新華醫(yī)院住院病歷書寫二級(jí)考核制度

新華醫(yī)院住院病歷書寫二級(jí)考核制度背景作為醫(yī)學(xué)界一直以來都非常重要的組成部分，病歷書寫一直是醫(yī)院管理公關(guān)中的重要一環(huán)，準(zhǔn)確、規(guī)范、精細(xì)的病歷記錄，對(duì)醫(yī)院診療質(zhì)量及安全大有幫助，可以作為臨床醫(yī)生治療決策的根據(jù)，也是醫(yī)學(xué)研究的重要資料之一。為了提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，新華醫(yī)院建立住院病歷書寫二級(jí)考核制度，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行考核以確保病歷記錄之規(guī)范。制度執(zhí)行新華醫(yī)院將以每月一次的頻率進(jìn)行考核，每次考核包括10個(gè)醫(yī)護(hù)人員住院病歷書寫質(zhì)量考核，考核分項(xiàng)包括：書寫完整性、符號(hào)規(guī)范、記錄客觀、邏輯清晰等?？己朔椒恳辉逻M(jìn)行一次住院病歷書寫質(zhì)量考核，由臨床質(zhì)量管理部負(fù)責(zé)考核，并在其培訓(xùn)過程中進(jìn)行考核專業(yè)培訓(xùn)，具體考核過程如下：從醫(yī)院病案室中隨機(jī)抽取10份已完成的住院病歷，各科室抽樣比例應(yīng)與各科室在住院病歷書寫的總量占比相符；由臨床質(zhì)量管理部評(píng)估每份病歷的書寫完整性、符號(hào)規(guī)范、記錄客觀、邏輯清晰等評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)每份病歷進(jìn)行評(píng)分，滿分為100分；每個(gè)考核周期結(jié)束后統(tǒng)計(jì)分?jǐn)?shù)，最終結(jié)果以平均分形式計(jì)算。考核標(biāo)準(zhǔn)為保證病歷書寫的一致性，對(duì)病歷書寫的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行明確規(guī)定，這十分必要。新華醫(yī)院設(shè)計(jì)了如下標(biāo)準(zhǔn)：書寫完整性書寫應(yīng)達(dá)到完整、嚴(yán)密、準(zhǔn)確，書寫用語、筆畫要完整，基本信息齊全準(zhǔn)確，如姓名、性別、年齡、住院號(hào)、出生日期等。符號(hào)規(guī)范每種符號(hào)在書寫時(shí)都應(yīng)符合規(guī)范的要求，在書寫中應(yīng)注意大小、粗細(xì)、橫、豎、撇、捺的位置、數(shù)量和比例等要求。符號(hào)表意的精確確保了書寫質(zhì)量的精細(xì)。記錄客觀書寫應(yīng)當(dāng)嚴(yán)謹(jǐn)、客觀，避免涉及對(duì)患者主觀看法和偏見的詞匯，如“疑心”，“騙?！保安幌胱≡骸钡取＿壿嬊逦糠葑≡翰v應(yīng)當(dāng)按照疾病治療的一般心理學(xué)邏輯和醫(yī)學(xué)學(xué)科邏輯進(jìn)行書寫，保證書寫公正、清晰、規(guī)范化。改進(jìn)新華醫(yī)院住院病歷書寫二級(jí)考核制度的設(shè)計(jì)是對(duì)醫(yī)生書寫病歷記錄的責(zé)任和規(guī)范性的規(guī)定，將有效的保證了醫(yī)生書寫病歷記錄的精度，也有助于提供醫(yī)學(xué)研究的數(shù)據(jù)源和建立醫(yī)院科學(xué)的醫(yī)療檔案及電子病歷記錄。但是，唯有更為完善的管理方式才能使得制度完美的實(shí)現(xiàn)。新華醫(yī)院期望通過考核發(fā)現(xiàn)病歷環(huán)節(jié)遺漏，并進(jìn)行及時(shí)反饋，幫助醫(yī)生明確問題、改進(jìn)不足、提升病歷書寫質(zhì)量，同時(shí)希望各科室加強(qiáng)討論和交流，充分發(fā)揚(yáng)同行求是、進(jìn)行互相啟示和砥礪的精神，通過建設(shè)更為公平、公正、合理的醫(yī)學(xué)科研環(huán)境，更好地為廣大患者服務(wù)。結(jié)論新華醫(yī)院住院病歷書寫二級(jí)考核制度的確可以有效的規(guī)范醫(yī)生書寫住院病歷的