腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

目錄第一篇腹膜透析管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 第1章腹膜透析室（中心）建立及資格認(rèn)定 2腹膜透析的定義和特點 腹膜透析室（中心）的功能和建立條件 腹膜透析室（中心）的資格認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn) 第2章腹膜透析室（中心）結(jié)構(gòu)布局 4醫(yī)師、護(hù)士辦公區(qū) 接診區(qū) 培訓(xùn)區(qū) 操作治療區(qū) 手術(shù)室 污物處理區(qū) 儲藏區(qū) 第3章腹膜透析室（中心）的人員資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn) 6 醫(yī)師和護(hù)士與患者的比例 第4章腹膜透析室（中心）管理規(guī)程 8病歷管理 隨訪制度 第二篇腹膜透析臨床標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 11第5章腹膜透析定義及概述 12第6章腹膜透析的適應(yīng)證和禁忌證 13適應(yīng)證 13禁忌證 14第7章腹膜透析的退出指征 16第8章腹膜透析治療前準(zhǔn)備 17患者的評估 17患者宣教 17置管術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備 18第9章腹膜透析導(dǎo)管的置入及護(hù)理 20導(dǎo)管的種類 20導(dǎo)管置入術(shù) 20置管術(shù)后早期護(hù)理 23導(dǎo)管及出口處的護(hù)理 23拔管指征 23拔管后再置入 24第10章腹膜透析處方制定及調(diào)整 25初始處方的制定 25處方調(diào)整 27第11章腹膜透析操作 30治療模式的選擇與指征 30持續(xù)非臥床腹膜透析操作 31日間非臥床腹膜透析 33第12章腹膜透析隨訪內(nèi)容和監(jiān)測頻度 34隨訪內(nèi)容 34檢測頻度 35第13章腹膜透析患者的管理與培訓(xùn) 38患者的管理 38透前宣教 40開始治療的培訓(xùn)與宣教 40長期隨訪中的宣教與再培訓(xùn) 40第14章腹膜透析液 42葡萄糖腹膜透析液 43新型腹膜透析液 43第15章自動化腹膜透析 45 45適應(yīng)證與透析模式的選擇 45 46處方制定及調(diào)整 49第16章糖尿病患者和老年患者的腹膜透析 50糖尿病患者的腹膜透析 50老年患者的腹膜透析 51第17章兒童腹膜透析 54透析開始時機 54禁忌證 54導(dǎo)管置入 55 56兒童腹膜平衡試驗 57充分性評價 59相關(guān)并發(fā)癥的處理 60營養(yǎng)發(fā)育管理 64第三篇腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥處理 71第18章腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥及處理 72非感染并發(fā)癥的診斷及處理 72相關(guān)感染并發(fā)癥的診斷及處理 81 96標(biāo)準(zhǔn)腹膜平衡試驗 96改良腹膜平衡試驗 99第20章腹膜透析充分性評估及充分性標(biāo)準(zhǔn) 101充分性指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn) 101充分性評估 101透析不充分的原因 103提高透析充分性的策略 103第21章腹膜透析患者容量狀況評估及容量超負(fù)荷的處理 107容量超負(fù)荷的原因 107容量狀況的評估 108容量超負(fù)荷和超濾衰竭的處理 111第22章腹膜透析患者營養(yǎng)狀況的評估及營養(yǎng)不良的治療 115營養(yǎng)狀況的評估 115營養(yǎng)不良的原因 119營養(yǎng)不良的預(yù)防和治療 121第23章腹膜透析鈣磷代謝紊亂及處理 123鈣磷代謝紊亂的評估 123鈣磷代謝紊亂的治療 124第四篇標(biāo)準(zhǔn)化的腹膜透析患者手冊 127第24章腹膜透析基礎(chǔ)知識 128第25章安全地進(jìn)行腹膜透析換液操作 130第26章導(dǎo)管及出口處的護(hù)理 134第27章液體平衡與合理飲食 138第28章了解你使用的藥物 144第29章腹膜透析液與相關(guān)物品的訂購和儲存 146第30章腹膜透析時常遇到的問題和解決辦法 148附錄 152腹膜透析患者須知 152腹膜透析授權(quán)委托書 154腹膜透析置管術(shù)知情同意書 155腹膜透析病歷 156相關(guān)計算公式 160腹膜透析相關(guān)感染的抗生素選擇 164第一篇腹膜透析管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程第1章腹膜透析室（中心）建立及資格認(rèn)定腹膜透析的定義和特點腹膜透析（peritonealdialysis，PD）是利用人體腹膜作為半透膜，以腹腔作為交換空間，通過彌散和對流作用，清除體內(nèi)過多水分、代謝產(chǎn)物和毒素，達(dá)到血液凈化、替代腎臟功能的治療技術(shù)。腹膜透析是治療急性腎損傷和慢性腎衰竭的有效腎臟替代治療方法之一，與血液透析相比具備下列特點：①持續(xù)性溶質(zhì)交換，血液滲透壓變化平穩(wěn)，心血管狀態(tài)穩(wěn)定，更適用于合并心血管疾病、特別是血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者；②持續(xù)性超濾，患者血容量變化平穩(wěn)，可以避免腎臟灌注不足和缺血，有利于患者殘余腎功能的保護(hù)；③對中分子尿毒癥毒素的清除效果好；④乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎等傳染病的交叉感染危險性低；⑤采取持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）的治療方式，經(jīng)培訓(xùn)后可由患者自己完成治療，不需要護(hù)士，只需定期門診復(fù)查；⑥持續(xù)非臥床腹膜透析不需要特殊的醫(yī)療儀器，可以節(jié)省血液透析所需的透析室、透析機、透析器和醫(yī)護(hù)人力成本，降低治療費用。因此，腹膜透析更適合經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)或交通不便地域，以及基層醫(yī)療單位開展。腹膜透析室（中心）的功能和建立條件腹膜透析室（中心）是醫(yī)療單位開展腹膜透析的場所，主要用于患者的培訓(xùn)和宣教、腹膜透析導(dǎo)管置入[二級（含）以上醫(yī)院]、腹膜透析治療以及腹膜透析患者的隨訪和腹膜平衡試驗的實施。1．建立腹膜透析室（中心）必須具備符合資質(zhì)要求的醫(yī)師和護(hù)士。2．建立腹膜透析室（中心）必須具備符合標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)布局和功能區(qū)域。3．腹膜透析室（中心）應(yīng)建立質(zhì)量管理體系，制定各項規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)、相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程。規(guī)章制度至少包括醫(yī)院感染控制及消毒隔離制度、醫(yī)院感染監(jiān)測和報告制度、設(shè)備設(shè)施及一次性物品的管理制度、患者登記和醫(yī)療文書管理制度、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理制度等。4．開展腹膜透析的醫(yī)療單位必須具備血常規(guī)、血生化、體液細(xì)胞計數(shù)、微生物檢測和培養(yǎng)、X線片等基本實驗室檢驗與輔助檢查條件。5．開展兒童腹膜透析的醫(yī)療單位應(yīng)具備兒科診療目錄，并在兒科醫(yī)師的參與和協(xié)助下開展工作。腹膜透析室（中心）的資格認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)1．開展腹膜透析治療的醫(yī)療單位必須是經(jīng)過縣級或縣級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機構(gòu)，并接受該級衛(wèi)生行政部門的檢查和校驗；醫(yī)療單位應(yīng)當(dāng)對衛(wèi)生行政部門的檢查指導(dǎo)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計和質(zhì)量評估予以配合，不得拒絕和阻撓，不得提供虛假材料。2．新建腹膜透析室（中心）應(yīng)向縣級或縣級以上衛(wèi)生行政部門提出申請，由該級衛(wèi)生行政部門檢查驗收、確認(rèn)滿足建立標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)審批之后方可開業(yè)。擬建立腹膜透析培訓(xùn)中心的醫(yī)療單位應(yīng)經(jīng)省或直轄市級衛(wèi)生行政部門認(rèn)可的專家委員會審核，合格后方可建立。第2章腹膜透析室（中心）結(jié)構(gòu)布局腹膜透析室（中心）應(yīng)該合理布局，功能分區(qū)明確，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本要求，并達(dá)到醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)。必須具備接診區(qū)、培訓(xùn)區(qū)、操作治療區(qū)、儲藏區(qū)、污物處理區(qū)和醫(yī)護(hù)人員辦公區(qū)。二級（含）以上醫(yī)療單位的具備腹膜透析導(dǎo)管置管資質(zhì)的腹膜透析室（中心）可以設(shè)置手術(shù)室。醫(yī)師、護(hù)士辦公區(qū)辦公區(qū)為醫(yī)護(hù)人員處理日常醫(yī)療文書，登記和上報各種腹膜透析相關(guān)數(shù)據(jù)，以及討論醫(yī)療問題和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的區(qū)域，必須配備電腦和網(wǎng)絡(luò)設(shè)備，并安裝有腹膜透析管理數(shù)據(jù)庫，能滿足向衛(wèi)生部批準(zhǔn)的中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會建立的腹膜透析登記系統(tǒng)上報數(shù)據(jù)的要求。接診區(qū)接診區(qū)為接待初次診療或定期隨訪腹膜透析患者的區(qū)域。醫(yī)師為患者確定或調(diào)整腹膜透析處方，開具藥品處方和化驗單等，并配備血壓計、體重秤等基本醫(yī)療設(shè)施。應(yīng)實行患者實名制管理，建立腹膜透析患者登記及醫(yī)療文書管理制度。培訓(xùn)區(qū)培訓(xùn)區(qū)為患者培訓(xùn)和宣教的區(qū)域。必須配備電視機、電腦或錄放機等多媒體設(shè)備，以及教學(xué)掛圖、教具等培訓(xùn)設(shè)施。操作治療區(qū)操作治療區(qū)是用于腹膜透析患者換液、樣本采集以及出口護(hù)理的區(qū)域。應(yīng)配備恒溫箱、紫外線燈、掛鐘、有蓋式污物桶、血壓計、診療床，以及供氧裝置、中心負(fù)壓接口或配備可移動負(fù)壓抽吸裝置、搶救車（內(nèi)含搶救必備物品及藥品）和基本搶救設(shè)備（如除顫儀、1．操作治療區(qū)應(yīng)保持安靜，光線充足。環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982-1995）中規(guī)定的Ⅲ類環(huán)境：細(xì)菌菌落總數(shù)：空氣≤500cfu/m3，物體表面≤10cfu/cm2，醫(yī)護(hù)人員手≤10cfu/cm2。不得檢出乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌及其他致病性微生物，在可疑污染情況下立即進(jìn)行相應(yīng)指標(biāo)的檢測。2．應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)院感染管理辦法》，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達(dá)到以下要求：①進(jìn)入患者皮下組織、腹腔或血液循環(huán)的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；②接觸患者皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；③各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。3．使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。4．患者使用的床單、被套、枕套等物品應(yīng)當(dāng)一人一用一更換。手術(shù)室手術(shù)室是為患者實施腹膜透析置管、拔管等特殊操作的區(qū)域。二級（含）以上的醫(yī)議在醫(yī)院常規(guī)手術(shù)室操作。有條件的腹膜透析室（中心）可設(shè)專用手術(shù)室，但應(yīng)達(dá)到醫(yī)院常規(guī)手術(shù)室要求，并按照常規(guī)手術(shù)室要求進(jìn)行管理。污物處理區(qū)污物處理區(qū)用于處理廢棄透析液，必須配備有蓋式污物桶和洗手池。醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類和處理。儲藏區(qū)儲藏區(qū)是用于存放腹膜透析病歷資料、腹膜透析液及消耗品等的區(qū)域。應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982-1995）中規(guī)定的Ⅲ類環(huán)境（同上），并保持通風(fēng)、避光和干燥。第3章腹膜透析室（中心）的人員資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)師根據(jù)工作任務(wù)分工不同，腹膜透析室醫(yī)師分為專職醫(yī)師、負(fù)責(zé)置管醫(yī)師和負(fù)責(zé)醫(yī)師。1．腹膜透析室（中心）的專職醫(yī)師應(yīng)持有醫(yī)師資格證書和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科專業(yè)，受過腎臟病專科培訓(xùn)及腹膜透析專項技術(shù)培訓(xùn)。掌握常用腹膜透析模式的（CAPD和IPD）處方設(shè)定，能獨立制定和調(diào)整腹膜透析方案。了解APD透析處方的設(shè)定和調(diào)整。掌握腹膜透析常見并發(fā)癥的診斷和處理。2．負(fù)責(zé)腹膜透析置管的醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)合格的腎臟病專業(yè)醫(yī)師或熟悉腹膜透析置管技術(shù)的外科醫(yī)師可施行腹膜透析導(dǎo)管置入和拔除術(shù)。3．腹膜透析室（中心）的負(fù)責(zé)醫(yī)師符合腹膜透析專職醫(yī)師的資質(zhì)要求。具備中級以上專業(yè)技術(shù)職稱。具有豐富的腹膜透析專業(yè)知識和工作經(jīng)驗，能指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)生完成對腹膜透析患者的隨訪和透析處方的設(shè)定和調(diào)整。熟悉腹膜透析各種相關(guān)并發(fā)癥的診斷和處理。護(hù)士腹膜透析室（中心）護(hù)士由專職護(hù)士和負(fù)責(zé)護(hù)師組成。1．專職護(hù)士應(yīng)持有護(hù)士資格證書和護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，經(jīng)過系統(tǒng)的腹膜透析理論和臨床培訓(xùn)3個月以上。了解腹膜透析處方的設(shè)定和調(diào)整。熟悉腹膜透析常見并發(fā)癥的護(hù)理。能夠?qū)颊哌M(jìn)行腹膜透析操作培訓(xùn)。2．負(fù)責(zé)護(hù)師符合腹膜透析專職護(hù)士的要求。具備護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職稱，具備較豐富的腹膜透析護(hù)理經(jīng)驗和管理能力。能指導(dǎo)下級護(hù)士完成對腹膜透析各種相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理。醫(yī)師和護(hù)士與患者的比例開展腹膜透析的單位須配備腹膜透析專職醫(yī)師和專職護(hù)士。腹膜透析室（中心）門診隨訪患者在20～30例以上要求配備1名腹膜透析專職醫(yī)師和1名專職護(hù)士，每增加50例患者需增加專職護(hù)士1名。每增加80例患者需增加專職應(yīng)根據(jù)腹膜透析住院患者的數(shù)量酌情增加專職醫(yī)師與護(hù)士人數(shù)。第4章腹膜透析室（中心）管理規(guī)程病歷管理為了加強腹膜透析室（中心）病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，便于醫(yī)療、科研、教學(xué)查閱，特制定腹膜透析病歷管理規(guī)定。1．腹膜透析病歷內(nèi)容包括腹膜透析病歷首頁、術(shù)前評估、手術(shù)記錄、腹膜透析導(dǎo)管出口情況、腹膜透析處方執(zhí)行情況、處方調(diào)整、腹膜透析隨訪（電話）記錄、腹膜透析家訪記錄，實驗室輔助檢查、用藥情況及腹膜平衡試驗、透析充分性和殘余腎功能記錄、營養(yǎng)狀況評估（SGA）、生活質(zhì)量評估、腹膜炎記錄、培訓(xùn)考核記錄及腹膜透析操作考核評價記錄等內(nèi)容。2．腹膜透析室（中心）應(yīng)使用本標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）中制定的病歷，由腹膜透析醫(yī)師和護(hù)士共同負(fù)責(zé)病歷書寫、保存與管理工作。腹膜透析病歷記錄應(yīng)及時、正確、全面、連續(xù)，不得泄露患者隱私。嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷。腹膜透析室（中心）應(yīng)定期檢查腹膜透析病歷記錄情況。3．腹膜透析室（中心）必須對腹膜透析病歷信息進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)登記，將患者基本信息和隨訪情況及時錄入國家衛(wèi)生部全國腹膜透析網(wǎng)絡(luò)登記系統(tǒng)。4．除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)腹膜透析室（中心）或相關(guān)責(zé)任人同意后查閱，閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。5．腹膜透析病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由腹膜透析室（中心）指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。隨訪制度腹膜透析隨訪是腹膜透析治療的重要環(huán)節(jié)，可為患者提供科學(xué)、專業(yè)、便捷的技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo)，以提高患者對治療的依從性、生活質(zhì)量和長期存活率。各室（中心）應(yīng)遵循隨訪制度，確保腹膜透析療效以及減少并發(fā)癥的發(fā)生。腹膜透析室（中心）為新入腹膜透析患者建立隨訪病歷檔案，并指定專人負(fù)責(zé)填寫。腹膜透析患者病歷信息必須錄入國家衛(wèi)生部全國腹膜透析網(wǎng)絡(luò)登記系統(tǒng)。隨訪方式包括電話隨訪、家訪、門診隨訪、住院隨訪等形式。隨訪的內(nèi)容包括了解患者的一般情況，評估腹膜透析療效，腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥和處理情況，用藥和處方調(diào)整情況，腹膜透析導(dǎo)管出口情況，透析充分性、殘余腎功能以及實驗室輔助檢查，對腹膜透析醫(yī)療咨詢給予指導(dǎo)等。隨訪頻率應(yīng)根據(jù)患者病情和治療需要而定，新入腹膜透析患者出院后可2周至1個月回院完成首次隨訪；病情穩(wěn)定患者每1～3個月隨訪1次（包括電話隨訪），病情不穩(wěn)定患者隨時住院治療或家訪，實行分級管理。負(fù)責(zé)隨訪的醫(yī)務(wù)人員包括腹膜透析室（中心）負(fù)責(zé)醫(yī)師、腹膜透析專職醫(yī)師和專職護(hù)士，腹膜透析專職醫(yī)師為第一責(zé)任人，日常隨訪工作可主要由專職護(hù)士完成，并按要求及時、如實填寫相關(guān)隨訪記錄，并及時向腹膜透析專職醫(yī)師反饋。周末及節(jié)假日隨訪工作可由值班腹膜透析護(hù)士負(fù)責(zé)處理，嚴(yán)格執(zhí)行請示匯報制度，做好隨訪登記（包括急診電話隨訪），并于每周一或節(jié)后早交班匯報隨訪情況。腹膜透析專職醫(yī)師和專職護(hù)士共同負(fù)責(zé)定期隨訪總結(jié)、病歷整理、病例（死亡）討論工作，由腹膜透析專職護(hù)士負(fù)責(zé)患者信息反饋及預(yù)約下次隨訪時間。腹膜透析專職醫(yī)師應(yīng)對隨訪工作進(jìn)行監(jiān)督，護(hù)士對隨訪情況應(yīng)至少每月檢查1次。第二篇腹膜透析臨床標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程第5章腹膜透析定義及概述腹膜透析是利用患者自身腹膜的半透膜特性，通過彌散和對流的原理，規(guī)律、定時地向腹腔內(nèi)灌入透析液并將廢液排出體外，以清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物、糾正電解質(zhì)和酸堿失衡、超濾過多水分的腎臟替代治療方法。腹膜透析是目前治療終末期腎病的主要腎臟替代療法之一。20世紀(jì)60年代，我國開始開展腹膜透析療法治療慢性腎衰竭，并取得了很好的效果；70年代開展持續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD），80年代CAPD治療在國內(nèi)已初具規(guī)模；90年代后，新型管路連接系統(tǒng)的應(yīng)用使腹膜炎發(fā)生率明顯降低，腹膜透析在國內(nèi)得到了更廣泛的發(fā)展。隨著透析管路連接系統(tǒng)的簡化更新、新型腹膜透析液生物相容性的提高，自動腹膜透析技術(shù)的持續(xù)革新和醫(yī)保制度的日趨完善，腹膜透析的整體技術(shù)不斷進(jìn)步，透析患者的技術(shù)生存率和患者生存率逐年提高，接受腹膜透析的患者人數(shù)不斷增多。經(jīng)濟還不富裕、醫(yī)保水平較低、城市化水平不高的實際情況。因此，如何更好、更廣泛地開展腹膜透析，為廣大腎衰竭患者服務(wù)，是目前我國腎臟病工作者面臨的重要任務(wù)。第6章腹膜透析的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證腹膜透析適用于急、慢性腎衰竭，高容量負(fù)荷，電解質(zhì)或酸堿平衡紊亂，藥物和毒物中毒等疾病，以及肝衰竭的輔助治療，并可進(jìn)行經(jīng)腹腔給藥、補充營養(yǎng)等。慢性腎衰竭腹膜透析適用于多種原因所致的慢性腎衰竭治療。下列情況可優(yōu)先考慮腹膜透析：1．老年人、嬰幼兒和兒童。腹膜透析不需要建立血管通路，可避免反復(fù)血管穿刺給兒童帶來的疼痛、恐懼心理。并且對易合并心血管并發(fā)癥的老年人心血管功能影響小，容易被老年人和兒童接受。2．有心、腦血管疾病史或心血管狀態(tài)不穩(wěn)定，如心絞痛、心肌梗死、心肌病、嚴(yán)重心律失常、腦血管意外、反復(fù)低血壓和頑固性高血壓等。3．血管條件不佳或反復(fù)動靜脈造瘺失敗。4．凝血功能障礙伴明顯出血或出血傾向，尤其如顱內(nèi)出血、胃腸道出血、顱內(nèi)血管瘤等。5．尚存較好的殘余腎功能。6．偏好居家治療，或需要白天工作、上學(xué)者。7．交通不便的農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)患者。急性腎衰竭或急性腎損傷1．一旦診斷成立，若無禁忌證可早期腹膜透析，清除體內(nèi)代謝廢物、糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，并為后續(xù)的藥物及營養(yǎng)治療創(chuàng)造條件。2．尤其適用于尚未普及血液透析和持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的基層醫(yī)院。需注意的是，急性腎衰竭多伴有高分解代謝和多器官功能障礙，因此腹膜透析治療的模式和劑量要進(jìn)行恰當(dāng)?shù)倪x擇和調(diào)整，保證小分子代謝產(chǎn)物及中分子物質(zhì)充分清除。中毒性疾病對于急性藥物和毒物中毒，尤其是有血液透析禁忌證或無條件進(jìn)行血液透析患者，可考慮腹膜透析治療。腹膜透析既能清除毒物，又能清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物及過多水分。其他充血性心力衰竭；急性胰腺炎；肝性腦病、高膽紅素血癥等肝病的輔助治療；經(jīng)腹腔給藥和營養(yǎng)支持。禁忌證絕對禁忌證1．慢性持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性腹腔感染或腹腔內(nèi)腫瘤廣泛腹膜轉(zhuǎn)移導(dǎo)致患者腹膜廣泛纖維化、粘連，透析面積減少，影響液體在腹腔內(nèi)的流動，使腹膜的超濾功能減弱或喪失，溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運效能降低。2．嚴(yán)重的皮膚病、腹壁廣泛感染或腹部大面積燒傷患者無合適部位置入腹膜透析導(dǎo)管。3．難以糾正的機械性問題，如外科難以修補的疝、臍突出、腹裂、膀胱外翻等會影響腹膜透析有效性或增加感染的風(fēng)險。4．嚴(yán)重腹膜缺損。5．精神障礙又無合適助手的患者。相對禁忌證1．腹腔內(nèi)有新鮮異物如腹腔內(nèi)血管假體術(shù)，右室－腹腔短路術(shù)后4個月內(nèi)。2．腹部大手術(shù)3d內(nèi)因腹部留置引流管，若進(jìn)行腹膜透析會增加感染的概率，需在手術(shù)后3d或以上才能行腹膜透析治療。3．腹腔有局限性炎性病灶。4．炎癥性或缺血性腸病或反復(fù)發(fā)作的憩室炎如行腹膜透析治療，發(fā)生感染的危險性增大。5．腸梗阻因腹脹致腹腔容積縮小，腹膜透析置管困難，易出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和透析液引流不暢。6．嚴(yán)重的全身性血管病變多發(fā)性血管炎、嚴(yán)重的動脈硬化、硬皮病等患者由于彌漫性的血管病變導(dǎo)致腹膜濾過功能下降。7．嚴(yán)重的椎間盤疾病腹內(nèi)壓增高可加重病情。8．晚期妊娠、腹內(nèi)巨大腫瘤及巨大多囊腎者晚期妊娠、腹內(nèi)巨大腫瘤及巨大多囊腎患者腹腔容量明顯縮小，透析效果欠佳；但如果腹腔有足夠交換空間和有效腹膜面積仍可選擇腹膜透析。9．慢性阻塞性肺氣腫腹膜透析使膈肌抬高影響肺通氣，加重患者呼吸困難，且易并發(fā)肺部感染。10．高分解代謝小分子代謝產(chǎn)物的生成加速，使常規(guī)腹膜透析不能充分清除。如持續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD）等，也可有效治療高分解代謝患者。11．硬化性腹膜炎。12．極度肥胖尤其是肥胖伴身材矮小的患者常存在置管和透析充分性的問題。13．嚴(yán)重營養(yǎng)不良常存在手術(shù)切口愈合和長期蛋白丟失的問題。14．其他不能耐受腹膜透析、不合作或精神障礙。第7章腹膜透析的退出指征1．溶質(zhì)清除不足，持續(xù)存在的Kt/V或Ccr不達(dá)標(biāo)，如每周總Kt/V＜1.7或總Ccr＜50L/1.73m2并有尿毒癥癥狀，通?？紤]透析不充分。可退出腹膜透析或在腹膜透析基礎(chǔ)上每周增加1次血液透析。2．腹膜功能衰竭、超濾失敗對于各類腹膜衰竭，尤其是腹膜高轉(zhuǎn)運狀態(tài)、硬化性腹膜炎、腹膜廣泛粘連等患者應(yīng)退出腹膜透析。3．難治性腹膜炎或隧道嚴(yán)重感染可暫時退出腹膜透析，暫時用血液透析過渡，待炎癥控制后可重新置入腹膜透析導(dǎo)管。4．真菌性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎應(yīng)盡早拔除腹膜透析導(dǎo)管，退出腹膜透析，并予以相關(guān)治療。5．腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥如腹膜透析后出現(xiàn)胸腹漏、嚴(yán)重疝氣、腸穿孔和滌綸套破損可暫時退出腹膜透析，并發(fā)癥控制后可重新進(jìn)行腹膜透析。6．腹膜透析技術(shù)故障暫時不能正常透析者可臨時退出腹膜透析，改為血液透析，待技術(shù)故障解決后可重新腹膜透析治療。7．血糖難以控制的糖尿病患者。8．腎移植或血液透析已成功接受腎移植或各種原因?qū)е禄颊哌x擇接受長期血液透析治療者。第8章腹膜透析治療前準(zhǔn)備患者的評估疾病狀態(tài)的評估腹膜透析治療前要對患者的原發(fā)病、殘余腎功能、貧血狀況、血壓、液體和酸堿平衡、營養(yǎng)狀態(tài)、尿毒癥癥狀、飲食、睡眠、心理狀態(tài)以及臨床用藥等進(jìn)行整體臨床評估。1．明確患者疾病的診斷，包括原發(fā)病、病理學(xué)和功能的診斷。2．鑒別是急性還是慢性腎衰竭。3．評估患者適宜的腎臟替代治療方法。如選擇腹膜透析治療，則要評估患者的尿毒癥癥狀、心肺功能、貧血、酸中毒程度、電解質(zhì)情況，明確是否需要急診置管手術(shù)并立刻開始腹膜透析或擇期手術(shù)及腹膜透析。手術(shù)風(fēng)險的評估術(shù)前要對患者是否適合腹膜透析手術(shù)、術(shù)中耐受性以及手術(shù)風(fēng)險進(jìn)行評估。1．心功能對于嚴(yán)重心衰而不能平臥的患者，可臨時血液透析或超濾1～2次，待患者可平臥后再行腹膜透析置管手術(shù)。2．皮膚感染評估皮膚是否有感染、燒傷等，有無合適的手術(shù)切口和隧道出口位置。3．腹腔空間和有效腹膜面積是否有腹部疾病或手術(shù)史，尤其是化膿性腹膜炎，腹部惡性腫瘤、巨大多囊腎等。4．可能影響腹膜透析的疾病如有腹壁疝、臍疝、膈疝等，應(yīng)在疝氣修補術(shù)后再進(jìn)行置管。5．心理和精神評估初步判定患者心理障礙、精神異常是否影響操作和治療。其他評估患者或家屬是否能夠自行腹膜透析操作，患者以及家庭環(huán)境、衛(wèi)生情況是否適合做腹膜透析?；颊咝谈鼓ね肝龌颊咝痰囊饬x及方法由于腹膜透析患者多為居家治療，操作者往往是患者、家屬或其他非醫(yī)務(wù)人員。規(guī)范的宣教和培訓(xùn)是預(yù)防腹膜透析相關(guān)感染的關(guān)鍵措施之一。腹膜透析宣教和培訓(xùn)要有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員參與和完善的培訓(xùn)設(shè)施。培訓(xùn)團隊由醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、心理咨詢師和其他輔助治療人員共同組成?？茖W(xué)合理的個體化培訓(xùn)計劃需要專業(yè)知識豐富又有責(zé)任心的腹膜透析專職醫(yī)生和護(hù)士一起制定?；颊叩呐嘤?xùn)主要由腹膜透析專職護(hù)士承擔(dān)。培訓(xùn)計劃要個體化，同時要有合適的培訓(xùn)場所和豐富而生動的宣傳資料，有條件可配備模擬真人的培訓(xùn)模具。使更多的患者被納入腹膜透析治療計劃，并盡可能減少腹膜透析患者的流失，持續(xù)改善患者的透析質(zhì)量。治療前宣教1．腹膜透析醫(yī)師和護(hù)士對于擬行腹膜透析置管手術(shù)的患者，要詳細(xì)地了解患者的病情，如了解患者的原發(fā)病，治療方案，目前存在的問題等。2．評估患者的家庭環(huán)境、心理狀況及對疾病的認(rèn)知度。并給予中肯的治療建議。4．手術(shù)前結(jié)合病情向患者簡述腹膜透析置管手術(shù)的過程，參觀腹膜透析治療和培訓(xùn)室，消除患者的緊張心理。開始治療宣教手術(shù)治療前、后，需告知患者、家屬或陪護(hù)人員：1．術(shù)前一晚要保持良好的睡眠，緩解患者的緊張情緒。應(yīng)進(jìn)食易消化食物，保持大便通暢。2．術(shù)前應(yīng)排空大小便，使腹部保持空虛，方便術(shù)者操作。3．手術(shù)結(jié)束后，注意觀察生命體征，并進(jìn)行宣教：注意患者切口疼痛情況，觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，腹腔內(nèi)有無不適。注意管路的連接情況，尤其是鈦接頭與短管的連接，確保緊密連接，并妥善固定短管。沖洗腹腔：用1.5%葡萄糖腹膜透析液沖洗腹腔，注意灌入液體的速度，引出液體的速度、顏色、出量等情況。飲食：進(jìn)食易消化食物，保持大小便通暢?；顒樱盒g(shù)后第2天應(yīng)鼓勵患者起床活動，但前3天活動不宜太多，3天后根據(jù)腹部切口情況逐漸增加活動量。隨訪期宣教（見第13章）置管術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前計劃手術(shù)置管前首先要制訂出相應(yīng)的置管計劃。根據(jù)患者的身高、胖瘦、坐姿時腰帶位置等體表特征和術(shù)者的技術(shù)特點，選擇合適的導(dǎo)管類型、手術(shù)切口、隧道的路線和透析導(dǎo)管出口位置。導(dǎo)管類型和切口位置選擇的注意事項：①使腹膜透析液入液和出液流暢和快速；②將導(dǎo)管末端放置在骨盆的最佳位置；③隧道出口位置要易于操作，避開腰帶位置和皮膚皺褶；④避免容易導(dǎo)致創(chuàng)傷和感染的位置。建議出口方向略向下。皮下滌綸套通常距出口2cm左右。對于肥胖或腹水較多的患者，皮下滌綸套離出口的距離要稍長一些（可達(dá)3cm）。（二）術(shù)前準(zhǔn)備事項1．與患者和家屬術(shù)前談話并簽署手術(shù)同意書。2．根據(jù)患者情況選擇麻醉方式，如用普魯卡因作為手術(shù)麻醉藥則要預(yù)先做皮試。3．術(shù)前適當(dāng)減少進(jìn)食或禁食，除服用藥物需用少量水送服外，盡量少喝水。4．手術(shù)區(qū)皮膚備皮；手術(shù)前1天進(jìn)行。按腹部外科手術(shù)常規(guī)要求進(jìn)行備皮。注意手法輕柔，勿損傷皮膚。5．手術(shù)前囑患者排盡大小便，既往有便秘史者需灌腸，有前列腺增生者需檢查膀胱有無尿潴留。6．術(shù)前用藥：術(shù)前可預(yù)防性使用抗生素（常用第一代或第二代頭孢菌素，1～2g），對于緊張恐懼者，可于術(shù)前半小時肌注苯巴比妥鈉0.1～0.2g鎮(zhèn)靜。7．消毒：腹膜透析手術(shù)室要按國家衛(wèi)生部門的手術(shù)室相應(yīng)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格消毒、管理。參與手術(shù)的所有人員均需有嚴(yán)格的無菌觀念和手術(shù)常識。手術(shù)部位用聚維酮碘（碘伏）或氯己定泰消毒皮膚，在手術(shù)區(qū)域四周鋪上無菌外科巾單，僅僅暴露需要手術(shù)的腹部皮膚。第9章腹膜透析導(dǎo)管的置入及護(hù)理導(dǎo)管的種類腹膜透析導(dǎo)管的基本要求1．由無毒的惰性材料制成，可彎曲，質(zhì)量穩(wěn)定，能夠長期留置于腹腔，有良好的組織相容性，對機體無刺激。2．導(dǎo)管置入及拔除均容易操作。腹膜透析導(dǎo)管的類型和特點1．用于急診腹膜透析治療的腹膜透析導(dǎo)管為直徑0.3cm、長25～30cm，帶1個滌綸套的導(dǎo)管。操作者可在床邊置入，適用于急診搶救患者。該導(dǎo)管保留時間不宜過長2．用于維持性腹膜透析的腹膜透析導(dǎo)管其結(jié)構(gòu)包括側(cè)孔、滌綸套和不能透過X線的標(biāo)記線。腹膜透析導(dǎo)管全長32～42cm，內(nèi)徑0.25～0.30cm，帶2個滌綸套。2個滌綸套將導(dǎo)管分為三段，即腹外段（約長10cm）、皮下隧道段（約長7cm）及腹內(nèi)段（約長15cm）。目前臨床常用的腹膜透析導(dǎo)管有以下幾種：Tenckhoff直管：為目前國內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的長期腹膜透析導(dǎo)管。Tenckhoff卷曲管（CurledTenckhoff導(dǎo)管）：腹內(nèi)段末端卷曲，卷曲段長度18.5cm。導(dǎo)管末端有多個小孔，便于腹膜透析液流入和流出。鵝頸式（swan-neck）腹膜透析導(dǎo)管：2個滌綸套間彎曲呈U形，導(dǎo)管的腹內(nèi)段朝盆腔，在無彈性回力的情況下另一端朝向皮膚，出口向下，有利于局部分泌物的引流，并降低腹膜透析導(dǎo)管移位的機會。導(dǎo)管置入術(shù)置管的注意事項1．腹膜透析置管應(yīng)根據(jù)患者肥胖程度、腹圍、腰帶位置、生活習(xí)慣及既往手術(shù)情況。左右半腹均可，但置管后導(dǎo)管末端應(yīng)位于膀胱（子宮）直腸窩，此處腹腔大網(wǎng)膜相對較少，又可避開闌尾。~0~2．應(yīng)避開腹壁的大血管，以免引起出血。3．導(dǎo)管的深部滌綸套應(yīng)置入腹壁肌肉層，以確保組織迅速長入。4．手術(shù)須將腹膜透析導(dǎo)管末端放置到膀胱直腸窩或子宮直腸窩。5．應(yīng)避免隧道出口的方向朝上。腹膜透析導(dǎo)管體表定位1．急診腹膜透析置管體表定位采用臍下2cm經(jīng)正中穿刺點。該處沒有大血管及肌肉組織，穿刺出血發(fā)生率低。缺點為部分患者導(dǎo)管末端難以抵達(dá)膀胱直腸窩或子宮直腸窩，易出現(xiàn)導(dǎo)管移位。由于未經(jīng)過肌肉層，容易并發(fā)腹疝。2．維持性腹膜透析置管體表定位（圖9-1）通常采用恥骨聯(lián)合向上9～13cm，左側(cè)或右側(cè)旁正中切口。具體定位方法：先確定恥骨聯(lián)合上緣，再標(biāo)記出腹正中線，向上9～13cm，正中線旁開2cm左右，標(biāo)記出切口位置。置管術(shù)前準(zhǔn)備1．患者評估：了解患者有無腹膜透析禁忌證。圖9-12．出凝血功能檢查：包括血小板、凝血酶原時間、凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、活化部分凝血酶原時間、纖維蛋白原等。3．與患者及家屬談話，交代手術(shù)的過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，爭取患者的配合和家屬的理解，并簽署知情同意書。4．注意腹部皮膚（包括臍部）的清潔衛(wèi)生，術(shù)前應(yīng)備皮。5．根據(jù)體表定位方法，標(biāo)記皮膚切口及導(dǎo)管出口位置。6.準(zhǔn)備腹膜透析導(dǎo)管：通常根據(jù)患者身高、腹腔容積大小選擇不同規(guī)格的腹膜透析導(dǎo)管。兒童因腹腔容積較成人小，需選擇腹內(nèi)段比成人短的兒童腹膜透析導(dǎo)管。7．如采用全麻或硬膜外麻醉，術(shù)前需禁食8h。置管前囑患者排盡大、小便，便秘者須做灌腸等通便處理。8．術(shù)前用藥：術(shù)前1h預(yù)防性使用抗生素，推薦第一代或第二代頭孢菌素1～2g；有高血壓者應(yīng)常規(guī)降壓治療；精神過度緊張者可酌情使用鎮(zhèn)靜藥物。置管方法腹膜透析導(dǎo)管置入的流程見圖9-2。1．解剖法置管為維持性腹膜透析患者置管的常用方法。該方法確切可靠，并發(fā)癥少，但要求操作者技術(shù)嫻熟，有一定的外科手術(shù)基本功。具體步驟如下：按腹部手術(shù)常規(guī)消毒、鋪巾。如估計患者有腹水，可連接吸引器。用1％利多卡因在皮膚切口處進(jìn)行局部分層浸潤麻醉。部分患者可根據(jù)病情選擇硬膜外或全身麻醉。導(dǎo)管體表定位消毒、鋪無菌巾麻醉切開皮膚、腹直肌前鞘暴露腹直肌后鞘切開腹膜荷包縫合（不結(jié)扎）放置腹透導(dǎo)管收緊荷包并結(jié)扎液體通暢試驗間斷縫合腹直肌前鞘建立皮下隧道連接腹膜透析外管系統(tǒng)縫合固定并發(fā)癥的防治圖9-2腹膜透析導(dǎo)管置入流程在標(biāo)記的皮膚切口處做長3～5cm的皮膚切口，采用鈍性與銳性分離相結(jié)合的方法，分離皮下脂肪并止血，直達(dá)腹直肌前鞘。在腹直肌前鞘做縱行小切口，剪開2～4cm，酌情再次局部麻醉，鈍性分離腹直肌或經(jīng)腹直肌旁到達(dá)腹直肌后鞘或腹膜。提起并切開腹直肌后鞘，暴露腹膜。用血管鉗輕輕提起腹膜，在確認(rèn)未鉗夾腸管后，在腹膜上切開0.5cm小孔，用血管鉗夾住小孔邊緣，在距切口邊緣0.5～1.0cm處行荷包縫合，暫時不結(jié)扎。荷包縫合時應(yīng)確認(rèn)未縫住腸管，針距約0.5cm。如患者腹膜菲薄，可連同腹直肌后鞘一起縫合。將腹膜透析導(dǎo)管置入生理鹽水中浸將已用生理鹽水濕潤的引導(dǎo)金屬絲（通常為直徑1.5～2mm末端磨圓的鋼絲）穿入腹膜透析導(dǎo)管內(nèi)，導(dǎo)管末端應(yīng)空出2～3cm的距離。將內(nèi)含導(dǎo)絲的腹膜透析導(dǎo)管腹內(nèi)段彎曲成135°的弧形，導(dǎo)管末端進(jìn)入腹膜荷包口，順腹壁向下滑行至膀胱底部，此時患者常訴有便意，表明導(dǎo)管末端已達(dá)膀胱直腸窩或子宮直腸窩，可拔出導(dǎo)絲。助手固定導(dǎo)管的深部滌綸套，以免導(dǎo)管脫出。如患者有腹水，可見腹水沿導(dǎo)管呈線狀流出；如患者無腹水可向?qū)Ч軆?nèi)注入100～200ml生理鹽水或腹透液，如流出的液體量大于注入液體量的1/2或引流液呈線狀，可將荷包扎緊打結(jié)?？稍俅魏砂p合并在荷包扎緊后重復(fù)進(jìn)行引流通暢試驗。確認(rèn)導(dǎo)管周圍無滲液后清潔傷口，間斷縫合腹直肌前鞘，將深部滌綸套埋入腹直肌內(nèi)。確定導(dǎo)管在皮膚的出口位置，使皮下滌綸套距出口2～3cm。沿皮下隧道做局部麻醉，隧道針引導(dǎo)導(dǎo)管穿過皮下組織，自上而下呈弧形從皮膚引出，隧道出口方向朝向外下方。連接腹膜透析外接短管，確認(rèn)無滲血、滲液后，依次縫合皮下組織和皮膚。2．腹腔鏡法置管該方法可在直視下將腹膜透析導(dǎo)管末端置于膀胱直腸窩或子宮直腸窩。此法簡便、安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但該法技術(shù)要求較高，需由?？漆t(yī)師實施，可根據(jù)具體情況酌情開展。置管術(shù)后早期護(hù)理1．鼓勵患者術(shù)后早期下床活動，以減少腹膜透析液引流不暢。2．術(shù)后導(dǎo)管應(yīng)制動以利于導(dǎo)管出口處的愈合，減少滲漏、功能不良及導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率。3．術(shù)后12h可使用第一代或第二代頭孢菌素1～2g。4．在出口完全愈合之前，應(yīng)用透氣性好的無菌紗布覆蓋，通常待傷口拆線時再行清潔換藥，但遇滲液、出汗較多、感染或衛(wèi)生條件不良時，應(yīng)加強換藥。換藥應(yīng)由受過訓(xùn)練的專業(yè)人員嚴(yán)格按照無菌要求操作。導(dǎo)管及出口處的護(hù)理1．進(jìn)行出口處護(hù)理時應(yīng)戴帽子和口罩，操作前常規(guī)洗手。2．定期使用生理鹽水清洗隧道出口，再用含碘消毒液消毒隧道出口皮膚，最后用無菌紗布覆蓋。對于無感染的出口，也可不用生理鹽水清洗，但每周至少應(yīng)消毒1次。3．保持導(dǎo)管出口處干燥。4．無論在傷口感染期或愈合期均不應(yīng)行盆浴和游泳。淋浴時應(yīng)注意保護(hù)出口處，淋浴完畢后出口處應(yīng)及時清洗、消毒。5．術(shù)后2周內(nèi)應(yīng)特別注意導(dǎo)管固定，否則可導(dǎo)致出口處損傷和愈合不良。應(yīng)使用敷料或膠布固定導(dǎo)管，在進(jìn)行各項操作時注意不要牽扯導(dǎo)管。6．導(dǎo)管及外接短管應(yīng)緊密連接，避免脫落。7．在進(jìn)行導(dǎo)管及外接短管護(hù)理時不可接觸剪刀等銳利物品。8．外接短管使用6個月必須更換，如有破損或開關(guān)失靈時應(yīng)立即更換。如果患者在家庭透析時出現(xiàn)導(dǎo)管或外接短管損傷或滲液，應(yīng)囑其終止透析，夾閉管路，并立即到腹膜透析中心就診處理。9．碘伏帽一次性使用，無需使用消毒劑，不可用碘伏直接消毒短管。拔管指征拔管后再置入1．通常細(xì)菌感染控制后3～4周，可根據(jù)病情考慮重新置管。2．無合并腹膜炎的出口感染或隧道感染的患者拔管后可立即置管，但置管位置宜選擇原切口對側(cè)。第10章腹膜透析處方制定及調(diào)整腹膜透析的模式及劑量應(yīng)強調(diào)個體化。個體化腹膜透析處方的制定和調(diào)整有助于充分透析，提高患者生存率和生活質(zhì)量。初始處方的制定2同時進(jìn)行透析充分性評估，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整透析處方，直至達(dá)到治療目標(biāo)。具體制定及調(diào)整步驟見圖10-1。評估患者參數(shù)殘余腎功能臨床狀態(tài)體表面積透析充分性的評估臨床評估營養(yǎng)評估 清除率評估是否達(dá)到治療目標(biāo)達(dá)到 未達(dá)到繼續(xù)治療，無需調(diào)整處方調(diào)整處方常規(guī)隨訪圖10-1腹膜透析處方制定及調(diào)整步驟初始透析處方的制定依據(jù)主要依據(jù)是患者的臨床狀態(tài)、體表面積及殘余腎功能。1．臨床狀態(tài)根據(jù)患者的意愿和生活方式確定透析模式（CAPD或APD），根據(jù)患者容量狀態(tài)決定透析液的葡萄糖濃度。一般首先從1.5%葡萄糖腹透液開始，但是在透析初始處方制定后，需密切觀察患者腹膜透析超濾量與容量狀態(tài)的變化，如果容量超負(fù)荷不能通過其他方法糾正，可以適當(dāng)提高腹膜透析液的葡萄糖濃度。2．體表面積與殘余腎功能體表面積：一般來說，體表面積大的患者需要較大的透析劑量。殘余腎功能：殘余腎功能較好的患者可考慮從較低的透析劑量開始，或者適當(dāng)縮短透析液的留腹時間。在隨訪中必須加強殘余腎功能的監(jiān)測，及時調(diào)整透析處方。根據(jù)殘余腎功能，提供參考的初始透析劑量：①腎小球濾過率（GFR）＞2ml/min：CAPD：2.0L×2～4次/dCCPD：2.0L×4次（8～10h/夜間）+0～2.0L/日間②腎小球濾過率（GFR）≤2ml/min：CAPD：2.0L×3～5次/dCCPD：2.0L×4次（8～10h/夜間）+2.0L×1～2次/日間初始透析處方的制定內(nèi)容透析處方的必備因素包括透析模式、透析液的葡萄糖濃度、每次交換量、交換次數(shù)、留腹時間及24h透析液總量等。1．透析模式CAPD適用于絕大多數(shù)患者，推薦應(yīng)用。APD適用于要求不影響日間正常生活、提供全自動治療的患者、少年兒童、超濾效果差以及需要大劑量透析的患者。IPD僅適用于部分殘余腎功能較好的患者、腹膜透析置管術(shù)后早期開始透析的患者以及腹膜高轉(zhuǎn)運超濾效果差的患者。2．透析劑量透析劑量包括24h透析液總量和每次交換量。目前多數(shù)CAPD透析劑量為每天6～10L。根據(jù)透析液的規(guī)格，一般CAPD每次交換量為2L。3．交換次數(shù)及留腹時間交換次數(shù)以及透析液留腹時間是根據(jù)透析模式、殘余腎功能以及超濾量來決定。CAPD治療方案中，一般白天交換3～5次，每次留腹時間為4～6h；夜間交換1次，每次留腹時間為10～12h。4．葡萄糖濃度目前常用的透析液葡萄糖濃度為1.5％、2.5％和4.25％三種。應(yīng)盡量采用低濃度葡萄糖腹膜透析液。處方調(diào)整腹膜透析治療是以患者最佳預(yù)后和最優(yōu)生活質(zhì)量為目標(biāo)。通過腹膜透析處方的調(diào)整以及合理的一體化治療，實現(xiàn)透析的充分性目標(biāo)，并盡可能地保護(hù)殘余腎功能。腹膜透析處方的調(diào)整需要有密切的臨床隨訪。腹膜透析處方調(diào)整的目標(biāo)腹膜透析處方調(diào)整的目標(biāo)是實現(xiàn)最佳的溶質(zhì)清除和液體平衡。腎臟和腹膜的小分子溶質(zhì)清除率目標(biāo)值是每周Kt/V≥1.7。保持液體平衡對改善患者預(yù)后至關(guān)重要。當(dāng)目標(biāo)未達(dá)到時，必須監(jiān)測容量負(fù)荷、尿毒癥癥狀和營養(yǎng)不良情況，同時考慮適當(dāng)調(diào)整腹膜透析處方。腹膜透析處方調(diào)整的依據(jù)對于維持性腹膜透析患者，調(diào)整腹膜透析處方的依據(jù)包括腹膜轉(zhuǎn)運特性、殘余腎功能、患者的臨床狀態(tài)及體表面積。1．腹膜轉(zhuǎn)運特性腹膜平衡試驗（PET）的動態(tài)觀察：腹膜透析開始后2～4周須進(jìn)行PET，此后每6個月重復(fù)PET。必須在穩(wěn)定的腹膜透析狀態(tài)下進(jìn)行PET，如有腹膜炎或肺部感染，應(yīng)在控制后至少4周進(jìn)行。在出現(xiàn)不能解釋的超濾量下降、持續(xù)容量超負(fù)荷或血壓上升；盡管限制水鈉攝入，仍需增加高糖透析液以增加超濾；以及在當(dāng)前處方下出現(xiàn)尿毒癥癥狀時可考慮檢測Kt/V并重復(fù)PET。根據(jù)腹膜轉(zhuǎn)運特性調(diào)整透析處方：高轉(zhuǎn)運患者應(yīng)縮短透析液留腹時間或采用APD；平均轉(zhuǎn)運患者適合CAPD以及APD；低轉(zhuǎn)運患者需適當(dāng)增加透析劑量或者較大劑量的APD治療。動態(tài)觀察PET，有助于及時調(diào)整透析處方，實現(xiàn)透析充分性。2．殘余腎功能監(jiān)測和保護(hù)腹膜透析患者的殘余腎功能十分重要。研究證據(jù)表明殘余腎功能與生存率相關(guān)。定期評估殘余腎功能，及時了解腎臟對溶質(zhì)和水分的清除狀況，有助于保持體液容量正常及清除中小分子物質(zhì)。有助于調(diào)整透析處方，使患者達(dá)到充分透析。殘余腎功能下降的主要原因：原發(fā)病的影響、腎毒性藥物的使用、容量狀態(tài)的不穩(wěn)定、感染、高血壓以及過多應(yīng)用高滲透析液。殘余腎功能下降時透析處方的調(diào)整：在給予初始的經(jīng)驗性治療后，必須密切觀察腎臟在水分清除和溶質(zhì)清除方面的下降情況，及時評估透析充分性，逐步增加透析劑量和透析次數(shù)，以彌補殘余腎功能的下降。一般在有殘余腎功能的情況下，應(yīng)定期監(jiān)測殘余腎清除率。3．腹膜透析劑量根據(jù)PET結(jié)果，再結(jié)合殘余腎功能，及時調(diào)整透析劑量。4．臨床狀態(tài)與處方調(diào)整腹膜透析處方的調(diào)整與腹膜透析充分性密切相關(guān)，但是透析充分性的臨床評估可能與溶質(zhì)清除指標(biāo)不完全一致。如果患者臨床沒有尿毒癥的癥狀體征，自我感覺及營養(yǎng)狀況良好，無高血壓和貧血，無明顯代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)，而且溶質(zhì)清除達(dá)到目標(biāo)值，那么該患者就處于透析充分的狀態(tài)，透析處方的制定是合理的。如果患者的臨床各項指標(biāo)評估良好，但溶質(zhì)清除未達(dá)到目標(biāo)值，那么應(yīng)該非常小心地監(jiān)測患者的尿毒癥臨床癥狀及相關(guān)檢查結(jié)果，包括營養(yǎng)、貧血、電解質(zhì)等，必要時增加透析劑量，以達(dá)到溶質(zhì)清除目標(biāo)。如果患者臨床出現(xiàn)了惡心、嘔吐等尿毒癥的癥狀和體征，而透析劑量已達(dá)到目標(biāo)值，在排除了治療的依從性、檢查方法的準(zhǔn)確性、炎癥狀態(tài)、器質(zhì)性疾病等相關(guān)因素后，可以考慮調(diào)整透析處方，增加患者的腹膜透析劑量。腹膜透析處方調(diào)整的方法1．透析處方的調(diào)整與溶質(zhì)清除CAPD患者需要增加溶質(zhì)清除率時，可考慮以下方法：①增加每次交換的腹膜透析液劑量；②增加每次交換的留腹時間；③增加腹膜透析液交換次數(shù)；④增加腹膜透析超濾量。APD患者需要增加溶質(zhì)清除率時，可考慮以下方法：①增加每次夜間交換的腹膜透析液劑量；②增加每次夜間交換的留腹時間；③增加日間換液次數(shù)及留腹劑量；④增加腹膜透析超濾量。將標(biāo)準(zhǔn)的CAPD轉(zhuǎn)換為大劑量的APD治療，也可能增加溶質(zhì)清除率。2．透析處方的調(diào)整與水分清除保持充分的容量平衡十分重要，腹膜透析患者達(dá)到容量控制方法如下：限制水鹽攝入、保護(hù)殘余腎功能，有尿患者可適量應(yīng)用袢利尿劑等。增加腹膜透析水分清除的步驟與方法如下：評估導(dǎo)管功能：排除導(dǎo)管機械性原因?qū)е碌某瑸V功能下降，如導(dǎo)管堵塞、移位、扭曲等。評價超濾量及PET：如使用4.25%葡萄糖透析液留腹4h后超濾量低于400ml可診斷為超濾衰竭?？s短腹膜透析液的留腹時間：縮短留腹時間可以增加超濾量，但在縮短留腹時間的過程中需兼顧溶質(zhì)清除的充分性，許多溶質(zhì)特別是中分子溶質(zhì)的清除與腹膜透析液的留腹時間呈正比。增加腹膜透析交換次數(shù)。增加高滲透析液或艾考糊精透析液的應(yīng)用：需注意盡量避免增加高濃度葡萄糖的使用，以減少其對患者的腹膜、代謝、體重和心血管疾病的不利影響。對于高轉(zhuǎn)運的腹膜透析患者，可以改用APD治療。第11章腹膜透析操作將一定量腹膜透析液灌入腹腔內(nèi)，停留一段時間后，又部分或全部引流出腹腔的過程，稱為一個腹膜透析周期。每個腹膜透析周期包括入液（流入）期、停留彌散（留腹）期和引流（流出）期。入液期為腹膜透析液經(jīng)過透析管路系統(tǒng)進(jìn)入腹腔的時間，一般1～2L透析液的灌入時間僅需5～10min；如灌入時間延長，很可能是透析導(dǎo)管出現(xiàn)故障。停留彌散期是腹膜透析液在腹腔內(nèi)停留時期。引流期指透析液經(jīng)過透析導(dǎo)管從腹腔內(nèi)引流出來的時間，一般1～2L透析液引流完畢需10～15min。如果引流期延長，應(yīng)檢查引流管路是否通暢，透析導(dǎo)管是否移位或其他障礙。治療模式的選擇與指征腹膜透析治療模式ambulatoryperitonealdialysis，CAPD）；間歇性腹膜透析（intermittentperitonealdialysis，IPD）；夜間間歇性腹膜透析（nocturnalintermittentperitonealdialysis，NIPD）；持續(xù)循環(huán)腹膜透析（continuouscyclingperitonealdialysis，CCPD）和潮式腹膜透析（tidalperitonealdialysis，TPD）等。由自動循環(huán)式腹膜透析機操作時，又稱為自動腹膜透析（automatedperitonealdialysis，APD）。腹膜透析治療模式的選擇與指征目前強調(diào)根據(jù)患者的腹膜轉(zhuǎn)運特性、尿素Kt/V及肌酐清除率、營養(yǎng)狀態(tài)和殘余腎功能等選擇不同的透析模式。1．持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）定義：一般常規(guī)CAPD每天交換透析液3～5次，每次使用透析液1.5～2L，透析液白天在腹腔內(nèi)留置4～6h，晚上留置10～12h。白天，患者只在更換透析液的短暫時間內(nèi)不能自由活動，而其他時間患者可自由活動或從事日常工作，在一天24h內(nèi)，患者腹腔內(nèi)基本上都留有透析液，持續(xù)進(jìn)行溶質(zhì)交換。選擇指征：CAPD在近30年來已作為終末期腎臟疾?。‥SRD）腹膜透析患者的長期維持治療模式。①可以調(diào)節(jié)透析液滲透劑濃度，滿足超濾的需要。②透析劑量個體化。③盡可能少用高滲腹膜透析液，以保護(hù)腹膜功能。④CAPD對各種分子量的物質(zhì)清除率優(yōu)于傳統(tǒng)IPD。2．間歇性腹膜透析（IPD）定義：標(biāo)準(zhǔn)的IPD方式是指每次腹腔內(nèi)灌入1～2L透析液，腹腔內(nèi)停留30～45min，每個透析日透析8～10h；每星期4～5個透析日。在透析間歇期，患者腹腔內(nèi)一般不留置腹膜透析液。選擇指征：目前此透析模式已基本不用于長期維持治療，在特殊情況下，IPD可用于以下情況：①患者仍有殘余腎功能，僅需偶爾行腹膜透析治療。②新入腹膜透析患者，術(shù)后7～12d進(jìn)行小劑量IPD，有利于置管處切口的愈合。③腹膜高轉(zhuǎn)運者，常規(guī)CAPD治療不能達(dá)到超濾要求。④規(guī)律CAPD患者，出現(xiàn)明顯腰背痛不能耐受、并發(fā)腹疝或透析導(dǎo)管周圍漏液者，可暫時改做IPD。⑤急性腎衰竭及某些藥物急性中毒，宜采用IPD。⑥嚴(yán)重水鈉潴留、水中毒、充血性心力衰竭，可采用IPD治療。注意事項及評價①一般仰臥位進(jìn)行透析，減少疝及透析液滲漏的發(fā)生。②由于透析時間較短，特別在患者殘余腎功能進(jìn)行性喪失時，易出現(xiàn)透析不充分。③由于透析液在腹腔停留時間短，對鈉的清除較差，易導(dǎo)致水鈉潴留。④透析液頻繁進(jìn)出腹腔，患者一般須臥床休息，活動受限。3．夜間間歇性腹膜透析（NIPD）、持續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD）、潮式腹膜透析（TPD）等，詳見第15章。持續(xù)非臥床腹膜透析操作CAPD方案經(jīng)典的CAPD方案，是每個透析周期灌入適宜滲透劑濃度的透析液2L，留置一定每周透析7天。例如，每天更換透析液的時間一般可安排在早上7～8時，中午12～13時，下午16～17時，晚上20時或睡覺前，具體時間可靈活調(diào)整以適應(yīng)患者的生活方式。近年經(jīng)典CAPD方案產(chǎn)生了一些變化，主要是每天交換次數(shù)的變化?？傊珻APD方案需個體化，以保證患者充分透析。具體操作流程（以雙連袋可棄式“Y”形管路系統(tǒng)為例）1．組成與連接雙連袋可棄式“Y”形管路系統(tǒng)的基本特征為：“Y”形管路系統(tǒng)中的兩個分支分別與新透析液袋和引流袋以無接頭形式相連接，“Y”型管的主干以接頭形式與外接短管上的接頭相連接。2．換液操作流程（圖11-1）物品準(zhǔn)備移出外接短管連接“Y”形管主干與外接短管引流腹腔內(nèi)的液體入引流袋灌入前沖冼新透析液灌入腹腔分離“Y”形管與外接短管觀察引流液，稱重棄去圖11-1換液操作流程3．換液具體操作步驟剪去多余指甲，戴好口罩，常規(guī)六步法洗手。清潔工作臺面，準(zhǔn)備所需物品，如夾子、口罩，碘伏帽等，從恒溫箱中取出加溫37℃的腹膜透析液，并檢查物品的外包裝及有效期、透析液袋上濃度、容量標(biāo)識、觀察液體是否清澈、有無滲漏等。將連接腹膜透析導(dǎo)管的外接短管移出，確認(rèn)外接短管上的旋鈕已關(guān)緊。移去主干接頭上的防護(hù)罩，打開外接短管接頭上的小帽，將“Y”形管主干與外接短管連接。門桿。打開外接短管上的開關(guān)，引流患者腹腔內(nèi)的液體進(jìn)入引流袋，引流完畢后關(guān)閉外接短管上的開關(guān)，打開與新透析液袋相連的“Y”型管分支上的管夾，進(jìn)行灌入前沖洗，沖洗時間約為5秒，沖洗液30～50ml被引入引流液袋。關(guān)閉與引流袋相連的“Y”形管分支上的管夾，打開外接短管上的開關(guān)，使新的透析液灌入患者腹腔，待灌入完畢后關(guān)緊外接短管上的開關(guān)同時夾閉與新透析袋連接的“Y”型管分支?！癥”形管主干末端接頭與外接短管接頭分離，將碘伏帽擰在外接短管接頭上。觀察引流袋內(nèi)引流液情況，稱重并記錄后棄去。4．注意事項及評價更換透析液時，要注意環(huán)境清潔、光線充足，交換透析液的場所要定期打掃衛(wèi)生并定期空氣消毒。應(yīng)注意檢查透析導(dǎo)管與外接短管之間的緊密連接，避免脫落及腹腔外管路扭曲。每次操作前需仔細(xì)檢查管路有無破損，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即更換。注意腹膜透析導(dǎo)管保護(hù)，進(jìn)行腹膜透析操作時應(yīng)避免牽拉擺動腹膜透析導(dǎo)管。操作時不可接觸剪刀等銳利物品。在進(jìn)行接頭連接時應(yīng)注意無菌操作，避免接頭污染。碘伏帽一次性使用。每6個月應(yīng)更換一次外接短管，如有破損或開關(guān)失靈應(yīng)立即更換。日間非臥床腹膜透析日間非臥床腹膜透析（daytimeambulatoryperitonealdialysis，DAPD）：透析劑量同CAPD，但透析只在白天進(jìn)行，夜間排空腹腔。適合于腹膜高轉(zhuǎn)運及超濾不良患者。具體操作流程詳見CAPD操作。第12章腹膜透析隨訪內(nèi)容和監(jiān)測頻度對腹膜透析患者的院外治療進(jìn)行科學(xué)、專業(yè)、便捷的隨訪和指導(dǎo)，是提高腹膜透析患者生活質(zhì)量及長期生存率的重要保障。隨訪由腹膜透析專職醫(yī)生和護(hù)士共同完成，隨訪頻度根據(jù)患者病情和治療需要而定，一般新入患者出院后2周至1個月后返回醫(yī)院完成首次隨訪；病情穩(wěn)定患者每1～3個月隨訪1次，病情不穩(wěn)定患者隨時隨訪或住院治療。隨訪內(nèi)容腹膜透析患者隨訪流程見圖12-1。腹膜透析護(hù)士檢查患者每日透析記錄情況；詢問臨床癥狀、腹膜透析相關(guān)情況（換液操作、管路、透析處方執(zhí)行情況及心率、體重；填寫隨訪表格；如有專職營養(yǎng)師，由營養(yǎng)師作營養(yǎng)評估并登記（若無可由腹透護(hù)士負(fù)責(zé)）。如有條件可對患者進(jìn)行心理健康及生存質(zhì)量評估。腹膜透析導(dǎo)管出口檢查腹膜透析導(dǎo)管出口檢查包括有無分泌物及性質(zhì)，有無結(jié)痂，有無肉芽組織形成，有無紅腫、疼痛，隧道有無壓痛；詢問平時換藥情況，是否使用莫匹羅星等預(yù)防感染等，并做好檢查記錄。留取血、尿和腹透液標(biāo)本按腹膜平衡試驗（PET）和檢測Kt/V的操作流程留取患者血、尿和腹透液標(biāo)本送檢。詢問患者一般情況和進(jìn)行體格檢查腹膜透析導(dǎo)管出口檢查更換外接短管（每6個月）留取檢測Kt/V、Ccr所需腹透液標(biāo)本（按需）留取PET所需腹透液標(biāo)本（按需）開檢查單，留取血、尿等標(biāo)本（按需）根據(jù)檢驗結(jié)果，計算Kt/V、Ccr、PET處方調(diào)整，飲食指導(dǎo)，開藥預(yù)約下次復(fù)診時間圖12-1腹膜透析患者隨訪流程輔助檢查根據(jù)患者隨訪內(nèi)容，由腹透醫(yī)生開具檢查單，進(jìn)行相應(yīng)實驗室及輔助檢查。更換外接短管每6個月更換外接短管，并做登記。檢查結(jié)果回饋腹透護(hù)士實時收集檢查結(jié)果，進(jìn)行準(zhǔn)確記錄，并完成PET、Kt/V、CCr計算。如有特殊情況及時報告腹透主管醫(yī)生進(jìn)行處理。處方調(diào)整及飲食指導(dǎo)根據(jù)隨訪檢查結(jié)果，由腹膜透析醫(yī)生做處方調(diào)整及開藥，營養(yǎng)師做飲食指導(dǎo)。并及時將調(diào)整方案反饋給患者或其家屬。預(yù)約下次復(fù)診時間由腹透護(hù)士預(yù)約下次復(fù)診時間。監(jiān)測頻度對腹膜透析患者進(jìn)行定期檢查，評估患者狀況和治療效果，是腹膜透析治療的重要部分，也是保障醫(yī)療質(zhì)量和安全、提高腹膜透析患者生存質(zhì)量的保障。各種檢查的頻度見表12-1。表12-1腹膜透析患者隨訪檢測指標(biāo)及頻度檢測指標(biāo) 頻度血常規(guī)、肝、腎功能、血電解質(zhì) 血糖、血脂、糖化血紅蛋白（糖尿病患者） 血紅蛋白、紅細(xì)胞及網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù) 血清鐵、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白、鐵蛋白等 血鈣、血磷、鈣磷乘積 全段甲狀旁腺激素 白蛋白、前白蛋白等 體重指數(shù)、SGA評分 高敏C-反應(yīng)蛋白 血清β2微球蛋白 血清四項傳染病標(biāo)志物 心電圖、胸片、心臟及血管超聲等 腹膜平衡試驗透析充分性評估 殘余腎功能評估（Kt/V、CCr）開始透析6個月內(nèi)，每月1次；6個常規(guī)檢查血常規(guī)、肝、腎功能、血電解質(zhì)（鉀、鈉、氯等），建議每月檢測1次，達(dá)到目標(biāo)值且病情穩(wěn)定后，應(yīng)至少3個月檢測1次。代謝相關(guān)指標(biāo)代謝相關(guān)指標(biāo)包括血糖和血脂，可3個月檢測1次。若為糖尿病患者，根據(jù)血糖控制情況調(diào)整血糖檢測頻率，并檢測糖化血紅蛋白（HbA1c應(yīng)<7%），建議每月檢測1次；貧血指標(biāo)血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)和網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)。建議每月檢測1次，達(dá)到目標(biāo)值且病情鐵參數(shù)鐵參數(shù)包括血清鐵、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度和鐵蛋白等。接受靜脈鐵治療初始階段每1個月檢測1次，直至血紅蛋白水平達(dá)標(biāo)；達(dá)標(biāo)后建議每3個月檢測1次。如果一次性靜脈鐵劑量超過1000mg，上述指標(biāo)應(yīng)在停用鐵劑2周后測定；如果一次性靜脈鐵劑量200mg～500mg，在停用鐵劑7天后測定。骨礦物質(zhì)代謝骨礦物質(zhì)代謝包括校正血清鈣、磷、鈣磷乘積、全段甲狀旁腺激素（iPTH）。建議血清鈣、磷水平每1～3個月檢測1次，并計算鈣磷乘積；iPTH水平每3～6個月檢測1次。有條件者可6～12個月檢測1次活性維生素D3。營養(yǎng)評估指標(biāo)血清學(xué)指標(biāo)包括白蛋白、前白蛋白，建議每6個月評估1次；BMI以及SGA等指標(biāo)可每6個月評估1次。必要時評估nPCR。炎癥狀態(tài)評估檢測高敏CRP，建議每3個月檢測1次。中分子毒素傳染病學(xué)指標(biāo)建議每12個月檢測1次血清學(xué)標(biāo)志（乙肝、丙肝、HIV以及梅毒等標(biāo)志物）。對于血清學(xué)標(biāo)志陽性的患者，如出現(xiàn)不能解釋的肝功能異常應(yīng)及時進(jìn)行HBV-DNA和HCV-RNA定量檢測。心肺檢查心肺檢查包括普通心電圖、心臟彩超、外周血管彩超、胸片等檢查，建議每12個月腹膜平衡試驗（PET）出現(xiàn)超濾異常疑為腹膜功能改變或腹膜炎控制1個月以后，建議進(jìn)行1次腹膜平衡試驗。透析充分性評估殘余腎功能殘余腎功能包括Kt/V和CCr。建議透析開始6個月每月1次，之后每2個月檢測1次，直至殘腎Kt/V<0.1。腹膜透析導(dǎo)管出口第13章腹膜透析患者的管理與培訓(xùn)患者的管理定期隨訪1．定期隨訪隨訪對患者的透析質(zhì)量及長期生存有重大的影響，故術(shù)后應(yīng)按照隨訪規(guī)范定期進(jìn)行隨訪（包括患者來院隨訪、電話隨訪及家訪）。隨訪需要腹膜透析專職醫(yī)師、專職護(hù)士的參加。建議有條件的醫(yī)院有營養(yǎng)師的定期加入。2．隨訪內(nèi)容患者的一般情況、臨床癥狀、體征、腹膜透析相關(guān)情況（換液操作情礦物質(zhì)、骨代謝、營養(yǎng)指標(biāo)、PET、Kt/V、CCr、eGFR、生化指標(biāo)、傳染病指標(biāo)、心肺功能、用藥情況、生活質(zhì)量、心理狀況、回歸社會情況等，并做出個體化透析方案調(diào)整。3．隨訪頻率治療初期2周至1個月隨訪1次，穩(wěn)定期1～3個月隨訪1次（包括4．隨訪相關(guān)檢查見第12章。資料登記腹膜透析中心對隨訪患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)記錄（包括紙質(zhì)檔案和電子檔案）。記錄內(nèi)容包括基本資料、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥和轉(zhuǎn)歸資料等。及時完善的資料收集及登記對中心質(zhì)量提高和科研至關(guān)重要（資料登記具體內(nèi)容見附錄四）腹膜透析中心質(zhì)量評估應(yīng)定期對腹膜透析中心質(zhì)量進(jìn)行評價，評價指標(biāo)包括：1．腹膜炎發(fā)生率、感染率（計算所有的感染和各種微生物導(dǎo)致的感染）每年發(fā)作次數(shù)（次數(shù)/年）：一段時間內(nèi)微生物感染次數(shù)除以中心患者總透析年腹膜炎發(fā)生率應(yīng)低于30透析病人月1次。2．住院率為每年腹膜透析患者住院人數(shù)所占百分比。3．患者生存率單位時間內(nèi)存活的腹膜透析患者占同期腹膜透析患者總?cè)藬?shù)的百分比。以死亡為終點事件。4．技術(shù)生存率單位時間內(nèi)能繼續(xù)腹膜透析治療的患者占同期腹膜透析患者總?cè)藬?shù)的百分比。以轉(zhuǎn)為其他腎臟替代治療（如血液透析、腎移植）或死亡作為終點事件。1年技術(shù)生存率應(yīng)≥85%。5．腹膜透析退出患者的腹膜透析治療時間計算公式為：退出患者透析病人月總和除以患者人數(shù)，以“月”為單位。如果某中心退出患者的腹膜透析時間長，則表明該中心腹膜透析技術(shù)生存率較高。6．生活質(zhì)量可以用生活質(zhì)量量表評價，如SF-36量表。實施持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)措施腹膜透析中心的質(zhì)量提高有利于患者的生存及中心的資料總結(jié)等，需要醫(yī)護(hù)人員的通力合作，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期對臨床出現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)，并分析原因，進(jìn)一步提出改進(jìn)方案。1．管理規(guī)范人員配備：腹膜透析護(hù)士在中心占有舉足輕重的地位，經(jīng)驗豐富、耐心、親和力強、對腹膜透析工作充滿熱情的護(hù)士是必需的，因涉及患者培訓(xùn)、電話隨訪、家庭隨訪指導(dǎo)、門診隨訪、資料分析等工作，人員配備上應(yīng)盡可能達(dá)到病員：護(hù)士為30～50∶1。規(guī)范中心的管理：制定并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的臨床規(guī)范，如透析患者的評估、圍手術(shù)期的處理、腹膜炎的處理、透析充分性評估、患者的隨訪及培訓(xùn)等。定期的報表：如腹膜炎發(fā)生率、住院率、生存率等指標(biāo)報告及相關(guān)分析，結(jié)合中心的具體問題，總結(jié)、分析原因及提出解決措施。定期的疑難病案討論制度：病案討論可提高對疾病的認(rèn)識及處理水平。定期的患者教育及再培訓(xùn)：減少不良事件的發(fā)生，提高患者的透析質(zhì)量。2．持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（ContinuousQualityImprovement，CQI）是腹膜透析中心提高治療質(zhì)量非常實用的質(zhì)量改進(jìn)工具。CQI是一個不斷發(fā)現(xiàn)問題，找到改進(jìn)機會，制定改進(jìn)行動方案，評估結(jié)果的循環(huán)過程。針對中心存在的管理質(zhì)量問題，通過運用CQI的PDCA四步法，即設(shè)計（plan）——實施（do）——檢驗（check）——應(yīng)用（act），從而有效提高中心管理質(zhì)量。施或替代方案；檢驗（check）：檢測改進(jìn)前后的指標(biāo)變化；腹膜透析中心應(yīng)定期測定有關(guān)腹膜透析中心質(zhì)量控制的關(guān)鍵指標(biāo)（keyperformance從中發(fā)現(xiàn)問題，制定并實施CQI。質(zhì)量改進(jìn)不是一朝一夕可以實現(xiàn)的，但可利用CQI的管理體系，不斷發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，通過持續(xù)不斷的方式逐步改善質(zhì)量。目前國內(nèi)外多個中心腹膜透析管理過程中常規(guī)實施CQI用于降低腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率、減少掉隊率、增加臨床指標(biāo)達(dá)標(biāo)率以及提高患者生存率和技術(shù)生存率等，使腹透中心質(zhì)量不斷提高。透前宣教透前宣教是根據(jù)患者病情、心理狀況、家庭環(huán)境等，向患者介紹腹膜透析基本原理開始治療的培訓(xùn)與宣教開始腹膜透析治療的宣教是對擬行置管手術(shù)的病人介紹手術(shù)相關(guān)注意事項，并在術(shù)長期隨訪中的宣教與再培訓(xùn)患者在透析過程中應(yīng)定期進(jìn)行再培訓(xùn)，其內(nèi)容包括：問題解答、發(fā)放理論考核表、操作考核等。如在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)隨時對患者進(jìn)行再培訓(xùn)。培訓(xùn)對象根據(jù)患者的具體情況，定期培訓(xùn)宣教。對象通常為患者本人、家屬或者保姆等相關(guān)人員。培訓(xùn)周期通常應(yīng)每3個月隨訪宣教1次。對于反復(fù)腹膜炎發(fā)作、頑固性高血壓或水腫、嚴(yán)重腎性貧血、骨病、透析不充分或營養(yǎng)不良等患者要加強隨訪宣教及再培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容1．反復(fù)強調(diào)清潔與無菌的概念和重要性讓接受培訓(xùn)人員意識到遵守?zé)o菌原則是預(yù)防腹膜透析相關(guān)感染的重要措施。2．更換腹膜透析液的操作培訓(xùn)讓患者現(xiàn)場操作，考察是否符合操作規(guī)范。如患者的腹膜透析治療是由家屬來完成，必須確定該家屬是否在中心接受過培訓(xùn)且合格的人員。3．導(dǎo)管出口處的護(hù)理導(dǎo)管制動，避免過度牽拉。注意淋浴事項，不要進(jìn)行盆浴或游泳；淋浴時，應(yīng)保持出口處干燥，淋浴完畢要對出口處進(jìn)行護(hù)理。家庭腹膜透析的常見問題及緊急問題處理：導(dǎo)管出口處感染、腹膜炎，灌注困難、引流困難，短管脫落、腹膜透析導(dǎo)管破裂，透析導(dǎo)管卷曲、打折，流出液異常等。出現(xiàn)上述問題應(yīng)及時返院處理。4．飲食CAPD患者每日蛋白質(zhì)的攝入量一般為1.0～1.2g/kg，其中一半以上應(yīng)是優(yōu)質(zhì)蛋白，同時避免高磷飲食。保證充足的熱卡，食物應(yīng)富含維生素和纖維素。飲食教育最好能結(jié)合常見食物的模具進(jìn)行，使患者及家屬比較直觀地理解。適當(dāng)控制飲水，量出為入。按尿量和腹膜透析超濾量確定每日液體入量。~0~慢跑、打太極拳等。但不要從事劇烈的、增加腹壓的、競技性的、搏斗性的項目。注意在進(jìn)行體育鍛煉前要妥善固定好透析導(dǎo)管。6．腹膜透析記錄指導(dǎo)患者監(jiān)測并記錄腹膜透析有關(guān)的重要指標(biāo)：干體重、血壓、超濾量、24h尿量、飲水量等，隨訪時應(yīng)將記錄本帶到腹膜透析中心。7．心理輔導(dǎo)長期腹膜透析患者常出現(xiàn)心理問題。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡可能多地與患者交談，找出原因，進(jìn)行正確的心理疏導(dǎo)。第14章腹膜透析液腹膜透析液是腹膜透析的重要組成部分，主要由三部分構(gòu)成：滲透劑、緩沖液、電解質(zhì)。腹膜透析液應(yīng)符合以下基本要求：1．電解質(zhì)成分與正常人血漿成分相近。2．緩沖液（如醋酸鹽、乳酸鹽、碳酸氫鹽）用于糾正機體的酸中毒。3．無菌、無毒、無致熱源。4．生物相容性良好。5．允許加入適當(dāng)?shù)乃幬镆詽M足不同病情的需要。理想的腹膜透析液還應(yīng)該滿足以下要求：pH在生理范圍附近；等滲透壓；滲透劑不易吸收；以碳酸氫鹽為緩沖劑；可提供部分營養(yǎng)物質(zhì)；葡萄糖降解產(chǎn)物少。目前臨床常用的腹膜透析液組成成分見表14-1。表中所列均為普通鈣濃度腹膜透析液，生理鈣腹膜透析液的鈣離子濃度為1.25mmol/L。表14-1目前臨床常用的腹膜透析液組成成分 低GDPsNa（mmol/L）Cl（mmol/L）Ca（mmol/L）Mg（mmol/L）乳酸鹽（mmol/L）碳酸氫鹽（mmol/L）pH滲透壓（mOsm/L）GDPs含量1.5%132961.750.2540-5.2346+2.5%132961.750.2540-5.2396++4.25%132961.750.2540-5.2485+++腹膜透析液132961.750.2540-5.2284+碳酸氫鹽腹透液132961.750.2515257.3346～485很低注：GDPs．葡萄糖降解產(chǎn)物葡萄糖腹膜透析液組成特點葡萄糖是目前臨床最常用的滲透劑，以葡萄糖為滲透劑，濃度分為1.5%、2.5%、4.25%三種，滲透壓在346～485mOsm/L，pH5.2。臨床應(yīng)用1．可用于各種腹膜透析治療模式。2．有殘余腎功能者，首選1.5%葡萄糖腹膜透析液。3．盡量減少高濃度（2.5%及4.25%）葡萄糖腹膜透析液的使用。4．水負(fù)荷過重需要加強超濾時，可以逐漸增加高濃度葡萄糖腹膜透析液的使用。5．4.25%葡萄糖腹膜透析液一般用于長留腹。6．因機械因素導(dǎo)致引流不暢時（如手術(shù)因素、導(dǎo)管移位、網(wǎng)膜包裹等），不能以增加高滲腹膜透析液來加強超濾。7．合理調(diào)整透析處方，注意透析液留腹時間對超濾的影響。避免高滲腹膜透析液的不合理使用。注意事項1．葡萄糖的腹膜吸收腹膜透析液中的葡萄糖可經(jīng)腹膜吸收。使用1.5%、2.5%、4.25%腹膜透析液時，每袋腹透液葡萄糖的吸收量分別為15～22g、25～40g、45～60g。CAPD患者每日葡萄糖總吸收量為100～200g。使用4.25%葡萄糖腹膜透析液可顯著升高患者的血糖、甘油三酯、胰島素水平。2．腹膜透析液的生物相容性高滲透壓、低pH值的腹膜透析液可導(dǎo)致腹膜固有細(xì)胞損傷。高濃度葡萄糖（特別是4.25%高糖腹膜透析液）對腹膜間皮細(xì)胞具有直接毒性作用，葡萄糖降解產(chǎn)物（GDPs）和糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）的增加，也可引起腹膜纖維化。對于糖尿病、肥胖、代謝綜合征、冠心病的腹膜透析患者，葡萄糖透析液不是理想的腹膜透析液。新型腹膜透析液艾考糊精腹膜透析液為滲透壓為284mOsm/L，超濾作用靠膠體滲透壓獲得。2．臨床應(yīng)用建議每日1次，用于長留腹，如CAPD夜間留腹，APD日間留腹。通常用于下列情況：腹膜超濾衰竭患者。高轉(zhuǎn)運或高平均轉(zhuǎn)運者。糖尿病患者。容量負(fù)荷過多而超濾不足者。3．注意事項可能干擾某些血糖檢測結(jié)果（使用葡萄糖脫氫酶技術(shù)者）。引起麥芽糖和麥芽三糖在體內(nèi)堆積。麥芽糖或異麥芽糖不耐受者不宜使用?？赡芤疬^敏，少見皮膚剝脫。明確對淀粉衍生物/艾考糊精過敏者不宜使用。糖原累積病患者不宜使用。嚴(yán)重乳酸酸中毒者不宜使用。未解決的腹膜透析導(dǎo)管機械并發(fā)癥者不宜使用。糖尿病患者腹膜透析時常需增加額外的胰島素，從葡萄糖腹膜透析液轉(zhuǎn)換為艾考糊精腹膜透析液時需要重新調(diào)整胰島素用量。氨基酸腹膜透析液1．組成特點以氨基酸替代葡萄糖作為滲透劑。目前常用1.1%的氨基酸腹膜透析液。pH為6.6，滲透壓365mOsm/L。2．臨床應(yīng)用營養(yǎng)不良的維持性腹膜透析患者（血清白蛋白＜35g/L）。糖尿病患者可酌情考慮使用，以減少葡萄糖的吸收。3．注意事項由于氨基酸腹膜透析液維持正超濾時間短，不能用于長時間留腹。因氨基酸腹膜透析液可加重代謝性酸中毒，增加血尿素氮水平，未糾正的酸中毒、嚴(yán)重肝衰竭、高血氨癥等情況慎用。對某（幾）種氨基酸成分過敏者不宜使用。氨基酸腹膜透析液可能抑制食欲。碳酸氫鹽腹膜透析液1．組成特點以碳酸氫鹽代替乳酸鹽作為緩沖劑。pH為7.4，生物相容性良好。已上市的碳酸氫鹽腹膜透析液Physioneal（Baxter?）的緩沖劑總量為35mmol/L或40mmol/L，由乳酸鹽（10mmol/L或15mmol/L）和碳酸氫鹽（25mmol/L）共同組成，滲透劑仍為葡萄糖。2．臨床應(yīng)用適用于使用酸性腹膜透析液時有灌注痛和不適的患者。有條件者也可作為常規(guī)腹膜透析液使用。3．注意事項使用時注意按照雙袋系統(tǒng)的產(chǎn)品操作說明進(jìn)行液體混合。碳酸氫鹽不穩(wěn)定，混合后的腹膜透析液應(yīng)于24h內(nèi)使用。第15章自動化腹膜透析第15章自動化腹膜透析概述自動化腹膜透析（automatedperitonealdialysis，APD）是一項近年來飛速發(fā)展的腹膜透析技術(shù)，其操作過程由一臺全自動腹膜透析機完成。它的優(yōu)點是方便、容易操作且能使患者生活質(zhì)量提高。APD可以幫助腹膜透析患者解決長期治療上的技術(shù)問題，特別是針對某些特殊患者，如殘余腎功能進(jìn)行性下降時，可以采用加大透析劑量，實現(xiàn)充分透析和改善生活質(zhì)量。由于APD利用患者整晚的休息時間自動進(jìn)行腹膜透析，故白天，患者及助手均可不受任何約束地安排日常活動或參加力所能及的工作，使患者重返社會，為社會、家庭創(chuàng)造價值。適應(yīng)證與透析模式的選擇適應(yīng)證1．常規(guī)行CAPD無法獲得充分的超濾量和溶質(zhì)清除率的患者。2．不能耐受過高的腹腔內(nèi)壓力的患者。3．經(jīng)濟條件許可的CAPD患者。透析模式選擇根據(jù)腹膜透析操作執(zhí)行的方法不同，APD分為間歇性腹膜透析（IPD）、持續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD）、夜間間歇性腹膜透析（NIPD）和潮式腹膜透析（TPD）等，各種透析模式均有各自適應(yīng)的患者。2．持續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD）CCPD是自動化腹膜透析的主要形式。其方法是患者在夜間入睡前與腹膜透析機連接，先將腹腔內(nèi)透析液引流干凈，然后進(jìn)行透析液交換，并與機器脫離。白天透析液一般在腹腔內(nèi)留置14～16h，并可根據(jù)患者容量情況，調(diào)整透析液留置時間和交換次數(shù)；日間可自由活動，夜間再與腹膜透析機連接。先將腹腔內(nèi)液體全部引流后，再開始新一天的治療。適用于需他人幫助的腹膜透析患者（如兒童、盲人、老人）或需白天工作者，以及因操作不當(dāng)導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生腹膜炎的CAPD患者可行CCPD以減少腹膜炎的發(fā)生。另外，腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運功能輕度低下，進(jìn)行CAPD不能達(dá)到充分透析的患者，可考慮改做CCPD。3．夜間間歇性腹膜透析（NIPD）NIPD是在夜間進(jìn)行的一種IPD腹膜透析模式，通常每次灌液量1～2L，每次1～2h，整個治療過程持續(xù)8～12h，每周透析7天，透析液量及透析周期均根據(jù)患者的腹膜轉(zhuǎn)運特性制定。適于行CAPD伴有腹內(nèi)壓升高、出現(xiàn)腰背痛、疝氣、腹膜透析管周滲漏以及腹膜高轉(zhuǎn)運者。由于透析時間較短，故對大、中分子物質(zhì)的清除較差。4．潮式腹膜透析（TPD）是指在透析開始時向患者腹腔內(nèi)灌入一定容量的透析液后，每個透析周期只引流出腹腔內(nèi)部分透析液，并用新鮮透析液替換，這樣使得腹腔內(nèi)腹膜組織始終與大部分透析液接觸，直到透析治療結(jié)束后再將腹腔內(nèi)所有的液體盡可能引流出來。通常白天進(jìn)行，先灌入3L左右腹膜透析液（或患者能耐受的最大灌入量），然后每20min放出與灌入1.5L液體，共10h，然后保持干腹至次日再次行TPD。TPD亦可夜間進(jìn)行，稱為NTPD。對于腹膜高轉(zhuǎn)運患者，為使透析充分及達(dá)到合適的超濾量，可選擇TPD。操作（圖15-1至圖15-6，參照具體腹膜透析機說明書）機器放在與身體同等的高度上放置APD設(shè)備準(zhǔn)備治療所需物品檢查透析液降低引流速度可將機器放高約20cm增加引流速度將機器放低約20cm透析液卡匣式管組引流袋或引流延長管（引流桶）白色迷你帽口罩透析液透明澄清葡萄糖濃度正確容量正確沒有超過有效期限沒有滲漏情形拉環(huán)及注射孔處完整放置透析液在加溫槽上，透析液需蓋過溫度感測鈕圖15-1透析前準(zhǔn)備連接電源線，打開按鈕開關(guān)開啟腹膜透析機置管按綠色鍵執(zhí)行裝置流程打開卡匣門，置入卡匣機器顯示啟動標(biāo)準(zhǔn)模式字樣按綠色鍵開始執(zhí)行