缺血性腦血管病的介入治療1課件

缺血性腦血管病的介入治療1醫(yī)學(xué)ppt流行病學(xué)

美國每年死于卒中的病人約16萬，每15個(gè)死亡的病人中有一個(gè)是死于卒中。目前，卒中已列為死亡的第三位主要的病因，僅次于心臟病和癌癥。每年大約有60萬新的或復(fù)發(fā)性的卒中病人，其中大約有50萬為首發(fā)的卒中病人，10萬為復(fù)發(fā)病人。我國每年發(fā)生中風(fēng)人數(shù)120～150萬，死亡80～100萬，存活者75％致殘，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)41％。2醫(yī)學(xué)ppt病理研究在Framingham研究中，卒中最常見類型為動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死，占所有腦梗死的61％，不包括TIAS。在國際心肺及血液研究院的動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的社區(qū)研究中，缺血性卒中占83％，其中38％是腔隙性，14％是血栓－栓塞性，剩余的是大動(dòng)脈性卒中。3醫(yī)學(xué)ppt急性腦梗死的介入溶栓治療4醫(yī)學(xué)ppt檢查方法CT檢查：此為首選，可確診是出血或者是缺血。MRI檢查：可早期發(fā)現(xiàn)梗塞灶。5醫(yī)學(xué)ppt溶栓治療的時(shí)限局部腦血流量30ml/100g以上時(shí)，腦神經(jīng)功能不受明顯影響，低于20ml/100g時(shí)有確切的神經(jīng)功能損害，在一定時(shí)間內(nèi)，神經(jīng)功能的障礙并不等于神經(jīng)細(xì)胞的死亡，因腦梗塞的半暗帶區(qū)神經(jīng)細(xì)胞由于側(cè)支循環(huán)的存在而保留部分血液供應(yīng)，但僅能存活4～8h，平均為6h。6醫(yī)學(xué)ppt影響腦梗塞發(fā)展的因素若腦梗塞是進(jìn)行性加重，則提示側(cè)支循環(huán)的代償能力較急性梗塞強(qiáng)；故有報(bào)道對(duì)進(jìn)展性卒中的溶栓時(shí)間可延長到發(fā)病后12h內(nèi)。在影像上，卒中發(fā)生后6h內(nèi)的頭顱CT掃描沒有明顯梗塞征象，但可明確除外顱內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔的出血。7醫(yī)學(xué)ppt適應(yīng)癥的選擇以發(fā)病8小時(shí)為基本時(shí)限；腦CT掃描未發(fā)現(xiàn)功能區(qū)有明顯低密度軟化灶；患側(cè)肌力低于4級(jí)或明顯失語等；由于椎基動(dòng)脈閉塞的病人常有意識(shí)障礙，故以發(fā)現(xiàn)病人發(fā)病時(shí)間為準(zhǔn)。年齡限定在75歲以內(nèi)，未合并嚴(yán)重的心肺、出血性疾病和高血壓。8醫(yī)學(xué)ppt溶栓方法的選擇目的不僅溶解血管閉塞處的血栓，還要通過側(cè)支血管參與該區(qū)域再循環(huán)的可能，所以自頸內(nèi)動(dòng)脈給藥能獲得良好的效果；而且在溶栓后腦實(shí)質(zhì)性出血梗塞的發(fā)生率明顯低于0.7％，這在皮質(zhì)型梗塞時(shí)尤為突出。以腦血管造影為準(zhǔn)，有明顯的血栓形成和血管閉塞者，采用接觸性溶栓；而對(duì)沒有大血管閉塞，但存在皮層血管血栓形成者，進(jìn)行局部區(qū)域性溶栓。9醫(yī)學(xué)ppt治療方法行腦血管造影，明確血管閉塞部位。在有腦內(nèi)動(dòng)脈明顯閉塞的情況下，將微導(dǎo)管送入血栓內(nèi)溶栓。對(duì)腦皮質(zhì)血管梗塞者僅將導(dǎo)管放在頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈內(nèi)。將尿激酶50～75萬u溶于50ml生理鹽水中，用微量注射器均勻地在30～45內(nèi)注入。10醫(yī)學(xué)ppt閉塞血管的再通和神經(jīng)功能的恢復(fù)經(jīng)溶栓雖未能使血管再通，但臨床癥狀在短時(shí)間內(nèi)有明顯改善，表明溶栓可能使梗塞區(qū)的側(cè)支循環(huán)再灌注形成。皮質(zhì)型腦梗塞溶栓后的DSA影像上顯示腦實(shí)質(zhì)染色較溶栓前明顯加深，提示早期經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈給藥促進(jìn)了閉塞局部血栓的溶解，而且可能加速側(cè)支循環(huán)的開放，并且通過側(cè)支循環(huán)對(duì)梗塞區(qū)半暗帶內(nèi)的繼發(fā)血栓起到一定的溶解作用。11醫(yī)學(xué)ppt溶栓療效的評(píng)價(jià)不同程度的管腔再通。腦實(shí)質(zhì)染色加深。影像學(xué)變化不顯著，臨床癥狀改善。在臨床行為學(xué)改變中，神經(jīng)功能的恢復(fù)與DSA顯示的血管再通有密切的關(guān)系。DSA影像無改變，臨床癥狀無改變。12醫(yī)學(xué)ppt并發(fā)癥動(dòng)脈內(nèi)溶栓最主要的并發(fā)癥是閉塞血管再通后，局部梗塞區(qū)內(nèi)因血流灌注發(fā)生的出血性梗塞。由于最具典型的終末動(dòng)脈特點(diǎn)，所以在大腦中動(dòng)脈水平段閉塞6h后出現(xiàn)再灌注時(shí)引起出血性梗塞的發(fā)生率明顯高于其它區(qū)域。13醫(yī)學(xué)ppt并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素溶栓開始時(shí)間＞8ｈ有高血壓，收縮壓＞24～26ｋｐａ，舒張壓＞14～16ｋｐａ。腦CT掃描已出現(xiàn)相應(yīng)的軟化灶。14醫(yī)學(xué)ppt預(yù)防出血性腦梗塞溶栓后是否發(fā)生梗塞區(qū)的再灌注出血，關(guān)鍵在于梗塞期局部血腦屏障缺血的深度。特別是豆紋動(dòng)脈梗塞超過5h，局部血腦屏障的完整性就會(huì)受到破壞，再灌注出血的機(jī)會(huì)明顯增加。大腦中動(dòng)脈完全閉塞在5h以上，不要強(qiáng)行疏通。15醫(yī)學(xué)ppt復(fù)發(fā)梗塞的預(yù)防皮質(zhì)型腦梗塞于溶栓后2～3h出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)，及時(shí)靜脈滴入肝素鹽水可控制病情的發(fā)展。提示此類型的腦梗塞雖沒有明顯的血管閉塞，但其血粘度較高，在纖溶藥物降解之后，又容易造成血流緩慢甚至淤滯引起皮質(zhì)缺血。16醫(yī)學(xué)ppt

17醫(yī)學(xué)ppt

18醫(yī)學(xué)ppt腦動(dòng)脈狹窄的介入治療

19醫(yī)學(xué)ppt腦動(dòng)脈狹窄的部位顱外血管狹窄：鎖骨下動(dòng)脈狹窄；頸動(dòng)脈狹窄；椎動(dòng)脈狹窄；頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄。顱內(nèi)血管狹窄：頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄；大腦前動(dòng)脈狹窄；大腦中動(dòng)脈狹窄；基底動(dòng)脈狹窄。20醫(yī)學(xué)ppt腦動(dòng)脈狹窄的檢查方法非侵襲性檢查：多普勒超聲檢查；CT血管造影(CTA)；磁共振血管造影（MRA）侵襲性檢查：腦血管造影檢查。21醫(yī)學(xué)ppt腦動(dòng)脈狹窄的臨床分型非癥狀性狹窄。癥狀性狹窄。22醫(yī)學(xué)ppt癥狀性狹窄I型狹窄：狹窄血管供血區(qū)缺血，出現(xiàn)相關(guān)區(qū)域缺血的臨床表現(xiàn)。II型狹窄：狹窄引起的側(cè)支血管供血區(qū)缺血（盜血），狹窄血管供血區(qū)得到代償，出現(xiàn)盜血綜合癥。III型狹窄：混合型23醫(yī)學(xué)ppt顱外段腦動(dòng)脈狹窄內(nèi)支架成形術(shù)24醫(yī)學(xué)ppt顱外段腦動(dòng)脈狹窄的好發(fā)部位頸內(nèi)動(dòng)脈起始部。椎動(dòng)脈起始部。其它：頸總動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、無名動(dòng)脈、椎動(dòng)脈2、3段。25醫(yī)學(xué)ppt椎動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)的適應(yīng)癥癥狀性病人，直徑狹窄率>50%,合并對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈狹窄。癥狀性優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈狹窄。癥狀性雙側(cè)椎動(dòng)脈狹窄。癥狀性非優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈狹窄，該側(cè)椎動(dòng)脈直接與小腦后下動(dòng)脈延續(xù)，病人癥狀與同側(cè)PICA供血不足有關(guān)。無癥狀性椎動(dòng)脈狹窄，但成形有助于改善側(cè)支血供（比如病人同時(shí)合并頸動(dòng)脈閉塞）。26醫(yī)學(xué)ppt椎動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)的禁忌癥合并顱內(nèi)腫瘤或AVM。卒中或癡呆所致的嚴(yán)重殘疾。6周內(nèi)發(fā)生過卒中。病人或病人家屬不同意。無合適的血管入路。27醫(yī)學(xué)ppt鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)的適應(yīng)癥直徑狹窄率>70％的癥狀性狹窄或閉塞，引起椎基底動(dòng)脈供血不足或患側(cè)上肢缺血。28醫(yī)學(xué)ppt鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)的禁忌癥慢性閉塞，閉塞端成平頭狀嚴(yán)重成角病變。病人或病人家屬不同意。無合適的血管入路。29醫(yī)學(xué)ppt頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)的適應(yīng)癥外科高危性狹窄，直徑狹窄率>50％的癥狀性狹窄。外科高危性狹窄，直徑狹窄率>70％的無癥狀性狹窄。30醫(yī)學(xué)ppt頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)的禁忌癥與椎動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)相同。31醫(yī)學(xué)ppt顱外段腦動(dòng)脈狹窄內(nèi)支架成形術(shù)的圍手術(shù)期治療和監(jiān)護(hù)術(shù)前3天起，口服抵克力得250mg或氯比格雷75mg2次/日，術(shù)后3天改服1次/日。術(shù)前3天起，口服腸溶阿司匹林300mg/日，病人如無不適，術(shù)后可長期服用。術(shù)前2h起，靜脈泵注尼莫地平0.5－2mg，控制血壓在110－120/70－80mmHg術(shù)中采用TCD和ECG監(jiān)護(hù)。32醫(yī)學(xué)ppt顱外段腦動(dòng)脈狹窄內(nèi)支架成形術(shù)的圍手術(shù)期治療和監(jiān)護(hù)術(shù)中采用ACT監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)肝素使用。術(shù)后即刻做神經(jīng)功能評(píng)價(jià)。拔鞘后，病人平臥24h，注意局部情況，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、尿量、足背動(dòng)脈、意識(shí)狀態(tài)、神經(jīng)功能。無出血并發(fā)癥者，速避凝0.4－0.6ml皮下注射q12h×3天。術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素3天。33醫(yī)學(xué)ppt34醫(yī)學(xué)ppt35醫(yī)學(xué)ppt36醫(yī)學(xué)ppt37醫(yī)學(xué)ppt顱內(nèi)段腦動(dòng)脈狹窄內(nèi)支架成形術(shù)38醫(yī)學(xué)ppt好發(fā)部位大腦中動(dòng)脈。頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段。椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端。椎基底動(dòng)脈交界處?；讋?dòng)脈39醫(yī)學(xué)ppt顱內(nèi)段腦動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)的適應(yīng)癥癥狀性、反復(fù)發(fā)作性、藥物難以控制的低血流量性短暫腦缺血發(fā)作（TIAs）。腦動(dòng)脈狹窄部位與病人的TIAs癥狀有明確的對(duì)應(yīng)關(guān)系。40醫(yī)學(xué)ppt禁忌癥非“罪犯”病變，或病變開通后病人不能受益。其它可參照椎動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)的禁忌癥。41醫(yī)學(xué)ppt顱內(nèi)段腦動(dòng)脈狹窄內(nèi)支架成形術(shù)的圍手術(shù)期治療和監(jiān)護(hù)術(shù)前3天起，口服抵克力得250mg或氯比格雷75mg2次/日，術(shù)后3天改服1次/日。術(shù)前3天起，口服腸溶阿司匹林300mg/日，病人如無不適，術(shù)后可長期服用。術(shù)前2h起，靜脈泵注尼莫地平0.5－2mg，控制血壓在110－120/70－80mmHg術(shù)中采用TCD和ECG監(jiān)護(hù)。42醫(yī)學(xué)ppt顱內(nèi)段腦動(dòng)脈狹窄內(nèi)支架成形術(shù)的圍手術(shù)期治療和監(jiān)護(hù)術(shù)中采用ACT監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)肝素使用。術(shù)中采用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜麻醉監(jiān)護(hù)，對(duì)基底動(dòng)脈施行成形時(shí)，應(yīng)進(jìn)行氣管插管、全麻。術(shù)后即刻做神經(jīng)功能評(píng)價(jià)。