顱內(nèi)壓增高癥課件1

顱內(nèi)壓增高癥1整理課件顱內(nèi)壓增高癥顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科常見的臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有的征象。由于上述疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0Kpa（200mmH2O）以上，從而引起的相應(yīng)的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。生理狀態(tài)下成人的正常顱內(nèi)壓為0.7~2.0Kpa（70~200mmH2O）.2整理課件病因和分類病因顱內(nèi)占位性病變腦脊液循環(huán)障礙腦體積增加腦血流量增加顱腔容積變小分類病因彌漫性局灶性病變發(fā)展急性亞急性慢性3整理課件臨床表現(xiàn)與診斷顱內(nèi)壓增高臨床主要表現(xiàn)為“顱內(nèi)壓增高三主征”頭痛、嘔吐和眼底視乳頭水腫三大病征，持續(xù)嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高可導(dǎo)致腦疝發(fā)生，故本癥是病人死亡的主要原因之一。4整理課件臨床表現(xiàn)

顱內(nèi)壓增高的主要癥狀有：頭痛顱內(nèi)壓增高的最常見的癥狀。程度因人而異，一般均以早晨及夜間較明顯，部位在前額及雙顳部。頭痛程度隨顱內(nèi)壓增高呈進行性加重，用力、咳嗽、低頭等動作?？杉觿☆^痛發(fā)生。嘔吐常出現(xiàn)于頭痛劇烈時，可伴有惡心，嘔吐呈噴射性，多數(shù)情況下與進食無關(guān)，但嘔吐多發(fā)生于進食后，故常因病人懼怕嘔吐而拒食。視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高最客觀的重要體征。主要表現(xiàn)為視乳頭充血水腫，邊界模糊，中央凹變淺或消失，靜脈怒張、迂曲，搏動消失，嚴(yán)重時眼底可出現(xiàn)大片狀或火焰狀出血。5整理課件以上是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱之為

顱內(nèi)壓增高“三主征”。但在顱內(nèi)壓增高的病例中這三主征出現(xiàn)的時間并不一致，有時只有其中1-2項，不一定三者都出現(xiàn)。庫欣（Cushing）反應(yīng) 兩慢（R、P）一高（BP），呼吸、脈搏減慢，血壓增高。另外，顱內(nèi)壓增高還可出現(xiàn)許多其它的癥狀，如雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹，復(fù)視，陣發(fā)性黑朦，頭暈，猝倒，意識障礙，血壓升高，脈搏徐緩，頭皮靜脈怒張等癥狀。并發(fā)腦疝

6整理課件診斷通過病史及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，結(jié)合三主征，以及影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，一般均能確診。目前最有效、最快的檢查方法是CT與MRI，對判斷顱內(nèi)壓增高的原因有時能起到?jīng)Q定性的作用。CT圖像7整理課件診斷對于兒童特別是嬰幼兒，如果出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，應(yīng)高度警惕是否有顱內(nèi)壓增高；成年人的劇烈頭痛、癲癇發(fā)作、進行性肢體癱瘓、視力減退等癥狀的出現(xiàn)，都應(yīng)考慮到有顱內(nèi)占位性病變的可能。腰椎穿刺：目的是了解顱內(nèi)壓力和CSF檢查，幫助診斷，但因腰椎穿刺很容易誘發(fā)腦疝的發(fā)生，故臨床目前很少采用，只有在疑有顱內(nèi)炎癥或蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人選用。8整理課件治療原則一.病因治療 根本治療是處理顱內(nèi)壓增高最理想的方法。如及時切除顱內(nèi)腫瘤，清除顱內(nèi)血腫，摘除腦膿腫等；對于梗阻性或交通性腦積水可采用CSF分流手術(shù)解除顱內(nèi)高壓。二.降顱壓治療 基本治療 快速、有效脫水 首選20%甘露醇 利尿劑冬眠 藥物冬眠→人工冬眠/物理降溫激素 大劑量短期使用 DXM氧療 吸O2；高壓O29整理課件治療原則對病因不明或一時難以確診的病人可采用下列方法治療：應(yīng)用脫水劑和利尿劑以降低腦水腫過度喚氣提高體內(nèi)氧分壓，排除CO2，使腦血管收縮減少腦血流量激素治療，改善毛細(xì)血管通透性和提高機體的耐受能力，減輕腦水腫冬眠低溫治療，降低腦代謝率及耗氧量，減輕腦水腫的發(fā)生與發(fā)展腦室穿刺外引流，顳肌下減壓術(shù)，內(nèi)減壓術(shù)等適用于在短期內(nèi)不能確診或病因處理，為爭取時間，采用上述方法，暫時緩解病情10整理課件腦 疝任何顱內(nèi)占位病變引起顱內(nèi)壓增高時，均可推壓腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，其中某一部被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，壓迫腦干產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征，稱為腦疝。11整理課件腦疝的類型臨床最常見的有 小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。幕上的腦組織（顳葉的海馬回、鉤回）通過小腦幕切跡被擠向幕下，稱為小腦幕切跡疝或顳葉鉤回疝。幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，稱為枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝。一側(cè)大腦半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對側(cè)大腦半球，稱為大腦鐮下疝或扣帶回疝。12整理課件腦疝的臨床表現(xiàn)1.小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）

（1）顱內(nèi)壓增高的癥狀，表現(xiàn)為劇烈頭痛及頻繁嘔吐，其程度較在腦疝前更加劇烈，并有煩躁不安。（2）意識改變：由于疝入腦組織壓迫中腦，阻斷了腦干內(nèi)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷以至昏迷，對外界的刺激反應(yīng)遲鈍或消失。（3）瞳孔變化：雙側(cè)瞳孔不等大，開始時患側(cè)動眼神經(jīng)受刺激表現(xiàn)為患側(cè)瞳孔縮小，光反應(yīng)消失；繼而動眼神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為患側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，伴上瞼下垂；晚期腦疝時出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，眼球固定。13整理課件腦疝的臨床表現(xiàn)1.小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）（4）運動障礙：由于疝入腦組織壓迫患側(cè)大腦腳，導(dǎo)致錐體束受損，出現(xiàn)對側(cè)肢體上運動神經(jīng)元癱瘓，最后因病情不斷發(fā)展，導(dǎo)致雙側(cè)肢體癱瘓，呈去大腦強直狀態(tài)，是腦干嚴(yán)重?fù)p害的特征性表現(xiàn)。（5）生命體征紊亂：開始表現(xiàn)為血壓升高、呼吸慢而深，脈搏慢而有力，體溫升高。隨著腦疝的發(fā)展，繼而出現(xiàn)血壓下降，呼吸快而淺，脈搏細(xì)數(shù)，體溫下降，最后因呼吸停止、心臟停搏而死亡。

14整理課件腦疝的臨床表現(xiàn)2.枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）由于顱后窩容積小，對顱內(nèi)高壓的代償能力較差，病情進展快，病人常表現(xiàn)劇烈頭痛，反復(fù)嘔吐，頸項強直，強迫頭位，瞳孔早期無改變，意識障礙出現(xiàn)較晚，個別病人甚至到臨終前仍呼之能應(yīng)。3.大腦鐮下疝（扣帶回疝）相應(yīng)腦功能區(qū)域受壓的表現(xiàn)15整理課件腦疝的處理腦疝的搶救要求能早期發(fā)現(xiàn)，爭分奪秒進行有效的搶救，解除顱內(nèi)高壓，緩解腦疝。 （1）快速靜脈輸入脫水劑、利尿劑，降低顱內(nèi)壓。 （2）給氧，保持呼吸道通暢，必要時氣管插管或氣管切開。需手術(shù)的病人應(yīng)盡快作術(shù)前準(zhǔn)備，如剃頭，上導(dǎo)尿管，配血型，通知家屬簽字及通知手術(shù)室接病人。手術(shù)方法有許多，可根據(jù)病情需要，采用不同的手術(shù)方式如顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)，顱內(nèi)血腫清除術(shù)，CSF外引流術(shù)、或內(nèi)引流術(shù)，顳肌下減壓術(shù)，去骨瓣減壓術(shù)，內(nèi)減壓術(shù)等。16整理課件顱腦損傷顱腦損傷可分為頭皮損傷、顱腦損傷與腦損傷，三者可以單獨發(fā)生，但須警惕其合并存在，起決定性作用的是腦損傷的程度及其處理效果硬膜外血腫18整理課件腦水腫19整理課件腦室積水20整理課件腦室積水21整理課件腦軟化灶22整理課件腦軟化灶23整理課件腦內(nèi)占位病變24整理課件腦出血軟化灶25整理課件顱腔結(jié)構(gòu)圖26整理課件

顱腦損傷的分類

顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷、腦損傷。三者可單獨發(fā)生，也可合并存在，中心問題是腦損傷。因此既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點、受傷機理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。顱腦損傷常與身體其他部分的損傷復(fù)合存在，稱為多發(fā)傷。27整理課件按解剖部位和層次分類：頭皮、顱骨、腦損傷(2)按是否與外界相通分類：閉合性和開放性(3)按損傷的先后因果分類：原發(fā)性（腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干傷、彌漫性軸索損傷）和繼發(fā)性（血腫、水腫）(4)按累及范圍分類：局灶性-腦挫傷、垂體柄損傷、顱神經(jīng)損傷等；彌漫性-彌漫性軸索損傷、彌漫性腦腫脹28整理課件(5)按傷情輕重分類（國內(nèi)修訂）

輕型：（指單純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折）

1）昏迷0-30分鐘；

2）僅有輕度頭昏、頭痛等自覺癥狀；

3）神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變。

中型：（輕度腦挫裂傷、有或無顱骨骨折及SAH，無腦受壓）

1）昏迷在12小時以內(nèi)；

29整理課件

2）有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；

3）體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變。重型：（指廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫）

1）昏迷，昏迷在12小時以上，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷；

2）有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；

3）體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變。

30整理課件

特重型：（指重型中更急更重者）

1）腦原發(fā)傷重，傷后2h內(nèi)深昏迷，有去大腦強直；

2）已有晚期腦疝，包括雙瞳散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。

31整理課件(6)按昏迷程度分類：Glasgow昏迷計分法

輕型：13-15分，傷后昏迷在30分鐘內(nèi)；

中型：9-12分，傷后昏迷在30分鐘至6小時；

重型：5-8分，傷后昏迷在6小時以上，或在傷后24小時內(nèi)意識惡化再次昏迷6小時以上者；

特重型：3-5分，深昏迷，雙瞳散大，去大腦強直，呼吸停止。

32整理課件Glasgow昏迷計分法33整理課件第一節(jié)頭皮損傷

(ScalpInjury)34整理課件頭皮解剖圖示表皮層皮下結(jié)締組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層骨膜層35整理課件①表皮層(epidermisanddermis)：毛發(fā)，皮脂腺，損傷后易污染。②皮下結(jié)締組織層(subcutaneoustissue)：致密，血管豐富，傷后出血多。③帽狀腱膜層(Galeaaponeurotica)：張力較大，覆蓋全頭，傷后切口哆開。④帽狀腱膜下層(Underlyingareolartissue)：疏松，易剝離，為潛在的腔隙，有導(dǎo)血管與顱內(nèi)交通。⑤骨膜層(Skullperiosteum)：較致密，可與顱骨分離，但在骨縫處緊密連接。36整理課件分類

頭皮血腫

頭皮裂傷頭皮撕脫傷皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫37整理課件一、頭皮血腫

(scalphematoma)

頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫出現(xiàn)于頭皮內(nèi)的具體層次分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。38整理課件

血腫位于皮下組織層之間，此層致密血腫不易擴散，體積小，周圍組織腫脹增厚，觸中心有凹感，血腫部位疼痛明顯。皮下血腫(Subcutaneoushematoma)

39整理課件皮下血腫示意圖40整理課件帽狀腱膜下血腫

(Underlyingareolarhematoma)

多由小動脈或頭皮導(dǎo)血管破裂所致，此層組織疏松、血腫易擴散，甚至遍布全頭，疼痛不如皮下血腫明顯。41整理課件骨膜下血腫

(Subperiostealhematoma)

多因受傷時顱骨發(fā)生變形，顱骨與骨膜分離、骨折等，如新生兒產(chǎn)傷、凹陷性顱骨骨折，骨膜撕脫等，血腫范圍常受顱縫限制，局限于某一顱骨表面。42整理課件頭皮血腫的臨床特點血腫類型臨床特點皮下血腫血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心硬，周圍軟，無波動感帽狀腱膜下血腫血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動感明顯骨膜下血腫血腫范圍不超過顱縫，張力高，大者可有波動感，常伴有顱骨骨折頭皮血腫的處理

①小的血腫不需特殊處理；②較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎，后期（3天后）可穿刺抽出積血；③頭皮血腫繼發(fā)感染者，切開排膿；④兒童巨大頭皮血腫出現(xiàn)貧血或血容量不足時，應(yīng)輸血治療。44整理課件二、頭皮裂傷

(scalplaceration)

多由銳器所傷，按裂傷形態(tài)可分為：單純頭皮裂傷復(fù)雜頭皮裂傷頭皮撕裂傷45整理課件頭皮裂傷的處理

①盡快止血，加壓包扎傷口；②爭取短時間內(nèi)行清創(chuàng)縫合術(shù)，可延24小時內(nèi)縫合；③對有缺損者可行減張縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣，感染嚴(yán)重者分期縫合；④抗感染和注射TAT。46整理課件三、頭皮撕脫傷

（scalpavulsion）

頭皮撕脫傷是一種嚴(yán)重的頭皮損傷，撕脫范圍較大，嚴(yán)重時可撕脫整個頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷。47整理課件頭皮撕脫傷的處理處理原則：①盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克；②爭取在12小時內(nèi)行清創(chuàng)、縫合；③抗感染和注射TAT。手術(shù)方法：

①頭皮瓣復(fù)位再植；②清創(chuàng)后自體植皮；③晚期創(chuàng)面植皮，指大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫者。48整理課件第二節(jié)顱骨損傷

(skullinjury)49整理課件顱骨骨折（SkullFracture）

顱骨骨折是指顱受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。顱骨骨折的傷者，不一定合并嚴(yán)重的腦損傷；沒有顱骨骨折的傷者，可能存在嚴(yán)重的腦損傷。50整理課件顱骨骨折圖示51整理課件顱骨骨折的分類①按部位分：顱蓋骨折(fractureofskullvault)與顱底骨折(fractureofskullbase)；②按形態(tài)分：線型骨折(linearfracture)與凹陷性骨折(depressedfracture)；③按骨折與外界是否相通分：開放性骨折(openfracture)與閉合性骨折(closedfracture)。52整理課件顱骨骨折分類

（圖示）53整理課件顱蓋骨折

大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生率高，一般需要依靠X線攝片或CT確診。

54整理課件線形骨折

顱蓋線形骨折一般不需特殊處理，但警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫；

枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對沖性腦挫傷；氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積氣。

55整理課件凹陷性骨折

粉碎性凹陷骨折：

多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。乒乓球樣骨折：

一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。56整理課件凹陷性骨折機理（圖示）57整理課件凹陷性骨折圖示58整理課件凹陷性骨折診斷（1）X線切線位片，了解凹陷深度。（2）CT顯示骨折情況，有無腦損傷。59整理課件凹陷骨折的手術(shù)指征

（1）合并腦損傷，大面積骨折片凹陷使顱腔縮小引起顱內(nèi)壓增高，CT示中線移位明顯有腦疝可能者；（2）引起腦功能障礙→偏癱、癲癇、失語等；（3）凹陷性深度成人＞1cm，兒童＞0.5cm；（4）開放性骨折；（5）靜脈竇處骨折，手術(shù)應(yīng)慎重，導(dǎo)致靜脈回流受阻引起顱內(nèi)高壓者，仍應(yīng)手術(shù)治療。60整理課件凹陷性骨折手術(shù)示意圖61整理課件凹陷性骨折手術(shù)示意圖62整理課件顱底骨折顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。根據(jù)發(fā)生部位分：顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折63整理課件顱底骨折三大臨床表現(xiàn)：①腦脊液漏②遲發(fā)性的局部瘀血③相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀顱底骨折的臨床表現(xiàn)

64整理課件顱前窩骨折

(fractureofanteriorfossa)

常累及眶頂及篩骨;

常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性顱內(nèi)積氣；球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血（“熊貓眼”征）；損傷嗅、視神經(jīng)。65整理課件顱中窩骨折

(fractureofmiddlefossa)

骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時，有鼻出血或腦脊夜鼻漏（經(jīng)蝶竇）；

骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時，有腦脊液耳漏，鼓膜完整時經(jīng)耳咽管鼻腔流出；

面聽神經(jīng)（Ⅲ-Ⅷ顱神經(jīng)）易受損；

頸內(nèi)動脈海錦竇漏；骨折波及破裂孔時常導(dǎo)致致命性的大出血。

66整理課件顱后窩骨折

(fractureofposteriorfossa)

骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時，傷后1—2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑，又稱Battle征。

骨折在基底部，有枕下淤血腫脹。骨折在枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害。67整理課件顱底骨折的診斷

主要依靠臨床癥狀——腦脊液漏診斷。

CT掃描可確診。顱底骨折X線拍片時只有三分之一顱底骨折成陽性，三分之二的顱底骨折拍片顯示不清。68整理課件顱底骨折的處理

絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無腦損傷，顱底骨折合并腦脊液漏應(yīng)視為開放性顱腦損傷。69整理課件顱底骨折的處理治療：①早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；②體位：半臥位，頭偏向患側(cè)；③禁止堵塞、沖洗鼻、耳道，經(jīng)耳鼻給藥，禁止用力咳嗽、噴嚏、擤鼻；④禁止腰穿。70整理課件顱底骨折的手術(shù)指征

視神經(jīng)管骨折視力減退，疑為骨折片、血腫壓迫視神經(jīng)，應(yīng)在12小時內(nèi)行視神經(jīng)管探查減壓；腦脊液漏＞1月未停止者，可考慮手術(shù)修補漏口。71整理課件第三節(jié)腦損傷

BrainInjury72整理課件閉合性顱腦損傷的機制

（一）接觸力：物體與頭部直接碰撞，由于沖擊，凹陷性骨折或顱骨的急速內(nèi)凹和彈回，導(dǎo)致局部的腦損傷。（二）慣性力：來源于瞬間頭部的減速或加速運動，使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞，與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷。73整理課件顱腦損傷的分類74整理課件腦震蕩（BrainConcussion）

意識障礙的原因：外力作用于頭部的瞬間，顱內(nèi)壓急劇升高，腦干扭曲或拉長，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損。以前認(rèn)為其只有功能改變而無結(jié)構(gòu)變化，現(xiàn)在已完全否認(rèn)。其結(jié)構(gòu)改變是多方面的：神經(jīng)細(xì)胞、軸突等，有人將其歸于最輕型的彌漫性軸突損傷。表現(xiàn)為一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變。75整理課件臨床表現(xiàn)：

（1）短暫的意識障礙（＜30分鐘）；（2）逆行性健忘；（3）神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，CT檢查顱內(nèi)無異常。治療：一般無需特殊治療，（1）臥床休息，注意病情觀察；（2）對癥治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等。臨床表現(xiàn)和治療76整理課件腦挫裂傷

(braincontusionsandlacerations)病理：主要是大腦皮質(zhì)的損傷，好發(fā)于額顳極及其底面，傷灶日后形成疤痕產(chǎn)生癲癇；與腦膜粘連形成腦積水；廣泛性腦挫裂傷數(shù)周以后形成外傷性腦萎縮。77整理課件臨床表現(xiàn)

（1）意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與時間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。輕者可無原發(fā)昏迷，重者深昏迷，一般以>30分鐘為參考時限。

（2）局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定，有偏癱、肢體抽搐、失語等。

（3）頭痛、嘔吐：與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)，要注意排除血腫。

（4）生命體征：多有明顯改變；

（5）顱內(nèi)高壓引起腦疝。

（6）腦膜刺激征：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜刺激征（+）。

CT可顯示腦挫傷的部位、范圍、腦水腫程度、腦受壓、中線移位情況。78整理課件治療(1)非手術(shù)治療：

一般處理---觀察，對癥，呼吸道，體位，血氣，電解質(zhì)，營養(yǎng)；亞低溫冬眠---高熱、躁動、抽搐者宜行；降顱內(nèi)壓；神經(jīng)營養(yǎng)。(2)手術(shù)治療：

大多不需手術(shù)，有腦疝、持續(xù)顱內(nèi)壓高、伴血腫者應(yīng)及時手術(shù)-內(nèi)、外減壓術(shù)。79整理課件原發(fā)性腦干傷

(primarybrain-steminjury)臨床特征：受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為：

（1）意識障礙：受傷當(dāng)時立即昏迷，昏迷程度深、時間長;

（2）瞳孔:

大小多變、不等或極度縮小，眼球位置不正或同向凝視;

（3）交叉性癱瘓：同側(cè)顱神經(jīng)癱，對側(cè)肢體癱，根據(jù)損傷平面不同，受損的顱神經(jīng)有別;

（4）病理反射陽性:

肌張力增高，去大腦強直等,

（5）生命體征嚴(yán)重紊亂：累及延髓可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)紊亂。80整理課件治療和預(yù)后

治療:

急性期給予激素、脫水、降溫、供氧，糾正呼吸循環(huán)紊亂，盡可能維持機體內(nèi)外環(huán)境的平衡；恢復(fù)期可用促醒藥物，高壓氧治療，功能鍛煉等。

預(yù)后:

部分輕癥者可獲救，重癥者療效甚差，占顱腦損傷死亡者的1/3，橋腦、延髓平面受損者救治希望甚微。81整理課件顱內(nèi)血腫

（IntracranialHematoma）發(fā)生率：顱內(nèi)血腫占閉合性顱腦損傷的10%，重型顱腦損傷的50%。分類：

(1)按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內(nèi)血腫；特殊部位血腫；

(2)按時間：急性血腫（3天內(nèi)）；亞急性血腫（4-21天）；慢性血腫（22天以上）。主要危害：壓迫、推移腦組織，引起進行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。急性血腫幕上20ml，幕下10ml即可引起顱內(nèi)壓增高。82整理課件硬腦膜外血腫

(EpiduralHematoma)

發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的30%。

出血來源：腦膜中動脈；腦膜前動脈；硬腦膜竇；腦膜靜脈；板障靜脈。出血來源以腦膜中動脈最常見。83整理課件臨床表現(xiàn)與診斷1.外傷史：局部軟組織腫脹，X片示骨折線跨腦膜中動脈溝或靜脈竇。

2.意識障礙：典型意識障礙類型有中間清醒期(lucidinterval)。

3.瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過性縮小，繼之散大，對光反射消失，對側(cè)瞳孔隨之散大。

4.錐體束征：血腫對側(cè)肢體肌力減退、偏癱、病理征陽性。

5.顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、燥動等。

6.生命體征：早期血壓升高，心率減慢、體溫上升；晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)。84整理課件CT表現(xiàn)和治療CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或梭形高密度。治療：以直接手術(shù)清除血腫為主，也可鉆孔引流，保守治療要慎重。85整理課件硬膜下血腫

（SubduralHematoma）

發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的40%。

出血來源：分兩型，復(fù)合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血，單純血腫少見，為橋靜脈損傷所致。86整理課件臨床表現(xiàn)

常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現(xiàn)有：①意識障礙進行性加深；②顱內(nèi)壓增高癥狀——頭痛、嘔吐、意識改變、腦疝體征；③局灶性體征-根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等；④CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。87整理課件CT表現(xiàn)和治療CT表現(xiàn):

示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影治療：手術(shù)-開顱血腫清除、內(nèi)外減壓；

非手術(shù)治療-病情穩(wěn)定、出血量少者。88整理課件慢性硬腦膜下血腫

(ChronicSubduralHematoma)形成機理:

好發(fā)于50歲以上老人，有輕微的頭外傷或無外傷史。新生的血腫包膜產(chǎn)生組織活化劑進入血腫腔，血腫腔凝血機能減弱，包膜新生毛細(xì)血管不斷出血及血漿滲出，使血腫再擴大，血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)。89整理課件臨床表現(xiàn)與診斷

（1）慢性顱內(nèi)高壓癥狀。（2）血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征。（3）腦萎縮腦供血不全癥狀、精神癥狀（臨床以誤認(rèn)為"老年狀態(tài)"）90整理課件CT表現(xiàn)和治療CT示：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度。治療——首選方法為鉆孔沖洗引流術(shù)。91整理課件腦內(nèi)血腫

（IntracerebralHematoma）

多伴有腦挫裂傷，臨床表現(xiàn)為進行性意識障礙加重為主，CT示腦挫裂傷附近或腦深部圓形的或不規(guī)則高密度影。

發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的10%；

出血與血腫的界定：直徑>3cm，腦干出血直徑在>1.5cm為血腫。92整理課件形成機理

外傷→局部腦組織和血管破裂→斑點樣出血→血漿漏出和局部缺血→循環(huán)改變，腦水腫→出血和水腫→占位效應(yīng)→靜脈淤血和血管自動調(diào)節(jié)功能喪失→進一步水腫和出血→進一步機械性組織破裂→血壓、PaO2、PaCO2和局部組織代謝及兒茶芬胺改變→血腫形成和增大。93整理課件特殊部位的血腫

（Hematomainunusuallocations）創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血(traumaticintraventricularhemorrhage)(2)多發(fā)性血腫(Multipleintracranialhematomas)(3)后顱窩血腫(hematomaofposteriorfossa)(4)遲發(fā)性創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫(delayedtraumaticintracranialhematoma)94整理課件創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血

CT示腦室內(nèi)血凝塊可伴有腦室擴大。

治療量大時可行腦室穿刺引流。95整理課件多發(fā)性血腫

同部位不同類型；不同部位同一類型；不同部位不同類型。病情較單發(fā)血腫更重更復(fù)雜。96整理課件后顱窩血腫

包括硬膜外、硬膜下和小腦內(nèi)，枕部直接暴力所致。病情兇險，需及時診斷及時處理。97整理課件開放性顱腦損傷

頭皮、顱骨、硬膜均有破口，腦組織與外界相通。清創(chuàng)、修補硬膜使之成為閉合性顱腦損傷，臨床表現(xiàn)診斷治療與閉合性顱腦損傷相仿。98整理課件顱腦損傷的處理

原則99整理課件（三）腦損傷的分級1.按傷情分級：（1）輕型（Ⅰ級）單純腦震蕩，有或無顱骨骨折，昏迷＜30分鐘；GCS13—15分。（2）中型（Ⅱ級）輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓，昏迷＜6小時，有輕度的生命體征改變；GCS8—12分。（3）重型（Ⅲ級）廣泛性顱骨骨折，廣泛性腦挫裂傷，腦干損傷，顱內(nèi)血腫，昏迷＞12小時，有明顯的陽性體征；GCS3—7分。100整理課件顱腦損傷診治要點(1)明確有無頭部損傷：有意識障礙又有頭皮傷者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。

(2)明確腦損傷有多重：通過意識水平和局灶體征的檢查可以判斷。對單側(cè)瞳孔散大者要注意鑒別：腦疝、原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷還是視神經(jīng)損傷。

(3)病人傷情變化情況：及時進行意識狀況評價是極其重要的。

(4)有無其它嚴(yán)重的多處傷：胸腹腔臟器損傷或內(nèi)出血，脊柱、骨盆、肢體的骨折等。101整理課件（五）昏迷病人護理與治療1.保持呼吸道通暢最為重要。

2.頭位與體位：頭高15°，定時翻身。

3.營養(yǎng)：早期腸外營養(yǎng)，腸功能恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。

4.尿潴留保留導(dǎo)尿。

5.促蘇醒治療。102整理課件昏迷病人的處理七點注意事項