重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持

重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持第1頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月背景營養(yǎng)支持的地位:為什么需營養(yǎng)支持?時機?途徑?制劑?允許性低熱卡營養(yǎng),過度喂養(yǎng)?TGC?第2頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月Metabolicconsequencesofheadinjury(FromYoungandOttwithpermission)

Headinjury(Centralinjury)CytokinesHormonesProstaglandinsOthers(Systemicinjury)AcutephaseresponseAlteredvascularpermeabilityImmunomodulationHypercatabolismHyperglycemiaAlteredgastricemptyingand

↑gutpermeability第3頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月顱腦外傷后的代謝狀態(tài)

--------高代謝發(fā)生機制:

分解代謝激素----皮質激素、高血糖素、兒茶酚胺升高。介素作用----氧自由基、前列腺素、白三烯時間:3~5天達到高峰。影響因素:GCS評分、TPN、感染、激素、痙攣。第4頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月顱腦外傷后的代謝狀態(tài)

--------代謝率850~950kcal/m2/d或20~30kcal/kg/d體重=50kg~1300kcal;60kg~1500kcal;70kg~1700kcal;80kg~1900kcal;REE=BEEx應激因素應激因素:

無并發(fā)癥的大手術---------------1.0~1.1

中等創(chuàng)傷/中等腹膜炎-----------1.25

嚴重損傷（顱腦外傷）/感染/器官衰竭----1.3~1.6

燒傷面積>40%-------------------2.0第5頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月顱腦外傷病人的營養(yǎng)支持的

方法－熱卡(Kcal/kg/d)體重70kg正常男性(靜息狀態(tài)下)26開顱手術后(最佳估算)26強直體位(GCS4～5分),第一周40~50強直體位(GCS4～5分),第二周50~60痛刺激定位或回縮反應(GCS6～7分),第一周30~40痛刺激定位或回縮反應(GCS6～7分),第二周40~50GCS8～12分30~35截癱27四肢癱23第6頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月FormulasusedcalculateenergyrequirementsusingdataderivedfromindirectcalorimetryVO2=(Vi*FiO2)-(Ve*FeO2)VCO2=(Vi*FiO2)-(Ve*FeO2)RQ=VCO2/VO2EE=(3.586*VO2)+(1.433*VCO2)-1.180NM

NM,Metabolizednitrogen(gramsofproteinintake/6.25);VO2,Oxygenconsumption;VCO2,carbondioxideproduction;RQ,respiratoryquotient;Fi,fractionofinspiredgas;Fe,fractionofexpiredgas;Vi,inspiredvolume;Ve,expiredvolume第7頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月FormulasforpredictionofenergyrequirementsinheadinjuryCliftonregressionequation---GCS≤7:%RME=152-14(GCS)+0.4(HR)+7(DSI)GCS>7:%RME=90-3(GCS)+0.9(HR)Harris-Benedictequation---Men:kcal/24hr=66.5+(13.8*W)+(5.0*H)-(6.8*A)

Women:kcal/24hr=655+(9.6*W)+(1.8*H)-(4.7*A)W,Weight(kg);H,height(cm);A,age(yr)第8頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月顱腦外傷后的代謝狀態(tài)

--------高分解狀態(tài)負氮平衡：尿氮11.3~34.1g/d平均21.9g/d

分解蛋白質130g/d。時間:類同代謝狀態(tài)。影響因素：1.代謝率

2.糖皮質激素的應用

3.制動

4.營養(yǎng)物質攝入

5.蛋白質組成

6.激素調控

第9頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月顱腦外傷后的高分解狀態(tài)損傷和分解性疾病的尿氮丟失情況(g/kg/d)

選擇性手術---0.214±0.027

骨折-----------0.317±0.018

敗血癥--------0.366±0.060

燒傷-----------0.369±0.035

顱腦外傷-------0.36±0.08

正常人------0.085±0.002第10頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月持續(xù)高分解代謝肌肉群 內臟蛋白 器官功能 免疫反應

感染多器官功能障礙（MODS）第11頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)不良的后果累積10000KcalMOF發(fā)生率大于90%。免疫力差切口愈合困難感染等并發(fā)癥增加第12頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)不良的后果及時補充優(yōu)于事后糾正第13頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月Underfeeding第14頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月Underfeeding第15頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月重型顱腦外傷后機體的反應

急性期反應:

1.電解質變化:低血鋅,低血鐵,高尿鋅,高血銅

2.正性急性反應期蛋白

3.負性急性期反應蛋白

4.細胞因子

5.發(fā)熱:交感過興奮現(xiàn)象?第16頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月重型顱腦外傷后機體的反應

免疫功能變化第17頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第18頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月重型顱腦外傷后機體的反應胃腸道功能改變CUSHING’潰瘍↓?????第19頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月重型顱腦外傷后機體的反應高血糖反應“創(chuàng)傷性糖尿病”定義機制第20頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月NICU的血糖控制高血糖對機體的危害感染炎癥反應和內皮損傷無氧酵解乳酸堆積細胞線粒體功能急形心肌缺血

重型顱腦外傷預后的獨立因素第21頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月重型顱腦外傷的血糖控制嚴格血糖控制(TGC)強化胰島素治療(IIT)優(yōu)點:ＶandenBerghe第22頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月重型顱腦外傷的血糖控制嚴格血糖控制(TGC)強化胰島素治療(IIT):

目標治療控制血糖在3.9~6.1mmol/L改良血糖控制：5.0～8.3mmol/L

BRAINENERGYCRISIS!!第23頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月IIT(改良)將100u胰島素加入100ml生理鹽水，~120mg/dl時，1u/h~150mg/dl時，2u/h~180mg/dl時,3u/h~220mg/dl時，5u/h。入NICU后，未達到正常血糖水平，Q.1~2h

達到正常血糖水平，Q.2h第24頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月IIT(改良)血糖水平 胰島素調整＜40mg/d 停用胰島素，給予1amp高糖，1h再測定40~79mg/dl 停用胰島素，給予1/2amp高糖，1h測定80~120mg/dl 維持胰島素劑量，1h測定120~150mg/dl 維持胰島素劑量，1h測定151~180mg/dl 增加胰島素1u/h，1h測定＞180mg/dl 增加胰島素2u/h，1h測定第25頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月TGC&IIT注意事項：保證熱卡和葡萄糖攝入,含糖制劑持續(xù)輸注；管飼啟動或終止時需與胰島素治療同步增減劑量營養(yǎng)時同步增減胰島素院內轉運病人的要求第26頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月TGC&IIT注意藥物的影響降低應激強調腸內營養(yǎng)提高治療實施的依從性第27頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月重型顱腦外傷后的營養(yǎng)攝入不足營養(yǎng)、能量供給不足；胃腸功能紊亂：應激性潰瘍，胃排空延緩，腸道粘膜通透性改變，菌群失調腹瀉(難辨梭型桿菌?)。

第28頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月過度喂養(yǎng)的危害CO2

產生過多分鐘通氣量增加呼吸功能不全

CO2

潴留導致COPD病人呼酸肺水腫增加心功能不全幾率高血糖脂質堆積脂肪肝氮質血癥水電解質紊亂第29頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月顱腦外傷病人的營養(yǎng)支持的

方法－營養(yǎng)素蛋白質1.5g/kg/d支鏈氨基酸，谷氨酰胺脂肪乳供能30%維生素及微量元素精確總液體量及電解質第30頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月顱腦外傷病人的營養(yǎng)支持的

方法－營養(yǎng)素要素膳非要素膳疾病專用型配方Allinone第31頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月顱腦外傷病人的營養(yǎng)支持的

方法－時機強調早期營養(yǎng)支持的重要性。腸外營養(yǎng)在傷后就可以開始。腸內營養(yǎng)不必待腸鳴音恢復就可開始，鼻空腸管，鼻胃管可在傷后24～48小時內置入。第32頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月TimingofadministrationofnutritionGuidelineRapp(1983)Hadley(1986)Young(1987)Sacks(1995)Taylor(1999)Minard(2000)第33頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月EarlyfeedingPatientswhowerenotfedwithin5and7daysafterTBIhada2-and4-foldincreasedlikelihoodofdeath,respectively.Theamountofnutritioninthefirst5dayswasrelatedtodeath;every10-kcal/kgdecreaseincaloricintakewasassociatedwitha30-40%increaseinmortalityrates.Thisheldupevenaftercontrollingforfactorsknowntoaffectmortality,includingarterialhypotension,age,pupillarystatus,initialGCSscore,andCTscanfindings.H?rtlREffectofearlynutritionondeathsduetoseveretraumaticbraininjury.JNeurosurg.2008Jul;109(1):50-6.第34頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月顱腦外傷的營養(yǎng)支持的途徑

－腸內營養(yǎng)營養(yǎng)因子經門靜脈進入肝臟促進腸蠕動增進門靜脈系統(tǒng)的血流促進胃腸道激素的釋放吸收改進腸黏膜屏障功能，減少腸道細菌易位和內毒素吸收對物質的吸收有一定的選擇性第35頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月顱腦外傷的營養(yǎng)支持的途徑

－腸內營養(yǎng)優(yōu)點：符合人體生理要求，營養(yǎng)物質易吸收費用低并發(fā)癥少，易管理

缺點：主要是增加吸入性肺炎發(fā)生的機會方法：鼻胃管,鼻空腸管,胃造口,空腸造口采用均勻輸入法

第36頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月顱腦外傷的營養(yǎng)支持的途徑

－腸內營養(yǎng)燒傷病人的腸源性感染(Alexender)腸道是應激反應的中心器官(Wilmore)Ifthegutfunction,usethegut!

Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit.Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.第37頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月顱腦外傷的營養(yǎng)支持的途徑

－腸內營養(yǎng)PEG第38頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月顱腦外傷的營養(yǎng)支持的途徑

－腸內營養(yǎng)全營養(yǎng)支持的概念強調EN的藥理作用

20%第39頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月顱腦外傷的營養(yǎng)支持的途徑

－腸內營養(yǎng)查胃滯留體位護理細節(jié)鎮(zhèn)靜肌松的作用第40頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月顱腦外傷病人的營養(yǎng)支持的

途徑－腸外營養(yǎng)缺點

靜脈導管有關的并發(fā)癥

(感染、血氣胸、導管栓子……)

代謝并發(fā)癥

(肝臟瘀膽、骨病……)

曠置腸道，腸粘膜萎縮優(yōu)點腸內營養(yǎng)的補充

第41頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月EnteralversusParenteralGrahm(1989)EN(jejunal)~EN(gastric)Young(1987)EN~PNBorzotta(1994)EN~PN第42頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第43頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月氮平衡測定N(in)-proteinintake/6.25(g/day)N(out)-urineureaN/0.8(g/day)+Glloss(2-4g/day)+cutaneousloss(0-4g/day)Nitrogen(N)Balance=N(in)-N(out)Optimal=+2-4g/day第44頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月VisceralProteinMarkersProteinMarkerNormalValuesHalfLife(days)Albumin>3.5mg/dl20Transferrin>200mg/dl8.5Prealbumin20-30mg/dl1.3Retinol-bindingprotein4-5mg/dl