第七篇內分泌和代謝疾病糖尿病

第七篇內分泌和代謝疾病糖尿病第1頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病發(fā)病現狀一個病例引發(fā)的思考第2頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月患者，女性，52歲。乏力、多飲、多尿伴體重減輕2年余。2年前開始無明顯誘因出現全身無力，排尿增多（排尿量約2000~3000ml/24h），無明顯心悸、多汗癥狀。發(fā)病以來，食欲佳，睡眠尚可，體重減輕5千克。既往無服用特殊藥物史。查體：T36.8℃，P76次/分，R16次/分，BP135/85mmHg，身高160ｃｍ，體重７０ｋｇ。神志清，營養(yǎng)中等，淺表淋巴結未觸及。甲狀腺不大，未聞及血管雜音。心肺檢查未見異常。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音4次/分，雙下肢不腫。

輔助檢查：空腹血糖9.1mmol/L,餐后2小時血糖13.8mmol/L。病例分析請分析：患者是什么疾??？

應該進一步完善哪些檢查？第3頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月IDFDiabetesAtlas2013,/diabetesatlas2013年全球有3.82億糖尿病患者，2035年這一數字會增長55%，達到5.92億Top5in2013:中國，印度，美國，巴西，俄羅斯糖尿病現狀-全球第4頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月Prevalence(%)中國2型糖尿病防治指南，2013版我國成年糖尿病患病率第5頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月6全球糖尿病人1/4以上在中國25.8%IDF.Diabetes

Atlas:6thed./sites/default/files/EN_6E_Atlas_Full_0.pdfIDF（國際糖尿病聯(lián)盟）第六版統(tǒng)計結果顯示，全世界糖尿病人達到382,000,000人，而僅僅中國就高達98,400,000人,占到全世界糖尿病人25.76%第6頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月在所有糖尿病患者中比例11.6%*JAMA2013:中國糖尿病患病率高，控制差XuY,etal.JAMA2013;310(9):948-958*參考2013版ADA標準統(tǒng)計18-79歲人群.+HbA1c<6.5%7寧光教授等2013年發(fā)表在JAMA上的報道顯示：對中國98658名人群的大樣本調查結果顯示，中國糖尿病發(fā)病率為11.6%。第7頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病是嚴重威脅人類健康

的世界性公共衛(wèi)生問題！第8頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月什么是糖尿病？定義、分型、病理生理第9頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，病理生理原因為胰島素分泌絕對不足和（或）作用缺陷。導致糖、蛋白質、脂肪、水及電解質等一系列代謝紊亂；長期發(fā)展科引起多系統(tǒng)損傷，導致眼、腎、神經、心臟、血管等組織器官慢性進行性病變、功能減退和衰竭，從而致殘或致死；病情嚴重時也可并發(fā)急性并發(fā)癥（如糖尿病酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征等）糖尿病的定義第10頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病分型根據1999年WHO建議，分為4個類型：β細胞破壞，胰島素絕對缺乏，病情較重、發(fā)病急且有酮癥傾向免疫介導性：胰腺β細胞發(fā)生細胞介導的自身免疫反應損傷而引起特發(fā)性：較少見，始終沒有自身免疫反應證據

胰島素抵抗為主伴胰島素進行性分泌不足

胰島素進行性分泌不足為主伴胰島素抵抗1型糖尿病2型糖尿病第11頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月其他特殊類型糖尿病妊娠糖尿?。℅DM）遺傳缺陷,藥物,胰腺炎癥/腫瘤等青年人中的成年發(fā)病型糖尿?。∕ODY）胰腺炎等引起的高血糖狀態(tài)…妊娠期間發(fā)生不同程度的糖代謝異常。分娩后可恢復正常，但有若干年后發(fā)生2型糖尿病的風險，故妊娠結束后6-12周篩查糖尿病，并長期觀察。注意：妊娠前已經患有糖尿病的稱為“糖尿病合并妊娠”第12頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月由于β細胞破壞，導致胰島素絕對缺乏遺傳因素：如HLA基因自身免疫性：

胰島β細胞發(fā)生了免疫介導的自身免疫性損傷而引起病毒感染：有些病毒可直接損傷β細胞或損傷胰島β細胞而暴露其抗原成分并啟動自身免疫反應進而破壞胰島β細胞1型糖尿病第13頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月環(huán)境因素遺傳因素免疫紊亂HLA基因-DR3和DR4病毒感染（柯薩奇）某些食物、化學制劑胰島B細胞免疫性損害GAD、ICA、IAA等（+）1型糖尿病胰島B細胞進行性廣泛破壞達90%以上至完全喪失1型糖尿病第14頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月（1）自身免疫性（免疫介導糖尿病）標志:1）胰島細胞抗體（ICA）

2）胰島素自身抗體（IAA）

3）谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）

約有85％－90％的病例在發(fā)現高血糖時，有一種或幾種自身抗體陽性。（2）特發(fā)性糖尿?。ㄔ蛭疵鞔_）

這一類患者很少，無明顯免疫異常特征，見于亞非某些種族。與HLA無關聯(lián)，但遺傳性狀強。第15頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月第1期－遺傳易感性第2期－啟動自身免疫反應第3期－免疫學異常

該期循環(huán)中會出現一組自身抗體

ICA:胰島細胞自身抗體IAA:胰島素自身抗體

GAD:谷氨酸脫羧酶抗體

GAD更具敏感性、特異性強、持續(xù)時間長，有助于區(qū)分1型和2型。第4期－進行性β細胞功能喪失第5期－臨床糖尿病第6期－1型糖尿病發(fā)病后數年，糖尿病臨床表現明顯。1型糖尿病發(fā)展可分為6個階段第16頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月以不同程度的胰島素分泌不足和伴胰島素抵抗為主要致病機制2型糖尿病在我國糖尿病患病人群中，以2型糖尿病為主第17頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月（1）遺傳因素：

較強的遺傳易感性（2）環(huán)境因素：

肥胖是2型糖尿病重要誘發(fā)因素之一，特別是中心性肥胖生活方式改變、攝食過多、體力勞動強度減低、年齡增長、子宮內環(huán)境及應激、化學毒物等。2型糖尿病致病因素第18頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月正常的葡萄糖代謝碳水化合物被攝取后會分解為單糖（如：葡萄糖）葡萄糖通過腸道吸收進入血液血中葡萄糖濃度增高會刺激胰腺分泌胰島素胰島素幫助葡萄糖進入肌肉及脂肪組織，在這些器官中，葡萄糖將被作為能量使用或儲存。食物肝臟胰腺胃葡萄糖胰島素腸道細胞血液第19頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月葡萄糖

是人體正常代謝的主要能量來源機體主要通過攝取碳水化合物來獲得葡萄糖:酶分解食物，包括葡萄糖葡萄糖從腸吸收進入血液升高的血糖刺激胰腺分泌胰島素胰島素使葡萄糖進入細胞，從而降低循環(huán)中葡萄糖濃度在細胞內，葡萄糖被作為能量使用或儲存以供將來需求當機體處于饑餓狀態(tài)時：降低的血糖水平會減少胰島素分泌葡萄糖不再進入細胞內存儲的糖原分解以作為能量，當糖原被調動時，脂肪（及蛋白）

將會同樣被分解作為能量第20頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月正常的葡萄糖代謝血糖食物攝?。?）肝糖原分解（+）其它營養(yǎng)物質轉化（+）外周組織氧化分解（-）肝糖原合成（-）轉化成其它營養(yǎng)物質（-）激素調節(jié)來源去路第21頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月參與葡萄糖調節(jié)的激素胰島素腎上腺素胰高血糖素生長激素腎上腺皮質素降低血糖升高血糖體內的唯一的降低血糖的激素就是胰島素兒茶酚胺甲狀腺激素《內分泌學》廖二元，2004，1383-1410第22頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月細胞和胰島素胰腺20%以上的血流提供給胰島細胞β細胞占胰島細胞團的80%細胞:

生產胰島素并通過兩條途徑釋放胰島素第一時相：數分鐘內快速釋放存儲的胰島素第二時相:持續(xù)數小時釋放新合成的胰島素（基礎胰島素）.染色后的胰島素（黑色顆粒）第23頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素結構：由A、B鏈組成，共含51個氨基酸殘基，分子量約為6000性質：半衰期5min，主要在肝臟內滅活，肌肉和腎臟等組織亦可使胰島素滅活第24頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素的分泌第25頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素的生理作用血糖代謝調節(jié)促進細胞攝取利用葡萄糖。促進轉化為糖原進行儲存。脂肪代謝調節(jié)在肝細胞內將葡萄糖轉化為脂肪酸，轉運到脂肪組織儲存。通過抑制脂解酶的活性，進而抑制脂肪分解。蛋白質代謝調節(jié)促進蛋白質的合成，抑制蛋白質分解。第26頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月胰高血糖素由胰腺α細胞生成,α細胞占胰島細胞團的20%刺激葡萄糖生成并從肝臟釋放入血液與胰島素作用相反當胰島素水平下降時，胰高血糖素水平升高

促進肝糖原和脂肪分解，糖異生增加，葡萄糖生成迅速增多，血糖升高。

α細胞內的胰高血糖素(紅色顆粒)細胞中的胰島素

(綠色顆粒)第27頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素和胰高血糖素的關系胰島素分泌增加胰高血糖素分泌增加（-）（+）血糖升高（+）（+）血糖降低（+）（+）（-）：抑制（+）：促進第28頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素抵抗：是指胰島素作用的周圍靶器官（肝臟，肌肉和脂肪組織）對胰島素作用的敏感性降低。胰島素分泌異常：包括胰島素最大分泌水平降低，以及分泌模式的改變---早期相胰島素分泌相延遲、減弱或消失，第二個胰島素高峰延遲。胰島β細胞功能缺陷：最重要的繼發(fā)性因素，在糖尿病發(fā)生發(fā)展的過程中所發(fā)生的高血糖和脂質代謝紊亂，進一步加重胰島素抵抗和降低胰島β細胞功能，從正常到糖耐量減退IGT到2型糖尿病的進程中，胰島β細胞進行性減退。胰島素抵抗和β細胞功能缺陷第29頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島α細胞功能缺陷：正常情況下，進餐后血糖升高，刺激早時相的胰島素分泌和GLP-1的分泌，抑制α細胞分泌胰高血糖素，從而減少肝糖輸出，防止餐后高血糖。2型糖尿病患者胰島β細胞明顯減少，α/β細胞比值增加，另外α細胞對葡萄糖敏感性降低，從而導致胰高血糖素水平升高，肝糖輸出增加。GLP-1分泌缺陷:腸道L細胞產生，主要作用是刺激β細胞葡萄糖介導的胰島素合成和分泌，抑制胰高血糖素的分泌。2型糖尿病患者GLP-1水平低于正常。胰島α細胞功能缺陷和胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）分泌缺陷第30頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月2型糖尿病發(fā)展可分為4個階段第1期－遺傳易感性第2期－胰島素抵抗或高胰島素血癥第3期－糖耐量減低

第4期－臨床糖尿病第31頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月2型糖尿病的發(fā)生胰島素抵抗胰島素抵抗和高胰島素血癥但糖耐量正常胰島素抵抗和胰島素水平降低伴糖耐量低減2型糖尿病β細胞功能障礙AdaptedfromSaltiel&OlefskyDiabetes1996;45:1661第32頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病病理生理葡萄糖：利用減少，肝糖輸出增多血糖上升脂肪代謝脂肪組織攝糖及從血中移出的TG減少脂蛋白酶活性降低，血中游離脂肪酸和TG升高，引發(fā)慢性并發(fā)癥蛋白質：合成減少，分解增加，負氮平衡第33頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病臨床表現和鑒別臨床表現、并發(fā)癥、實驗室檢查、鑒別診斷第34頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病的臨床表現“三多一少”癥狀多食多飲多尿消瘦非典型癥狀無癥狀，查體時發(fā)現乏力、倦怠感明顯視力模糊皮膚搔癢急慢性并發(fā)癥就診第35頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月代謝紊亂三多一少多飲多食多尿體重減輕為什么會出現“三多一少”

血糖升高，尿糖增多，可引發(fā)滲透性利尿，從而引起多尿的癥狀；血糖升高、大量水分丟失，血滲透壓也會相應升高，高血滲可刺激下丘腦的口渴中樞，從而引起口渴、多飲的癥狀；由于胰島素相對或絕對的缺乏，導致體內葡萄糖不能被利用，蛋白質和脂肪消耗增多，從而引起乏力、體重減輕；為了補償損失的糖分，維持機體活動，需要多進食；這就形成了典型的“三多一少”癥狀。第36頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月皮膚瘙癢：由于高血糖和末梢神經病變導致女性外陰搔癢其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、陽痿等第37頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病并發(fā)癥并發(fā)癥

急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高滲高血糖綜合征乳酸性酸中毒（少見）慢性并發(fā)癥糖尿病大血管病變糖尿病微血管病變糖尿病性心臟病眼部病變神經病變糖尿病足皮膚、肌肉、關節(jié)病變感染糖尿病腎病糖尿病視網膜病變糖尿病心肌病變第38頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病的急性并發(fā)癥主要是體內無氧酵解的糖代謝產物乳酸大量堆積，導致高乳酸血癥，進一步出現血pH降低，即為乳酸性酸中毒。少見但死亡率高。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是由于胰島素不足和升糖激素不適當升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現。1型常見，2型在治療不及時或嚴重誘因發(fā)生。高血糖高滲綜合征（HHS）臨床以嚴重高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識障礙為特征。HHS的發(fā)病率低于DKA，且多見于老年2型糖尿病患者。糖尿病乳酸性酸中毒：第39頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病的慢性并發(fā)癥大血管病變：心、腦血管動脈粥樣硬化外周動脈粥樣硬化微血管病變：特征性改變糖尿病腎病糖尿病視網膜病變其他臟器：心臟廣泛灶性壞死—糖尿病心肌病神經病變：中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥/周圍神經病變/自主神經病變糖尿病足：感染，壞疽，顯著增加截肢發(fā)生率其他：慢性感染骨關節(jié)病變等第40頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病并發(fā)癥累及全身糖尿病糖尿病患者65%的死亡由心血管疾病引起，增加心血管疾病的死亡率2-4倍1糖尿病是20-74歲成年人失明最主要的原因3糖尿病是終末期腎病最主要的病因2超過6成的非創(chuàng)傷性下肢截肢見于糖尿病患者，增加截肢發(fā)生率10倍1.AnjaliDDeshpandeetal.PhysTher.Nov2008;88(11):1254–1264.2.MolitchME,DeFronzoRA,FranzMJ,etal.DiabetesCare.2004;27(suppl1):S79-S83.3.FongDS,AielloL,GardnerTW,etal.DiabetesCare.2004;27(suppl1):S84-S87.第41頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月AdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.05Y20Y30Y糖尿病開始

大量蛋白尿高濾過狀態(tài)，伴或不伴微量蛋白尿終末腎病糖尿病腎病自然進程示意圖肌酐升高GFR降低貧血……白蛋白尿,血壓升高顯性腎病臨床前腎病第42頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月

糖尿病腎病的分期I期腎小球超濾過，腎體積增大，腎小球內壓增高，GFR明顯升高II期間歇性蛋白尿排泄率升高，GFR輕度增高III期早期糖尿病腎病期，出現持續(xù)微量白蛋白尿*，GFR高于正?；蛘V期臨床糖尿病腎病期，尿蛋白增多，可伴有水腫和高血壓，GFR下降V期尿毒癥*2012ADA推薦篩查和診斷微量白蛋白尿采用測定即時尿標本的白蛋白/肌酐比率，<30μg/mg,30~299μg/mg和≥300μg/mg分別定義為正常、微量白蛋白尿和大量白蛋白尿第43頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病視網膜病變I期：微血管瘤、小出血點；II期：出現硬性滲出；III期：出現棉絮狀軟性滲出；IV期：新生血管形成、玻璃體積血；V期：纖維血管增殖、玻璃體機化；VI期：牽拉性視網膜脫離、失明(非增殖期病變,NPDR)(增殖期視網膜病變,PDR)第44頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病足

糖尿病嚴重且治療費用高昂的并發(fā)癥糖尿病患者截肢的相對危險性是非DM的40倍神經病變+大/微血管病變+感染共同作用,導致組織壞死,潰瘍和壞疽危險因素神經病變–麻木，刺痛，尤其是夜間疼痛周圍血管病變---間歇跛行，足背動脈搏動消失骨關節(jié)畸形---拇外翻，骨性突起不合適鞋襪，赤足治療困難，預防最重要早期診斷－10g壓力尼龍絲第45頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病相關實驗室檢查尿糖測定診斷糖尿病的重要線索，但陽性只提示血糖值超過腎糖閾（大約10mmol/L），因此陰性不可排除糖尿病可能。血糖測定和OGTT診斷糖尿病的主要依據，判斷病情和控制情況的主要指標OGTT：口服糖耐量試驗，要求試驗日晨空腹取血后將葡萄糖75g溶于250-300ml水中，5-15min內服下，服后30、60、120、和180min取血測血糖。HbA1C：糖化血紅蛋白，評價長期血糖控制的金標準，反應8-12周平均血糖水平。正常人在3%-6%。糖化血清白蛋白：反映測定前2-3周左右血糖的平均水平。第46頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月口服葡萄糖耐量實驗（OGTT）方法：一般在上午7-9時進行，禁食10小時，試驗前休息半小時，將溶于250-350毫升水中的75克無水葡萄糖液在5分鐘內飲完。然后在30、60、120、180分鐘分別測血糖/胰島素。通常將空腹及餐后2h血糖作為糖尿病診斷的標準及血糖控制的指標要求：實驗前3日每日碳水化合物攝入量不少于150g，實驗前停用影響OGTT的藥物，如避孕藥、利尿劑、β-腎上腺能阻滯劑、苯妥因納、煙酸3-7天，服用糖皮質激素者不作OGTT第47頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素釋放實驗：口服75g無水葡萄糖（或100g標準饅頭餐）后，血漿胰島素在30-60分鐘上升至高峰（基礎的5-10倍），3-4小時恢復，反映基礎和葡萄糖介導的胰島素釋放功能正常人血漿胰島素水平35-145pmol/L(5-20mU/L)C肽釋放實驗方法同上，正常人空腹基礎值≥400pmol/L，高峰時間同上，峰值為基礎值的5-6倍。不受胰島素抗體及外源性胰島素影響，有助于分型診斷自身免疫標記物測定：1型糖尿病患者ICA\GADA\IAA常陽性第48頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月糖代謝狀態(tài)分類《中國2型糖尿病防治指南（2013版）》糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負荷后2小時血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1~<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8~<11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1WHO1999注：IFG和IGT統(tǒng)稱為糖調節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）6.17.07.811.1NGRDMDMIFGIGT空腹血糖mmol/L糖負荷后2h血糖mmol/L第49頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病診斷標準*HbA1c≥6.5%（ADA

2010，測定方法必須經NGSP驗證,國內尚不推薦）HbA1C反映8－12周的平均血糖水平在新診斷的糖尿病患者中，單純餐后血糖升高者近50%《中國2型糖尿病防治指南（2013版）》第50頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月1型和2型糖尿病的鑒別1型2型發(fā)病年齡兒童、青少年成年，中老年起病急性起病緩慢起病臨床特點三多一少癥狀明顯（多飲、多食、多尿、體重減輕）三多一少癥狀不明顯肥胖糖尿病家族史酮癥有自發(fā)傾向誘因下可發(fā)生C肽低/缺乏正常/升高自身免疫抗體（ICA

GAD

IA-2A）陽性陰性治療胰島素生活方式、口服降糖藥或胰島素合并其他自身免疫性疾病多見少見《中國2型糖尿病防治指南（2013版）》第51頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）1型和2型的區(qū)別

一般〈30歲起病急是1型糖尿病中度到重度癥狀明顯體重減輕消瘦尿酮陽性或酮癥酸中毒否2型糖尿病空腹或餐后C-肽低下免疫標記物（GAD抗體，ICA，IA-2）

糖尿病鑒別診斷第52頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）其他原因所致的尿糖陽性、血糖升高

——腎性尿糖（腎糖閾降低）

——乳糖、半乳糖尿，Vitc,水楊酸,青霉素等可造尿糖假陽性。

——繼發(fā)性糖尿?。朔蚀蟀Y（或巨人癥）、皮質醇增多癥、嗜鉻細胞瘤、其他

——藥物引起高血糖噻嗪類利尿劑、糖皮質激素、口服避孕藥等。

——其他

甲狀腺功能亢進癥、胃空腸吻合術后、彌漫性肝病病人等。第53頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病綜合治療控制目標、五架馬車、綜合治療流程、三級預防第54頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病治療原則：早期治療、長期治療、綜合治療、個體化治療目的：使血糖達到或接近正常水平糾正代謝紊亂消除糖尿病癥狀防止或延緩并發(fā)癥延長壽命，降低死亡率

第55頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病治療的五駕馬車飲食治療運動鍛煉糖尿病教育自我監(jiān)測藥物治療第56頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月2型糖尿病綜合控制目標檢測指標目標值血糖（mmol/l）空腹3.9-7.2非空腹≤10.0糖化血紅蛋白HbA1c（%）＜7.0血壓（mmHg）＜130/80HDL-C（mmol/l）男性＞1.0女性＞1.3甘油三酯（mmol/l）＜1.7LDL-C（mmol/l）

未合并冠心?。?.6合并冠心?。?.07體重指數（kg/m2）＜24尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol）男性＜2.5（22mg/g）女性＜3.5（31mg/g）或：尿白蛋白排泄率＜20ug/min(30mg/24小時）主動有氧活動（分鐘/周）≥150第57頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病教育目標：患者充分認識糖尿病并掌握糖尿病的基本自我管理能力教育形式規(guī)律課程:教育護士+團隊管理(醫(yī)生/護士/營養(yǎng)師)《中國2型糖尿病防治指南（2013版）》教育內容糖尿病的自然進程糖尿病的臨床表現DM的危害及如何防止并發(fā)癥個體化治療目標個體化運動方式干預及飲食計劃規(guī)律的運動和運動處方教育內容飲食，運動，口服藥物，胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射自我血糖（SMBG）檢測及尿糖檢測SMBG，尿糖檢測及以雕塑注射等具體操作技巧口腔，足部及皮膚護理的具體技巧特殊情況應對措施DM婦女受孕必須做到有計劃且全程監(jiān)護糖尿病患者的社會心理適應第58頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月血糖監(jiān)測目的指導合理控制血糖；減少低血糖風險內容包括HbA1c及自我血糖檢測注意事項

糖尿病教育及管理方案的重要組成

適用于所有糖尿病患者

檢測方案取決于病情、治療目標和方式

指尖毛細血糖檢測最理想

條件所限可以查尿糖第59頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月定期檢查建議第60頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月飲食治療

飲食治療是所有糖尿病治療的基礎，是糖尿病自然病程中任何階段預防和控制糖尿病手段中不可缺少的組成部分。不良的飲食習慣還可導致相關的心血管危險因素如高血壓、血脂異常和肥胖的出現和加重《中國2型糖尿病防治指南（2013版）》第61頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病飲食治療的原則限制熱量高纖維飲食少食多餐禁酒禁煙在營養(yǎng)均衡的前提下達到理想血糖水平，并維持合理體重熱量分配：~30％脂肪、50~60％碳水化合物、10-15%蛋白質食鹽限量在6克/天以內，尤其是高血壓病人膳食纖維每日推薦攝入14g/1000kcal《中國2型糖尿病防治指南（2013版）》第62頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月運動治療重要性：增加胰島素敏感性/減輕體重/改善血糖/減少心血管危險因素注意事項：應在醫(yī)生指導下進行伴急性或嚴重并發(fā)癥時，避免運動每周150min中等強度的有氧運動，2次抗阻運動，鍛煉肌肉力量和耐力與患者年齡，病情及身體承受能力相適應，定期評估，及時調整加強血糖檢測，避免低血糖發(fā)生《中國2型糖尿病防治指南（2013版）》第63頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月運動后心率：最大心率的50-70%最大心率=220-年齡＞3次/周30-60分鐘/次時間頻率強度運動的時間、頻率及強度的確定中等強度的體力活動(快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動)強體力活動為(舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎上坡)

每周最好進行2次肌肉運動如舉重訓練，訓練時阻力輕或中度養(yǎng)成健康的生活習慣，將有益的體力活動融入日生活中活動量大或激烈活動時應建議糖尿病病人調整食物藥物，以免發(fā)生低血糖許曼音主編《享受健康人生：糖尿病細說與圖解》上?？茖W技術文獻出版社p100－102；p105第64頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療糖尿病藥物治療口服降糖藥物胰島素治療新型降糖藥物第65頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月傳統(tǒng)口服降糖藥物基本原則：針對2型糖尿病的基本病理生理改變，即胰島素抵抗和胰島素分泌受損分類：分類代表藥物雙胍類二甲雙胍胰島素促泌劑磺脲類(SU)格列齊特、格列美脲等格列奈類

那格列奈、瑞格列奈等α-糖苷酶抑制劑(AGI)阿卡波糖、伏格列波糖胰島素增敏劑噻唑烷二酮類(TZD)羅格列酮、匹格列酮第66頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月二甲雙胍作用機制降糖療效減少肝糖輸出；改善外周胰島素抵抗2型糖尿病患者一線用藥鹽酸二甲雙胍（格華止）為主；苯乙雙胍（降糖靈）少用代表藥物臨床實驗證實，HbA1c減低1-1.5%優(yōu)勢：不增加體重或輕度降低體重,肥胖2型糖尿病患者首選不良反應：胃腸道反應，惡心、嘔吐、腹瀉，乳酸酸中毒（罕見，死亡率50%）禁忌癥：嚴重肝腎功能不全，嚴重感染，缺氧或接受大手術患者適用人群《中國2型糖尿病防治指南（2013版）》第67頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月二甲雙胍作用機制與不良反應機制:

減少肝糖輸出；促進無氧酵解；促進外周葡萄糖的利用不良反應：消化道反應：金屬味、厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉乳酸性酸中毒（罕見，死亡率50%）多發(fā)于老年人，缺氧，心肺、肝腎功能不全患者長期使用二甲雙胍的糖尿病患者30%存在葉酸和維生素B12吸收不良(二甲雙胍能夠抑制腸道對葡萄糖的攝取和吸收)第68頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月磺脲類作用機制適用人群刺激胰島β細胞分泌胰島素有一定胰島功能的2型糖尿病患格列美脲（亞莫利），格列吡嗪（瑞易寧），格列齊特（達美康）代表藥物降糖效果下降A1C1-1.5%不良反應：低血糖/體重增加/過敏禁忌癥：1型糖尿病及胰島功能衰竭；嚴重肝腎功能不全《中國2型糖尿病防治指南（2013版）》第69頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月磺脲類藥物的作用機制葡萄糖6磷酸葡萄糖激酶葡萄糖GLUT2代謝ATP

MgADP電壓依賴型鈣通道開放磺脲類K+

[Ca2+]i胰島素釋放膜去極化KATP通道關閉

Ca2+內流刺激胰島-細胞分泌胰島素不依賴于外周血糖濃度的，因此不良反應為低血糖審批號：DIA-20141218-215第70頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月磺脲類不良反應不良反應：主要不良反應：低血糖—老年人慎用，個體差異較大體重增加（高胰島素血癥）

5%的胃腸道反應；皮膚瘙癢、斑丘疹少數血液學反應，血小板減少、粒細胞缺乏2013年中國2型糖尿病防治指南第71頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月α-糖苷酶抑制劑—阿卡波糖作用機制適用人群抑制碳水化合物在小腸上部的吸收碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高患者阿卡波糖（拜唐蘋/卡博平）/伏格列波糖（倍欣）代表藥物優(yōu)點：不增加體重，單用無低血糖風險不良反應：胃腸道不適（脹氣、腸鳴、腹痛、腹瀉等）禁忌癥：過敏，糖尿病昏迷/酮癥，慢性胃腸疾患/梗阻/潰瘍降糖效果臨床實驗證實，HbA1c減低0.5%《中國2型糖尿病防治指南（2013版）》第72頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月α-葡萄糖苷酶抑制劑

機制:

抑制小腸α-糖苷酶，碳水化合物不能水解為單糖吸收

不良反應：胃腸道不適（脹氣、腸鳴、腹痛、腹瀉等）732010年中國2型糖尿病防治指南審批號：DIA-20141218-215第73頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月α-糖苷酶抑制劑抑制寡糖的分解，延緩糖的吸收競爭性抑制－糖苷酶減緩葡萄糖吸收入血74拜唐蘋寡糖小腸細胞餐后血糖峰值降低74第74頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月噻唑烷二酮類（匹格列酮）作用機制適用人群降糖效果增加靶細胞對胰島素作用的敏感性未使用患者：僅在無法使用其他藥物/無法達到血糖控制目標時應用已使用患者：評估心血管風險后決定羅格列酮（文迪雅）/吡格列酮（艾汀/艾可拓）代表藥物臨床實驗證實，HbA1c減低1.0-1.5%優(yōu)勢：改善善血脂狀況不良反應：水腫和體重增加禁忌癥：心功能II級以上/肝功能不全/嚴重骨質疏松/骨折史2013年11月，FDA聲明，解除對文迪雅（羅格列酮）的使用及處方限制。這一決定的做出主要基于RECORD研究的結論：與糖尿病標準藥物療法相比，文迪雅并未增加心臟病發(fā)作及死亡的風險《中國2型糖尿病防治指南（2013版）》第75頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月噻唑烷二酮類作用機制改善胰島素抵抗主要作用增加肌肉和脂肪組織的葡萄糖攝取次要作用肝糖異生和肝糖輸出減少脂肪分解及游離脂肪酸釋放減少作用是胰島素依賴性的需要一定的β細胞功能76PPAR

激動↓胰島素抵抗

(↑葡萄糖攝取)（↓

FFA釋放/脂肪分解)↓胰島素抵抗

(↑葡萄糖攝取)↓胰島素抵抗

(↓

肝糖輸出)AmJManagCare.2006;12:S369-S381審批號：DIA-20141218-215第76頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月噻唑烷二酮類藥物安全性心血管風險：2007年5月，Nissen對羅格列酮的薈萃分析結果顯示，使用羅格列酮增加了43%急性心梗的風險，增加64%心血管死亡的風險。歐洲藥品管理局于2010年9月23日發(fā)表聲明停止羅格列酮的臨床使用從2010年起，FDA開始對處方羅格列酮的醫(yī)務人員進行特殊資格認證。只有既往一直服用羅格列酮的患者和不適合使用其他降糖藥的患者能繼續(xù)接受羅格列酮治療。2013年6月FDA專家小組再次審查了Record研究及其后續(xù)分析結果，FDA最終做出全面解除羅格列酮限制的決定

不良反應：水腫和體重增加

禁忌癥：心功能II級以上/肝功能不全/嚴重骨質疏松/骨折史

《中國2型糖尿病防治指南（2013版）》第77頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月格列奈類作用機制適用人群刺激胰島素的早時相分泌代表藥物優(yōu)點：結合時間短，解離速度快，可在腎功能不全患者中應用不良反應：低血糖，體重增加禁忌癥：過敏，糖尿病昏迷/酮癥，妊娠和哺乳降糖效果瑞格列奈（諾和龍）/那格列奈（唐力）2型糖尿病早期分泌相缺失，餐后血糖升高為主的患者臨床實驗證實，HbA1c減低0.5-1.5%《中國2型糖尿病防治指南（2013版）》第78頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月格列奈類機制作用位點與SUs類似，也是胰島p細胞的KATP，通過與SURI的結合導致Kir6.2關閉，最終導致細胞的胞吐作用，促進胰島素的分泌，但是其與SURI的結合部位與SUs不同，它與SURI結合和解離速度更快、作用時間更短。不良反應：低血糖第79頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月2型糖尿病口服藥物特點比較種類機理優(yōu)點缺點價格雙胍類(二甲雙胍)激活AMPK通路肝葡萄糖生成廣泛應用無低血糖發(fā)生體重不變?可能

心血管事件

胃腸道反應乳酸酸中毒維生素B-12缺乏

CKD、酸中毒等禁忌癥低胰島素促泌劑（磺脲類/格列奈類）

關閉胰島細胞KATP通道

胰島素分泌廣泛應用微血管病變風險（UKPDS）低血糖體征增加持久性低?缺血預處理低噻唑烷二酮類激活PPAR-γ胰島素敏感性無低血糖發(fā)生持久TGs,HDL-C?

心血管疾病體重增加水腫/心力衰竭骨折?心肌梗死

?膀胱癌高α-葡萄糖苷酶抑制劑抑制α糖苷酶減慢糖類吸收無低血糖發(fā)生非全身性餐后高血糖?

心血管疾病胃腸道反應適度A1c頻繁調整劑量中DPP-4抑制劑

抑制DPP-4

GLP-1,GIP胰島素，胰高血糖素

無低血糖發(fā)生耐受性良好

適度A1c?胰腺炎蕁麻疹高DiabetesCare2012;35:1364–1379.第80頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療糖尿病藥物治療口服降糖藥物胰島素治療新型降糖藥物第81頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月新型降糖藥物分類代表藥物腸促胰素GLP-1GLP-1受體激動劑艾塞那肽GLP-1類似物利拉魯肽DPP-4抑制劑利格列汀，西格列汀，維格列汀，沙格列汀，阿格列汀鈉-糖協(xié)同轉運蛋白2抑制劑SGLT-2i恩格列凈、達格列凈第82頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月腸促胰素及GLP-1的發(fā)現歷史1960年代研究發(fā)現口服葡萄糖比靜脈注射葡萄糖能刺激更多的胰島素分泌研究結果表明一定存在某些腸道因子可以促進β細胞對口服葡萄糖的反應，產生更多胰島素1969年Unger及Eisentraut將這種“腸道分泌的胰島素”定義為腸促胰素效應而能產生這種效應的腸道因子則成為腸促胰素1970-1980年代相繼發(fā)現了胰高糖素樣肽（GLP-1）及葡萄糖依賴的促胰島素分泌多肽（GIP）第83頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月要排出動物界中暴飲暴食的座次，希拉毒蜥一定位列前班，它們一次可以吃下約為自身體重1/3到一半的饕餮大餐，然后把能量儲存在肥大的尾巴里。一只成年的希拉毒蜥，每年只需要進食3-4次，因此它一定有不同于其它的動物的糖調節(jié)機制腸促胰素及GLP-1的發(fā)現歷史第84頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月GLP-1的生理特點GASTROENTEROLOGY2007;132:2131–2157分泌GLP-1由腸道L細胞分泌，該細胞主要位于遠端回腸及結腸代謝活性GLP-1在循環(huán)中的半衰期為2分鐘，經過DPP-4酶迅速代謝為GLP-1(9-36)NH2GLP-1代謝物主要經過腎臟清除，其在循環(huán)中的半衰期為5分鐘第85頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月以GLP-1為標靶的改善血糖控制的方法模擬GLP-1作用的藥物以人GLP-1為骨架：如利拉魯肽以exendin-4為骨架（不易被DPP-4酶降解的GLP-1衍生物）GLP-1受體激動劑：如艾塞那肽延長內源性GLP-1活性的藥物DPP-4抑制劑：如利格列汀，西格列汀，維格列汀，沙格列汀86DruckerDJ,etal.DiabetesCare.2003;26:2929-2940第86頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月DPP-4抑制劑的作用機制胰腺通過肌肉和脂肪組織增加葡萄糖利用減少肝臟葡萄糖釋放，改善血糖控制整體水平葡萄糖依賴性胰高血糖素抑制葡萄糖依賴性胰島素分泌?細胞α細胞Glucagon-likepeptide.2.Dipeptidyl-peptidase.

DruckerDJ.ExpertOpinInvestDrugs.2003;12:87–100;AhrénB.CurrDiabRep.2003;3:365–372.胰腺第87頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月幾種主要的GLP-1受體激動劑和DPP-4抑制劑化學名常用劑量適應癥GLP-1受體激動劑艾塞那肽exenatide5ug/10ug5ug/10ugBID2型糖尿病，口服藥失效后與二甲雙胍、磺脲類或二甲雙胍加磺脲類利拉魯肽liraglutide0.6/1.2/1.8mg0.6/1.2/1.8mgQD2型糖尿病，用最大劑量二甲雙胍或磺脲類血糖控制不佳，與二甲雙胍或磺脲類聯(lián)用DPP-4抑制劑西格列汀sitagliptin100mg100mgQD2型糖尿病，配合飲食和運動維格列汀vildagliptin50mg50mgBID2型糖尿病，用二甲雙胍不能有效控制血糖時，與二甲雙胍聯(lián)用沙格列汀saxagliptin2.5mg/5mg，5mgQD2型糖尿病患者單藥或與二甲雙胍聯(lián)用利格列汀linagliptin5mg5mgQD2型糖尿病成年中膳食和運動的輔助治療改善血糖控制阿格列汀alogliptin25mgQD2型糖尿病，配合飲食和運動第88頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月GLP-1受體激動劑常見不良反應及注意事項胃腸道癥狀最常見的不良反應是輕到中度的胃腸道癥狀，包括惡心和嘔吐，通常在治療的初期出現，多隨治療時間延長而逐漸減少，需注意這類藥物不推薦用于伴有嚴重胃腸道疾?。òㄎ篙p癱）的患者胰腺炎臨床研究中有急性胰腺炎的報道，但其發(fā)生率并不高于未使用該藥物的2型糖尿病患者，兩者之間的因果關系有待進一步研究證實若患者在使用過程中出現劇烈腹痛等急性胰腺炎的典型癥狀時，需停用這類藥物并作相關檢查。甲狀腺C細胞增生在小鼠和大鼠的動物研究中發(fā)現甲狀腺C細胞增生，結節(jié)，腫瘤發(fā)生與人類的甲狀腺C細胞腫瘤（包括甲狀腺髓樣癌）的因果關系并未確立但該藥禁用于有甲狀腺髓樣癌既往史或家族史，或多發(fā)性內分泌腺瘤II型（MEN2）患者第89頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月DPP-4抑制劑常見不良反應及注意事項常見不良反應最常見的不良反應是上呼吸道感染、泌尿道感染和頭痛胰腺炎雖有報道，但兩者之間的因果關系有待進一步研究證實。若患者在使用過程中出現劇烈腹痛等急性胰腺炎的典型癥狀時，需停用這類藥物并作相關檢查。過敏反應西格列汀上市后有患者使用出現超敏反應的報告，包括過敏性休克、血管性水腫以及包括Stevens-Johnson綜合征等剝脫性皮炎。對西格列汀有嚴重過敏的患者禁用胃腸道癥狀DPP-4抑制劑胃腸道癥狀多較輕，一般不影響患者用藥順應性第90頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月SGLT2為靶點治療糖尿病的發(fā)現1835年，法國科學家Peterson從蘋果樹皮中提取根皮苷（phlorizin）動物實驗發(fā)現根皮苷增加尿糖排出，并降低空腹和餐后血糖，同時恢復I相和II相胰島素分泌大量研究證實根皮苷降糖的機制是其抑制SGLT2活性，進而減少腎臟近曲小管對葡萄糖的重吸收第91頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月人體血液中的葡萄糖可以自由地經腎小球濾過90%的葡萄糖在腎小管S1段經SGLT2重吸收10%的葡萄糖在腎小管S3段經SGLT1重吸收SGLT2抑制劑通過特異地抑制SGLT2的活性，阻止腎臟中葡萄糖的重吸收，使葡萄糖無法從尿液進入血液，而降低血糖。鈉-糖協(xié)同轉運蛋白2抑制劑（SGLT-2i）機制審批號：DIA-20141218-215第92頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月

SGLT2負責轉運90%的重吸收葡萄糖，在腎重吸收方面起到最為重要的作用，因此：

抑制SGLT2活性可以選擇性的抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，增加尿糖排出，達到降低血糖的作用。93

不依賴胰島素作用

通過抑制腎小管的葡萄糖重吸收來降低血糖SGLT-2抑制劑的作用特點第93頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月降糖風險低血糖風險心血管風險第94頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月低血糖定義與診斷對非糖尿病患者來說，低血糖癥的診斷標準為血糖＜2.8mmol/L對接受藥物治療的糖尿病患者，只要血糖水平＜3.9mmol/L就屬低血糖范疇2013年《中國2型糖尿病防治指南》低血糖：是由多種原因引起的血糖濃度過低狀態(tài)低血糖癥：血糖降低并出現相應的癥狀及體征第95頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月低血糖的分型嚴重低血糖需旁人幫助，常有意識障礙，糾正后神經系統(tǒng)癥狀明顯改善癥狀性低血糖

血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖癥狀無癥狀性低血糖血糖≤3.9mmol/L，但無低血糖癥狀?？梢砂Y狀低血糖部分患者出現低血糖癥狀，但沒有檢測低血糖，也應該及時處理中國2型糖尿病防治指南，2013年版按癥狀與嚴重程度分為以下類型：第96頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月低血糖的臨床表現交感神經過度興奮表現出汗，饑餓，感覺異常，流涎，顫抖，心慌，心率加快，面色蒼白，軟弱無力腦功能障礙的表現精神不集中，遲鈍，頭暈，嗜睡，食物不清，躁動，行為怪異，甚至昏迷《內科學》第八版，757-758第97頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月低血糖的危害增加全因死亡率與心血管事件風險?嚴重低血糖能夠降低認知功能、增加癡呆癥的發(fā)生風險?低血糖增加了社會醫(yī)療費用的支出第98頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月心血管疾病是糖尿病患者首要死因心血管疾病心臟感染腎臟腫瘤其它糖尿病昏迷腦血管壞疽其它100個糖尿病患者，75個死于心血管疾病疾病種類病變部位FromJoslin’sDiabetesMellitus(14thedition)第99頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療糖尿病藥物治療口服降糖藥物胰島素治療新型降糖藥物第100頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素是控制高血糖的有效和重要手段第101頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月19231979194620001996動物胰島素Banting和Best

發(fā)現胰島素基因重組人胰島素胰島素類似物胰島素研發(fā)的里程碑1921禮來大規(guī)模生產胰島素，上市第一支動物胰島素因蘇林?動物胰島素純化—單組份胰島素Bell克隆胰島素基因1982禮來公司上市優(yōu)泌林?是世界上第一支人胰島素1981實現了人胰島素DNA技術的生物合成諾德公司開發(fā)出中效胰島素1953諾和公司推出長效胰島素鋅懸浮液-Lente?1973禮來公司上市優(yōu)泌樂?世界上第一支胰島素類似物和優(yōu)伴?胰島素注射筆賽諾菲公司上市來得時?世界上第一支長效胰島素類似物第102頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素胰島素是由胰腺的(具體說是胰島內)β細胞產生的一種激素，它由51個氨基酸組成的雙鏈多肽激素，A鏈有21個氨基酸，B鏈有30個氨基酸。血糖濃度增高時,就會刺激細胞分泌胰島素。第103頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月人胰島素的局限性不能模擬生理性胰島素分泌模式,即進餐后快速分泌（餐后快速起效10-60min,達峰2-4小時）需餐前30分鐘注射,患者依從性差,低血糖風險高第104頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素類似物的出現需要更好的模擬胰島素生理性分泌曲線的胰島素制劑，在嚴格控制血糖的同時降低低血糖的風險類似物免疫原性也較低DCCT:NEnglJMed1993;329:977–86UKPDS.Lancet1998;352:837–53第105頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素的分類－按來源分動物胰島素

(動物胰腺提取)基因重組人胰島素（非致病大腸桿菌；酵母菌）胰島素類似物：賴脯胰島素（Lispro):B鏈上2829位氨基酸由原先的脯－賴氨酸改造為賴－脯氨酸門冬胰島素(Aspart)：B鏈上28位用天冬氨酸取代了脯氨酸谷賴胰島素（Apidra）:B3位上賴氨酸取代門冬酰胺，B29位上谷氨酸取代賴氨酸甘精胰島素(Glargine)：A鏈上21位甘氨酸取代天冬氨酸，B鏈末端增加2個精氨酸地特胰島素（Determir）:

B29位接一個C14的脂肪酸鏈第106頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月短效胰島素與餐前15分鐘皮下注射，主要控制第1餐飯后高血糖，短效胰島素必要時可供靜脈注射；中效胰島素主要控制第2餐飯后高血糖；長效胰島素無明顯作用峰值，主要提供基礎胰島素水平。胰島素的分類－按作用時間分第107頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月制劑起效高峰持續(xù)短效胰島素（RI）0.5小時2-4小時6-8小時中效低精蛋白鋅胰島素混懸液（NPH）1-2小時6-12小時18-26小時長效精蛋白鋅胰島素混懸液（PZI）3-8小時14-24小時28-36小時胰島素類似物

門冬胰島素

賴脯胰島素

甘精胰島素

地特胰島素

預混門冬胰島素30

預混賴脯胰島素25

預混賴脯胰島素50

10-15分鐘10-15分鐘2-3小時3-4小時10-20分鐘15分鐘15分鐘1-2小時1-1.5小時無峰3-14小時1-4小時30-70分鐘30-70分鐘4-6小時4-6小時30小時24小時14-24小時16-24小時16-24小時各種胰島素制劑和胰島素類似物的特點（皮下注射）第108頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月常用胰島素制劑和作用特點時間（小時）胰島素活性超短效胰島素類似物常規(guī)人胰島素NPH胰島素長效胰島素類似物預混人胰島素預混胰島素類似物第109頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月生理性胰島素曲線與目前人胰島素制劑生理胰島素模式:基礎胰島素餐時相關的胰島素峰值生理胰島素作用模式可溶胰島素與正常的胰島素峰值不能匹配可溶人胰島素可以模擬基礎和餐時胰島素分泌…但這些加起來仍不能重新構建出生理的胰島素作用模式雙相人胰島素70/30中效胰島素可以替代基礎胰島素但是…存在變異性大，有峰值的缺點NPH第110頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素適應癥1型糖尿病2型糖尿病有以下情況：口服降糖藥控制不佳糖尿病急，慢性并發(fā)癥進展期或發(fā)作期肝、腎功能不全在病程中，出現無明顯誘因的體重顯著下降時；新發(fā)的與1型糖尿病難鑒別的消瘦患者

血糖較高的初發(fā)2型糖尿病患者，口服藥物很難在短期內使血糖得到控制合并感染、創(chuàng)傷、大手術等應激狀態(tài)。妊娠糖尿病或糖尿病妊娠各種繼發(fā)性糖尿病中國1型糖尿病治療指南（2012）中國2型糖尿病防治指南（2013年版）第111頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素起始治療注意事項1型糖尿病患者在發(fā)病時就需要胰島素治療，而且需要終身胰島素替代治療新發(fā)T2DM患者如有明顯高血糖癥狀，發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒，可首選胰島素對于新發(fā)病且與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應該把胰島素作為一線治療藥物新診斷糖尿病在生活方式干預和口服降糖藥物聯(lián)合治療基礎上血糖仍未達標，即可開始口服藥物聯(lián)合胰島素治療，一般經過較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1c仍大于7.0%時，就可以考慮啟動胰島素治療在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現無明顯誘因的體重顯著下降時，應該盡早使用胰島素治療根據2型糖尿病患者的具體情況，可選用基礎胰島素或預混胰島素起始胰島素治療《中國2型糖尿病防治指南（2013版）》第112頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素治療應在一般治療和飲食治療的基礎上進行；治療方案力求模擬生理性胰島素分泌模式；根據血糖、體重、有無胰島素抵抗等因素決定初始劑量，監(jiān)測三餐前后血糖調整劑量；處用胰島素或有重度急性并發(fā)癥及血糖波動大者采用普通胰島素，以便探索劑量、快速控制病情；劑量穩(wěn)定后可應用長效或中效胰島素，每日注射1~2次。胰島素使用原則第113頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素的常用治療方案注射時間早餐前午餐前晚餐前睡前（10pm)方案1基礎方案2預混胰島素方案3預混胰島素預混胰島素方案4基礎基礎方案5預混胰島素預混胰島素預混胰島素方案6餐時餐時餐時方案7餐時餐時餐時基礎第114頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月1型糖尿?。阂唤洿_診立即開始胰島素終身替代治療多次皮下胰島素注射方案：3短+1長；3短+1NPH持續(xù)皮下胰島素泵治療初始劑量約為0.5~1.0U/(kg.d),以全天劑量的40%~50%提供基礎量胰島素，剩余部分用于每餐前某些LADA患者早期可使用預混胰島素每日2次注射，但預混不可用于1型患者的長期治療。胰島素使用方法第115頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月2型糖尿?。航浬罘绞礁深A和較大劑量口服多種降糖藥聯(lián)合治療，血糖仍未達標；在治療過程中無明顯誘因體重下降時；新診斷患者血糖明顯升高，尤其基線HbA1c很高（>9.0%）根據血糖情況，選擇每日1~2次的預混胰島素或選擇基礎胰島素（白天服藥，睡前皮下注射中效胰島素或長效胰島素類似物）第116頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素治療過程中特別是在胰島素強化治療過程中空腹血糖仍偏高，要考慮以下幾點原因夜間胰島素用量不足黎明現象：夜間血糖控制良好，也無低血糖發(fā)生，僅于黎明時因皮質醇、生長激素等拮抗胰島素的激素過多分泌引起的高血糖現象。Somogyi效應：曾有夜間低血糖，導致體內胰島素拮抗激素分泌增多，繼而發(fā)生低血糖后的反跳性血糖。第117頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素治療方案的選擇每日一次（基礎/預混胰島素）：聯(lián)合口服降糖藥治療適用于口服降糖藥治療但血糖控制不達標的2型糖尿病患者每日兩次（預混）：常用治療適用于每日劑量較大，不適宜口服藥的2型糖尿病患者每日三次（預混）、四次（餐時+基礎）：強化治療適用于1型糖尿病患者或常規(guī)治療血糖控制不達標的2型糖尿病患者適用于住院或圍手術期或有應激狀態(tài)的糖尿病患者妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠患者靜脈滴注：適用于糖尿病急性并發(fā)癥（酮癥酸中毒、高血糖高滲性綜合征等）胰島素泵：適用于血糖波動大、頻發(fā)低血糖，要求提高生活質量的糖尿病患者第118頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素治療方案選擇的原則治療達標原則模擬生理性胰島素分泌個體化治療，方案應簡便易行治療時機的原則，及時起始選擇適當的胰島素制劑和方案，最大限度地避免低血糖發(fā)生第119頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月低血糖反應—胰島素的主要不良反應胰島素過敏反應局部注射部位紅、腫、硬結；少數對胰島素本身過敏反應，臨床表現為蕁麻疹、甚至休克屈光變化—一過性視物模糊，可能是晶狀體和眼組織液中滲透壓改變的結果。當糖尿病有效控制后，可自行調整恢復。胰島素的不良反應第120頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素水腫：1、與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性有關。2、血糖未控制時，胰高血糖素水平增高，促進鈉排出，糖尿病控制后，胰高血糖素水平降低。引起鈉潴留，伴有心血管疾患者，鈉潴留可引起急性心功能不全。胰島素抵抗：胰島素制劑本身來源、結構、成分特點、及含有一定量的雜質，可有抗原性。胰島素性脂肪營養(yǎng)不良：多次皮下注射，在同一部位出現脂肪萎縮，或腫塊形成兩種反應。胰島素不良反應第121頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素泵胰腺移植和胰島細胞移植：

目前不夠理想，有待提高。糖尿病手術治療：

減重手術，目前不適合大規(guī)模推廣。其他治療：第122頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月

持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）胰島素強化治療的一種形式，需要使用胰島素泵來實施治療；適用人群：短期：圍手術期，應激性高血糖，妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者；長期：應用胰島素多次皮下注射方案，血糖波動大，頻發(fā)低血糖，生活不規(guī)律，要求提高生活質量的1型糖尿病和2型糖尿病患者。《中國胰島素泵治療指南（2013）》第123頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素泵胰島素泵是一個形狀、大小如同BP機，通過一條與人體相連的軟管向人體內持續(xù)輸注胰島素的裝置。模擬人體正常胰腺的工作方式，保證精確和可靠的胰島素輸注。

第124頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素泵胰島素泵如何工作？使用短效胰島素，按正常胰腺分泌方式輸注。分基礎率和餐前大劑量：基礎率---24小時持續(xù)微量輸注胰島素，維持體內胰島素量恒定，控制兩餐間和夜間的血糖。餐前大劑量---控制餐后高血糖，可根據進餐時間、量及種類靈活設定。使用胰島素泵的好處？胰島素泵使用短效/速效胰島素，吸收穩(wěn)定。模擬人體正常胰腺的工作方式，減少胰島素的皮下蓄積。生活自由，就餐時間靈活。保證精確和可靠的胰島素輸注。第125頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月2013版中國2型糖尿病防治指南《中國2型糖尿病防治指南（2013版）》糖尿病治療流程第126頁，課件共142頁，創(chuàng)作于2023年2月一級預防措施的對象是一般人群，目的是控制各種危險因素，降低糖尿病的發(fā)病率，又稱為初級預防。一級預防措施包括：1.健康2.預防和控制肥胖肥胖是糖尿病肯定的危險因素。3.加強體育鍛煉和體力活動經常性的參加適當的體育活動可以減輕體重，增強心血管的功能，從而預防糖尿病及其并發(fā)癥。4.提倡膳食平衡提倡膳食平衡首先要調節(jié)飲食，避免能量的過多攝人?？捎脧碗s的碳水化合物取代容易吸收的碳水化合物。5.戒煙、限酒。二級預防就是針對高危人群的預防。通過定期篩查盡量做到糖尿病的早發(fā)現、早診斷和早治療，預防延緩糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生和進展。三級預防：是針對病人的預防措施，強調糖尿病的規(guī)范的治療和疾病管理。通過對糖尿病患者進行規(guī)范的治療和管理，預防并發(fā)癥的發(fā)生，提高生命質量