產科門診診療常規(guī)

產科門診診療常規(guī)

產科門診的常規(guī)診療流程產科門診由經驗豐富的產科醫(yī)生和護士共同負責圍產保健管理工作。他們的工作包括醫(yī)療、各種卡片管理、孕婦隨診、產后隨訪、宣教以及圍產統(tǒng)計工作。產科門診設有產前檢查、產科初診、產科復診、高危門診、產前咨詢和產前診斷、產后隨診等分類。下面我們將詳細介紹產前檢查的流程。產前檢查是孕婦進行的首次產檢，也是非常重要的一次檢查。在進行產前檢查之前，需要進行查尿hCG或血B-hCG檢查，如果檢查結果呈陽性，則需在本院進行產前檢查和分娩。產前檢查的流程如下：1.測量基礎血壓和體重。2.仔細詢問月經史、既往史、家族史。3.對早孕有其他合并癥者，應請相關科室會診，確定能否繼續(xù)妊娠，并討論妊娠過程中合并癥的處理。如果不宜繼續(xù)妊娠，則需向孕婦說明繼續(xù)妊娠的風險，并在知情同意的原則上決定是否終止妊娠。4.在妊娠11-13周左右進行超聲檢查，測量胎兒CRL以核對孕周，出入量NT值進行常染色體非整倍體的早孕超聲篩查。如果NT≥3mm，則需要轉診至產前咨詢門診。5.妊娠11-13周超聲檢查正常者，繼續(xù)進行產前檢查。6.進行常規(guī)化驗檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功、血型+Rh因子、輸血全套等。7.妊娠15-20周進行唐氏綜合征母血清學篩查，篩查高危者，轉至產前咨詢門診。8.妊娠20-24周進行系統(tǒng)胎兒超聲檢查。9.有遺傳病家族史或有產前診斷指征的孕婦應轉至產前咨詢門診（上一級醫(yī)院）。在產前檢查之后，孕婦需要進行產前初診和產前復診。正常情況下，妊娠28周以前每4周隨診一次，妊娠28-36周期間每2周隨診一次，36周以后至住院每周隨診一次。產后檢查一般在產后42-50天進行。此外，每月末，門診及產科病房醫(yī)師還會對下月預產期內伴有合并癥或并發(fā)癥的病歷進行討論，提出診斷、治療意見，并對分娩方式提出建議或做出決定。在孕期進行兩次產前宣教，建議妊娠糖尿病或孕前糖尿病患者聽一次妊娠期營養(yǎng)指導課。1.產前初診完成產前檢查后，進入產前初診檢查。填寫本院產前管理卡片，并注明并發(fā)癥、復診日期、交產前管理歸檔。按產科初診表內容，詳細采集并記錄月經史、生育史、個人既往史及家族史。進行全面查體、產科檢查，并在系統(tǒng)胎兒超聲檢查除外胎盤低置狀態(tài)的前提下進行骨盆測量。一年以內未進行過TCT檢查者在系統(tǒng)胎兒超聲檢查除外胎盤低置狀態(tài)的前提下，進行骨盆測量同時行TCT檢查。妊娠24-28周期間行50g或75g糖篩查。發(fā)現(xiàn)妊娠并發(fā)癥或合并癥者轉診至高危門診隨診。從妊娠20周開始，建議預防性服用鐵劑。視孕婦具體情況決定是否預防性補充鈣劑。2.產前復診詢問孕婦上次檢查后的一般健康狀況，按復診表格項目進行檢查和填寫。妊娠32周左右復查血常規(guī)。妊娠30-32周行超聲檢查，了解FGR。孕20周后每次檢查均應查尿常規(guī)、測血壓及體重，結果異常者，應注意隨訪。妊娠28周起要求孕婦進行胎動計數(shù)，如發(fā)現(xiàn)胎動異?；蚵犜\胎心異常應進行NST檢查。妊娠36周作進行NST檢查。妊娠32周時全面核對預產期、胎兒生長情況、孕婦并發(fā)癥及合并癥情況、各項化驗結果、骨盆測量結果，對母親胎兒進行評價。妊娠38周進行超聲檢查，確定胎位、估測胎兒體重、再次對母胎進行評估，決定分娩方式。3.產科門診醫(yī)療、保健注意事項孕婦第一次看產科門診時就應核對預產期。預產期的核對應將臨床推算與超聲推算結合起來。如果通過LMP推算的預產期和超聲檢查推算的一致，且超聲檢查推算結果的誤差在超聲檢查所允許的范圍，則可以依據LMP來推算預產期。如果孕婦的月經不規(guī)律，或孕婦無法提供用于推算預產期的臨床資料，則依據超聲檢查來推算預產期。用確定有清楚的超聲檢查以孕11—13+6周超聲測量的CRL結果為主。每次產科門診均應檢查尿常規(guī)檢查，注意有無尿蛋白出現(xiàn)，如兩次尿蛋白陽性，應進一步行24小時尿蛋白定量以及其他相關檢查。每次產科門診均應測血壓、體重。從28周之后每次門診均應測宮高、腹圍，如增長不滿意，應注意除外FGR。孕婦應進行一系列產前檢查，包括CRL，血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能全套、型等。如果染色體核型正常，孕16-20周應進行血型+Rh因子、乙肝超聲檢查心臟及腎臟有無畸形等檢查。在15-20+6周進行唐氏篩查，如果結果正常，則進行初檢和建檔。第一次產前初檢門診需要進行全面體格檢查，第二次產前初檢門診需要進行TCT檢查并測量骨盆。注意有無貧血，超聲檢查估計胎兒體重，如胎兒體重小于第十百分位，診斷FGR，收入住院20-24周。在24-28周，需要進行系統(tǒng)胎兒超聲檢查、50g或75g糖篩、血常規(guī)、超聲檢查、估計胎兒體重等檢查。在30-32周進行NST檢查、陰道拭子培養(yǎng)，如陰道拭子培養(yǎng)陽性，進行相應治療。在34-36周進行超聲檢查估計胎兒體重，評估有無頭盆不稱，確定分娩方式。在38周進行超聲檢查測量羊水過少者收入住院；AFI，并進行NST檢查，NST檢查結果異常者收入住院。在40周進行住院引產。對于妊娠期高血壓疾病的高危門診，慢些高血壓需要注意休息，低鹽飲食，妊娠20周后密切監(jiān)測血壓、體重、尿蛋白情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時收入院進一步治療或轉上級醫(yī)院。子癇前期需要密切監(jiān)測血壓、體重、尿蛋白情況，發(fā)現(xiàn)異常者及時入院進一步治療，注意休息，低鹽飲食，出現(xiàn)頭痛、視力模糊、上腹痛、抽搐等情況應及時就診。妊娠28周后每日行胎動計數(shù)，有異常者及時就診，妊娠32周后酌情進行NST檢查。7、在妊娠32周進行超聲檢查時，需要注意胎兒是否存在胎兒生長受限（FGR），同時監(jiān)測臍動脈S/D值。如果發(fā)現(xiàn)異常情況，應及時住院治療。對于病情穩(wěn)定的孕婦，可以擇期收入院終止妊娠。二、多胎妊娠1、在妊娠8-12周進行超聲檢查，明確雙胎的絨毛膜性，并向孕婦充分介紹雙胎的風險，確保知情同意原則得到充分履行。2、在妊娠11-13+6周進行超聲檢查，測定每個胎兒的CRL和NT值。如果NT值異常，應在轉產前咨詢門診。3、對于單絨毛膜性雙羊膜囊性雙胎妊娠者，應每4周進行一次超聲檢查，以評估胎兒的狀況。如果超聲結果異常，應在轉產前咨詢門診。4、注意監(jiān)測孕婦的血壓、體重和尿蛋白，及時發(fā)現(xiàn)和診斷子癇前期，并給予相應處理。5、在妊娠28周后，可以適當休息，以預防早產。6、對于無特殊情況的孕婦，可以在妊娠36-37周住院，擇期行剖宮產。三、羊水過多1、羊水過多是指病理性羊水積聚，任何孕周的羊水量超過2000ml，或大于相應孕周的第95百分位，或者足月時AFI超過18cm。2、相對羊水過多是指AFI超過18cm，絕對羊水過多是指AFI超過24cm。需要進行超聲檢查，排除胎兒畸形和多胎妊娠等可能因素。4、需要排除孕婦糖尿病、母兒血型不合等因素。5、對于輕度羊水過多，通常無需處理，可以采用期待療法，等待自然臨產或破膜。6、如果出現(xiàn)呼吸困難、下腹疼痛、行動困難等情況，需要住院治療。四、羊水過少1、羊水過少是指羊水量少于400ml，或足月時AFI低于8.0cm，或AFI低于相應孕周的第5個百分位。2、相對羊水過少是指AFI低于8.0cm，絕對羊水過少是指AFI低于5.0cm。胎兒尿量減少通常是導致羊水過少的最終原因。3、中孕期羊水過少的原因主要是胎兒腎臟發(fā)育不全和泌尿道梗阻等，需要進行針對性超聲檢查，評估胎兒是否宮內生長受限。對于孕晚期羊水過少，需要急診入院評估并進行針對性超聲檢查和NST檢查。五、胎兒宮內生長受限（FGR）1、需要認真核對孕產期。2、如果常規(guī)產前檢查發(fā)現(xiàn)孕婦宮高、腹圍、體重不增長或增長緩慢，應懷疑FGR的可能性。3、如果確認FGR，應收入院進行進一步診治。4、對于在門診隨訪的FGR患者，應酌情進行NST檢查。如果NST結果異常，應收入院進一步診治。2、孕婦具有GDM高危因素時，應在首次孕期檢查時進行50gGCT篩查，如果結果正常，則需要在孕24周后復查75gGCT。3、GDM高危因素包括孕婦方面的肥胖、高齡、多囊卵巢綜合征患者，產科病史中的巨大兒史、GDM史、不明原因復發(fā)性流產史、胎兒畸形史、胎死宮內史、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史，以及本次妊娠中的早孕期空腹尿糖陽性、反復尿糖陽性、巨大兒、羊水過多、多次妊娠和DM家族史等。值得注意的是，40%~50%的GDM患者并沒有明顯的高危因素。4、50gGCT異常的標準是血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)，需要進一步進行75gOGTT試驗以明確是否為GDM。5、如果50g血糖≥710.6mmol/L(190mg/dl)，則需要收入院查血糖譜，血糖譜異常者診斷為GDM，血糖譜正常者則需要進行75gOGTT試驗以明確是否為GDM。6、一旦確診為GDM，孕期應在營養(yǎng)科或內分泌科的指導下控制飲食。7、超聲檢查方面，孕20~24周需要進行系統(tǒng)胎兒超聲檢查，除外胎兒畸形；孕28周之后每4~6周需要復查一次B超，以監(jiān)測胎兒發(fā)育、羊水指數(shù)、胎兒臍血管血流。對于血糖控制不滿意的患者，還需要進行胎兒超聲心動圖檢查，以排除先天性心臟病。8、需要注意子癇前期、羊水過多、巨大兒等并發(fā)癥的發(fā)生，并及時處理。9、妊娠28周后需要每日進行胎動計數(shù)，妊娠32周后可以酌情進行NST檢查。10、所有GDM患者都應在預產期前住院分娩。分娩時機的選擇應該根據胎兒合并癥和胎兒肺成熟情況進行權衡。11、產后評估方面，GDM孕婦應在產后6~8周進行復查FBG和2小時的75gOGTT試驗，以排除顯性糖尿病。界值見表1—2。如果達到或超過該界值，則可以診斷為2型糖尿病。表1—2產后糖耐量試驗的界值服75g葡萄糖后的時間非糖尿?。篎BG(mg/dl)＜100，糖耐量受損：100~125，顯性糖尿?。骸?26；2小時血糖（mg/dl）＜140。12、對于妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者，需要在孕前咨詢免疫內科師是否能夠妊娠。在孕期中，需要由產科和免疫內科共同隨診，并調整治療用藥。早孕期的實驗室檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能全套、24小時尿蛋白定量以及SLE相關的免疫指標檢查。中孕期需要復查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能全套、2