直腸肛管講稿二附院

直腸肛管講稿二附院第1頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

第一節(jié)解剖生理概要

一、直腸肛管解剖第2頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月1.直腸壺腹2.直腸子宮陷凹或直腸膀胱陷凹3.直腸瓣4.肛柱(直腸柱)5.肛瓣6.肛竇7.肛乳頭8.齒狀線(一)、直腸：長12-15cm第3頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)、肛管)長2-3cm內、外括約肌肛白線第4頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)、直腸肛管周圍間隙（見圖37-2）1.在提肛肌以上的間隙:(1)骨盆直腸間隙(2)直腸后間隙第5頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月2、在提肛肌以下的間隙:(1)坐骨肛管間隙

（左右各一）(2)肛門周圍間隙第6頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月(四)直腸肛管的血管1.動脈有四支：直腸上動脈直腸下動脈肛管動脈骶中動脈。第7頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月2.直腸肛管靜脈叢:直腸上靜脈叢位于齒線以上，在截石位3.7.11點，是內痔的好發(fā)部位。第8頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月二、直腸肛管生理排便、吸收、分泌。

第9頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月一、體位

第二節(jié)直腸肛管檢查方法第10頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月二、視診

三、直腸指診

(一)痔(二)肛瘺(三)直腸息肉(四)肛管直腸癌(五)肛管直腸周圍膿腫第11頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月四、內窺鏡

１.肛門鏡２.乙狀鏡３.釬維結腸鏡

五、影像學檢查:

1.鋇灌腸檢查以及氣鋇雙重造影

2.腔內B超

3.CT

4.MRI第12頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

第三節(jié)肛裂概念:肛管的皮膚全層裂開并形成慢性感染性潰瘍，稱為肛裂。病因和病理:便秘，排便時用力過猛，干便強行通過肛門口，肛管撕裂，繼發(fā)感染，形成潰瘍。

第13頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月新裂口平淺，邊緣整齊，軟，色鮮紅；I期肛裂（截石位6點）第14頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月老裂口：堅硬，呈灰白色。II期肛裂第15頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月III期肛裂(肛裂三聯(lián)癥)第16頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

臨床表現(xiàn)和診斷：1．便秘2．疼痛3．出血形成一種惡性循環(huán)。第17頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月治療:(一)、非手術治療1.保持大便通暢。2．局部封閉。

第18頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)、手術療法:１、擴肛２、肛管內括約肌切斷術３、肛裂切除術第19頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

第四節(jié)直腸肛管周圍膿腫第20頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月一、病因病理:常繼發(fā)于肛竇炎。病原菌多為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌等。第21頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月二、臨床表現(xiàn)：與一般化膿性感染相同。但由于膿腫部位、深淺不同，表現(xiàn)也有差異。第22頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月肛門皮下膿腫(Abscessanasubcutanenus)肛門左側突起，紅腫、波動、壓痛，臀溝偏向一側。第23頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月雙側坐骨直腸間隙膿腫(Abscessischiorectalbilateral)肛門兩側膿腫，潮紅、壓痛、有波動。第24頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月右側坐骨直腸間隙膿腫(Abscessischiorectal)肛門右側腫脹，潮紅、有波動、壓痛。第25頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月骨盆直腸間隙膿腫(Abscesspelvic-rectal)第26頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月主要臨床表現(xiàn)為：紅、腫、痛直腸指診全身癥狀第27頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月三、治療1．全身治療:清熱解毒消炎止痛輕瀉劑2．局部治療:用于早期炎癥階段.

熱敷溫水坐浴以促進炎癥的吸收。第28頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月3．手術治療:膿腫形成后，切開引流。要點是:深入膿腔，探查大小，打通間隔，通暢引流。第29頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月手術后:創(chuàng)口暢開溫水坐浴使膿腔由深而淺地逐步愈合，如經(jīng)久不愈,則應按肛瘺處理。第30頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

第五節(jié)肛瘺

第31頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月一、肛瘺類型第32頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月二、病因和病理：肛瘺是肛管直腸周圍膿腫的后遺癥。第33頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月單純低位肌間瘺三、臨床表現(xiàn):病史癥狀體征第34頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

如肛門左右均有外口，則應考慮為“馬蹄形”肛瘺。第35頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月直腸會陰瘺第36頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月直腸前庭瘺第37頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月結核性肛瘺。結核菌培養(yǎng)陽性。第38頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月四、治療

1．一般治療：肛瘺急性感染期：1：5，000過錳酸押溫水溶液坐浴。必要時可應用抗菌素。第39頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月2．掛線療法：我國明代已采用。第40頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

3．手術療法：適量注入美藍，探針進入腸腔，確定肛瘺內口，完全徹底切開，

“V”形創(chuàng)面引流。第41頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

第六節(jié)痔

一、病因

（一）肛門襯墊下移

（二）靜脈曲張學說第42頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月二、分類和病理分為下列三類：內痔、外痔、混合痔第43頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）內痔內痔分四期。第44頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月第一期：出血第45頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月第二期：出血,痔塊脫出肛門外，后自行回納。第46頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月第三期：脫出后不能自行回納，必須用手托人出血少。第47頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月第四期：痔塊長期在肛門外，不能回納或回納后又立即脫出?；旌现淌莾戎滩粩嗉又氐暮蠊?。第48頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月血栓性外痔（二）外痔第49頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月結締組織外痔（皮垂）第50頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月靜脈曲張性外痔第51頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月炎性外痔第52頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

（三）混合痔第53頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月三、臨床表現(xiàn)

（一）便血（二）痔核脫垂（三）疼痛（四）瘙癢第54頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月四、診斷及鑒別診斷需與下列疾病鑒別。（一）直腸癌（二）直腸息肉（三）肛管直腸脫垂第55頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月絨毛乳頭腺瘤(管狀絨毛乳頭腺瘤)第56頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月管狀腺瘤(腺瘤性息肉)第57頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月肛乳頭肥大第58頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月肛乳頭肥大第59頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月花蕊狀尖銳濕疣第60頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月肛管內脫垂（錐狀肛門）。肛門呈環(huán)形突起，肛白線下移，肝門縱溝變淺。第61頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月原發(fā)性直腸全層全周脫垂。脫出腸管23cm，呈圓柱形，粘膜充血、水腫，上方有炎性息肉一塊。雙合指診：可觸及堅韌、彈性的腸壁肌層。第62頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月直腸全層脫垂嵌頓（正側位）。脫出直腸呈圓柱形，充血、水腫，粘膜水腫，有點片狀紫紅色瘀血斑點。第63頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月直腸全層全周脫垂捫診法：用手掌托住脫出的直腸，病人咳嗽時術者手掌有沖擊感者為直腸全層脫垂，無沖擊感者為粘膜脫垂。第64頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月直腸全層全周脫垂雙合指診法。雙合指診，能摸到有堅韌彈性腸壁者為直腸全層脫垂，否則為直腸粘膜脫垂。第65頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月直腸全層全周脫垂第66頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月直腸全層全周脫垂第67頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月直腸乙狀結腸全層全周脫垂。第68頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月肛管全周脫垂:肛門松馳，齒線及直腸粘膜外露，肛門皺襞變淺，可見皮膚與粘膜的界溝。第69頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月直腸粘膜全周傾垂。脫出的粘膜層，有環(huán)形皺襞，柔軟無彈性。第70頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月五、治療1.注射療法第71頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月硬化劑和壞死劑兩大類。壞死劑所致并發(fā)癥較多，目前多主張用硬化劑。5％石炭酸植物油5％鹽酸奎寧尿素4％的明礬溶液等其中5％石炭酸植物油的效果確實、安全，易吸收．反應小，應首選。第72頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

2.桔痔釘療法

3.膠圈套扎療法

4.冷凍療法

5.肛管擴張療法

第73頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月6.手術療法（１）．外剝內扎法；（２）．環(huán)形切除術；（３）血栓性外痔：切開，取出血塊，暢開引流，每日清潔肛門，直至創(chuàng)面痊愈。（４）.結締組織性外痔可在局麻下做梭形切除。第74頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

第七節(jié)直腸癌約占胃腸道癌腫人數(shù)的四分之一左右，為消化道癌的第二位，發(fā)病率僅次于胃癌。發(fā)病年齡多在40歲以上，但30歲以下者也不少見，約占15％；男女病人之比約為2-3：1。第75頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月病因：尚不清楚。多發(fā)性直腸息肉（癌前病變）,血吸蟲病，飲食中的致癌物質（如高脂歺少纖維食品），直腸的慢性炎癥等。第76頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月病理：(一)大體分型:潰瘍型:約占50%,初為扁平腫塊，隨著中央部分壞死而形成凹陷性潰瘍。分化低，轉移早，預后差。隆起型(腫塊型，菜花型，軟癌):腫瘤向腸腔內生長，向周圍浸潤少，易潰爛、出血和感染。分化程度一般較高，預后好。浸潤型(縮窄型,硬癌):腫瘤的纖維組織較多，浸潤腸壁，形成環(huán)形縮窄，因而常出現(xiàn)腸梗阻癥狀。分化程度一般較低。第77頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月潰瘍型大腸癌(Ulcerativelargeintestinecancer)腫瘤較大，境界清楚，表面有潰瘍，如火山口狀，潰瘍周邊有硬堤狀隆起。第78頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月第79頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)組織學分類1.腺癌:乳頭狀腺癌和管狀腺癌兩種。臨床上占大多數(shù)，約75-85%左右。粘液腺癌:其特點是癌組織內有大量粘液。根據(jù)粘液所在的部位，又可分為兩類：一類為細胞外粘液(或稱間質粘液);另一類為細胞內粘液,即印戒細胞癌，其惡性程度高。第80頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月2.腺鱗癌(又稱腺棘細胞癌)：這是一種腺癌與鱗癌并存的癌。腺癌部分細胞分化較好，而鱗癌部分細胞則分化較差。3.未分化癌:癌細胞彌漫成片狀或呈團塊狀，癌細胞較小，預后最差。4.鱗狀細胞癌：細胞中度至低度分化，呈典型鱗癌結構。5.惡性黑色素瘤，少見。第81頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)直腸癌分期Dukes分期（1935年）：DukesA期癌腫浸潤深度限于直腸壁內，未超出漿肌層，且無淋巴結轉移。DukesB期癌腫超出漿肌層，亦可侵入漿膜外或直腸周圍組織，但尚能整塊切除，且無淋巴結轉移。DukesC期癌腫侵犯腸壁全層，伴有淋巴結轉移；

C1期癌腫伴有癌灶附近腸旁及系膜淋巴結轉移；

C2期癌腫伴有系膜動脈根部淋巴結轉移，尚能根治切除；DukesD期癌腫伴有遠處器官轉移，或因局部廣泛浸潤或淋已結廣泛轉移不能根治性切除。第82頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月TNM分期法（P.403）“T”代表原發(fā)腫瘤“N”代表區(qū)域淋巴結“M”代表遠處轉移第83頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月(四)擴散與轉移

1.局部浸潤轉移:本器官浸潤及鄰近器官浸潤.環(huán)繞腸管一周約需18-24個月

2.淋巴轉移:最主要轉移方式。直腸癌侵入腸壁愈深，環(huán)繞腸管周徑愈多，則淋巴轉移發(fā)生率也愈高。在淋巴引流的上、中、下三個方向中，向上轉移是主要的。第84頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月3.血行轉移:較少見，發(fā)生者多屬晚期。癌細胞栓子可以通過直腸上靜脈、腸系膜下靜脈、門靜脈而轉移至肝內；或通過髂靜脈轉移至骨、腦、肺等。4.種植轉移