則和方法，篩選出符合要求的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或定量合成，得出綜合結(jié)論，并隨著新的研究的出現(xiàn)不斷更新的過(guò)程。43第43頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月系統(tǒng)評(píng)價(jià)的作用和意義應(yīng)對(duì)信息爆炸的挑戰(zhàn)避免“只見(jiàn)樹(shù)木不見(jiàn)森林”克服傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的缺陷44第44頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月系統(tǒng)評(píng)價(jià)的步驟1.提出問(wèn)題并制定文獻(xiàn)的納入排除標(biāo)準(zhǔn)PICOS2.檢索文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞45第45頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.選擇文獻(xiàn)收集的文獻(xiàn)可能合格的文獻(xiàn)閱讀