真菌感染的診斷課件

真菌感染的診斷7/19/20231a診斷侵襲性真菌感染的條件宿主因素臨床表現(xiàn)真菌學(xué)檢查組織學(xué)檢查+++

Asciogluetal.CID2002;34:7-147/19/20232a分層診斷及標(biāo)準(zhǔn)

確診病例具有真菌感染的易患因素具有感染的臨床表現(xiàn)或影像學(xué)表現(xiàn)(肺部影像學(xué)表現(xiàn)的主要特征包括曲菌球、結(jié)節(jié)、空洞暈征及半月征,次要特征包括炎征的其他表現(xiàn))痰或鼻腔分泌物培養(yǎng)或肺組織活檢證實(shí)有真菌感染7/19/20233a臨床診斷病例具有真菌感染的易患因素具有真菌感染的主要臨床表現(xiàn)或影像學(xué)表現(xiàn)7/19/20234a擬診病例具有真菌感染的易患因素具有真菌感染的臨床表現(xiàn),持續(xù)發(fā)熱經(jīng)廣譜抗菌藥物治療無效7/19/20235a侵襲性真菌感染的主要臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)主要≥1慢性播散性念珠菌病肝或脾的牛眼樣損傷播散性真菌感染不明原因的丘疹或結(jié)節(jié)性皮膚損傷脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎眼內(nèi)炎下呼吸道感染光暈征新月型空氣透亮征鼻竇感染放射學(xué)依據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染放射學(xué)依據(jù)7/19/20236a侵襲性真菌感染的次要臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)次要≥2中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腦脊液無病原體無惡性細(xì)胞生化指標(biāo)異常細(xì)胞計(jì)數(shù)異常神經(jīng)病灶癲癇發(fā)作輕偏癱顱神經(jīng)癱瘓精神變化腦脊膜刺激

下呼吸道感染咳嗽、胸痛、咳血、呼吸困難胸膜摩擦音達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)的任何新的浸潤(rùn)鼻竇感染鼻分泌物、鼻塞鼻潰瘍、焦痂或鼻衄眶周水腫上頜骨壓痛硬腭黑色壞死性損傷或穿孔7/19/20237a放射診斷7/19/20238a侵襲性肺曲霉病的CT表現(xiàn)

光暈征（halosign）7/19/20239a

肺部CT表現(xiàn)的演變圖1d0圖2d3圖3d10Caillotetal.JClinOncol2001;19:253-97/19/202310aWhatisHaloSign?CT表現(xiàn)實(shí)性結(jié)節(jié)：直徑>1cm＋結(jié)節(jié)周圍毛玻璃樣“光暈”病理特點(diǎn)嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏，結(jié)節(jié)內(nèi)無白細(xì)胞浸潤(rùn)中心凝固性壞死中心缺乏血運(yùn)，外周出血本質(zhì)曲霉菌侵犯局部血管曲霉菌肺炎早期改變JClinOncol1997;15:1397/19/202311a侵襲性肺曲霉病的病理表現(xiàn)

光暈征（halosign）急性出血凝固性壞死7/19/202312a侵襲性肺曲霉病的CT表現(xiàn)

新月形氣影（aircrescentsign）

7/19/202313a曲霉菌肺病CT影像的動(dòng)態(tài)演變

d0 d3 d7 d14Halo 96% 68%22% 19%新月征 0 8％28％ 63%曲霉菌病變11 37 47 34(體積mm3)JClinOncol2001;19:2537/19/202314a實(shí)驗(yàn)室診斷血象:中性粒細(xì)胞多增高,可見中毒顆粒(化療后病人例外)真菌培養(yǎng):標(biāo)本:血、尿、便、痰及BALF、腦脊液、胸腹水,活檢組織易污染,需兩次培養(yǎng)陽(yáng)性7/19/202315a活檢組織除送培養(yǎng)外,可直接用熒光顯微鏡快速而特異地查出真菌并進(jìn)行分類:隱球菌呈厚莢膜圓形酵母菌 念珠菌為發(fā)芽的酵母和假菌絲 曲霉菌及很多其他真菌呈不相連的菌絲 接合菌的菌絲相連活檢組織不同染色法選擇7/19/202316a血清學(xué)檢測(cè)

檢查抗原抗體常用補(bǔ)體結(jié)合、凝集試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、放射免疫測(cè)定等。如隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)真菌代謝產(chǎn)物:氣(液)相色譜分析法7/19/202317a血漿(1-3)--D葡聚糖測(cè)定:是真菌細(xì)胞壁的重要成分,正常人血漿含量4.0pg/ml,真菌感染患者血中濃度迅速上升,并與病情平行變化,2h之內(nèi)可出結(jié)果PCR法:用真菌特異性DNA片斷為引物進(jìn)行擴(kuò)增,該法特異性為100%,敏感度高,可擴(kuò)增出僅含15個(gè)念珠菌的標(biāo)本,24h得結(jié)果。目前除白色念球菌外,尚有組織胞漿菌核基因探針PFLP:限制性內(nèi)切酶片斷長(zhǎng)度多態(tài)性分析其他檢測(cè)方法7/19/202318a

國(guó)內(nèi)資料肺部真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

在原發(fā)病的診療過程中,出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀、體征、白細(xì)胞增加X線出現(xiàn)不能解釋的片狀或團(tuán)塊狀陰影影像學(xué)提示有肺部病變,應(yīng)用抗生素治療過程中病情惡化,用一般細(xì)菌感染不能解釋痰涂片、培養(yǎng)檢查真菌陽(yáng)性,支氣管鏡檢查可提高可靠性,多次痰培養(yǎng)為同一種真菌血、尿、便培養(yǎng)為相同真菌7/19/202319a肺部真菌感染臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)存在真菌感染的危險(xiǎn)因素發(fā)熱、咳痰、肺部啰音鵝口瘡肺部浸潤(rùn)影抗菌藥物治療無效7/19/202320a擬診真菌感染具備下列其中一項(xiàng)者血培養(yǎng)陽(yáng)性1次鎖穿管尖培養(yǎng)陽(yáng)性1次同一部位的標(biāo)本涂片菌絲陽(yáng)性2次同一部位標(biāo)本真菌培養(yǎng)陽(yáng)性2次同一部位標(biāo)本涂片菌絲陽(yáng)性和芽孢陽(yáng)性1次伴真菌培養(yǎng)陽(yáng)性1次2個(gè)部位培養(yǎng)出同一真菌7/19/202321a肺部真菌感染的治療7/19/202322a美國(guó)西弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)院深部真菌感染的危險(xiǎn)因素分類及評(píng)估系統(tǒng)臨床危險(xiǎn)因素計(jì)分實(shí)驗(yàn)室危險(xiǎn)因素計(jì)分廣譜抗生素治療（≥4d）5血培養(yǎng)陽(yáng)性（＜48h）5胃腸道手術(shù)5血中發(fā)現(xiàn)致病菌5中央導(dǎo)管5血培養(yǎng):4次中至少2次陽(yáng)性5入住ICU（≥4d）5血培養(yǎng):4次中1~2次陽(yáng)性3合理抗生素治療4d后T＞38℃5WBC＞10×1093血液系統(tǒng)惡性腫瘤5血培養(yǎng)多次陽(yáng)性（≥2d）3低血壓3尿培養(yǎng)陽(yáng)性1糖尿病3被污染的血培養(yǎng)陽(yáng)性1留置導(dǎo)尿3痰中發(fā)現(xiàn)真菌寄植1機(jī)械通氣（＞2d）3TPN3*5分危險(xiǎn)性最大,1分危險(xiǎn)性最小中性粒細(xì)胞減少（＜1×109）3多次入住ICU3實(shí)體瘤3創(chuàng)傷3周圍靜脈插管17/19/202323a干預(yù)閾值醫(yī)療行為ICU非ICU立即治療干預(yù)≥40＞25加強(qiáng)監(jiān)測(cè)30~3915~25維持和監(jiān)護(hù)＜30＜157/19/202324a治療分期

7/19/202325a高危但無明確證據(jù)及癥狀治療的4個(gè)階段-17/19/202326a高危，有癥狀但沒有診斷依據(jù)治療的4個(gè)階段-27/19/202327a高危并有一些證據(jù)治療的4個(gè)階段-37/19/202328a有確鑿的真菌學(xué)證據(jù)治療的4個(gè)階段-47/19/202329a療效判定標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀及體征明顯減輕或消失(包括體溫、痰、肺部啰音及鼻腔分泌物)影像學(xué)異常減輕或消失真菌檢測(cè)陽(yáng)性者轉(zhuǎn)陰7/19/202330a當(dāng)前IFI的治療面臨全新挑戰(zhàn)氟康唑在免疫移植患者中的大量、長(zhǎng)期使用，使念珠菌感染的致病菌譜發(fā)生了顯著的變化，其選擇壓力使低敏菌感染的幾率大大增加念珠菌(白念/非白念)對(duì)氟康唑的敏感性明顯降低曲霉病的發(fā)病率在飛速升高7/19/202331a真菌感染治療失敗的主要原因診斷困難(臨床表現(xiàn)復(fù)雜、診斷手段滯后)治療延遲(病情進(jìn)展迅速、抗真菌藥物有效控制需較長(zhǎng)時(shí)間)有效藥物的選擇不當(dāng)7/19/202332a常見抗真菌藥物的臨床應(yīng)用7/19/202333a7/19/202334a7/19/202335a白念 熱帶念 近平滑念 克柔念平滑念 新生隱球菌莢膜組織胞漿菌 皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子菌煙曲霉毛霉根霉鐮刀霉各種藥物的抗真菌譜比較真菌

AMBFCZ

ITZ

VCZ

PCZ

RCZ

CF

MF

AF7/19/202336a三唑類抗真菌藥物氟康唑適應(yīng)證:侵襲性念珠菌病(主白念);隱球菌病常見副作用:頭痛、惡心嘔吐、皮疹、轉(zhuǎn)氨酶增高、白細(xì)胞減少、血小板減少、心律失常、代謝異常局限:克柔念珠菌天然耐藥、對(duì)絲狀真菌不具抗菌活性推薦用于:預(yù)防性治療,明確白念感染(尤其顱內(nèi)感染)時(shí)首選7/19/202337a三唑類抗真菌藥物伊曲康唑適應(yīng)證:曲霉菌、念珠菌、隱球菌(包括腦膜炎)、和組織胞漿菌所致的系統(tǒng)性真菌疾病常見副作用:惡心嘔吐、轉(zhuǎn)氨酶增高、心衰局限:對(duì)毛霉菌無效推薦用于預(yù)防及經(jīng)驗(yàn)性治療,是念珠菌和曲菌病早期治療藥7/19/202338a三唑類抗真菌藥物伏立康唑適應(yīng)證:侵襲性曲霉菌、念珠菌所致嚴(yán)重侵襲性感染(克柔念珠菌)、足放線菌屬和鐮刀菌屬引起的嚴(yán)重感染常見副作用:皮疹、轉(zhuǎn)氨酶增高、視覺障礙局限:毛霉菌無效推薦用于經(jīng)驗(yàn)性治療7/19/202339a二性霉素-B及其含脂復(fù)合制劑適應(yīng)證:隱球菌、北美芽生菌病、播散性念珠菌病、組織胞漿菌病、毛霉菌、根霉菌、曲霉菌病等常見副作用:腎功能損害、轉(zhuǎn)氨酶增高、血液系統(tǒng)毒性、低鉀血癥等局限:葡萄牙念珠菌、土曲霉菌、毛霉菌抗菌活性差推薦用于經(jīng)驗(yàn)治療及早期搶先治療7/19/202340a棘球白素類卡泊芬凈適應(yīng)證:念珠菌、霉菌、雙相霉菌所致侵襲性真菌病常見副作用:惡心嘔吐、發(fā)熱、轉(zhuǎn)氨酶異常局限:新型隱球菌、鐮刀菌、結(jié)合菌無效7/19/202341a手術(shù)治療在真菌感染中的應(yīng)用確診侵襲性肺曲霉菌病的患者,如果藥物治療無效,中心病灶又與大血管鄰近,可考慮適當(dāng)外科手術(shù)治療周圍病灶在優(yōu)化抗真菌藥物治療和免疫治療的基礎(chǔ)上,如果病灶依然存在,則應(yīng)在造血功能恢復(fù)后擇期行外科手術(shù),以防后期免疫抑制時(shí)真菌被再度激活7/19/202342a常見肺部真菌感染的治療7/19/202343aABPA的治療強(qiáng)的松0.5mg·kg—1·d－1,兩周后改為qod,療程2~3個(gè)月。維持血清總IgE降低35%以上吸入激素?zé)o效抗真菌藥物吸入可能有助于急性癥狀消退7/19/202344a常見類型:APBA、曲霉菌球、急性侵襲性少見類型:曲霉菌氣管支氣管炎、慢性壞死性肺曲霉菌病(CNPA)*CNPA:曲霉菌球伴肺實(shí)質(zhì)廣泛病變 見于空洞性肺病和原有基礎(chǔ)疾病,特別是免疫抑制與復(fù)雜型肺曲霉菌球難區(qū)別,但預(yù)后較差治療:1.伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈適用于播散型、壞死型 2.曲霉菌球:手術(shù)肺曲霉菌病7/19/202345a急性侵襲性肺曲菌病兩性霉素B±5-FC伊曲康唑600mg/d×4d,后改為200mgBid7/19/202346a肺念珠菌病兩性霉素B+5-FC氟康唑有待積累經(jīng)