教學(xué)查房肝性腦病

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ICU教課活動記錄表教課查房東持人陳天明副主任醫(yī)師ICU教研室擔當科室ICU2015年3月21日地址ICU病房及辦公室本院醫(yī)師陳培賢醫(yī)師、陳遠平醫(yī)師輪科醫(yī)師葉智嘉醫(yī)師、黃東興醫(yī)師、經(jīng)過查房，使全部臨床醫(yī)師掌握肝性腦病的要點查體方法、臨床表現(xiàn)和特色，以及診斷慣例。一、基本狀況患者，丘海峰，女，50歲，因“腹脹、腹痛半天，嘔血伴頭暈3小時”住院，住院號：0954844二、病歷特色1、中年男性，急性發(fā)病。2、患者于今天上午前無顯然誘因出現(xiàn)腹痛、腹脹、沒心悸、氣短，無頭痛、頭暈，當時未賜予診治。上述癥狀呈進行性加重，于住院前3小時患者出現(xiàn)惡心、嘔吐。嘔吐物為暗紅色液體，量多，內(nèi)有食品殘渣，并出現(xiàn)頭暈、心悸癥狀，無暈厥、大汗、腹痛及便血，家人急診來我院就治，門診化驗血慣例示：Hb105g/L,擬"上消化道出血"而收住院?；颊甙l(fā)病以來精神欠佳，小便正常。3、否定“高血壓病、糖尿病、冠芥蒂”等慢性疾病，無"肝炎、結(jié)核"等傳得病史，無藥物、食品過敏史。4、體查：BP102/80mmHg，P98次/分，R20次/分，T36.8℃，神清，精神差，輕度貧血貌，渾身皮膚粘膜無黃染，口唇稍蒼白，叩診過清音，雙肺呼吸音弱，右下肺可聞及少許散在濕羅音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平展，未見腹壁靜脈顯現(xiàn)。腹肌軟，中上腹壓痛（+）無反跳痛，肝脾肋下未涉及，腸鳴音正常，雙下肢無浮腫。5、輔查：：門診化驗血慣例示：Hb105g/L。三、初步診斷1、肝硬化失代償期肝性腦病門脈高壓肝癌？2、胃底食道靜脈曲張破碎出血失血性貧血3、脾功能亢進4、低蛋白血癥5、慢性淺表性胃炎6、十二指腸球炎7、肝右葉肝內(nèi)膽管結(jié)石肝性腦病的概括？肝性腦病的病因？肝性腦病的臨床表現(xiàn)有哪些？肝性腦病的檢查及其特色？怎樣診斷肝性腦病？肝性腦病的治療有哪些？教一、病房內(nèi)學(xué)1.次序進入病房查2.聽取管床醫(yī)師報告病歷、同時檢查病歷房3.住院醫(yī)師增補住院后治療具4.住院醫(yī)師進行有要點的體格檢查體5.必需時糾正體檢手法溫次序過6.返回醫(yī)生辦公室進行查房剖析議論解說總結(jié)程二、辦公室（一）就坐，解說查房目的（二）查房方面1、解說要點體檢方法。（1）什么是肝性腦病的“要點查體”？【解說】在診斷明確和已知，在已經(jīng)進行過全面查體的基礎(chǔ)上，為了快速認識患者狀態(tài)、掌握病情而進行的、對選擇治療方法和判斷預(yù)后有重要價值的選擇性各系統(tǒng)體格檢查。2）肝性腦病“要點查體”的內(nèi)容溫次序？【解說】自然狀態(tài)、生命體征、意識與智能、各系統(tǒng)有關(guān)的選擇檢查。別的，存在乎識阻礙、休克、昏倒的患者，病程記錄中常難以發(fā)現(xiàn)，不利于認識住院與恢復(fù)狀況。2、對病歷存在問題提出建議：如現(xiàn)病史、各系統(tǒng)體檢記錄、目前治療方面的不足。對目前的診斷供應(yīng)建議。3、住院醫(yī)師提出目前患者存在的仍需進一步治療的問題4、提出本次查房的治療建議，解說原由（三）查房的教課內(nèi)容1、發(fā)問住院醫(yī)師：肝性腦病的概括？【解答】：肝性腦病（HE）又稱肝性昏倒，是嚴重肝病惹起的、以代謝雜亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征，其主要臨床表現(xiàn)是意識阻礙、行為失態(tài)和昏倒。有急性與慢性腦病之分。2、發(fā)問住院醫(yī)師：肝性腦病的病因？【解答】：惹起肝性腦病的原發(fā)病有重癥病毒性肝炎、重癥中毒性肝炎、藥物性肝病、妊娠期急性脂肪肝、各型肝硬化、門-體靜脈分流術(shù)后、原發(fā)性肝癌以及其余洋溢性肝病的終末期，而以肝硬化患者發(fā)生肝性腦病最常見，約占引發(fā)肝性腦病的要素好多，如上消化道出血、高蛋白飲食、大批排鉀利尿、放腹水，使用安息、冷靜、麻醉藥，便秘、尿毒癥、感染或手術(shù)創(chuàng)傷等。這些要素大概都是經(jīng)過：①使神經(jīng)毒質(zhì)產(chǎn)生增加或提升神經(jīng)毒質(zhì)的毒性效應(yīng)。②提升腦組織對各樣毒性物質(zhì)的敏感性。③增添血-腦脊液屏障的通透性而引發(fā)腦病。

70%。3、發(fā)問住院醫(yī)師：肝性腦病的臨床表現(xiàn)有哪些？【解答】：因肝病的種類、肝細胞傷害的程度、起病的急緩以及誘因的不一樣而教有所差別。因為致使肝性腦病的基礎(chǔ)疾病不一樣，其臨床表現(xiàn)也比較復(fù)雜、多變，學(xué)初期癥狀的變異性是本病的特色。但也有其共性的表現(xiàn)：即反應(yīng)為神經(jīng)精神癥狀查及體征。既有原發(fā)肝臟基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)，又有其獨有的臨床表現(xiàn)，一般表現(xiàn)為性房格、行為、智能改變和意識阻礙。具1）.起病體可急可緩。急性肝性腦病起病急驟，前驅(qū)期極為短暫，可快速進入昏倒，多過在黃疸出現(xiàn)后發(fā)生昏倒，也有在黃疸出現(xiàn)前出現(xiàn)意識阻礙而被誤診為精神病者。程慢性肝性腦病起病隱藏或漸起，開初常不易發(fā)現(xiàn)，易誤診和漏診。2）.性格改變常是本病最早出現(xiàn)的癥狀，主假如原屬外向型性格者表現(xiàn)為抑郁，而原屬內(nèi)向型性格者表現(xiàn)為欣快多語。3）.行為改變最先可能僅限于一些“不拘細節(jié)”的行為，如亂寫亂畫，亂灑水，亂吐痰，亂扔紙屑、煙頭，亂摸亂尋，隨處便溺，房間內(nèi)的桌椅任意亂拖亂放等毫無心義的動作。4）.睡眠習慣改變常表現(xiàn)為睡眠倒錯，也有人稱為近迫性昏倒，此現(xiàn)象有人發(fā)現(xiàn)與患者血清褪黑激素分泌時相雜亂有關(guān)，提示病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)的喜悅與克制處于雜亂狀態(tài)，常預(yù)示肝性腦病馬上到臨。5）.肝臭的出現(xiàn)是因為肝功能衰竭，機體內(nèi)含硫氨基酸代謝中間產(chǎn)物（如甲硫醇、乙硫醇及二甲硫化物等）經(jīng)肺呼出或經(jīng)皮膚發(fā)散出的一種特色性氣味。此氣味有學(xué)者稱爛蘋果味、大蒜味、魚腥味等。6）.撲翼樣震顫是肝性腦病最具特色性的神經(jīng)系統(tǒng)體征，擁有初期診斷意義。但遺憾的是并非全部病人均可出現(xiàn)撲翼樣震顫。方法是：囑病人伸出前臂，睜開五指，或腕部過分伸展并固定不動時，病人掌-指及腕關(guān)節(jié)可出現(xiàn)快速的屈曲及伸展運動，每秒鐘常可出現(xiàn)1～2次，也有達每秒鐘5～9次者，且常伴有手指的側(cè)位動作。此時病人可同時伴有整個上肢、舌、下腭、頜部的細微震顫及步態(tài)的共濟失調(diào)?；虬l(fā)于單側(cè)，也可出現(xiàn)于兩側(cè)。這類震顫不擁有特色性，也可見于心衰、腎衰、肺衰等病人。震顫常于病人睡眠及昏倒后消逝，清醒后仍可出現(xiàn)。7）.視力阻礙不常有。但最近幾年來國內(nèi)外文件報導(dǎo)漸漸增加，肝性腦病發(fā)生時病人可出現(xiàn)視力阻礙、失明為主要臨床表現(xiàn)，這類視力阻礙是短暫的，功能性的，可跟著肝性腦病的加深而加重，也可跟著肝性腦病的恢復(fù)而復(fù)明。其發(fā)病體制不明，多半認為與肝性腦病同樣復(fù)雜，為多種要素綜合作用的結(jié)果。8）.智能阻礙跟著病情的進展，病人的智能發(fā)生改變，表現(xiàn)為對時間、空間觀點不清，人物觀點模糊，吐字不清，橫三豎四，書寫困難，計算、計數(shù)能力降落，數(shù)字連結(jié)錯誤，也是初期鑒識肝性腦病簡單、靠譜的方法。9）.意識阻礙繼智能阻礙后即出現(xiàn)比較顯然的意識阻礙，由嗜睡、昏睡漸漸進入昏倒狀態(tài)，各樣反響、反射均消逝。也有由躁狂狀態(tài)漸漸進入昏倒者。而肝腦變性型肝性腦病主要臨床表現(xiàn)為：智力減退、構(gòu)音困難、記憶降落、思想愚鈍、共濟失調(diào)、震教

顫強直、痙攣性截癱（肝性脊髓?。┑?。但無顯然意識阻礙。學(xué)查房具

4、發(fā)問住院醫(yī)師：肝性腦病的檢查及其特色？【解答】：1）.血氨慢性肝性腦病、pse患者多半有血氨高升。但急性肝性腦病患者血氨能夠正體

常。過

2）.腦電程

大腦細胞活動時所發(fā)出的電活動，正常人的腦電圖呈α波，每秒8～13次。肝性腦病患者的腦電圖表現(xiàn)為節(jié)律變慢。Ⅱ-Ⅲ期患者表現(xiàn)為δ波或三相波，每秒4～7次；昏倒時表現(xiàn)為高波幅的δ波，每秒少于4次。腦電圖的改變特異性不強，尿毒癥、呼吸衰竭、低血糖亦可有近似改變。別的，腦電圖對亞臨床肝性腦病和i期肝性腦病的診斷價值較小。3）.引發(fā)電位引發(fā)電位是大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)基層接遇到由各樣感覺器官受刺激的信息后所產(chǎn)生的電位，其有別于腦電圖所記錄的大腦自覺性電活動。依據(jù)受刺激感覺的不一樣部位可將引發(fā)電位分為視覺引發(fā)電位（vep）、腦干聽覺引發(fā)電位（baep）和軀體感覺引發(fā)電位（sep），引發(fā)電位檢查多用于稍微肝性腦病的診斷和研究。另有一種p300事件有關(guān)電位，其與傳統(tǒng)的引發(fā)電位對比，擁有不受刺激部位生理特征影響的特色。稍微肝性腦病患者的p300潛藏期延伸。4）.心理智能測試心理智能測試合適于肝性腦病的診斷和稍微肝性腦病的挑選。其弊端是受年紀、教育程度的影響。老年人和教育層次比較低者在進行測試時較為愚鈍，影響結(jié)果。其余可用于檢測稍微肝性腦病的方法另有劃線及系列打點試驗。5）.影像學(xué)檢查急性肝性腦病患者進行頭部CT或MRI檢查時可發(fā)現(xiàn)腦水腫。慢性肝性腦病患者則可發(fā)現(xiàn)有不一樣程度的腦萎縮。別的，MRI檢查可發(fā)現(xiàn)基底神經(jīng)節(jié)有T1加權(quán)信號增強，與錳在該處堆積有關(guān)。睜開的磁共振波譜剖析（mrs）是一種在高磁場強（1.5t以上）磁共振掃描機上測定活體某些部位代謝物含量的方法。用質(zhì)子h1）mrs檢測慢性肝病患者大腦枕部灰質(zhì)和頂部皮質(zhì)可發(fā)現(xiàn)某些有機浸透物質(zhì)如膽堿、谷氨酰胺、肌酸等的含量發(fā)生變化。肝性腦病、稍微肝性腦病甚至一般的肝硬化患者均有某種程度的改變。6）.臨界視覺閃耀頻次檢測輕度星形細胞腫脹是初期的病理改變，而星形細胞腫脹（alztrimerⅡ型）會改變膠質(zhì)-神經(jīng)元的信號傳導(dǎo)，視網(wǎng)膜膠質(zhì)細胞在時形態(tài)學(xué)變化與aiztrimierⅡ型星形細胞相像，故視網(wǎng)膜膠質(zhì)細胞病變可作為時大腦膠質(zhì)星形細胞病變的標致，經(jīng)過測定臨界視覺閃煉頻次可定量診斷，初步應(yīng)用結(jié)果以為方法敏感，簡單而靠譜，可用于發(fā)現(xiàn)及檢測稍微肝性腦病。大腦細胞活動時所發(fā)出的電活動，正常人的腦電圖呈α波，每秒8～13次。肝性腦病患者的腦電圖表現(xiàn)為節(jié)律變慢。Ⅱ-Ⅲ期患者表現(xiàn)為δ波或三相波，每秒4～7次；昏倒時表現(xiàn)為高波幅的δ波，每秒少于4次。腦電圖的改變特異性不強，尿毒癥、呼吸衰竭、低血糖亦可有近似改變。別的，腦電圖對亞臨床肝性腦病和i期肝性腦病的診斷價值較小。教5、發(fā)問住院醫(yī)師：怎樣診斷肝性腦病？學(xué)【解答】：1）.初期診斷試驗（智力檢測試驗）查關(guān)于肝性腦病初期臨床表現(xiàn)不典型者，除需仔細檢查、親密察看病情外，尚房需行下述幾種方法進行檢查，有助于初期診斷。具（1）數(shù)字連結(jié)試驗任意地把25位阿拉伯數(shù)字印在紙上，囑病人用筆按自然體大小用線連結(jié)起來，記錄連結(jié)的時間，檢查連結(jié)錯誤的頻次。方法簡易，能發(fā)現(xiàn)過初期患者，其異樣甚至可能早于腦電圖改變，并可作為療效判斷的指標。程（2）署名試驗可讓患者每天簽寫自己名字，如字跡不整，可發(fā)現(xiàn)初期腦病。（3）搭積木試驗如用火柴搭五角星，或畫簡圖，或做簡單的加法或減法。2).臨床診斷聯(lián)合實驗室檢查進行綜合剖析。主要依據(jù)患者：（1）有嚴重的肝病和（或）寬泛的門-體分流（門靜脈高壓癥或門體分流術(shù)后）的病史、臨床表現(xiàn)及肝功能檢查異樣。（2）出現(xiàn)一系列神經(jīng)、精神癥狀。（3）并常伴有血氨高升和（或）支/芳氨基酸比率降落或倒置。4）腦電圖或視覺引發(fā)電位的異樣并清除其余原由。5）腦脊液壓力及慣例檢查正常；即可做出診斷。6）如能找到惹起肝性腦病的誘因者更有利于診斷。3).腦水腫的診斷腦水腫往常依據(jù)顱內(nèi)壓高升的征象來判斷。但病人處于Ⅳ期肝性腦?。ㄉ罨璧梗r顱內(nèi)高壓特色常不顯然，易把此期各樣表現(xiàn)都歸因于肝性腦病而忽視腦水腫的存在，致使許多患者生前遺漏了腦水腫的診斷。假如肝性腦病患者昏倒程度加深、血壓高升、脈緩而洪、呼吸深快、球聯(lián)合膜顯然水腫，用甘露醇等脫水劑治療可快速奏效，腦水腫的診斷即可建立。別的，頭部CT和磁共振成像檢核對診斷腦水腫都有幫助。用顱內(nèi)壓監(jiān)護器監(jiān)測顱內(nèi)壓是目前應(yīng)用的重要技術(shù)。6、發(fā)問住院醫(yī)師：肝性腦病的治療有哪些？【解答】：1).一般治療去除肝性腦病發(fā)生的誘因是其一般治療的基來源則，亦是其余藥物治療的基礎(chǔ)，包含以下舉措。（1）調(diào)整飲食構(gòu)造肝硬化患者常有負氮均衡，所以應(yīng)增補分夠蛋白質(zhì)。但高蛋白飲食可引發(fā)肝性腦病，所以對有肝性腦病患者應(yīng)當限制蛋白質(zhì)攝取，并保證熱能供應(yīng)。Ⅲ-Ⅳ期患者應(yīng)嚴禁從胃腸道增補蛋白質(zhì)，可鼻飼或靜脈注射25%的葡萄糖溶液。Ⅰ-Ⅱ期患者日應(yīng)限制蛋白質(zhì)在2Og/天以內(nèi)，如病情好轉(zhuǎn)，每3～5天可增添10g蛋白質(zhì)，以漸漸增添患者對蛋白質(zhì)的耐受性。待患者完整恢復(fù)后每天每千克體重可攝取0.8～1.0蛋白質(zhì)，以維基本的氮均衡。因為植物蛋白質(zhì)（如豆制品）富含支鏈氨基酸和非汲取纖維，后者可促使腸蠕動，被細菌分解后還可降低結(jié)腸的pH值，能夠加快毒物排出和減少氨汲取。所以，肝性腦病患者應(yīng)首選植物蛋白。乳制品營養(yǎng)豐富，如病情穩(wěn)固可適當攝取。2）慎用冷靜藥巴比妥類、苯二氮卓類冷靜藥可激活GABA/BZ復(fù)合受體，別的肝硬化患者因為肝功能減退，藥物半衰期延伸，所以，使用這些藥物會引發(fā)或加重肝性腦病。如患者出現(xiàn)躁狂時，應(yīng)禁用這些藥物，試用異丙嗪、氯苯那敏（撲爾敏）等抗組胺藥。（3）糾正電解質(zhì)和酸堿均衡雜亂肝硬化患者因為進食量少，利尿過分，大教量排放腹等造成低鉀性堿中毒，引發(fā)或加重肝性腦病。所以利尿藥的劑量不宜過學(xué)大，大批排放腹水時應(yīng)靜脈輸人足量的白蛋白以維擁有效血容量和防備電解質(zhì)紊查亂。肝性腦病患者應(yīng)常常檢測血清電解質(zhì)、血氣剖析等，若有低血鉀或堿中毒應(yīng)房實時糾正。具（4）止血和除去腸道積血上消化道出血是肝性腦病的重要誘因。所以，食體管靜脈曲張破碎出血者應(yīng)采納各項緊迫舉措進行止血，并輸入血制品以增補血容過量。除去腸道積血可采納以下舉措：口服或鼻飼乳果糖、乳梨醇溶液或25%硫酸程鎂，用生理鹽水或弱酸液（如醋酸）進行灌腸，將乳果糖稀釋至33.3%進行灌腸。（5）其余如患者出缺氧應(yīng)予吸氧，低血糖者可靜脈注射高滲葡萄糖，若有感染應(yīng)實時控制。2).藥物治療因為氨中毒是肝性腦病的主要原由，所以減少氨的汲取和增強氨的排出是藥物治療的主要手段。（1）減少腸道氨的生成和汲?、偃楣牵╨actulose，β-半乳糖果糖）是一種合成的雙糖，口服后在小腸不會被分解，抵達結(jié)腸后可被乳酸桿菌、糞腸球菌等細菌分解為乳酸、乙酸而降低腸道的pH值。腸道酸化后對產(chǎn)尿素酶的細菌生長不利，但有利于不產(chǎn)尿素酶的乳酸桿菌的生長，使腸道細菌所產(chǎn)的氨減少；別的，酸性的腸道環(huán)境可減少氨的汲取，并促使血液中的氨浸透腸道排出。乳果糖的療效切實，可用于各期肝性腦病及較稍微肝性腦病的治療。不良反響主要有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等，別的，其口味甜膩，使少量患者不可以接受。②乳梨醇（lactitol，β-半乳糖山梨醇）是另一種合成的雙糖，經(jīng)結(jié)腸的細菌分解為乙酸、丙酸而酸化腸道。乳梨醇的療效與乳果糖相像，但其甜度低，口味好，不良反響亦較少。③關(guān)于乳糖酶缺少者也可試用乳糖，因為有的人小腸內(nèi)缺少乳糖酶，口服乳糖后在小腸不被分解和汲取，進入結(jié)腸后被細菌分解而酸化腸道，并產(chǎn)生氣體，使腸蠕動增添而促使排便。④口服抗生素可克制腸道產(chǎn)尿素酶的細菌，減少氨的生成。常用的抗生素有新霉素、甲硝唑、利福昔明等?？诜旅顾貥O少汲取。但長久使用有可能致耳毒性和腎毒性，不宜超出1個月。甲硝唑的療效與新霉素相像，但其胃腸道不良反響較大。利福昔明口服不汲取，利福昔明口服不汲取，成效與新霉素同樣。⑤口服某些不產(chǎn)尿素酶的有利菌可克制有害菌的生長，減少氨的生成。嗜酸乳酸桿菌的療效另有爭議，但最近幾年來使用的糞腸球菌SF68的療效比較切實。SF68的服用方法為服用4周后停用2周，可頻頻使用，口服有利菌無毒副反響。2）促使體內(nèi)氨的代謝①L-鳥氨酸-L-門冬氨酸是一種鳥氨酸和門冬氨酸的混淆制劑，能促使體內(nèi)的尿素循環(huán)（鳥氨酸循環(huán)）而降低血氨。每天靜脈注射20g的OA可降低血氨，改良癥狀，不良反響為惡心、嘔吐。②鳥氨酸-α-酮戊二酸的降氨體制與OA同樣，但其療效不如OA。③苯甲酸納可與氮源性物質(zhì)聯(lián)合形成與馬尿酸從腎排出而降低血氨，不良反響以消化不良癥狀為主。苯乙酸鈉可與谷氨酰胺聯(lián)合形成苯乙酰谷氨酰胺經(jīng)腎排泄。二者目前臨床上已基本上不用。④谷氨酸與氨聯(lián)合形成谷氨酰胺而降低血氨，有谷氨酸鉀和谷氨酸鈉兩種，可依據(jù)血鉀和血鈉調(diào)整二者的使用比率。谷氨酸鹽為堿性，使用前可先注射維生素C，堿血癥者不宜使用。⑤精氨酸可促使尿素循環(huán)而降低血氨，該藥呈酸性，合用于堿中毒者。3）GABA/BZ復(fù)合受體拮抗劑氟馬西尼能夠拮抗內(nèi)源性苯二氮卓所致的神經(jīng)克制。關(guān)于Ⅲ-Ⅳ期患者擁有促醒作用。靜脈注射氟馬西尼起效快，常常在數(shù)分教鐘以內(nèi)，但保持時間很短，往常在4小時以內(nèi)靜脈注射；或連續(xù)靜脈滴注。有關(guān)學(xué)氟馬西尼治療肝性腦病的療效，固然另有爭議，但對選擇性病例用后可顯然改PSE查的級別及NCT積分。房（4）減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)支鏈氨基酸（BCAA）制劑是一種以亮氨酸、異具亮氨酸、纈安酸等BCAA為主的復(fù)合氨基酸。其體制為競爭性BCAA為主的復(fù)合氨體基酸。其體制為競爭性克制芬芳族氨基酸進入大腦，減少假神經(jīng)遞質(zhì)的形成，其過療效另有爭議，但關(guān)于不可以耐受蛋白質(zhì)的營養(yǎng)不良者，增補BCAA有助于改良其程氮均衡。5）其余藥物①肝性腦病患者大腦基底神經(jīng)節(jié)有錳的堆積，驅(qū)錳藥能否有效尚需進一步研究。②L-肉堿能夠增強能量代謝，而氨中毒假說的重要體制是氨擾亂能量代謝。L-肉堿的療效有待于證明。3).其余治療1）減少門體分流關(guān)于門體分流性難治性肝性腦病，可采納介入方法用鋼圈或塞有關(guān)的門靜脈系統(tǒng)減少分流。減少門體分流關(guān)于