《糖尿病足介入綜合診治臨床指南(第六版)》(2020)要點(diǎn)

《糖尿病足介入綜合診治臨床指南（第六版）》（2020）要點(diǎn)1糖尿病足病理學(xué)基礎(chǔ)糖尿病足是多種因素引起的復(fù)雜病變。組織缺血、周圍神經(jīng)病變和感染是導(dǎo)致糖尿病足的三大病理基礎(chǔ)，三者通常合并存在。周圍神經(jīng)病變和組織缺血作為發(fā)病的始動因素，感染常隨之發(fā)生。1.1糖尿病足患者周圍神經(jīng)病變糖尿病性周圍神經(jīng)病（DN）臨床常見，多與血管病變并存，涉及運(yùn)動、感覺及自主神經(jīng)。1.2糖尿病足患者缺血或神經(jīng)缺血性病變糖化血紅蛋白（HbA1c）每升高1%，外周血管疾病（）風(fēng)險(xiǎn)將增加%～28%。神經(jīng)缺血性病變由DN和組織缺血協(xié)同效應(yīng)所致，其減少了O2向代謝組織的輸送。1.3糖尿病足感染糖尿病足神經(jīng)缺血性潰瘍極易受到感染，感染則很少直接引起潰瘍。2糖尿病足診斷與評估2.1臨床表現(xiàn)2.1.1間歇性跛行靜息痛糖尿病患者間歇性跛行指其出現(xiàn)行走困難在休息后可恢復(fù)，但再次行走或運(yùn)動時(shí)又出現(xiàn)，依據(jù)程度和行走距離分為輕、中、重度。靜息痛指患者在非運(yùn)功狀態(tài)下，出現(xiàn)下肢不同程度的疼痛。缺血導(dǎo)致的間歇性跛行和靜息痛癥狀，主要出現(xiàn)在足趾或跖骨頭部位，也可出現(xiàn)在跖骨頭至足近端部位。抬高下肢時(shí)癥狀加重，反之則可在一定程度上緩解癥狀。2.1.2潰瘍和壞疽潰瘍多發(fā)生在重度缺血情況下最常見部位為足跟及第、第5跖骨。壞疽最早發(fā)生的部位為足趾，并可逐步向近端延伸，重癥者甚至可累及踝關(guān)節(jié)以上水平。壞疽是糖尿病足重度缺血和神經(jīng)損傷的嚴(yán)重結(jié)果，在感染基礎(chǔ)上發(fā)生，常危及患者生命并影響重要臟器功能。間歇性跛行、靜息痛、潰瘍及壞疽是評估糖尿病足組織缺血程度的依據(jù)。2.1.3下肢感覺異常皮膚感覺異常是糖尿病足周圍神經(jīng)病變患者臨床表現(xiàn)，其中最常見癥狀為下肢麻木感和不規(guī)則刺痛感，夜間更為多見；同時(shí)可伴有下肢皮膚溫覺、觸覺、深部震動覺不同程度減退，上述感覺異常通過簡單體格檢查即可進(jìn)行判斷。2.1.4皮膚營養(yǎng)性改變皮膚營養(yǎng)性改變是周圍神經(jīng)病變和缺血共同作用的結(jié)果，主要表現(xiàn)為下肢皮膚干燥、脫屑，皮膚彈性減退，皮下脂肪層減少，皮膚色素沉積。2.1.5足部畸形糖尿病足患者足部畸形主要表現(xiàn)為漸進(jìn)性負(fù)重關(guān)節(jié)破壞性Charot關(guān)節(jié)病變，以及爪形趾、錘狀趾。2.2病史病史采集目的是評估患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素為指導(dǎo)患者院外治療收集必要的信息。2.3周圍神經(jīng)病變的檢查2.3.1壓力覺2.3.2振動覺2.3.3觸覺2.3.4跟腱反射2.3.5肌電圖2.4血流動力學(xué)檢查動脈表淺搏動部位觸診是所有血管檢查的基礎(chǔ)，明顯的D?？赏ㄟ^動脈觸診判斷血流動脈狀況方法進(jìn)行初步診斷。在此基礎(chǔ)上，需通過以下指標(biāo)進(jìn)行進(jìn)一步確診。2.4.1ABI正常ABI范圍為0.8≥0.4～0.79≤0.39為重度缺血。2.4.2TBI一般認(rèn)為TBI＞0.7為正常，TBI＜0.25代表重度下肢肢體缺血（I）。3指/趾氧飽和度指數(shù)（TFI）TFI即同側(cè)腳拇趾血氧飽和度與同側(cè)手拇指血氧飽和度之比，如TFI＜0.9則表明拇趾存在一定程度的缺血。2.4.4節(jié)段性血壓（SBP）測量SBP可用于定位合并CLI的糖尿病足患者動脈病變位置。2.5評價(jià)組織灌注情況2.5.1經(jīng)皮氧分壓（2）可反映糖尿病足或CLI患者下肢氧代謝狀況，是目前最常用的檢測組織血液灌注水平較為可靠的方法。2.5.2皮膚灌注（SPP和高光譜組織氧合檢測SPP也是一種評估微循環(huán)的檢查方法，可用于預(yù)測潰瘍預(yù)后。高光譜組織氧合檢測也為預(yù)測潰瘍愈合的方法可判斷糖尿病足微循環(huán)異常但目前主要作為研究工具應(yīng)用。2.5.3同濟(jì)大學(xué)5點(diǎn)法皮溫依據(jù)治療前所測得皮溫改變，并與相對恒定的額溫作為對照，來判斷治療后的療效改變。該方法簡單易行，容易推廣執(zhí)行。2.6影像學(xué)檢查2.6.1血管超聲（VUS）VUS具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、便捷等諸多優(yōu)勢，但其結(jié)果的準(zhǔn)確性更多取決于操作者經(jīng)驗(yàn)，且對髂動脈、遠(yuǎn)端小動脈和側(cè)支顯像不佳，對嚴(yán)重血管鈣化和多節(jié)段D靈敏度較低。2.6.2MRA與CDUS和相比，MRA不受血管鈣化影響，但由于血液在管腔狹窄部位存在湍流，MRA對狹窄程度存在高估傾向。A可評估已植入支架的血管，且。4DA前仍是血管成像“金標(biāo)準(zhǔn)”。DSA主要缺陷在于屬有創(chuàng)檢查，并可能引起靶血管及穿刺部位導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。2.7潰瘍和感染評估與分級2.8糖尿病血管病新分級標(biāo)準(zhǔn)3糖尿病足治療D危險(xiǎn)因素干預(yù)3.1.1吸煙吸煙是D最主要的危險(xiǎn)因素對糖尿病患者D發(fā)生同樣重要。對所有糖尿病足患者，均建議戒煙。3.1.2高血壓3.1.3高血脂

本指南推薦糖尿病患者降壓治療目標(biāo)為＜130/80mmHg。本指南推薦標(biāo)準(zhǔn)為D患者低密度脂蛋白膽固（LDL-C）≤6物。3.2血糖控制血糖控制是糖尿病足基礎(chǔ)治療，高血糖本身與D發(fā)生并進(jìn)展為CLI相關(guān)。糖尿病伴CLI患者保肢率低于同等血管病變程度的非糖尿病患者。控制血糖水平，也是糖尿病足潰瘍感染的重要預(yù)后因素。理想的血糖控制水平為HbA1＜7.0%餐后2h血糖＜11.1mmol/L。但若患者出現(xiàn)低血壓反應(yīng)或是老年患者，可放寬標(biāo)準(zhǔn)。降糖治療方案制定應(yīng)由內(nèi)分泌專科醫(yī)師負(fù)責(zé)。若患者出現(xiàn)潰瘍遷延不愈或感染，及在患者進(jìn)行腔內(nèi)或開放手術(shù)期間，應(yīng)以胰島素注射控制血糖為主，口服降糖藥作為輔助。3.3周圍神經(jīng)病變藥物治療目前對于DPN尚缺乏有效的治療手段，現(xiàn)有方法主要是應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物和代謝治療，可延緩周圍神經(jīng)病變進(jìn)展。3.4血管病變治療3.4.1抗血小板治療糖尿病足患者需長期接受抗血小板治療推薦阿司匹林劑量為每日5～325mg，氯吡格雷劑量為每日75mg。3.4.2血管活性藥物治療糖尿病足血管病也包括大血管硬化閉塞和微血管功能障礙，成功動脈再通者也受益于前列腺素類藥物（如貝前列素鈉）治療。其他藥物包括西洛他唑和銀杏類中藥等。3.4.3重度下肢肢體缺（CLI治療CLI血管病變以多發(fā)性、多節(jié)段為特點(diǎn)，且常累及膝下脛腓動脈。患者癥狀與體征是決定是否需要血管再通治療的關(guān)鍵。一旦進(jìn)行血管再通治療，對主髂動脈、股腘動脈病變治療方案的選擇，可根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果參考C指南。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（A）和支架植入術(shù)雖已廣泛應(yīng)用于下肢動脈硬化閉塞癥，但存在通暢率不佳、支架內(nèi)再狹窄、支架斷裂等問題。膝下動脈病變一線方案是腔內(nèi)治療?；灸繕?biāo)是恢復(fù)至少一條向足部的通暢供血動脈。3.5潰瘍與感染治療3.5.1抗感染藥物治療抗菌藥物治療對1級患者并非必須緊急情況下，對嚴(yán)重深部感染，應(yīng)在感染灶充分地減壓引流基礎(chǔ)上應(yīng)用廣譜抗菌藥物，并在獲得感染灶分泌物培養(yǎng)結(jié)果后及時(shí)調(diào)整。3.5.2清創(chuàng)原則上清除潰瘍深部和近端所有肉眼可見的感染壞死組織和無活力組織，直至暴露健康、滲血的軟組織或骨組織。3.5.3治療感染清創(chuàng)與血管再通治療時(shí)機(jī)選擇對深部感染最重要的是緊急切開引流膿腫，并徹底清創(chuàng)。應(yīng)先行清創(chuàng)，再行血管再通治療。在無膿毒血癥情況下，可同步清創(chuàng)和腔內(nèi)血管再通治療。遠(yuǎn)端旁路血管移植手術(shù)，應(yīng)在清創(chuàng)并控制全身膿毒血癥后～5d進(jìn)行。3.5.4促進(jìn)開放創(chuàng)面愈合的輔助治療高壓氧治療和創(chuàng)面連續(xù)負(fù)壓引流均為有效的輔助療法。3.6截肢當(dāng)患者足部出現(xiàn)嚴(yán)重感染，為防感染擴(kuò)散危及生命，截肢是唯一選擇。其適應(yīng)證如下：級及以上壞疽；r級，嚴(yán)重感染伴全身癥狀危及生命；CLI經(jīng)積極內(nèi)科保守治療后仍出現(xiàn)不能耐受的疼痛，肢體壞死或感染播散；糖尿病Chct神經(jīng)骨關(guān)節(jié)病合并感染經(jīng)綜合治療無效，嚴(yán)重影響功能。截肢后安裝義肢可改善功能，提高生活質(zhì)量，為相對適應(yīng)證。4前沿診斷和治療技術(shù)4.1糖尿病足介入治療中DSA高級軟件應(yīng)用糖尿病足下肢動脈病變治療過程中，可采用SiFlow血流分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)收集整理。4.2VUS微循環(huán)檢測VUS是一項(xiàng)新型無創(chuàng)影像學(xué)檢查技術(shù)，被譽(yù)為超聲微循環(huán)血管造影。4.3激光多普勒成像技術(shù)激光多普勒成像采用低能激光束對皮膚或其他組織表面進(jìn)行掃描，微血管中流動的血液可造成散射激光的多普勒頻移，這個(gè)頻移被光電檢測后經(jīng)處理繪制成彩色編碼血流圖。4.4細(xì)胞治療再生醫(yī)學(xué)可能成為未來治療糖尿病足，尤其是合并CI患者的一項(xiàng)重要技術(shù)。5患者管理與隨訪5.1患者教育與藥物治療對患者進(jìn)行持續(xù)的相關(guān)知識普及教育是預(yù)防糖尿病足癥狀復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)。此外，應(yīng)定期檢測患者血糖、血壓、血脂水平是否達(dá)標(biāo)（詳見3.1、3.），并由相應(yīng)專科醫(yī)師負(fù)責(zé)及時(shí)調(diào)整藥物治療方案。5.2定期檢查定期檢查的目的在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危的疾病復(fù)發(fā)體征盡早處理。檢查內(nèi)容包括周圍神經(jīng)病變、血流動力學(xué)與組織灌注水平評價(jià)（詳見2.3），同時(shí)觀察有無新發(fā)潰瘍。5.3隨訪計(jì)劃與預(yù)后評估制定全面詳細(xì)的隨訪計(jì)劃，一方面可密切監(jiān)測患者血糖和血管病變等改變，另一方面有助于患者全面恢復(fù)。6糖尿病足護(hù)理6.1術(shù)前護(hù)理6.1.1心理護(hù)理6.1.2術(shù)前評估6.1.3肢體護(hù)理6.1.4潰瘍護(hù)理6.1.5血糖與皮溫監(jiān)測6.1.6神經(jīng)感覺護(hù)理6.1.7促進(jìn)潰瘍愈合新方法——局部電刺激62術(shù)中護(hù)理6.2.1麻醉護(hù)理6.2.2麻醉后護(hù)理63術(shù)后護(hù)理6.3.1穿刺點(diǎn)護(hù)理6.3.2飲食護(hù)理、創(chuàng)面護(hù)理和皮膚顏色記錄6.3.3鼓勵下肢功能鍛煉6.4健康教育和遠(yuǎn)程監(jiān)控6.4.1飲食指導(dǎo)6.4.2用藥指導(dǎo)6.4.3心理指導(dǎo)6.4.4生活指導(dǎo)6.4.5足部護(hù)理6.4.6康復(fù)指導(dǎo)6.4.7