病歷書(shū)寫(xiě)中的一些問(wèn)題演示文稿

病歷書(shū)寫(xiě)中的一些問(wèn)題演示文稿第1頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病歷書(shū)寫(xiě)及相關(guān)

醫(yī)療制度講座主講人李先順第2頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第3頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）醫(yī)學(xué)資料的收集和保存 這是最原始的病歷價(jià)值 將信息記載于一定載體以保存 需要收集保持的資料是法定的第4頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享這是最重要的病歷價(jià)值 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)入工業(yè)化時(shí)代 病歷是醫(yī)院間溝通的最重要手段

病歷直接決定醫(yī)療質(zhì)量和安全

第5頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成 這是最高端的病歷價(jià)值 病歷體現(xiàn)思維邏輯 病歷為教學(xué)科研服務(wù)第6頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)價(jià)值的再認(rèn)識(shí)第7頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)價(jià)值的再認(rèn)識(shí)

病歷是反映醫(yī)療制度、規(guī)范及指南的直接體現(xiàn)

衛(wèi)生部幾項(xiàng)重點(diǎn)工作的著力點(diǎn)

因此是評(píng)審專(zhuān)家下精力必查內(nèi)容（歸檔、運(yùn)行病例）第8頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病歷書(shū)寫(xiě)基本要求1

2住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求2病歷書(shū)寫(xiě)中的常見(jiàn)問(wèn)題3第9頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病歷書(shū)寫(xiě)基本要求第10頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。第二條中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)望、聞、問(wèn)、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第四條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。第五條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。第11頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病歷書(shū)寫(xiě)基本原則診斷有依據(jù)檢查有理由用藥有診斷一切醫(yī)療活動(dòng)有記錄第12頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第六條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第七條病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。每頁(yè)修改不超過(guò)兩處（上級(jí)醫(yī)師審閱修改除外）。

上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。經(jīng)治醫(yī)師可以書(shū)寫(xiě)符合其執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)所有醫(yī)學(xué)文書(shū)。試用期醫(yī)務(wù)人員或?qū)嵙?xí)醫(yī)務(wù)人員不能書(shū)寫(xiě)入院錄和手術(shù)記錄，其他記錄可以在經(jīng)治醫(yī)師指導(dǎo)下書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。

第九條病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

第13頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第十條對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。

根據(jù)我院國(guó)情民俗，所有住院患者、近親屬/委托人都應(yīng)了解患者病情，在疾病宣教、治療依從性等方面才能更好配合醫(yī)療活動(dòng)，故所有住院病人原則上都應(yīng)該簽署授權(quán)委托書(shū)。第14頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1、醫(yī)師須向病人及委托人說(shuō)明授權(quán)委托書(shū)簽署的必要性和必須性。2、醫(yī)師填寫(xiě)第一行眉欄患者信息。3、患者填寫(xiě)眉欄以下內(nèi)容，每項(xiàng)必須填寫(xiě)完整，資料盡量真實(shí)客觀。4、患者沒(méi)有書(shū)寫(xiě)能力，可由受托人代填寫(xiě)，若受托人亦無(wú)書(shū)寫(xiě)能力，由醫(yī)師代填寫(xiě)。5、代填寫(xiě)人在“患者簽名”、“受委托人簽名”欄寫(xiě)“（××代簽）”。6、如受委托人不在場(chǎng)，至少有患者印手印。7、受托人可以一個(gè)或多個(gè)，不同受委托人應(yīng)另簽授權(quán)委托書(shū)。第15頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1、醫(yī)患溝通記錄依據(jù)《醫(yī)院醫(yī)患溝通制度》、《知情同意告知制度》：病人在醫(yī)院就診、檢查、治療享有知情同意權(quán)。主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士必須對(duì)病人所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施及費(fèi)用等內(nèi)容進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容及患者意見(jiàn)記載在病程記錄、護(hù)理記錄上，必要時(shí)進(jìn)行書(shū)面溝通。2、一般住院病人住院48小時(shí)內(nèi)至少有一次醫(yī)患溝通記錄。要告知患者目前診斷、主要診療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案以及治療須配合事宜等。3、住院期間特殊情況、病情變化、主要診療措施更改須隨時(shí)有醫(yī)患溝通記錄。4、病危病重患者須有病危病重通知書(shū)和至少一次醫(yī)患溝通記錄。5、有搶救醫(yī)囑和病程記錄應(yīng)該有醫(yī)患溝通記錄。6、未達(dá)出院條件出院、轉(zhuǎn)院應(yīng)該有醫(yī)患溝通記錄。7、拒絕、放棄主要醫(yī)學(xué)診療建議或行為的應(yīng)該有醫(yī)患溝通記錄。8、各種特殊（檢查）治療、輸血、手術(shù)、麻醉、大額/自費(fèi)項(xiàng)目使用及產(chǎn)科相關(guān)的知情同意書(shū)等同于醫(yī)患溝通記錄。9、醫(yī)患溝通記錄表可以用電腦模板打印，但須有患方親筆簽署意見(jiàn)及醫(yī)患雙方手寫(xiě)簽名。第16頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求第17頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月患方現(xiàn)場(chǎng)封存病歷的要求越來(lái)越強(qiáng)烈仍有不能及時(shí)完成的記錄被查出部分下級(jí)醫(yī)師的記錄未及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審簽各種記錄完成必須及時(shí)，同時(shí)兼顧記錄質(zhì)量18第18頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月19完成時(shí)限檢查項(xiàng)目分值扣分扣分理由立即完成麻醉記錄☆5術(shù)后病程記錄和醫(yī)囑3搶救記錄（特殊情況6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記）▽4危、急、重病例的各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)記錄▽42h普通病人的處置38h普通病人的首記☆5術(shù)前術(shù)前上級(jí)醫(yī)師查房記錄▽4術(shù)前小結(jié)▽4大型手術(shù)術(shù)前討論記錄▽▽4術(shù)后連續(xù)三天病程記錄▽4運(yùn)行病歷檢查（1）

第19頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2024h更改治療方案及重要醫(yī)囑記錄3診療操作記錄3病情變化記錄3普通病人的入院記錄☆5手術(shù)記錄☆5病例討論記錄▽4交接班記錄3各項(xiàng)特檢和檢驗(yàn)結(jié)果分析記錄3死亡記錄或出院記錄▽4轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)▽448h上級(jí)醫(yī)師查房472h上級(jí)醫(yī)師查房▽入院連續(xù)三天病程記錄▽41周三級(jí)醫(yī)師查房▽4死亡討論▽4其他（字跡潦草、非法修改、拷貝▽、無(wú)知情同意書(shū)▽等）7運(yùn)行病歷檢查（2）

注：1、完成時(shí)限根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求計(jì)算時(shí)間起點(diǎn)。2、存在二項(xiàng)以內(nèi)帶“▽”標(biāo)記項(xiàng)目缺陷的，標(biāo)準(zhǔn)分值調(diào)整為90分。

3、存在“☆”標(biāo)記項(xiàng)目缺陷或存在三項(xiàng)以上（含三項(xiàng)）帶“▽”標(biāo)記項(xiàng)目缺陷的，標(biāo)準(zhǔn)分值調(diào)整為75分。

4、最后得分=標(biāo)準(zhǔn)分-∑扣分分值。第20頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第21頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、“健康卡號(hào)碼”不填，，“第N次住院、疾病編碼、手術(shù)及操作編碼、編碼員”由病案室填寫(xiě)。二、凡欄目中有“□”的，應(yīng)在“□”內(nèi)填寫(xiě)適當(dāng)數(shù)字。欄目中沒(méi)有可填寫(xiě)內(nèi)容的，填寫(xiě)“―”。如：

死亡患者尸檢□1.是2.否；則填寫(xiě)“-”。三、轉(zhuǎn)科科別：如果超過(guò)一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接表示。四、入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。五、出院診斷：指病人出院時(shí)醫(yī)師所做的最終中醫(yī)主要病證診斷、西醫(yī)診斷。

1.主?。褐富颊咴谧≡浩陂g確診的主要中醫(yī)病名。

2．主證：指患者所患主病的主要證候。

3.主要診斷：指患者住院過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的西醫(yī)疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾?。划a(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。

4.其它診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱(chēng)（診斷）外的其他西醫(yī)診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。

如與初步診斷不符須于首次查房當(dāng)日在入院錄上“更正診斷”主病、主癥分兩欄寫(xiě)第22頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月六、入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無(wú)。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。1．有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2．臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3．情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4．無(wú)：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍手術(shù)期心肌梗死。第23頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月七、損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、誤服農(nóng)藥、敵敵畏自殺、公路上汽車(chē)翻車(chē)等。不可以籠統(tǒng)填寫(xiě)車(chē)禍、外傷、自殺等。八、搶救/成功次數(shù)：搶救次數(shù)、成功次數(shù)應(yīng)當(dāng)和病程記錄相符合。九、出院情況的填寫(xiě)：

治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。當(dāng)疾病癥狀消失，但功能受到嚴(yán)重?fù)p害者，只計(jì)為好轉(zhuǎn)，如：肝癌切除術(shù)。如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可以計(jì)為治愈，如：胃息肉（切除術(shù)）。

好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。

未愈：指疾病經(jīng)治療后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)（無(wú)變化）或惡化。

死亡：包括未辦理住院手續(xù)而實(shí)際上已收容入院的死亡者。其他：包括入院后未進(jìn)行治療的自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的病人十、醫(yī)院感染名稱(chēng)：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱(chēng)。當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時(shí)，應(yīng)將其列為主要診斷，同時(shí)在醫(yī)院感染欄目中還要重復(fù)填寫(xiě)。第24頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月十一、簽名。1．醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師/科主任?！翱浦魅巍睓诤灻煽浦魅斡H自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。2．責(zé)任護(hù)士：指在已開(kāi)展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。3．編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類(lèi)人員。4．質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的本科醫(yī)師。5．質(zhì)控護(hù)士：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的本科護(hù)士。6．質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫(xiě)。

第25頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月十二、手術(shù)、操作1、手術(shù)及操作名稱(chēng)：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱(chēng)。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)本次住院的主要手術(shù)和操作名稱(chēng)。2、手術(shù)級(jí)別：按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）》要求，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)，填寫(xiě)相應(yīng)手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：一級(jí)手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；術(shù)者為住院醫(yī)師以上。二級(jí)手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；術(shù)者為低年資主治醫(yī)師以上。三級(jí)手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；術(shù)者為高年資主治醫(yī)師以上。四級(jí)手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。術(shù)者為高年資副主任醫(yī)師以上。第26頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月切口分組切口等級(jí)/愈合類(lèi)別內(nèi)涵0類(lèi)切口？有手術(shù)，但體表無(wú)切口或腔鏡手術(shù)切口Ⅰ類(lèi)切口Ⅰ/甲無(wú)菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無(wú)菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無(wú)菌切口/切口化膿Ⅰ/其他無(wú)菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定Ⅱ類(lèi)切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其他沾染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定Ⅲ類(lèi)切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其他感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定（1.0類(lèi)切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。）

2．愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無(wú)需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。

3、切口愈合等級(jí)，按以下要求填寫(xiě)：第27頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病歷首頁(yè)絕對(duì)不能出現(xiàn)的問(wèn)題

首頁(yè)空白出院診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤血型填寫(xiě)錯(cuò)誤傳染病漏報(bào)第28頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（抗菌藥物應(yīng)用管理牽扯到抗菌藥物應(yīng)用權(quán)限醫(yī)囑、病程記錄內(nèi)容）一、衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》自2012年8月1日起施行。第六條抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)：

非限制使用級(jí)—住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師以上限制使用級(jí)—主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師以上特殊使用級(jí)—副主任醫(yī)師以上

第29頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、四川省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（試行）：非限制使用：省略限制使用：哌拉西林鈉/他唑巴坦、美洛西林/舒巴坦

頭孢替安、頭孢噻肟鈉、頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、頭孢美唑、頭孢米諾、頭孢西丁、奈替米星、氯霉素、阿奇霉素（注射）、莫西沙星；抗真菌藥：伊曲康唑（口服）、伏立康唑（口服）、氟康唑（注射）。特殊使用級(jí)：頭孢吡肟、亞胺培南/西司他丁、美羅培南、萬(wàn)古霉素第30頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1、病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成首次病程：8小時(shí)內(nèi) 入院記錄：24小時(shí)內(nèi) 上級(jí)醫(yī)師首次查房：48小時(shí)內(nèi) 出院記錄：出院24小時(shí)內(nèi) 手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí)內(nèi) 術(shù)后病程：術(shù)后即刻有創(chuàng)操作記錄：術(shù)后即刻

會(huì)診記錄：48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)即刻（10分鐘內(nèi)到場(chǎng)）。 階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日搶救記錄：搶救后6小時(shí)內(nèi) 死亡記錄：死亡后24小時(shí)內(nèi) 死亡討論：死亡后一周內(nèi) 第31頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、病程記錄中上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間記錄(1)患者入院48小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)有上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄。(2)患者入院第三天內(nèi)應(yīng)當(dāng)有主任（副）醫(yī)師或科主任首次查房記錄。(3)對(duì)于入院即搶救病危重患者，入院24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。(4)上級(jí)醫(yī)師日常查房間隔時(shí)間視病情和治療情況而定，一般病危患者每天、病重患者至少每2天、病情穩(wěn)定患者至少每3天有1次查房記錄。(5)術(shù)前、術(shù)后至少有一次上級(jí)醫(yī)師和第一術(shù)者查房記錄。第32頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二病歷書(shū)寫(xiě)的完整性1、入院記錄內(nèi)容包括：患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史、中醫(yī)望聞切診、體格檢查、專(zhuān)科情況、輔助檢查、初步診斷、醫(yī)師簽名（含職稱(chēng)）、完成時(shí)間。初步診斷有變化時(shí)須及時(shí)修正或補(bǔ)充診斷，并有醫(yī)師簽名和時(shí)間。

現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、疾病發(fā)生的部位、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。在主訴發(fā)病時(shí)間內(nèi)，與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。第33頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二病歷書(shū)寫(xiě)的完整性

1、入院記錄既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。第34頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二病歷書(shū)寫(xiě)的完整性1、入院記錄體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。按表格病歷書(shū)寫(xiě)與主訴、現(xiàn)病史、既往史相符

缺陷舉例：做過(guò)手術(shù)的患者，體格檢查沒(méi)有看到手術(shù)瘢痕乳腺癌術(shù)后的患者體格檢查乳房正常第35頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二病歷書(shū)寫(xiě)的完整性1、入院記錄輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)。2、再次入院記錄要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。3、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名、完成時(shí)間。第36頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月入院記錄絕對(duì)不能出現(xiàn)的問(wèn)題無(wú)入院記錄無(wú)完全民事行為能力的患者填寫(xiě)未病史陳述者無(wú)體格檢查無(wú)專(zhuān)科檢查第37頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二病歷書(shū)寫(xiě)的完整性4、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名、完成時(shí)間。5、出院記錄內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目、入院時(shí)病情摘要、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名、完成時(shí)間。6、死亡記錄內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目、入院時(shí)病情摘要、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名、完成時(shí)間。7、病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。第38頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二病歷書(shū)寫(xiě)的完整性---病程記錄包含哪些文書(shū)？

首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄疑難病例討論記錄交（接）班記錄轉(zhuǎn)科記錄階段小結(jié)搶救記錄有創(chuàng)診療操作記錄會(huì)診記錄術(shù)前討論記錄手術(shù)計(jì)劃術(shù)前小結(jié)手術(shù)記錄手術(shù)安全核查記錄麻醉記錄麻醉術(shù)前訪視記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄術(shù)后首次病程記錄麻醉術(shù)后訪視記錄出院記錄死亡記錄死亡病例討論記錄

第39頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二病歷書(shū)寫(xiě)的完整性7、病程記錄---首次病程記錄指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。

1）病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2）擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。西醫(yī)鑒別診斷最好有兩個(gè)以上。

3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。比如化驗(yàn)檢查具體到何種化驗(yàn)檢查、擇期手術(shù)具體到手術(shù)方式。（舉例：病人診療計(jì)劃為：外科護(hù)理常規(guī)、完善相關(guān)檢查、擇日手術(shù)。提出：外科護(hù)理常規(guī)應(yīng)具體為護(hù)理級(jí)別；完善相關(guān)檢查項(xiàng)目要具體到每一項(xiàng)）第40頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二病歷書(shū)寫(xiě)的完整性7、病程記錄---日常病程記錄指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：1、患者自覺(jué)癥狀、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便等情況；2、病情變化、癥狀、體征變化、分析發(fā)生變化的原因；有無(wú)并發(fā)癥及發(fā)生的可能原因。對(duì)原診斷的修改或新診斷的確定，記錄其診斷依據(jù)。3、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，及時(shí)進(jìn)行記錄和結(jié)果分析、以及需要采取的措施。。第41頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二病歷書(shū)寫(xiě)的完整性7、病程記錄---上級(jí)醫(yī)師查房記錄指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。主治醫(yī)師首次查房補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師以上查房記錄要體現(xiàn)對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。主治醫(yī)師查房記錄和主任醫(yī)師查房記錄內(nèi)容不能完全相同，亦不能太過(guò)簡(jiǎn)單。（例如：根據(jù)病史、查體及輔助檢查，同意目前診療計(jì)劃）。如果患者診斷修改，要及時(shí)在病程記錄中修正診斷。第42頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二病歷書(shū)寫(xiě)的完整性7、病程記錄---疑難病例討論記錄普通病人入院一周內(nèi)，危重病人入院后三天內(nèi)不能確診的或療效不確切的病例，科室應(yīng)舉行討論會(huì)。第43頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月7、病程記錄---交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。入院一周后更換主管醫(yī)師要寫(xiě)交班記錄。第44頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月7、病程記錄---轉(zhuǎn)科記錄包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成并且所有上級(jí)醫(yī)師該簽名的文書(shū)應(yīng)簽署完整，轉(zhuǎn)科記錄未完成的，轉(zhuǎn)入科室可以拒絕接收病人。病人病情緊急情況下，轉(zhuǎn)科記錄未完成可先轉(zhuǎn)病人緊急處置，但轉(zhuǎn)出科室必須在病人轉(zhuǎn)出24小時(shí)內(nèi)完成的本科所有文書(shū)，包括上級(jí)醫(yī)師簽名。轉(zhuǎn)科前須有醫(yī)患溝通，可在轉(zhuǎn)科記錄中體現(xiàn)。第45頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月7、病程記錄---階段小結(jié)及住院超過(guò)30天病例討論住院超過(guò)30天的，30天當(dāng)日要寫(xiě)階段小結(jié)，以及超過(guò)30天患者病例討論（31天討論并上報(bào)醫(yī)務(wù)科）。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。第46頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

7、病程記錄---搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。有參加搶救最高職稱(chēng)醫(yī)師簽名。有病重病危通知，一般同時(shí)有搶救處置，發(fā)放病重病危通知一般應(yīng)有搶救記錄，如手術(shù)科室注意出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥（各種原因?qū)е滦g(shù)中大出血），病人病情存在加重傾向，需要緊急處置應(yīng)是搶救行為。第47頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月7、病程記錄---有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。注意事項(xiàng)標(biāo)題須清楚，不可混同于日常病程記錄，不能在病程記錄中捎帶記錄。第48頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月7、病程記錄---會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診當(dāng)天病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。第49頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月7、病程記錄---術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。參加手術(shù)的醫(yī)師包括術(shù)者和助手必須參加討論。術(shù)前討論在術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成。第50頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月7、病程記錄---術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。各類(lèi)手術(shù)避免公文式書(shū)寫(xiě)，而無(wú)實(shí)質(zhì)性具體內(nèi)容，如：1、術(shù)前充分準(zhǔn)備；2、仔細(xì)操作；3、術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、抗生素預(yù)防感染。第51頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月7、病程記錄---手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)與首次病程記錄內(nèi)容一致。術(shù)中出血量、尿量等出量要與麻醉記錄單一致。第52頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月7、病程記錄---手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)部位標(biāo)識(shí)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。檢查病歷發(fā)現(xiàn)一些手術(shù)醫(yī)師沒(méi)有簽字，或只有簽字而其它項(xiàng)目未填寫(xiě)。第53頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月7、病程記錄---病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。術(shù)中大出血、生命體征明顯異常并給予相應(yīng)的藥物或處置后好轉(zhuǎn)，雖然術(shù)后平穩(wěn)，最好應(yīng)在術(shù)中或術(shù)后下病重（病危）通知。第54頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二病歷書(shū)寫(xiě)的完整性8、病歷中醫(yī)囑單、體溫單、輔助檢查報(bào)告單及其他各種記錄單完整。

a、根據(jù)我院實(shí)際，對(duì)某些長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)不執(zhí)行，可在當(dāng)天或次日臨時(shí)醫(yī)囑中寫(xiě)明，必要時(shí)在病程記錄寫(xiě)為什么不執(zhí)行。臨時(shí)醫(yī)囑不執(zhí)行可以用紅墨水筆在該醫(yī)囑欄上寫(xiě)“取消”并簽名，但1張醫(yī)囑單不得超過(guò)2處，也可用藍(lán)黑墨水在后面臨時(shí)醫(yī)囑單上寫(xiě)取消某月某日某醫(yī)囑，如：取消10/12心電圖。取消10/125%葡萄糖注射液250ml+維生素C注射液0.5×2支。

b、醫(yī)囑單、體溫單、輔助檢查報(bào)告單及其他各種記錄單年齡要寫(xiě)歲、月、天。

c、體溫單的生命體征、大小便、出入量要與病程記錄大致一致，大便次數(shù)、出入液量護(hù)理部要統(tǒng)一全院統(tǒng)計(jì)時(shí)間口徑，

d、醫(yī)技科室嚴(yán)格查對(duì)，輔助檢查報(bào)告單病人要信息準(zhǔn)確，避免張冠李戴，報(bào)告單發(fā)錯(cuò)科室、貼錯(cuò)病歷。標(biāo)本不合格申請(qǐng)單送回科室應(yīng)由記錄本登記。第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求第55頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月9、患者各種知情同意書(shū)包括：入院須知、委托授權(quán)書(shū)、醫(yī)患溝通記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（治療）同意書(shū)、大額/自費(fèi)項(xiàng)目使用同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)等簽字完整無(wú)漏項(xiàng)。所有知情同意書(shū)須填寫(xiě)內(nèi)容均不能留空。

原則上手術(shù)、麻醉、操作由手術(shù)麻醉或操作醫(yī)師跟患方知情談話簽字。10、各級(jí)醫(yī)師（含職稱(chēng)）簽字齊全。第56頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病程記錄中絕對(duì)不能出現(xiàn)的問(wèn)題1.未能在規(guī)定的時(shí)間（6小時(shí)）內(nèi)完成首次病程記錄2.首次病程記錄無(wú)診斷依據(jù)3.首次病程記錄無(wú)診療計(jì)劃4.無(wú)病危（病重）通知書(shū)5.病危、病重、疑難病人無(wú)主（副）任醫(yī)師或科主任查房記錄6.未在規(guī)定時(shí)間（6小時(shí)）內(nèi)完成搶救病人的搶救記錄7.搶救病人無(wú)搶救記錄8.無(wú)交（接）班記錄或交接班記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成9.轉(zhuǎn)科病人24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無(wú)轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄第57頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病程記錄中絕對(duì)不能出現(xiàn)的問(wèn)題10.會(huì)診病人無(wú)會(huì)診記錄（會(huì)診單）11.輸血病人無(wú)輸血治療知情同意書(shū)或簽名12.輸血病人未做輸血前相關(guān)9項(xiàng)檢查13.無(wú)特殊檢查、特殊治療同意書(shū)14.試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病程記錄無(wú)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名15。無(wú)臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)的知情同意書(shū)第58頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)記錄絕對(duì)不能出現(xiàn)的問(wèn)題1.病情較重的患者或難度較大的手術(shù)無(wú)術(shù)前討論（二級(jí)以上手術(shù)包含二級(jí)）2.無(wú)麻醉同意書(shū)或簽名3.無(wú)麻醉記錄單4.無(wú)手術(shù)記錄5.24小時(shí)內(nèi)未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄6.無(wú)按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過(guò)審批或授權(quán)的記錄第59頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月上級(jí)醫(yī)師查房記錄絕對(duì)不能出現(xiàn)的問(wèn)題1.入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師查房記錄第60頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月出院記錄絕對(duì)不能出現(xiàn)的問(wèn)題1.出院病人無(wú)出院記錄2.死亡病人無(wú)死亡記錄3.患者入院不足24小時(shí)出院的無(wú)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄4.患者入院不足24小時(shí)死亡的無(wú)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄5.無(wú)新生兒患者住院病歷6.新生兒性別錯(cuò)誤7.無(wú)出院診斷8.出院記錄未在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成9.死亡記錄未在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成第61頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)囑及病歷書(shū)寫(xiě)中絕對(duì)不能出現(xiàn)的問(wèn)題1.在病歷中摹仿或代替他人簽名2.篡改、偽造病歷3.無(wú)長(zhǎng)期醫(yī)囑單4.無(wú)臨時(shí)醫(yī)囑單5.無(wú)術(shù)后醫(yī)囑6.病歷記錄缺頁(yè)7.因病歷書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤有醫(yī)療事故隱患8.因病歷書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤有醫(yī)療糾紛隱患9.病歷質(zhì)量嚴(yán)重錯(cuò)誤第62頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月出院證明的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求內(nèi)容：1.基本信息要與整個(gè)病程記錄完全一致2.出院診斷要與整個(gè)病歷記錄一致3.入院情況：寫(xiě)入院前到入院時(shí)主要癥狀和診療經(jīng)過(guò)4.診治經(jīng)過(guò)：寫(xiě)入院后的查體、輔助檢查、住院期間診治經(jīng)過(guò)5.出院情況一定要與出院帶藥一致，不要自相矛盾6.出院醫(yī)囑要包括休息、飲食、具體隨訪時(shí)間等7.主管醫(yī)師簽名第63頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月出院證明的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求要求：1.看各種檢查報(bào)告單是否齊全，所有檢查陽(yáng)性結(jié)果是否有補(bǔ)充診斷。2.看病歷以及病程記錄，主訴與第一診斷是否相符，主要診斷與主要用藥是否相符，所有用藥是否有診斷，所有診斷是否有依據(jù)，所有特殊檢查是否有理由，所有醫(yī)囑更改是否有理由和記錄。3.出院診斷要把入院后所有診斷寫(xiě)進(jìn)去，包括沒(méi)有處理或不需處理的陽(yáng)性檢查結(jié)果。4.出院證正文內(nèi)容和順序：因什么入院。入院時(shí)主要癥狀，入院時(shí)主要癥狀重點(diǎn)描述清楚，（本次因什么、經(jīng)過(guò)什么治療無(wú)好轉(zhuǎn)、癥狀加重入院，加重的程度要描寫(xiě)清楚）。第64頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月出院證明的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求既往患什么疾病，在什么地方診斷，目前或一直服什么藥治療。入院查體主要陽(yáng)性體征，特別是主要診斷的疾病的陽(yáng)性體征一定要寫(xiě)清楚。各種檢查結(jié)果。入院治療經(jīng)過(guò)，以及治療中途更改醫(yī)囑和更改醫(yī)囑的理由。特別是二線藥物使用的理由。治療轉(zhuǎn)歸，是痊愈、好轉(zhuǎn)出院或轉(zhuǎn)院或自動(dòng)出院第65頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月出院證明的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求5.出院醫(yī)囑：包括飲食、休息、注意事項(xiàng)，急性病出院帶藥不超7天，出院帶藥要寫(xiě)劑型、劑量、規(guī)格、總量、服用方法。慢性病出院帶藥不超14天。好轉(zhuǎn)出院、自動(dòng)出院者必須要注明繼續(xù)治療，對(duì)診斷不清者必須要寫(xiě)明及時(shí)到上級(jí)醫(yī)院查治。門(mén)診隨訪必須寫(xiě)明時(shí)間。第66頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三法律法規(guī)規(guī)定的要求

1、書(shū)寫(xiě)責(zé)任人：經(jīng)治醫(yī)師可以書(shū)寫(xiě)符合其執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)所有醫(yī)學(xué)文書(shū)。手術(shù)記錄由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。2、同一事件時(shí)間記錄必須做到一致性(如：死亡病人病程記錄、死亡記錄、封面、體溫表等死亡時(shí)間應(yīng)一致，病程記錄與護(hù)理記錄一致)。第67頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病歷書(shū)寫(xiě)涉及到的核心制度？第68頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月請(qǐng)說(shuō)說(shuō)病歷書(shū)寫(xiě)涉及到哪些核心制度？1.首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制第69頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制2.三級(jí)查房醫(yī)師制度第70頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制2.三級(jí)查房醫(yī)師制度3.疑難、死亡、術(shù)前病例討論制度第71頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制2.三級(jí)查房醫(yī)師制度3.疑難、死亡、術(shù)前病例討論制度4.危重病人搶救第72頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制2.三級(jí)查房醫(yī)師制度3.疑難、死亡、術(shù)前病例討論制度4.危重病人搶救5.手術(shù)分級(jí)管理制度第73頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制2.三級(jí)查房醫(yī)師制度3.疑難、死亡、術(shù)前病例討論制度4.危重病人搶救5.手術(shù)分級(jí)管理制度6.醫(yī)患溝通制度第74頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制2.三級(jí)查房醫(yī)師制度3.疑難、死亡、術(shù)前病例討論制度4.危重病人搶救5.手術(shù)分級(jí)管理制度6.醫(yī)患溝通制度7.會(huì)診制度第75頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制2.三級(jí)查房醫(yī)師制度3.疑難、死亡、術(shù)前病例討論制度4.危重病人搶救5.手術(shù)分級(jí)管理制度6.醫(yī)患溝通制度7.會(huì)診制度8.醫(yī)囑制度9.臨床用血管理制度10.查對(duì)制度……第76頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制2.三級(jí)查房醫(yī)師制度3.疑難、死亡、術(shù)前病例討論制度4.危重病人搶救5.手術(shù)分級(jí)管理制度6.醫(yī)患溝通制度7.會(huì)診制度8.醫(yī)囑制度9.病歷書(shū)寫(xiě)制度10.臨床用血管理制度11.查對(duì)制度……第77頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月主訴言簡(jiǎn)意賅，重點(diǎn)突出病史記錄全面準(zhǔn)確，條理清晰，不犯低級(jí)錯(cuò)誤（注意既往史、過(guò)敏史）在本院多住院的患者，各次住院病歷前后矛盾如前次慢阻肺這次急支炎等。形式上至少符合一般格式要求內(nèi)容上至少不能自相矛盾如：入院時(shí)頭痛、住院時(shí)腹痛、出院是腳痛。診斷符合ICD標(biāo)準(zhǔn)《國(guó)際疾病分類(lèi)》（ICD-10、ICD-9-CM-3）首次病程記錄是首先體現(xiàn)寫(xiě)作者高素質(zhì)的文件重要輔助檢查必須在病程記錄中體現(xiàn)第78頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月低級(jí)錯(cuò)誤：比如錯(cuò)別字、重復(fù)字、粘貼錯(cuò)誤導(dǎo)致的看不明白的錯(cuò)誤等。病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限超期：未及時(shí)書(shū)寫(xiě)、未及時(shí)打印、未及時(shí)簽名。病歷內(nèi)容不全：病程記錄中缺項(xiàng)，例如：會(huì)診、輸血當(dāng)天病程記錄、轉(zhuǎn)科前溝通記錄、住院超過(guò)30天當(dāng)天病例討論。病歷內(nèi)涵質(zhì)量不高:第79頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的要求按衛(wèi)生部最新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求書(shū)寫(xiě)病歷按最新四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)管理病歷按ICD-10要求書(shū)寫(xiě)診斷病名按醫(yī)院自身實(shí)際能力，規(guī)范地進(jìn)行對(duì)病員的診治和管理入院病歷應(yīng)有病人簽字確認(rèn)，同時(shí)有簽字時(shí)間。首次病程記錄應(yīng)有具體的診斷分析和診療計(jì)劃上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)有具體的診斷分析和診療安排在有充分依據(jù)時(shí)及時(shí)補(bǔ)充診斷、修正診斷。出院診斷應(yīng)有病程記錄和充分的依據(jù)和分析，出院時(shí)間應(yīng)具體到時(shí)病程記錄應(yīng)與診治變化相符第80頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的要求除六大常規(guī)（血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、胸部X光片、常規(guī)心電圖、肝腎功能）其它檢查必須要有上級(jí)醫(yī)師確認(rèn)、要有檢查理由和依據(jù)才能進(jìn)行，并有相應(yīng)的醫(yī)患溝通記錄，所有檢查必須圍繞主要診斷進(jìn)行。必要的復(fù)查應(yīng)當(dāng)及時(shí)檢查，對(duì)檢查結(jié)果必須在病程記錄中有結(jié)果記錄、分析及診療變化安排近期再入院者，非必要短期內(nèi)重復(fù)檢查的項(xiàng)目不應(yīng)再檢查第81頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的要求按病情診療要求應(yīng)當(dāng)做的診療項(xiàng)目，因病人方原因不能進(jìn)行應(yīng)當(dāng)有及時(shí)的醫(yī)患溝通記錄和病人的簽字確認(rèn)按病情診療要求不應(yīng)當(dāng)做的治療項(xiàng)目因病人方原因要進(jìn)行的應(yīng)當(dāng)由病人方自費(fèi)，而且應(yīng)有及時(shí)的醫(yī)患溝通記錄和病員方簽字確認(rèn)。必須做到六相符：各種診療項(xiàng)目及藥品使用的醫(yī)囑、執(zhí)行醫(yī)囑、計(jì)費(fèi)、其他相關(guān)記錄（如護(hù)理記錄與病程記錄與輸液?jiǎn)蔚龋?、?jì)費(fèi)項(xiàng)目名稱(chēng)與實(shí)際內(nèi)容、項(xiàng)目名稱(chēng)與醫(yī)保目錄中項(xiàng)目必須百分百一致相符。藥品使用必須按國(guó)家新版藥典和或使用說(shuō)明書(shū)的適應(yīng)癥、禁忌癥、用量、以及醫(yī)保藥品目錄相關(guān)要求合理使用。如胃病用氨曲南）第82頁(yè)，課件共93頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的要求嚴(yán)格國(guó)家合理使用抗生素原則及相關(guān)規(guī)定