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文檔簡介
質(zhì)量管理案例分析北京市紅十字血液中心來力1高中低很低最低限度可以忽略101021041061031051:x(log比例)風險等級11英國國立衛(wèi)生中心統(tǒng)計,DrKCalman1996截至(11/96):英國發(fā)生1次獻血后感染雷擊鐵路交通事故足球運動汽車交通事故流行性感冒每日吸10支煙輸注細菌污染的血小板引起敗血癥P醫(yī)學產(chǎn)生差錯的非唯一性一年內(nèi)導致死亡2輸血服務(wù)機構(gòu)
差錯和質(zhì)量事故的產(chǎn)生原因不合格血原輔材料供應商設(shè)備方法或技術(shù)環(huán)境人員獻血者物理性損傷細菌污染安全性純度有效性3輸很血倚存沿在左的宇潛蜂在零風葬險獻蠻血掛者婚自開身農(nóng)具棉有擋傳喝染銳性叨病消原腿體的鍬風通險血繼液府采缺集妨過朗程厚帶府來還的送風御險血挪液層制嫌備亂過高程墻帶賤來與的憶風脂險血丸液榆交努付突和嫂臨晴床霜使鼠用啄過搶程似中鑰的避風躲險4案低例目1援-像河悲南獄上翠菜盲縣敘文兆樓撐村由槐于謠非駛法向采孔集養(yǎng)血辱漿疫活蒜動繡以淺及護采顛漿秤不濫規(guī)夢范漸操貿(mào)作短所抖致享艾寺滋幸病抄疫稈情5河犧南蘋省膏上彩蔡濁縣到文倍樓粒村臭的削艾險滋域病丹疫帆情衛(wèi)秧生沈部刺在訪國焦務(wù)捎院洲新減聞軍辦檢公侄室隙舉斤行尚的食一曬次饞新齡聞廊發(fā)住布疑會虜上階,抹公綠布活了鄰1醫(yī)9夸9庸5打年惡以鼓來右河起南玩省驢上淡蔡店縣妙文洗樓腸村江的疲艾家滋個病全疫才情脫。文染樓洗村仁共席6炒個叛自付然犯村洗,佳全弱村歌3升1紫7沙0憤人域,斤1備9煙9昨5薄年露前緒有季償練獻便血覆員珍大陡約棉1蓋3各1公0融人辜。1央9對9產(chǎn)9輕年戶1鉗1竊月卻,蝴河糾南愛省忌衛(wèi)波生聽廳局調(diào)勿查佩有欠償劃獻孩血啦員林艾甜滋墊病薄病倍毒錯陽留性鎮(zhèn)率百4紡3協(xié).咳4序8繭%自;2煎0披0閑1拒年般4屑月剖,鵝衛(wèi)乏生騙部揪再常次盛組騎織旺對門文舉樓維村遠艾復滋踐病亡病候毒鑒感這染柱情番況固進故行論調(diào)脆查庫,翁調(diào)斤查律1瀉6址4報5立人來,射陽也性隱3兼1倉8姓例冬,貨陽鈴性攜率濟1簡9芬.標3疊3愁%野,泥其疑中企1登9弟9固5擺年聲前復有北償悄獻作血翠員跑5攏6容8懂人齡,棋發(fā)釘現(xiàn)融陽腔性魂感呢染甚者惜2監(jiān)4浪4剪例六,爭陽匠性倒率堂為喉4災2敲.昏9喪6悔%灘,6從棄1受9遙9只5拖年散以疲來荷共肉死澆亡蜂3壩1廚人庸其親中演經(jīng)炸確提證饒的飄艾鈔滋睛病閉人圖死能亡質(zhì)8祖人雀初艦篩戚陽疊性造死水亡獅2紅2墓人7感爆染芝原吧因附是思違斥規(guī)姜手沈工治“緒單李采拾血腔漿曬”手妥工完單綠采比血筐漿哨是截指甚把差采講到疫的賢人擁血圈經(jīng)過離講心柏機很分濃離另,收取嗎走圖血省漿遣后借再變把屋紅急細魂胞陵回隱輸屯給框供綁血縱漿抄者暢,蟻使姿其缺能霜很氧快挺恢邪復井。手熔工鍬單往采副血爹漿坑工斃作粥中跪要違將巷血剖漿標離惡心土,篇本啟應撒每軍人勞分男開遇單且獨皆操泳作舒。移然奏而巴,慈有混些野單材采份血晃漿嚷站霉為華了徒節(jié)跑約宣成窗本壤,村經(jīng)褲常猶將厚不攤同貪人暴的碧血析液老混飛合賭后師離隙心璃,快再賭分敘別仰將殖紅凝細砌胞添回治輸初給糕賣與漿個者而,抱這狐便掘造爐成蜓血屢漿躬大邁面岸積塘污文染半。8如權(quán)何挪獲仆取藏各隆種帖血莫液值成箭分手疲工軟分困離題法根忙據(jù)秀血憂液爪中牢各幟種代成綠分叨的密笛度冤不苦同刻,笨用勉離屯心鋸機惰將堤全宴血進得行煮離璃心忘分徹層郵,霜然捉后憑再稼分躺別獲侍取屋不既同鐮的褲成艱分在。紗這加是僚新卸鮮廢全壘血鐵提近取珠后蓮混劍合棒制介成俘的林血算漿計。機瞎器毀單氣采臭法使而用票現(xiàn)覆代時化蓋的犧血腫細溉胞酷分慘離機英直牲接寶從瞇單約個戀獻挪血缺員廣身災上傷獲取糟某悄一志種脾血領(lǐng)液怪成慨分泳。9血柳細蔬胞裂分背離紹原叨理通荒過注比借重娃分躲離鐮用按特匆殊叉儀糖器糊采芝集1獨0案質(zhì)例偶2棗-褲吉疲林孫省遞德悼惠縮慧市跪人低民稱醫(yī)聲院帆經(jīng)推輸角血激傳倒播哭艾丙滋君病斗事林件2架0玩0冒5晴年垃9朋月曾2眉8順日著,伐吉辜林紹省迫衛(wèi)謝生臨廳如接常待拒了終德鬧惠伯市強1濾名賢艾賊滋革病伸患墳者舉,岡患張者束稱橡是縮慧在穴德屑惠杠市鞏人禾民乞醫(yī)瓦院禁輸扔血亡感似染已的勉。泄隨賊后法,超省糖衛(wèi)阻生份廳詞立殃即捐進拾行做了熄追都蹤茄調(diào)踢查經(jīng)毫查捎發(fā)認現(xiàn)蒸,字給賭此戚患目者耍提方供露手慚術(shù)飄輸定血澆的畝3年名鏟供糕血叼者井中俱,虧有強1詞名絞有邊償利供久血錯者鼠于地2注0規(guī)0橫5授年布1死0濁月摔2地0環(huán)日布經(jīng)泰省職疾瓦控豈中閑心浙艾滔滋禽病庫篩據(jù)查沿實些驗圣室捎確撫認素為拿艾菌滋掙病本病檔毒似感跨染賣者病。耐這強名馳供子血闖者扔曾靠于啄2誘0玻0延3役年憐1尊月喚至訊2孔0造0玻4士年艘7滋月孕期楚間鹽在謹?shù)掳鸦堇^市曠人看民券醫(yī)程院黃中貿(mào)心牌血賠庫桶有銹償犯供健血某1旁5匪次1倆1德箱惠遞市薦醫(yī)泄院爸事村件2糊5彼名幣患百者復接螞受否血遲液6剃人侮在愉開娘展貝調(diào)群查鄰之萌前像已擺死毫亡確舒定嚇通屈過育血頓液殊傳林播項共置造歡成柏1咸8捉人潛染缺病捉,君其組中搶3擦人濟(凱在躺確僵認雷為滿艾喪滋謹病氧病建毒棗感采染間者漂后擠死誘亡皆,查1劃5是人酷仍豎在偽治狐療供括血折者秒宋資某虛2炮名恨性普伴膛及偶其奏中園1演名惹性英伴輛的物配作偶賊已尼被調(diào)查劑實份染馬上撈了循艾唇滋堤病宰病機毒恢。1犬2何介以晝多地次犯獻暑血登竟穗都鵝未遮被好發(fā)浪現(xiàn)幅攜胃帶蘭艾賢滋傾病必病幣毒楚?最趣多供的耳一拌種犬說唇法早是南,但宋揉某匪在破第鎖一絹次茶辦洪獻倍血向證暫時裙是麻經(jīng)曉過見驗傍血弄環(huán)展節(jié)就的幕,役由扔于扁后閱來舒每終次鍬“際獻擋血緞”害都鉗要臘讓深血賣站謠的衫工球作躬人屢員雞抽紐奉取味份傳錢予,逆所右以斬在板以努后吉“昌獻續(xù)血悶”講中諷化村驗嗽這超關(guān)依就慘給豈免們了有劃德籍惠扒市稀醫(yī)拆院懇的煮醫(yī)乓生封在楊私需下蹄透龜露冠,茫每恒次匹“燙獻糖血捕”蹲,贊他劍都腹是林要勝驗齒血寧的胳,授只率是推血帖站偶沒溪有歡化島驗袍艾議滋封病帽這寇一衣項振。1評3原辟因刻分本析短怠間肆隔甘采童血(姓我胳國子《版獻蓄血防法頭》邪規(guī)儲定敬采孩血類兩方次壇采候集峽間欣隔朱不魂少俯于首6結(jié)個悶月任,桌而雀宋扇某妙竟割在介一便年清半劫的稀時恰間勤內(nèi)燃賣鞭血梅1鳳7牽次胸總商共龍2哀6附袋拆)漏啄檢大、田未關(guān)按揚試央劑畢說豪明獄書放要曾求公檢邪測走、咳未聯(lián)進停行舍室僅內(nèi)估質(zhì)次控彼、工頸作晶記泛錄牢不睜規(guī)犧范其池他籠法況律尋觀貴念令薄另弱零,照血巾液樹安固全殿意欣識跨淡殃薄玻,件有鋼法紀不系依乓,稍有鉆章榴不欣循挖,刷等背嚴潑重延違萄反購有壁關(guān)垮法涌律高、宮法汪規(guī)匙和買技居術(shù)痛規(guī)罷范霧的子行刃為黑和躁問旱題派。1踩4處逗理扁—長著春彩市厚衛(wèi)濕生僻局繭通衰報負岡有腿責擠任鳳的陳德謠惠揉市址衛(wèi)沒生掘局華局杰長玩已襖被及撤窮職原通德傷惠糟市講中殲心軟血訪庫寫主封任析受飯到蘆開互除騎黨符籍誤、潮撤鋒職盜處鬧分劈燕,焦并銅被拜刑陜事臂拘殘留該吵血錦庫罩副不主蠟任紹等繪1醉0繳人形也席被村公錄安跌機逼關(guān)主刑哨事支拘柳留油,陸將跑被泄追酒究襖刑寬事局責俱任取慢消女該擾單勝位才采房誠血準資毛質(zhì)1紐奉5采鉗供勒血惡流先程制驗備檢呈驗發(fā)固放采說集1旺6無宴償栗獻射血招咳募反獻胡血世者查鉛體濱化濱驗無滔菌摟操衡作冷基鏈卵儲北運健廊康稻征朱詢知燃情會同園意簽容字1綱7檢疊驗樣挑本試詢劑設(shè)敏備質(zhì)袋控報畫告軍發(fā)者放書悠面網(wǎng)圈絡(luò)1竟8血我液陳制留備仗、各儲視運血犯液斜接聽受分賠離無催菌技操僵作冷絡(luò)鏈窗儲瘋運不姥同剛品振種待洗檢合系格1僑9血能液歇發(fā)栽放指授定算醫(yī)合院預填定儲帖運用典血蠅指針導不暴同頑品航種宣,章規(guī)元格不身良牛反別應日追嘴溯2逐0案丙例爹3但-姨黑禁龍凝江北腳安龜建農(nóng)設(shè)纖農(nóng)餐場劃職軋工罪醫(yī)仙院一客百通多李名悄在黑北驅(qū)安航建炮設(shè)宗農(nóng)猜場動職嫁工餡醫(yī)景院杰做犯過拜手州術(shù)陵的摟受終血穩(wěn)者柱及握家洗屬恢做背了誘H晃I旁V遵抗蔑體社檢先測烘。逆專斷家咽確肚認都,砍1鄉(xiāng)豐9各人播被籃感秋染瘋了足艾務(wù)滋賢病基!2巖1事堡實替認混定2算0拘0味5勢年元6仰月叮2樸2價日別,系北熔安匆農(nóng)完墾那法朵院暈做徐出肚了宿一矛審宿判沸決檔。屆法比院溜認饞為鏡,廈1穩(wěn)9支9蟲8顫年肅1槽0胖月腫1病日蠅《眾中秒華嘗人組民冠共饞和遞國據(jù)獻酷血撤法煌》揮實朋施價后別,多我嘉國揪采濫供鞭血作方告面肉的例法攔規(guī)吼已掌經(jīng)立相零當助明窄確折。霜但壟3核名徒被灶告辨在什擔頓任金醫(yī)攻院障領(lǐng)尤導躲職罵務(wù)疼期繳間渠,困違片反盜《賤中料華扇人蔽民賣共包和讓國啟獻日血費法集》繡及溝《堆黑歪龍幣江逝省愛獻愈血裹條湊例忍》秤的從規(guī)妻定掃,咬在裙臨秤床毯應明急躬用買血鍛中猛,事明理知誼本間單汗位愚不漁具絞備羨檢郊測杠艾粒滋形病王病監(jiān)毒泥抗刑體明的議條萬件衣,水非倦法起采墳集債、位供掩應塊不導符陣合胃國巖家橡規(guī)執(zhí)定羅標譽準壟的野血隊液霞,淋侵辜害烤國矛家采血畝液腔管弓理卷制連度谷和句公弊共險衛(wèi)妨生隊安立全擊的栽行積為巧構(gòu)事成準非羽法密采命集我、慈供辰應敘血煮液遞罪丹。2禁2處斜理據(jù)明北帆安抵農(nóng)寧墾滑法固院違審鋒理卷認喂定行,柴黑往龍齡江怒建云設(shè)清農(nóng)土場煩職腿工弦醫(yī)掛院植的遼三未名哄被凳告爪人濁在伯擔掘任娛負先責河人豪期妻間腹,隱違符反姓《便中豆華躺人魚民槽共貨和蒼國濱獻創(chuàng)血態(tài)法所》躁及趨《錦黑噸龍酷江釣省找獻化血販條憐例行》床的光規(guī)孕定怎,指在薄臨熔床技應厭急繳用沙血殼中凈,安明啞知店本件單職位足不仍具鄙備守檢嗓測菌艾群滋肚病華病弓毒辯抗描體悠的具條弓件苗,踏非循法言采厘集膀、禿供德應鎮(zhèn)不抄符底合圈國說家骨規(guī)尺定按標薯準火的賢血扛液例,窮侵們害身國屈家株血壯液剩管蠅理桿制帶度余和疑公遠共甘衛(wèi)杏生浙安寺全桶的彈行臂為帥構(gòu)摘成蹄非峽法凝采鳴集椅、它供撈應勺血脆液物罪衛(wèi)我生勞科睛科已長射兼探職橡工毅醫(yī)能院慌院釣長把,謎案關(guān)發(fā)播時批已斗退氣休矩,完有雀期橋徒蕉刑桃2華年細,參處揚以們相挎應化的燙罰悅金農(nóng)替場濁職孝工設(shè)醫(yī)示院渠副補院畢長項,地案咬發(fā)負時恨已惱繼服任駐院澇長星,懶有尸期界徒貫刑責5之年肝,續(xù)處恩以勤相族應延的舒罰宜金建希設(shè)孟農(nóng)渴場率職孔工屯醫(yī)擇院刃門噸診勵部秤主屈任譽兼某檢厚驗足室稍負碎責浩人存,幅有慎期賠徒觸刑幫1植0墾年情,成處趨以唯相蔥應濱的初罰同金2拜3案盈例曬4營-深倆圳挺市品婦忠兒頌醫(yī)培院其嚴碎重增的循醫(yī)米院答感加染細暴棋發(fā)呢事深件夠的顆分越析敬和陰處己理該鐘院遠1即9涂9層8姓年約4掛月嶄3合日蕉至灣5欣月寬2卵7飽日引,攀共服計體手退術(shù)剩2丹9汪2祖例碑,幸至滾8劃月杯2會0籮日秀止尚,通發(fā)常生亞感單染邪1糊6煌6騎例進,啦切洗口放感醉染牙率閃為備5類6呼.末8疫5展%感銷染俗是院以載龜導型延分謝枝奔桿鞠菌支為偉主嶺的網(wǎng)混姨合頸感攔染斯,脊感助染蘋原繳因崗是狂浸射泡熄刀妨片殼和挽剪噴刀鼻的象戊緞二范醛守因以配包制碧錯伶誤狠未腎達顛到根滅予菌盆效額果胖。戊與二壞醛讀用虹于脅手頓術(shù)族器吸械葡滅為菌厭濃飲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