顱內(nèi)壓增高病人護理

第十章顱腦疾病病人的護理第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護理學(xué)習(xí)內(nèi)容1、熟悉顱內(nèi)壓增高的病因、發(fā)病機制2、掌握顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)3、了解顱內(nèi)壓增高的檢查重點難點重點：顱內(nèi)壓增高的病因、發(fā)病機制難點：顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)案例導(dǎo)入

王先生，56歲，門診以“顱內(nèi)腫瘤”收治入院。入院待手術(shù)治療，王先生今晨解大便后突然出現(xiàn)煩躁不安、頭痛加劇、嘔吐等癥狀。若你是當(dāng)班護士，請思考：1.王先生可能發(fā)生了什么情況？2.應(yīng)對王先生采取哪些護理措施？概述顱內(nèi)壓（ICP）：是指顱內(nèi)容物對顱腔所產(chǎn)生的壓力顱內(nèi)容物：腦組織、腦脊液和血液三者與顱腔容積相適應(yīng)，維持正常的顱內(nèi)壓力此壓力隨呼吸、血壓有細(xì)微波動。正常值：兒童0.5～1.0kPa(50～100mmH2O)成年人0.7～2.0kPa(70～200mmH2O)調(diào)節(jié)：主要依靠腦脊液的增減來進行，其調(diào)解能力為10%左右?！镲B內(nèi)壓增高的概念：（1）顱內(nèi)容物↑顱腔容積↓（2）顱內(nèi)壓持續(xù)＞2.0kPa(200mmH2O)生理調(diào)節(jié)的限度＞病因與病理病因顱腔內(nèi)容物體積或量增加。

腦體積增加：如腦水腫。

腦脊液增多：腦積水。

腦血流量增多：高碳酸血癥顱腔占位性病變。

如顱內(nèi)血腫、腦腫瘤、腦膿腫顱腔容積縮小

先天性因素：狹顱癥、顱底凹陷癥等

后天性因素：凹陷性骨折病理生理護理評估健康史病人是否有顱腦外傷、顱內(nèi)感染、腦腫瘤、高血壓、腦動脈硬化、顱腦畸形等病史，初步判斷顱內(nèi)壓增高的原因有無呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癲癇等導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的誘因詢問癥狀出現(xiàn)的時間和病情進展情況，以及發(fā)病以來所做的檢查和用藥等情況身體狀況頭痛最早最主要原因是顱內(nèi)壓增高使腦膜血管和神經(jīng)受刺激與牽拉所致在清晨和夜間加重，多位于前額及顳部嘔吐噴射狀與進食無關(guān)視神經(jīng)乳頭水腫重要的客觀體征正常視神經(jīng)乳頭視神經(jīng)乳頭水腫意識障礙急性病人進行性意識障礙慢性病人神志淡漠、反應(yīng)遲鈍生命體征變化Cushing（庫欣）反應(yīng)顱內(nèi)壓增高后先出現(xiàn)血壓升高，脈搏緩慢有力和呼吸加深變慢，繼之出現(xiàn)血壓下降，脈搏細(xì)速，呼吸淺快不規(guī)則，終于呼吸停止，最后心臟停搏而死亡多見于急性顱內(nèi)壓增高兩慢一高Bp↑R慢而深P慢而有力其他：顱內(nèi)壓增高還可出現(xiàn)復(fù)視（展神經(jīng)麻痹）、頭暈、猝倒等。嬰幼兒顱內(nèi)壓增高時可見頭皮靜脈怒張、頭顱增大、囟門隆起、顱縫增寬或分離。腦疝是腦組織從壓力高處向低處移位，壓迫腦干、血管和腦神經(jīng)而產(chǎn)生的一系列嚴(yán)重病變，是腦疾病死亡的主要原因腦疝小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）大腦鐮下疝腦疝持續(xù)顱內(nèi)壓增高枕骨大孔大腦鐮小腦幕裂孔腦疝（1）小腦幕切跡疝：劇烈頭痛、頻繁嘔吐，

進行性意識障礙，

患側(cè)瞳孔暫時縮小后逐漸散大

對側(cè)肢體癱瘓生命體征紊亂，最后呼吸心跳停止。（2）枕骨大孔疝：

進行性顱內(nèi)壓增高

生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識障礙較晚早期可發(fā)生呼吸驟停而死亡。

★兩種類型腦疝特點比較小腦幕切跡疝先有意識、瞳孔改變和肢體運動障礙后期出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能障礙枕骨大孔疝突然出現(xiàn)呼吸、循環(huán)障礙，較晚出現(xiàn)瞳孔改變和意識障礙輔助檢查1.CT是對顱內(nèi)病變進行定性與定位的首選檢查方法。2.MRI3.頭顱X線射片4.腦血管造影5.腰椎穿刺：顱內(nèi)壓明顯增高時應(yīng)禁忌治療要點根本的治療方法是去除顱內(nèi)壓增高的病因腦疝形成時應(yīng)緊急手術(shù)治療對病因不明或暫時不能去除病因者可先采取降低顱內(nèi)壓的方法以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。

限制液體入量應(yīng)用脫水劑和糖皮質(zhì)激素冬眠低溫療法護理診斷有腦組織灌注無效的危險與顱內(nèi)壓增高有關(guān)有體液不足的危險與劇烈嘔吐及應(yīng)用脫水劑有關(guān)急性疼痛與顱內(nèi)壓增高有關(guān)潛在并發(fā)癥：腦疝護理措施1、體位抬高床頭15°～30°2、飲食與補液（1）不能進食者，應(yīng)輸液，但不超過2000ml，尿量≥600ml，控制速度。（2）神志清醒者，低鹽普通飲食3、吸氧或輔助過度通氣4、生活護理、避免意外傷一般護理病情觀察1、意識狀態(tài)（1）傳統(tǒng)意識狀態(tài)分級法：

意識狀態(tài)語言刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng)生理反應(yīng)大小便能否自理配合檢查清醒靈敏靈敏正常能能模糊遲鈍不靈敏正常有時不能尚能淺昏迷無遲鈍正常不能不能昏迷無無防御減弱不能不能深昏迷無無無不能不能（2）★格拉斯哥昏迷評分法（GCS）睜眼反應(yīng)（E）得分語言反應(yīng)（V）得分運動反應(yīng)（M）得分自動睜眼4回答正確5按吩咐動作6呼喚睜眼3回答不當(dāng)4刺痛能定位5刺痛睜眼2回答錯亂3刺痛時躲避4不睜眼1語言難辨2刺痛后過曲3不語1刺痛后過伸2無反應(yīng)1★格拉斯哥(Glasgow)昏迷評分法最高分為15分，表示意識清醒8分以下為昏迷最低分為3分2、瞳孔

正常瞳孔等大、圓形，在自然光線下直徑3-4mm，直接、間接對光反應(yīng)靈敏。顱內(nèi)壓增高的病人病側(cè)瞳孔進行性散大，對側(cè)肢體癱瘓伴意識障礙，警惕腦疝發(fā)生3、生命體征兩慢一高伴進行性意識障礙→顱高壓治療配合（一）防治顱高壓1、脫水療法

20％甘露醇250ml，15～30min內(nèi)滴完，每日2～3次。使用后血容量突增，加重循環(huán)負(fù)擔(dān)，有導(dǎo)致心力衰竭或肺水腫的危險，尤其是兒童、老人及心功能不全者。

速尿20～40mg，靜脈注射（入壺），每日2～4次。

為防止顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象，脫水藥物應(yīng)按醫(yī)囑定時、反復(fù)使用，停藥前逐漸減量或延長給藥間隔時間。2、糖皮質(zhì)激素地塞米松5～10mg，靜脈注射。

氫化可的松100mg靜注，每日1-2次。

治療期間注意觀察有無因應(yīng)用激素誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍和感染等不良反應(yīng)。3、冬眠低溫療法（1）當(dāng)病人體溫過高，物理降溫?zé)o效時，采用此療法。（2）藥物：冬眠1號（氯丙嗪50mg，哌替啶100mg，異丙嗪50mg，加入5%GS或NS中靜滴）或冬眠2號（哌替啶100mg，異丙嗪50mg，氫化麥角堿0.3～0.9mg。加入5%GS或NS中靜滴）（3）給冬眠藥物半小時后，方可加用物理降溫措施（4）降低溫度以下降1℃/h為宜，以肛溫32～34℃、腋溫31-33℃為宜。（5）收縮壓＜100mmHg，或脈搏＞100次/分、呼吸次數(shù)減少或不規(guī)則時，應(yīng)終止冬眠療法。（6）終止冬眠療法：治療時間一般為3～5天，先停止物理降溫，然后停冬眠藥物，注意保暖，讓體溫自然回升。（二）對癥護理抽搐發(fā)作：抗癲癇藥物頭痛：適當(dāng)應(yīng)用止痛劑，但禁用嗎啡和哌替啶。躁動：適當(dāng)加以保護以防外傷及意外。切忌強制約束（三）腦疝急救保持呼吸道通暢并吸氧.快速靜脈輸入甘露醇、呋塞米（速尿）等脫水劑和利尿劑。緊急做好手術(shù)前準(zhǔn)備。（四）

腦室外引流的護理1、連接和位置：引流管開口高于側(cè)腦室平面10～15cm。2、引流速度和量：引流量＜500ml/d。3、保持引流通暢：過深過長：引流管緩慢向外抽出，重新固定。管口吸附于腦室壁：將引流管輕輕旋轉(zhuǎn)小血凝塊或腦組織阻塞：無菌注射器輕輕向外抽吸，切不可注入生理鹽水沖洗顱內(nèi)壓過低：將引流瓶降低若仍無腦脊液流出，必要時更換引流管。4、注意觀察引流量和性質(zhì)：

正常腦脊液無色透明，無沉淀。

術(shù)后1-2日腦脊液可略呈血性。以后轉(zhuǎn)為橙黃色。5、嚴(yán)格無菌操作6、拔管：引流時間：開顱手術(shù)后3～4天，引流術(shù)后5～7天。拔管前CT檢查，并夾管24h，若無顱內(nèi)壓增高癥狀可以拔管。（七）健康教育1．防止劇烈咳嗽、便秘、負(fù)重等使顱壓驟然增高的因素，以免發(fā)生腦疝。2．顱腦手術(shù)后可能遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能的障礙，病人應(yīng)遵循康復(fù)計劃，循序漸進地進行多方面的訓(xùn)練，以最大程度恢復(fù)其生活能力。顱高壓歌訣顱高壓，三主征，頭痛嘔吐視盤腫。脫水首選甘露醇，激素冬眠顱壓減。練習(xí)題2012年實踐能力患者男性，48歲，診斷為顱內(nèi)腫瘤入院。患者有顱內(nèi)壓增高癥狀。護士給予此病人床頭抬高15°~30°，其主要目的是A．有利于改善心臟功能B．有利于改善呼吸功能C．有利于顱內(nèi)靜脈回流D．有利于鼻飼E．防止嘔吐物誤入呼吸道C2012年專業(yè)實務(wù)患者男性，50歲。因鈍器擊傷頭部1小時后入院。患者昏迷、嘔吐，雙側(cè)瞳孔不等大。血壓180/102mmHg。行硬膜外血腫清除術(shù)+碎骨片清除術(shù)，留置引流管送回病房。1．術(shù)后引流管護理正確的措施是A．每天消毒引流管B．保持引流管通暢C．脫出要及時送入D．定時沖洗引流管E．每天更換引流管B2．醫(yī)囑：250ml甘露醇快速滴入，滴完的時間是A．5分鐘內(nèi)B．30分鐘內(nèi)C．60分鐘內(nèi)D．90分鐘內(nèi)E．90分鐘以上B20