妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病-教學(xué)課件幻燈

中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科陳勍7/17/2023妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病GestationalTrophoblasticDisease,GTD7/17/2023目的要求1.了解滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的概念。2.掌握葡萄胎的病理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療原那么及隨訪發(fā)方法。3.掌握侵蝕性葡萄胎、絨癌的病理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療原那么。7/17/2023概念1.葡萄胎(hydatidiformmole)2.侵蝕性葡萄胎(invasivemole)3.絨毛膜癌(choriocarcinoma)4.胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(少見)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病是一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病.7/17/2023概念各病之間有一定關(guān)系:葡萄胎

侵蝕性葡萄胎

絨毛膜癌

葡萄胎、足月妊娠、流產(chǎn)、宮外孕妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤:侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤.

7/17/2023葡萄胎7/17/2023概念葡萄胎(水泡狀胎塊)—妊娠胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生,終末絨毛轉(zhuǎn)變成水泡,水泡間相連成串,形如葡萄.

7/17/2023分類完全性葡萄胎：胎盤絨毛全部受累，無胎兒及附屬物，宮腔內(nèi)充滿水泡樣胎塊局部性葡萄胎：局部胎盤絨毛水泡樣變性，宮腔內(nèi)有存活或已死的胚胎7/17/2023發(fā)生率我國約0.08%東南亞地區(qū)1/500~600歐美1/1500~2000葡萄胎史1~3%，40倍于第一次。7/17/2023病因確實(shí)原因不明。但可疑原因許多，如：胚胎早期死亡營養(yǎng)缺乏病毒感染家族易感性及再發(fā)傾向.7/17/2023病因年齡40歲婦女葡萄胎發(fā)生率比年輕婦女高10倍。﹤20歲亦是高危孕卵缺陷受精異常7/17/2023葡萄胎發(fā)生學(xué)說空卵受精學(xué)說，葡萄胎為單倍體雙精子受精學(xué)說：葡萄胎為3倍體7/17/2023病理肉眼：呈葡萄狀水泡,大小不一,壁薄,透亮,內(nèi)容為粘性液體,絨毛干梗將其相連,水泡間充滿血及血塊.完全性葡萄胎：整個(gè)宮腔彌漫性充滿水泡，無胎兒及附屬物。局部性葡萄胎：局部胎盤絨毛水泡變，胎兒已死。7/17/2023病理鏡下:滋養(yǎng)細(xì)胞不同程度增生.絨毛間質(zhì)水腫.間質(zhì)內(nèi)血管消失或極少的無功能血管局部性葡萄胎：滋養(yǎng)細(xì)胞增生程度較輕7/17/2023病理生理滋養(yǎng)細(xì)胞增生產(chǎn)生大量的HCG刺激卵巢顆粒細(xì)胞及卵泡膜細(xì)胞發(fā)生黃素化黃素化囊腫.完全性葡萄胎30~50%發(fā)生局部性葡萄胎一般不發(fā)生7/17/2023良性葡萄胎及雙側(cè)卵巢黃素囊腫7/17/2023葡萄胎妊娠7/17/20237/17/2023局部性葡萄胎妊娠7/17/2023臨床表現(xiàn)停經(jīng)后陰道流血一般停經(jīng)2~4個(gè)月(平均12周)始,出血多時(shí)可有水泡樣組織隨著排出貧血、繼發(fā)感染腹痛葡萄胎增長迅速子宮急速增大下腹部脹痛子宮異常增大、變軟絨毛水腫及宮腔積血，7/17/2023臨床表現(xiàn)卵巢黃素囊腫：25~60%有黃素囊腫妊高征征象葡萄胎在孕24周前即可發(fā)生妊高征征象。約1/4開展為先兆子癇。甲狀腺功能亢進(jìn)征象10%葡萄胎合并輕度甲亢、2%出現(xiàn)甲亢體征絨毛膜促甲狀腺素。感染及貧血：反復(fù)出血、抵抗力↓、宮口開放滋養(yǎng)細(xì)胞肺栓塞2%發(fā)生急性呼吸窘迫7/17/2023診斷臨床表現(xiàn)輔助檢查HCG：尿HCG酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，血-HCG。B型超聲波：落雪狀聲象，無孕囊及胚胎超聲多普勒：子宮血流雜音，無胎心音7/17/2023葡萄胎的超聲診斷7/17/2023鑒別診斷:1.流產(chǎn)2.多胎妊娠3.羊水過多7/17/2023處理去除宮腔內(nèi)容物葡萄胎一旦確診應(yīng)及時(shí)清宮,一般用吸宮術(shù),應(yīng)注意建立靜脈通道,備血,充分?jǐn)U張宮頸管。一般盡量一次吸宮干凈,子宮過大者可在1周后進(jìn)行第二次刮宮。術(shù)時(shí)可使用宮縮劑。7/17/2023處理子宮切除術(shù)40歲其惡變率為年輕者的4~6倍,或先行吸宮后切除子宮.黃素囊腫的處理一般不需處理,假設(shè)發(fā)生扭轉(zhuǎn)可穿刺抽液或切除.預(yù)防性化療7/17/2023預(yù)防性化療的條件年齡40歲葡萄胎排出前HCG值異常升高>100Ku/L葡萄胎去除后HCG不呈進(jìn)行性下降子宮明顯大于停經(jīng)月份黃素囊腫6cm滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生或伴有不典型增生無條件隨訪者7/17/2023預(yù)防性化療的方法一般用5-FU或KSM單藥化療1~2療程.7/17/2023隨訪：葡萄胎隨訪極為重要.

內(nèi)容：主要是臨床表現(xiàn).查血或尿的HCG頭3個(gè)月內(nèi),1次/周，直到正常1次/2周3月1次/1月6個(gè)月1次/6個(gè)月1年共2年，測定hcG,臨床表現(xiàn)，輔助檢查。葡萄胎隨訪期間應(yīng)避孕.

7/17/2023侵蝕性葡萄胎7/17/2023概念侵蝕性葡萄胎指葡萄胎組織侵入子宮肌層內(nèi)或轉(zhuǎn)移至子宮以外,具有惡性腫瘤行為。發(fā)生率約5~20%。來自良性葡萄胎，多數(shù)在葡萄胎清宮術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生。半數(shù)以上發(fā)現(xiàn)時(shí)有遠(yuǎn)處的血運(yùn)轉(zhuǎn)移，主要是肺、陰道。7/17/2023侵蝕性葡萄胎及雙側(cè)卵巢黃素囊腫7/17/2023病理肉眼觀：可見水泡狀物或血塊7/17/2023病理顯微鏡檢：見絨毛結(jié)構(gòu),滋養(yǎng)細(xì)胞過度增生及不等程度的不典型增生.具有很強(qiáng)的侵蝕力。組織學(xué)分3型：1型:大量的水泡,形似葡萄胎,但已侵入子宮肌層或血竇,很少出血壞死.7/17/2023病理2型:少量至中等量水泡,滋養(yǎng)細(xì)胞中度增生,局部細(xì)胞分化不良,組織有出血壞死.3型:幾乎全部為壞死組織及血塊,肉眼僅能見到少數(shù)水泡,甚至顯微鏡下方可見到殘存的絨毛,滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生并分化不良,形態(tài)極似絨癌.7/17/2023臨床表現(xiàn)

1.原發(fā)灶表現(xiàn)陰道不規(guī)那么出血,葡萄胎清宮后幾個(gè)月內(nèi)出現(xiàn),子宮恢復(fù)不良,黃素囊腫持續(xù)存在.2.腫瘤直接侵蝕引起的表現(xiàn)腫瘤組織穿破子宮時(shí)出現(xiàn)腹痛及宮旁包塊,甚至腹腔內(nèi)出血.3.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)常見部位依次為肺陰道宮旁腦.表現(xiàn)據(jù)部位不同而異.7/17/2023轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)肺：咳嗽、咯血、X-線見陰影，宮頸及陰道：蘭色結(jié)節(jié)，破潰大出血腦：繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移，腦壓升高嘔吐頭暈昏迷7/17/2023陰道外陰轉(zhuǎn)移瘤7/17/2023巨大腦轉(zhuǎn)移瘤伴顱內(nèi)高壓7/17/2023診斷1.病史及臨床表現(xiàn).2.HCG連續(xù)測定葡萄胎清宮術(shù)后12周以上或子宮切除術(shù)后8周以上,-HCG仍持續(xù)高于正常水平.曾一度降至正常水平又迅速升高或定性試驗(yàn)陰性后又轉(zhuǎn)為陽性.臨床已排除葡萄胎剩余、黃素囊腫或再次妊娠.7/17/2023診斷3.聲像學(xué)檢查B超檢查可以早期發(fā)現(xiàn)葡萄胎組織侵入子宮肌層程度,但不能分別侵蝕性葡萄胎或絨癌.4.組織學(xué)檢查子宮肌層或?qū)m外部位組織中見到絨毛結(jié)構(gòu)或絨毛退變痕跡可確診。7/17/2023子宮肌層病灶超聲所見7/17/2023子宮肌層病灶彩超所見7/17/2023處理同絨癌化療：同絨癌手術(shù)：子宮穿孔，病灶局限于子宮、化療欠效、無生育要求切除子宮7/17/2023隨訪時(shí)間:1次/月1年1次/3月至3年1次/12月至5年1次/2年至終生.內(nèi)容:同葡萄胎.

7/17/2023絨毛膜癌(絨癌)7/17/2023概念

絨毛膜癌：繼發(fā)于葡萄胎〔50%〕、流產(chǎn)〔25%〕、足月妊娠〔25%〕等妊娠的高度惡性腫瘤,早期即可通過血道轉(zhuǎn)移至全身,破壞組織或器官.少數(shù)繼發(fā)于異位妊娠.絨癌多發(fā)生于育齡婦女,但由于滋養(yǎng)細(xì)胞可于體內(nèi)隱伏多年,少數(shù)絕經(jīng)后婦女亦可發(fā)病.7/17/2023病理

巨檢：絨癌多于子宮內(nèi)形成單個(gè)或多個(gè)腫瘤灶,外表呈紫色而切面呈暗紅色結(jié)節(jié),伴出血、壞死及感染,質(zhì)軟脆,極易出血,可侵入宮壁、穿出漿膜層。易于宮旁靜脈中形成癌栓。卵巢亦多形成黃素囊腫。7/17/2023病理

顯微鏡與其他腫瘤有明顯區(qū)別,絨癌無固有的結(jié)締組織間質(zhì),無固有血管。僅見增生的分化不良的細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞及合體滋養(yǎng)細(xì)胞大片地侵入子宮肌層及血管,兩種細(xì)胞比例不等,排列紊亂,伴大量出血壞死。不能找到絨毛結(jié)構(gòu)7/17/2023病理絨癌主要經(jīng)血道轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移早且廣泛:肺陰道宮旁腦肝腎7/17/2023廣泛肺轉(zhuǎn)移伴呼吸衰竭7/17/2023Cervicallesionofchoriocarcinoma7/17/2023臨床表現(xiàn)先行妊娠至絨癌發(fā)病時(shí)間44%<3月，67.2%<1年，32.8%≥1年。7/17/2023臨床表現(xiàn)

1.子宮絨癌:陰道出血,最主要病癥產(chǎn)后或流產(chǎn)后,尤其是葡萄胎排出后,出現(xiàn)陰道不規(guī)那么出血.腹痛癌侵入子宮壁或子宮積血子宮增大、穿破子宮或轉(zhuǎn)移灶破裂急腹癥.7/17/2023臨床表現(xiàn)盆腔腫塊盆腔內(nèi)轉(zhuǎn)移灶、血腫塊、卵巢黃素囊腫等.假孕病癥腫瘤產(chǎn)生的HCG及雌、孕激素,使乳暈、外陰色素沉著,乳房增大,陰道宮頸著色,生殖系統(tǒng)質(zhì)地變軟。7/17/2023臨床表現(xiàn)2.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移灶因部位而異：侵及支氣管咳嗽、血痰、反復(fù)咯血阻塞支氣管肺不張侵及胸膜胸痛、血胸急性肺阻塞肺動(dòng)脈高壓、呼吸循環(huán)功能障礙X-線可見轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)影7/17/2023臨床表現(xiàn)陰道轉(zhuǎn)移灶呈紫色暗紅色結(jié)節(jié)突起,破潰引起出血甚至大出血.腦轉(zhuǎn)移常繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移,是絨癌致死的主要原因.臨床分3期:瘤栓期腦瘤期腦疝期猝倒、失明、失語頭痛、嘔吐、昏迷腦疝、死亡7/17/2023診斷

臨床表現(xiàn):流產(chǎn)、分娩、宮外孕以后出現(xiàn)病癥或轉(zhuǎn)移灶,HCG升高絨癌.葡萄胎流產(chǎn)后1年以上絨癌.葡萄胎流產(chǎn)后0.5~1年內(nèi)那么可能侵蝕性葡萄胎或絨癌,須組織學(xué)鑒別.7/17/2023診斷

HCG測定：是診斷絨癌的最重要手段.一般情況下,-HCG降至正常值的時(shí)間如下:葡萄胎清宮后84~100天;人流術(shù)后30天;自然流產(chǎn)后19天;足月妊娠分娩后12天;宮外孕術(shù)后8~9天.7/17/2023診斷

血清/腦脊液-HCG比<20/1，腦轉(zhuǎn)移。聲像學(xué)診斷:B超診斷子宮內(nèi)病灶.彩色多普勒超聲可反映絨癌的血流信號(hào),能進(jìn)一步提高子宮絨癌診斷的正確性.7/17/2023診斷組織學(xué)診斷:

標(biāo)本組織中僅有滋養(yǎng)細(xì)胞及出血壞死絨癌;

可見絨毛排除絨癌(侵蝕性葡萄胎?宮外孕?)7/17/2023鑒別診斷葡萄胎侵蝕性葡萄胎胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤合體細(xì)胞子宮內(nèi)膜炎胎盤殘留7/17/2023臨床分期國內(nèi)分期FIGO分期1期病變局限于子宮1期病變局限于子宮1a期無高危因素1b期有1個(gè)高危因素1c期有2個(gè)高危因素高危因素：治療前HCG＞10萬U/L病程〔從先行妊娠起〕＞6個(gè)月7/17/2023臨床分期國內(nèi)分期FIGO分期Ⅱ期病變轉(zhuǎn)移至盆腔、陰道Ⅱ期病變超出子宮，局限于生殖器Ⅱa期宮旁組織或附件Ⅱa期無高危因素Ⅱb期轉(zhuǎn)移至陰道Ⅱb期有1個(gè)高危因素Ⅱc期有2個(gè)高危因素7/17/2023臨床分期國內(nèi)分期FIGO分期Ⅲ期病變轉(zhuǎn)移至肺Ⅲ期病變累及肺，伴或不伴生殖系統(tǒng)受累Ⅲa期病灶＜3cm,陰影≯一側(cè)肺的一半Ⅲa期無高危因素Ⅲb期肺轉(zhuǎn)移超出Ⅲa期范圍Ⅲb期有1個(gè)高危因素Ⅲc期有2個(gè)高危因素7/17/2023臨床分期國內(nèi)分期FIGO分期Ⅳ期病變轉(zhuǎn)移至腦、肝、腸、腎（全身轉(zhuǎn)移）Ⅳ期所有其他部位轉(zhuǎn)移Ⅳa期無高危因素Ⅳb期有1個(gè)高危因素Ⅳc期有2個(gè)高危因素7/17/2023治療

原那么以化療為主,手術(shù)為輔。7/17/2023治療1.化療:用藥原那么:1期單藥Ⅱ期~Ⅲ期聯(lián)合化療Ⅳ期或耐藥者EMA-CO方案副反響:骨髓抑制、脫發(fā)消化道反響肝功能損害.7/17/2023治療停藥指征病癥、體征消失HCG正常,1次/周3次再治療2~3療程隨訪5年無復(fù)發(fā).2.手術(shù):