耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌

耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌第1頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌

金黃色葡萄球菌是臨床上常見(jiàn)的毒性較強(qiáng)的細(xì)菌，自從本世紀(jì)40年代青霉素問(wèn)世后，金黃色葡萄球菌引起的感染性疾病受到較大的控制，但隨著青霉素的廣泛使用，有些金黃色葡萄球菌產(chǎn)生青霉素酶，能水解β-內(nèi)酰胺環(huán)，表現(xiàn)為對(duì)青霉素的耐藥?？茖W(xué)家研究出一種新的能耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林(methicillin)。1959年應(yīng)用于臨床后曾有效地控制了金黃色葡萄球菌產(chǎn)酶株的感染，可英國(guó)的Jevons就首次發(fā)現(xiàn)了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA),MRSA從發(fā)現(xiàn)至今感染幾乎遍及全球，已成為院內(nèi)感染的重要病原菌之一。第2頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月耐甲氧西林金黃色葡萄球菌顯微鏡圖片第3頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第4頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

野生動(dòng)物當(dāng)中出現(xiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌第5頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月法國(guó)科瑪嘉金黃色葡萄球菌顯色第6頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月慢性口炎是金黃色葡萄球菌引起的第7頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月生長(zhǎng)特殊性

MRSA生長(zhǎng)緩慢，在30℃，培養(yǎng)基pH7.0及高滲（40g/LNaCl溶液）條件下生長(zhǎng)較快。在30℃時(shí)，不均一耐藥株表現(xiàn)為均一耐藥和高度耐藥，在37℃又恢復(fù)不均一耐藥。均一耐藥株在>37℃或pH<5.2時(shí)，均一耐藥性可被抑制而表現(xiàn)為敏感。增加NaCl濃度，低溫孵育和延長(zhǎng)時(shí)間，可使不均一耐藥株群體中敏感亞群中的耐藥性得到充分表達(dá)，即能耐受較高濃度的甲氧西林，而對(duì)其中耐藥亞群無(wú)影響。但也有報(bào)道，高滲下延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間，會(huì)影響MRSA的檢出結(jié)果，因?yàn)樵诟啕}情況下，培養(yǎng)48天，對(duì)甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌易產(chǎn)生大量β-內(nèi)酰胺酶，可緩慢水解甲氧西林，導(dǎo)致細(xì)菌生長(zhǎng)，而誤認(rèn)為MSSA。所以一般MRSA在高鹽環(huán)境孵育24天，而耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）由于耐藥亞群菌數(shù)少于金葡菌，應(yīng)孵育48小時(shí)觀察結(jié)果。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌-特性第8頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不均一耐藥性

MRSA菌落內(nèi)細(xì)菌存在敏感和耐藥兩個(gè)亞群，即一株MRSA中只有一小部分細(xì)菌約10－4～10－7，對(duì)甲氧西林高度耐藥，在50μg/ml甲氧西林條件下尚能生存，而菌落中大多數(shù)細(xì)菌對(duì)甲氧西林敏感，在使用抗生素后的幾小時(shí)內(nèi)大量敏感菌被殺死，但少數(shù)耐藥菌株卻緩慢生長(zhǎng)，在數(shù)小時(shí)反又迅速增殖。

廣譜耐藥性

MRSA除對(duì)甲氧西林耐藥外，對(duì)其它所有與甲氧西林相同結(jié)構(gòu)的β-內(nèi)酰胺類(lèi)和頭孢類(lèi)抗生素均耐藥，MRSA還可通過(guò)改變抗生素作用靶位，產(chǎn)生修飾酶，降低膜通透性產(chǎn)生大量PABA等不同機(jī)制［3］，對(duì)氨基糖苷類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氟喹喏酮類(lèi)、磺胺類(lèi)、利福平均產(chǎn)生不同程度的耐藥，唯對(duì)萬(wàn)古霉素敏感。第9頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

MRSA的檢測(cè)由于MRSA的不均一耐藥性，給其檢測(cè)帶來(lái)一定的困難。MRSA的檢出率受孵育溫度、時(shí)間、培養(yǎng)基的pH和NaCl的濃度、菌液的數(shù)量等多種因素的影響。因此，目前還沒(méi)有一種最佳的檢測(cè)方法。1紙片擴(kuò)散法(K-B法)2肉湯稀釋(MIC)法

3瓊脂稀釋(MIC)法4瓊脂篩選法5濃度梯度(Etest)法

6自動(dòng)化藥敏檢測(cè)7DNA探針8PCR技術(shù)

第10頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1固有耐藥是由染色體介導(dǎo)的耐藥，其耐藥性的產(chǎn)生與細(xì)菌產(chǎn)生一種青霉素結(jié)合蛋白(PBP)有關(guān)。產(chǎn)生五種PBP(1，2，3，3′和4)，它們具有合成細(xì)菌細(xì)胞壁的功能。它們與β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素有很高的親和力，能共價(jià)結(jié)合于β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物的活動(dòng)位點(diǎn)上，失去其活性導(dǎo)致細(xì)菌死亡，而MRSA產(chǎn)生了一種獨(dú)特的PBP，這種分子量增加了78～1000道爾頓的PBP，因其電泳率介于PBP2與PBP3之間，故稱(chēng)為PBP2a或PBP2′[6]。PBP2a對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素親和力很低，因而很少或不被β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥結(jié)合。在β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素存在的情況下，細(xì)菌仍能生長(zhǎng)，表現(xiàn)出耐藥性。PBP2a的產(chǎn)生是受染色體甲氧西林耐藥基因(mecA)來(lái)調(diào)節(jié)的。MRSA與MSSA根本區(qū)別在于它們的PBP不同。2獲得性耐藥是質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥。某些菌株通過(guò)耐藥因子產(chǎn)生大量β-內(nèi)酰胺酶，使耐酶青霉素緩慢失活，表現(xiàn)出耐藥性[7]，多為臨界耐藥。MRSA的耐藥機(jī)理第11頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MRSA感染的治療是臨床十分棘手的難題之一，關(guān)鍵是其對(duì)許多抗生素有多重耐藥，萬(wàn)古霉素是目前臨床上治療MRSA唯一療效肯定的抗生素［23］。應(yīng)用30多年來(lái)未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。因?yàn)槿f(wàn)古霉素是三環(huán)糖肽類(lèi)抗生素，其具有抑制細(xì)胞壁合成，破壞細(xì)胞膜及阻礙細(xì)菌RNA合成的多種作用。1996年日本報(bào)道第一例對(duì)萬(wàn)古霉素中度敏感(MIC=8μg/ml)的金黃色葡萄球菌。1997年美國(guó)也從一個(gè)腹膜炎患者分離出對(duì)萬(wàn)古霉素中度敏感的金黃色葡萄球菌［24］。NCCLS規(guī)定：萬(wàn)古霉素敏感≤4μg/ml，中介8～16μg/ml，耐藥≥32μg/ml，而世界上到目前為止還未檢測(cè)到一株MIC＞32μg/ml的金黃色葡萄球菌。但是隨著萬(wàn)古霉素的廣泛使用，相信不久就會(huì)出現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素的MRSA，因此現(xiàn)在就必須適量地慎用萬(wàn)古霉素。除萬(wàn)古霉素外，還有壁霉素、香豆霉素等新藥對(duì)MRSA有較強(qiáng)的抗菌活性。另外，萬(wàn)古霉素也可與磷霉素、利福平、氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)藥物合用，加強(qiáng)治療效果。

MRSA的治療第12頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CDC指出下列情況不適合用萬(wàn)古霉素：(1)不在常規(guī)術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用萬(wàn)古霉素，除非病人對(duì)β-內(nèi)酰胺抗生素高度過(guò)敏；(2)對(duì)發(fā)熱病人經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用萬(wàn)古霉素治療，除非醫(yī)院內(nèi)有MRSA感染流行且病人有革蘭氏陽(yáng)性菌感染的癥狀；(3)僅一次血培養(yǎng)檢出凝固酶陰性的葡萄球菌，而同時(shí)另份血培養(yǎng)陰性；(4)耐β-內(nèi)酰胺抗生素的革蘭氏陽(yáng)性菌所致感染在培養(yǎng)呈陰性后仍繼續(xù)應(yīng)用；(5)體內(nèi)置管或外周靜脈置管的病人預(yù)防性應(yīng)用；(6)對(duì)MRSA攜帶者應(yīng)用；(7)β-內(nèi)酰胺抗生素敏感的革蘭氏陽(yáng)性菌感染及腎衰患者第13頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

首先是合理使用抗生素。目前臨床濫用抗生素的現(xiàn)象，對(duì)MRSA的流行起了一定的擴(kuò)散作用，因此，在選擇抗生素時(shí)應(yīng)慎重，以免產(chǎn)生MRSA菌株，如對(duì)大手術(shù)后預(yù)防深部葡萄球菌感染，使用第一代和第二代頭孢菌素為好(如頭孢唑啉、頭孢呋肟等)，第三代頭孢菌素抗葡萄球菌效果反而不如第一代效果好。第三代頭孢菌素的長(zhǎng)期使用與MRSA的出現(xiàn)率呈平行關(guān)系。MRSA預(yù)防第14頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病例入院前的治療：2004年2月21日，交通事故造成左大腿小腿開(kāi)放粉碎骨折，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做鋼板內(nèi)固定，術(shù)后感染，于2004年7月2日轉(zhuǎn)北京積水潭醫(yī)院，7月8日由黃磊副教授取出股骨，脛骨內(nèi)固定，病灶清除，放入慶大霉素鏈珠，大腿小腿超關(guān)節(jié)固定，但膝內(nèi)側(cè)多次破潰流膿，10月25日由北京積水潭醫(yī)院蘇彥民教授行左下肢皮瓣轉(zhuǎn)移創(chuàng)面仍未愈合。在治療中，發(fā)現(xiàn)全身有斑點(diǎn)，診斷為過(guò)敏性紫癜，口服強(qiáng)地松片，每日12片治療。因長(zhǎng)達(dá)8個(gè)月的治療無(wú)效，治療失敗，骨不愈合，于2005年2月28日轉(zhuǎn)北京骨髓炎醫(yī)院治療。第15頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月入院診斷：1.左股骨感染性骨不愈合伴竇道流膿,左脛骨感染性骨不愈合。2.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染。3.左股骨、脛骨慶大霉素鏈存留。4.左膝關(guān)節(jié)感染纖維強(qiáng)直。5.左股骨內(nèi)髁部分缺如。6.左膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，失穩(wěn)。7.左膝關(guān)節(jié)髕股關(guān)節(jié)炎，髕股軟化癥。8.左下肢腓總神經(jīng)損傷。9.過(guò)敏性紫癜（獲得性）。10.高血壓。11.腎功能障礙。12.周?chē)窠?jīng)炎。第16頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

治療經(jīng)過(guò)：入院后，血壓為160/90mmHg，每天服用強(qiáng)地松片12片，查尿隱血（+++），蛋白（+）頭發(fā)烏黑，臉胖腫，皮膚粗糙僵硬，水牛肩，多汗，激素征候群。經(jīng)過(guò)準(zhǔn)備，2005年3月2日在復(fù)合麻醉下手術(shù)：左股骨分兩組手術(shù)，一組從前外側(cè)切口，剔除慶大霉素鏈，股骨中下段開(kāi)窗病灶清除，術(shù)中見(jiàn)髓腔內(nèi)充滿(mǎn)大量膿炎性肉芽，并有小的死骨片，股骨內(nèi)外髁骨皮質(zhì)菲薄，骨折線(xiàn)清晰可見(jiàn)，并有異常活動(dòng)；另一組從大腿內(nèi)側(cè)處入路，見(jiàn)股骨內(nèi)髁部有四個(gè)游離骨片，瘺道與骨髓腔相通，有限的清除病灶見(jiàn)內(nèi)髁部骨壞死；股骨前外側(cè)及內(nèi)側(cè)安放兩路川島式?jīng)_洗裝置，術(shù)后持續(xù)沖洗。對(duì)脛骨骨髓炎，沿原切口入路，梭形切除貼骨疤痕及炎性瘺孔壁，剔除慶大霉素鏈，骨開(kāi)窗見(jiàn)髓腔內(nèi)充滿(mǎn)膿液及炎性瘢痕組織，分段點(diǎn)線(xiàn)狀開(kāi)窗，全段清除從脛骨平臺(tái)到內(nèi)踝的全部髓腔內(nèi)膿及炎性組織，安放川島式?jīng)_洗裝置，皮膚做廣及皮瓣，一期閉合創(chuàng)口，術(shù)中骨髓內(nèi)膿細(xì)菌培養(yǎng)為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，手術(shù)后中西藥物并用，持續(xù)沖洗，創(chuàng)面的恢復(fù)并不順利，反復(fù)破潰糜爛，經(jīng)換藥及全身治療，手術(shù)切口及瘺孔終于閉合。

第17頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月圖1，入院時(shí)大體照，脛前瘺孔。第18頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月圖2，入院時(shí)大體照，脛前瘺孔近照。第19頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月圖3，入院時(shí)大體照，膝上內(nèi)側(cè)瘺孔第20頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月圖4，入院時(shí)大體照，膝上瘺孔踝關(guān)節(jié)跖區(qū)背伸不能第21頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月圖5，入院時(shí)大體照第22頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月圖6，入院時(shí)大體照，大腿內(nèi)側(cè)皮瓣移植后瘺孔仍不愈合第23頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月圖7，術(shù)前探查大腿內(nèi)側(cè)瘺孔深度，約5cm。第24頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月圖8，術(shù)前入院時(shí)X光片，顯示股骨下斷不愈合及慶大霉素鏈珠；脛骨骨不愈合與慶大霉素鏈珠。第25頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月圖10，圖示股骨前外側(cè)切口剔出慶大霉素鏈，病灶清除，髓腔內(nèi)充滿(mǎn)大量膿性肉芽及炎性組織第26頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月圖11，脛骨病灶清除，取出慶大霉素鏈，骨開(kāi)窗，髓腔內(nèi)完全是膿性肉芽組織，骨缺血改變。第27頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月圖12，大腿內(nèi)側(cè)病灶清除，切除膿壁，取出死骨片，瘺道與骨髓腔相通第28頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月圖13，股骨與脛骨共安放三路川島式?jīng)_洗，切口一期閉合第29頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月圖14，治療中，并不順利，大腿內(nèi)側(cè)創(chuàng)口糜爛，破潰。第30頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月圖15，治療中并不順利，膝下再次發(fā)生瘺孔，漏水，糜爛。

第31頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月圖16，治療中并不順利，大腿小腿七處瘺孔壞死，糜爛，排膿。這是MRSA感染的特征，也許與患者大量應(yīng)用激素有關(guān)。圖14，治療中，并不順利，大腿內(nèi)側(cè)創(chuàng)口糜爛，破潰。第32頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月圖17，創(chuàng)面好轉(zhuǎn)后，中厚皮植皮，植皮幾乎全部壞死。第33頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月圖18，經(jīng)全身治療，中藥治療及沖洗等綜合治療，瘺孔基本穩(wěn)定。第34頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月圖19，切口已經(jīng)愈合，準(zhǔn)備拔管，管口干干凈凈第35頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月圖20，拔除川島式?jīng)_洗管，瘺孔干凈，正在愈合。第36頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月圖21，創(chuàng)面基本閉合第37頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月圖22，創(chuàng)面基本閉合第38頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月圖23，創(chuàng)面全部閉合第39頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月圖24，經(jīng)過(guò)艱難的治療，大腿小腿瘺孔全部閉合，這是中西藥結(jié)合的勝利這是停掉激素，中藥的功效。第40頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月圖27，出院前在北京骨髓炎醫(yī)院門(mén)診大廳合影留念，并贈(zèng)送錦旗，左起王興義所長(zhǎng)，林占東校長(zhǎng)，王興國(guó)大夫，李鑫護(hù)士。

第41頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月海鱸魚(yú)刺有毒嗎？第42頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第43頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第44頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月嗜水氣單胞菌基本資料分布嗜水氣單胞菌廣泛分布于自然界的各種水體，是多種水生動(dòng)物的原發(fā)性致病菌，為條件致病菌，是典型的人-獸-魚(yú)共患病病原菌。生物學(xué)介紹嗜水氣單胞菌（A.hydrophila）在水溫14.0～40.5℃范圍內(nèi)都可繁殖，以28.0～30.0℃為最適溫度。PH值在6～11范圍內(nèi)均可生長(zhǎng)；最適PH值為7.27；嗜水氣單胞菌可在含鹽量0‰～4‰的水生存，最適鹽度為0.5‰。嗜水氣單胞菌可以產(chǎn)生毒性很強(qiáng)的外毒素，如：溶血素、組織毒素、壞死毒素、腸毒素和蛋白酶等。從實(shí)際病例分析，可推斷其主要通過(guò)腸道感染，能否感染取決于菌體對(duì)魚(yú)腸道組織粘附力的強(qiáng)弱，粘附力的強(qiáng)弱又與菌株和魚(yú)的種類(lèi)有關(guān)，通常具有高粘附力的嗜水氣單胞菌株才能產(chǎn)生毒性很強(qiáng)的外毒素。出血病病因的模型