血?dú)夥治龅慕庾x及臨床運(yùn)用

血?dú)夥治龅慕庾x及臨床運(yùn)用第1頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血?dú)夥治鍪侵笇?duì)各種氣體、液體中不同類型的氣體和酸堿性物質(zhì)進(jìn)行分析的技術(shù)過(guò)程。其標(biāo)本可以來(lái)自血液、尿液、腦脊液及各種混合氣體等，但臨床應(yīng)用最多的還是血液。血液標(biāo)本包括動(dòng)脈血、靜脈血和混合靜脈血等，其中又以動(dòng)脈血?dú)夥治龅膽?yīng)用最為普遍。

通過(guò)血?dú)夥治隹梢栽u(píng)估肺泡通氣、氧合和酸堿平衡三個(gè)重要的生理過(guò)程第2頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常用的監(jiān)測(cè)酸堿失衡的指標(biāo)pHpH=log1/H+體液總酸度的指標(biāo)正常值：動(dòng)脈血pH7.35～7.45，平均值7.40靜脈血pH較動(dòng)脈血低0.03～0.05第3頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常用的監(jiān)測(cè)酸堿失衡的指標(biāo)PO2

指血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力PaO2

正常值80-100mmHgPaO2預(yù)計(jì)值＝102－0.33×年齡（歲）±10.0PaO2低于正常值就已經(jīng)提示缺氧，但一般只有當(dāng)PaO2

＜60mmHg時(shí)，才引起組織缺氧，臨床方可診斷為低氧血癥。<30mmHg可有生命危險(xiǎn)。第4頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常用的監(jiān)測(cè)酸堿失衡的指標(biāo)PCO2

血漿中物理溶解的CO2所產(chǎn)生的壓力正常值PaCO235~45mmHg，平均值40mmHg靜脈血較動(dòng)脈血高5～7mmHg是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo)PaCO2＞45mmHg呼酸或代堿的呼吸代償PaCO2＜35mmHg呼堿或代酸的呼吸代償?shù)?頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常用的監(jiān)測(cè)酸堿失衡的指標(biāo)SO2（血氧飽和度）SO2

＝氧合血紅蛋白/全部血紅蛋白×100%SaO2

正常范圍為95~100％SaO2與PaO2間的關(guān)系即是氧解離曲線SaO2僅僅表示血液中氧與Hb結(jié)合的比例，它在某些情況下并不能完全反映機(jī)體缺氧的情況，尤其當(dāng)合并貧血或Hb減低時(shí)，此時(shí)雖然SaO2正常，但卻可能存在著一定程度的缺氧。第6頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常用的監(jiān)測(cè)酸堿失衡的指標(biāo)HCO3－即AB（actualbicarbonate）在實(shí)際條件下所測(cè)的血漿HCO3－值正常值22～27mmol/L，平均值24mmol/L動(dòng)、靜脈血HCO3－大致相等酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)

HCO3－＜22mmol/L代酸或呼堿代償HCO3－＞27mmol/L代堿或呼酸代償?shù)?頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常用的監(jiān)測(cè)酸堿失衡的指標(biāo)SB（standardbicarbonate）在標(biāo)準(zhǔn)條件下測(cè)得的HCO3－值正常值22～27mmol/L，平均值24mnol/L正常情況下AB=SBAB↑＞SB↑代堿或呼酸代償AB↓＜SB↓見(jiàn)于代酸或呼堿代償?shù)?頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常用的監(jiān)測(cè)酸堿失衡的指標(biāo)BE（堿剩余baseexcess）血漿堿儲(chǔ)量增加或減少的量正常范圍為±3mmol/L，平均為0BE＞0時(shí)表示緩沖堿增加BE＜0時(shí)表示緩沖堿減少或缺失（basedeficit，BD）是反映酸堿失衡代謝性因素的指標(biāo)第9頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常用的監(jiān)測(cè)酸堿失衡的指標(biāo)SBE（standard

baseexcess）標(biāo)準(zhǔn)條件下(37℃PCO240SaO2100%)，用酸或堿將1升血液滴定至pH7.40時(shí)所消耗的酸或堿的mmol數(shù)。用酸滴定稱之為標(biāo)準(zhǔn)堿剩余(SBE)，以“+”號(hào)表示，用堿滴定稱之為標(biāo)準(zhǔn)堿缺失(SBD,StandardBaseDeficit),以“－”號(hào)表示。SBE或SBD不受呼吸因素干擾，是反映代謝因素的重要指標(biāo)。第10頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常用的監(jiān)測(cè)酸堿失衡的指標(biāo)ABE(actualbaseexcess)如在實(shí)際條件下，則分別稱為ABE、ABD。ABE或ABD受代謝和呼吸雙重影響。正常ABE與SBE兩值一致，±3mmol/L。SBE>ABE,提示CO2排出過(guò)多，SBE<ABE提示CO2蓄積如在實(shí)際條件下，第11頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常用的監(jiān)測(cè)酸堿失衡的指標(biāo)AB與SB：二者的差值，反映呼吸對(duì)酸堿平衡影響的程度，有助于對(duì)酸堿失衡類型的診斷和鑒別診斷。ABE與BE之差值意義類似。

當(dāng)AB＞SB時(shí)，CO2潴留，提示代償呼酸或代償代堿。

當(dāng)AB＜SB時(shí)，CO2排出增多，提示代償呼堿或代償代酸。

當(dāng)AB=SB，但均低于正常值時(shí)，提示失代償性代謝性酸中毒。

當(dāng)AB=SB，但均高于正常值時(shí)，提示失代償性代謝性堿中毒。第12頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常用的監(jiān)測(cè)酸堿失衡的指標(biāo)TCO2(總CO2量)化學(xué)結(jié)合CO2量（24mmol/L）和物理溶解CO2量（0.03×40=1.2mmol/L）正常值=24+1.2=25.2mmol/L意義同HCO3－值第13頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常用的監(jiān)測(cè)酸堿失衡的指標(biāo)CO2-CP血漿中呈化合狀態(tài)的CO2量與HCO3－大致相等，但因有NaCO3－等因素干擾，故比HCO3－偏高其意義同HCO3－值第14頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定方法樣品的采集如病情許可，最好停止吸氧30分鐘后再采取，否則應(yīng)注明吸氧濃度消毒肝素液濕潤(rùn)2ml注射器內(nèi)壁并充滿死腔取血l~2ml后即在針頭上加塞子，嚴(yán)密隔絕空氣，立即送檢，如有空氣混入，應(yīng)盡快排除，然后再混勻動(dòng)脈采血多選著股動(dòng)脈或撓動(dòng)脈，中心靜脈多選入上腔靜脈第15頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定方法樣品的保存樣品應(yīng)在采集后20分鐘內(nèi)進(jìn)行測(cè)定如果需要放置，則應(yīng)置于碎冰塊中（0℃）或放置冰箱內(nèi)，最好不超過(guò)2小時(shí)血液離體后如在室溫下久放，由于血細(xì)胞代謝作用耗氧，可使PaO2下降，PaCO2升高和pH下降此種改變?cè)诎准?xì)胞增多的病人尤為明顯第16頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月動(dòng)脈血?dú)馀R床運(yùn)用1．低氧血癥的判斷：一般來(lái)講，PaO2＜60mmHg時(shí)，才會(huì)使SaO2引起組織缺氧，方可診斷為低氧血癥。

1.

輕度低氧血癥：50mmHg≤PaO2＜60mmHg，80%≤SaO2＜90%；

2.

中度低氧血癥：40mmHg≤PaO2＜50mmHg，60%≤SaO2＜80%；

3.

重度低氧血癥：PaO2＜40mmHg，SaO2＜60%。

第17頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月動(dòng)脈血?dú)馀R床運(yùn)用2.判斷呼吸衰竭及其類型：

一型呼衰：PaO2<60mmHg,

無(wú)PCO2

二型呼衰：PaO2<60mmHg,

PCO2>50mmHg

第18頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月動(dòng)脈血?dú)馀R床運(yùn)用3．酸堿失衡的判斷標(biāo)準(zhǔn)（1）判定是否酸堿失衡（2）判定是原發(fā)性及代償性（3）判定是單純性還是混合型（4）計(jì)算并判定有否AG相關(guān)性酸堿失衡（5）判定AG與HCO2的相關(guān)性第19頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月酸堿失衡的判斷第一步，看PH值，正常值為7.4±0.05，pH<7.35

酸血癥。pH>7.45

堿血癥判斷原發(fā)性及繼發(fā)性或代償性酸堿失衡即使pH值在正常范圍（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或堿中毒

第20頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月酸堿失衡的判斷第二步，看PH值和PCO2改變的方向在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相同。

呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性酸中毒PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑第21頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月酸堿失衡的判斷第三步判斷是否存在混合型酸堿失衡通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.35-7.45）。如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常。第22頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果解讀（第3步）異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5x[HCO3-

])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-

]=(PaCO2-40)/10+24±3慢性呼吸性酸中毒[HCO3-

]=(PaCO2-40)/3+24代謝性堿中毒PaCO2升高=0.6x(?HCO3-

)急性呼吸性堿中毒[HCO3-

]下降=2x(?PaCO2/10)慢性呼吸性堿中毒[HCO3-

]下降=5x(?PaCO2/10)至7x(?PaCO2/10)第23頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月酸堿失衡的判斷第4步計(jì)算陰離子間隙（AG）：血清中所測(cè)得的陽(yáng)離子總數(shù)和陰離子總數(shù)之差。

AG=（Na++K+）－（Cl—+HCO3-

）可簡(jiǎn)化為AG=Na+－（Cl—+HCO3-）參考值：8~16mmol/L，中間值12mmol/L

臨床意義：①高AG代謝性酸中毒以產(chǎn)生過(guò)多酸為特征，常見(jiàn)于乳酸酸中毒、尿毒癥、酮癥酸中毒。②正常AG代謝性酸中毒，又稱為高氯型酸中毒，可有HCO3-減少（如腹瀉）、酸排泄衰竭（如腎小管酸中毒）或過(guò)多使用含氯的酸（如鹽酸精氨酸）。

第24頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月酸堿失衡的判斷第5步評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與[HCO3-]降低的關(guān)系計(jì)算陰離子間隙改變（?AG）與[HCO3-]改變。（?[HCO3-]）的比值：?AG/?[HCO3-]

如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高代謝性酸中毒,此比值應(yīng)當(dāng)介于1.0和2.0之間。如果這一比值在正常值以外,則存在其他代謝紊亂如果?AG/?[HCO3-]<1.0,則可能并存陰離子間隙正常的代謝性酸中毒；如果?AG/?[HCO3-]>2.0,則可能并存代謝性堿中毒。記住患者陰離子間隙的預(yù)期“正常值”非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進(jìn)行校正第25頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病例1男性，63歲，結(jié)腸癌6.7行右半結(jié)腸切除術(shù)。6.10.下午起腹瀉，寒顫，40度高熱。6.11大量腹瀉，持續(xù)高熱，心率增快。6.12.凌晨血壓下降，積極擴(kuò)容，糾酸，大劑量去甲腎上腺素維持血壓。6.12下午4:40口插管接呼吸機(jī)輔助通氣，無(wú)尿，行床旁血液濾過(guò)。6.14行床旁血液濾透，背部出現(xiàn)瘀斑，痰血，黃疸，肝損，凝血延長(zhǎng)，血小板進(jìn)行性下降。6.15晨自動(dòng)出院，下午死亡。第26頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血?dú)?/1213:026/1219:236/1321:416/157:27

PH

7.50

7.22

7.20

7.30

二氧化碳分壓

17.2

33.0

61.0

44.0

氧分壓

44.1

54.2

61.8

62.8

SO2%

86

82

85

88

紅細(xì)胞壓積

37.00

44.00

36.00

34.00

血紅蛋白

121.00

145.00

119.00

114.00

BE-ecf

-9.8

-14.2

-4.3

-5.0

BE-b

-6.6

-12.3

-4.2

-4.0

標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽

18.8

14.7

20.7

20.9

HCO3-

13.6

13.7

23.9

21.7

二氧化碳總量

14.1

14.7

25.8

23.0

第27頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)例解析1血?dú)?/1213:02

PH

7.50

二氧化碳分壓

17.2

氧分壓

44.1

SO2%

86

紅細(xì)胞壓積

37.00

血紅蛋白

121.00

BE-ecf

（ABE）

-9.8

BE-b

（SBE）

-6.6

標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽

18.8

HCO3-

13.6

二氧化碳總量

14.1

堿血癥呼堿低氧代酸SBE〉A(chǔ)BE——CO2呼出過(guò)多第28頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月單純性？混合型？急性呼吸性堿中毒時(shí)，機(jī)體通過(guò)[HCO3-

]下降以代償[HCO3-

]下降=2x(?PaCO2/10)=2x(40-17.2/10)=4.6實(shí)際[HCO3-

]下降=24-13.6=10.4所以：合并代酸結(jié)論：呼吸性堿中毒并代謝性酸中毒第29頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)例解析2血?dú)?/1219:23

PH

7.22

二氧化碳分壓

33.0

氧分壓

54.2

SO2%

82

紅細(xì)胞壓積

44.00

血紅蛋白

145.00

BE-ecf

（ABE）

-14.2

BE-b

（SBE）

-12.3

標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽

14.7

HCO3-

13.7

二氧化碳總量

14.7

〈7.35酸血癥〈35呼堿〈60低氧

代酸

〈-3代酸〈22代酸第30頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月單純性？混合型？代謝性酸中毒時(shí)機(jī)體通過(guò)呼出CO2代償PaCO2=(1.5x[HCO3-

])+8±2=(1.5x13.7)+8±2=26.5-30.5實(shí)際PaCO2：33〉30.5，所以：合并呼酸結(jié)論：代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒第31頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)例3血?dú)?/1321:41

PH

7.20

二氧化碳分壓

61.0

氧分壓

61.8

SO2%

85

紅細(xì)胞壓積

36.00

血紅蛋白

119.00

BE-ecf

（ABE）

-4.3

BE-b

（SBE）

-4.2

標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽

20.7

HCO3-

23.9

二氧化碳總量

25.8

酸血癥呼酸

呼酸代酸第32頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月單純性？混合型？呼吸性酸中毒時(shí)機(jī)體通過(guò)升高HCO3-

代償[HCO3-

]=(PaCO2-40)/10+24±3（

急性

）=(61-40)/10+24±3=23.1-29.1實(shí)際HCO3-：23.9代償范圍內(nèi)結(jié)論：?jiǎn)渭冃院粑运嶂卸镜?3頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)例4血?dú)?/157:27

PH

7.30

二氧化碳分壓

44.0

氧分壓

62.8