第三節(jié)-健康管理相課件

第三節(jié)

健康管理相關(guān)系統(tǒng)及應(yīng)用石海第三節(jié)--健康管理相一、概述社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是社區(qū)服務(wù)中最基本、最普遍的形式。開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，首先要建立健康檔案；社區(qū)健康檔案的建立是開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容和環(huán)節(jié)，是一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作。第三節(jié)--健康管理相1、范圍個(gè)人健康檔案家庭健康檔案社區(qū)健康檔案第三節(jié)--健康管理相社區(qū)居民健康檔案個(gè)人家庭社區(qū)一個(gè)人從出生到死亡的整個(gè)過程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動(dòng)中產(chǎn)生的有關(guān)健康基本狀況、疾病動(dòng)態(tài)、預(yù)防保健服務(wù)利用情況等的資料信息以社區(qū)為范圍，通過入戶調(diào)查、現(xiàn)場調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方法，收集、記錄和反映社區(qū)主要衛(wèi)生特征、環(huán)境特征以及資源及其利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷內(nèi)涵內(nèi)涵內(nèi)涵第三節(jié)--健康管理相2、目的和意義

有助于促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范化

系統(tǒng)完整的健康檔案有利于社區(qū)醫(yī)生掌握居民的基本情況和健康現(xiàn)狀，是全科醫(yī)生全面了解病人個(gè)體及其家庭問題，作出正確臨床決策的重要基礎(chǔ)。

有助于提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量

完整、系統(tǒng)的健康檔案記錄是醫(yī)生本身繼續(xù)教育的一個(gè)重要資料（學(xué)習(xí)過程也一個(gè)思考過程）。能夠使社區(qū)醫(yī)生的思路更加開闊，考慮問題更加全面，診療水平將會(huì)得到進(jìn)一步的提高。同時(shí)，克服以往門診病歷過于簡單、不規(guī)范、醫(yī)療及法律效力差等缺點(diǎn)，成為基層全科醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)重要的醫(yī)療法律文書。

第三節(jié)--健康管理相

有助于社區(qū)衛(wèi)生資源的合理利用

健康檔案記錄了與居民健康有關(guān)的家庭和社區(qū)的很多信息，掌握了這些信息，就可以更準(zhǔn)確地為社區(qū)居民提供有效的衛(wèi)生服務(wù)。

有助于提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的管理效率

健康檔案中諸多內(nèi)容的評(píng)價(jià)都有一定的規(guī)范性，且框架是按照程序化、格式化設(shè)計(jì)的，能夠較好的滿足健康檔案高使用頻率和快速查詢的要求，加上普遍應(yīng)用的計(jì)算機(jī)軟件管理，更為這種效率打下了基礎(chǔ)。

第三節(jié)--健康管理相設(shè)計(jì)要科學(xué)、合理，記錄格式要簡潔、明了，文句描述要條理清晰，善于使用關(guān)鍵詞、關(guān)鍵句是保管簡便，查找方便，能充分體現(xiàn)其使用價(jià)值的“活”資料以問題為導(dǎo)向的記錄方式是把居民的健康問題進(jìn)行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而保持了資料的連續(xù)性。有別于以疾病為導(dǎo)向的記錄方式各種資料必須齊全所記錄的內(nèi)容必須完整按醫(yī)學(xué)科學(xué)通用規(guī)范記錄圖表、文字、計(jì)量單位使用符合有關(guān)規(guī)定．準(zhǔn)確無誤健康問題名稱符合疾病分類標(biāo)準(zhǔn)健康問題描述符合醫(yī)學(xué)規(guī)范

如實(shí)地記載調(diào)查不太明晰的情況不因某種需要而任意改動(dòng)醫(yī)學(xué)效力具有法律效力

3、基本要求

連續(xù)性真實(shí)性科學(xué)性完整性可用性第三節(jié)--健康管理相二、健康檔案的建立1、個(gè)人健康檔案

個(gè)人健康檔案主要由以問題為中心的個(gè)人健康問題記錄和以預(yù)防為導(dǎo)向的周期性健康檢查記錄兩部分組成。個(gè)人健康問題記錄多采用以問題為導(dǎo)向的病例記錄（POMR）。第三節(jié)--健康管理相多元化信息采集方式

居民個(gè)人健康檔案建立和使用的基本程序檔案建立原則——

檔案建立主體

自愿+政策導(dǎo)向門診科室住院部家庭病床科室預(yù)防保健科室社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員患者就診入戶服務(wù)疾病篩查健康體檢第三節(jié)--健康管理相基本程序確定建檔對(duì)象詢問分類建立健康檔案歸檔保管調(diào)用、更新

具體流程發(fā)放居民信息卡第三節(jié)--健康管理相社區(qū)居民健康檔案管理流程圖第三節(jié)--健康管理相確定建檔對(duì)象服務(wù)對(duì)象分類到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診（或?qū)で蠼】底稍儭⒅笇?dǎo)等）的本社區(qū)常住居民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重點(diǎn)管理人群本社區(qū)常住中老年人、育齡期和更年期婦女、孕產(chǎn)婦、0～3歲兒童、高血壓及糖尿病等部分病種的慢性病病人建檔對(duì)象的確定本社區(qū)常住人口尚未建立健康檔案愿意建檔第三節(jié)--健康管理相個(gè)人健康檔案的主要內(nèi)容POMR以問題為導(dǎo)向的病例記錄基本資料

包括人口學(xué)資料，（年齡、性別、教育程度、職業(yè)、婚姻、民族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等）健康資料行為資料（如吸煙、飲食習(xí)慣、行為、運(yùn)動(dòng)、就醫(yī)行為等），臨床資料（如過去史、個(gè)人史、(藥物過敏史、月經(jīng)史等、各種檢查結(jié)果、心理評(píng)估等資料）。問題記錄

健康問題一般包括主要健康問題和暫時(shí)性健康問題，前者是指慢性健康問題和健康危險(xiǎn)因素，后者是指的急性、一過性或自限性健康問題。第三節(jié)--健康管理相表1長期問題

問題序號(hào)發(fā)生日期記錄日期問題名稱解決日期和內(nèi)容轉(zhuǎn)歸

1200103200107高血壓

2200306200306喪偶

3200403200403腦血栓第三節(jié)--健康管理相

表2臨時(shí)性問題

問題序號(hào)問題名稱發(fā)生日期就診日期處理及結(jié)果

關(guān)節(jié)傷2005.04.122005.04.12熱敷并治療

2腹瀉2005.09.082005.09.08抗生素治療第三節(jié)--健康管理相SOAP健康問題的描述

問題描述通常采用SOAP格式即按照

S---病人的主觀資料

O---客觀資料

A---評(píng)估

P---計(jì)劃的順序進(jìn)行描述。

。第三節(jié)--健康管理相S：病人的主觀資料-----指病人提供的主訴、癥狀、病史、家族史。

O：客觀資料-----是醫(yī)生診斷過程中所觀察的病人資料、包括體征、實(shí)驗(yàn)室檢查，X先等以及病人的態(tài)度和行為。

A：評(píng)估------是SOAP中最重要、最困難的醫(yī)生通過詢問，檢查獲得的主、客觀資料；通過綜合分析，對(duì)問題進(jìn)行全面評(píng)估。

P：計(jì)劃------是針對(duì)病人的健康問題所制訂的處理計(jì)劃，包括診斷計(jì)劃，治療計(jì)劃，病人指導(dǎo)等第三節(jié)--健康管理相

病情進(jìn)展記錄

對(duì)健康問題及需要長期監(jiān)測的慢性疾病在一段時(shí)間內(nèi)的變化情況，包括癥狀、體征、檢驗(yàn)、用藥、行為等的動(dòng)態(tài)系統(tǒng)。往往用在查各種慢性疾病或特殊疾病的病人。第三節(jié)--健康管理相會(huì)診及轉(zhuǎn)診記錄周期性健康檢查記錄

屬于個(gè)人健康檔案中的預(yù)防性資料。基本內(nèi)容包括兩個(gè)方面：一級(jí)預(yù)防中的計(jì)劃免疫、生長發(fā)育評(píng)估、健康教育等為早期發(fā)現(xiàn)疾病而設(shè)置的定期檢查項(xiàng)目第三節(jié)--健康管理相2、家庭健康檔案主要內(nèi)容1.家庭基本資料記錄2.三代成員的家系圖：3.家庭生活周期：新婚、孩子出世、有學(xué)齡前、有學(xué)齡、有青少年、孩子離家創(chuàng)業(yè)、空巢、退休等8各階段。4.家庭衛(wèi)生保健記錄:衛(wèi)生、居住、起居等5、家庭主要問題目錄及其描述（SOAP)第三節(jié)--健康管理相孩童時(shí)代成年時(shí)代起始家庭單親家庭繼養(yǎng)家庭同居異地婚姻單親家庭繼養(yǎng)家庭同居發(fā)展過程生活在生活在生活在伙伴父母/夫婦監(jiān)護(hù)人伙伴/父母夫妻/繼父母個(gè)人所經(jīng)歷的家庭結(jié)構(gòu)變化第三節(jié)--健康管理相家庭角色幫助孩子的角色照顧孩子的角色提供保障的角色維系家庭的角色滿足性需要角色支持康復(fù)的角色提供娛樂的角色第三節(jié)--健康管理相家庭的一般功能促進(jìn)成員之間產(chǎn)生感情認(rèn)可成員同時(shí)提供保障成員有滿意感和目的感為成員提供長期的伴侶使成員與社會(huì)之間融合規(guī)范成員權(quán)利義務(wù)責(zé)任第三節(jié)--健康管理相家庭健康的特點(diǎn)成員的精神健全成員間互有承諾成員間感情深厚成員間相互欣賞成員間共享時(shí)光有能力應(yīng)對(duì)壓力有能力處理危機(jī)第三節(jié)--健康管理相家庭健康的影響因素

受家庭成員的多方面因素的影響與健康知識(shí).行為和狀況成正相關(guān)與婚姻.溝通.權(quán)力.經(jīng)濟(jì)狀況相關(guān)

理想的家庭健康≠成員健康之和1+1未必等于2第三節(jié)--健康管理相健康與營養(yǎng)檔案的建立（1）家庭基本資料記錄家庭住址家庭成員的個(gè)人基本資料姓名.性別.年齡.職業(yè).婚姻等第三節(jié)--健康管理相健康與營養(yǎng)檔案的建立（2）三代成員的家系圖家系圖是以符號(hào)的形式對(duì)家庭結(jié)構(gòu).成員間關(guān)系.病患?xì)v史的描述家系圖一般包含三代人長輩在上,晚輩在下同輩長者在左,幼者在右夫妻中男在左,女在右從家庭中首次就診對(duì)象這一代開始向上下延伸每個(gè)人符號(hào)旁邊標(biāo)上出生年月日.重大生活事件發(fā)生的時(shí)間.遺傳病.慢性病等第三節(jié)--健康管理相男已死亡者護(hù)理對(duì)象結(jié)婚女同居分居離婚家庭社會(huì)關(guān)系圖圖標(biāo)第三節(jié)--健康管理相孩子(按出生順序)領(lǐng)養(yǎng)孩子雙卵雙胞胎單卵雙胞胎第三節(jié)--健康管理相懷孕人工流產(chǎn)自然流產(chǎn)死產(chǎn)第三節(jié)--健康管理相關(guān)系非常密切關(guān)系沖突關(guān)系冷淡關(guān)系疏遠(yuǎn)關(guān)系既密切又有沖突第三節(jié)--健康管理相家庭健康檔案的建立

某一家庭的家系圖舉例冠心病肺心病糖尿病19881929193719541956乳腺癌19301932雞蛋過敏糖尿病19581960196219841984冠心病糖尿病第三節(jié)--健康管理相（3）家庭生活周期新婚----第一個(gè)孩子出生-----有學(xué)齡前兒童----有學(xué)齡兒童----有青少年----孩子離家創(chuàng)業(yè)---空巢期和退休等8各階段（4）家庭衛(wèi)生保健記錄（5）家庭主要問題目錄及描述（SOAP)第三節(jié)--健康管理相3、社區(qū)健康檔案是把社區(qū)視為一個(gè)被照顧者,收集社區(qū)自身特有的特征和健康問題,并進(jìn)行社區(qū)特征和健康需求評(píng)價(jià),最終達(dá)到以社區(qū)為導(dǎo)向進(jìn)行整體性.協(xié)調(diào)性醫(yī)療保健服務(wù)的目的內(nèi)容社區(qū)基本資料社區(qū)衛(wèi)生資源社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況社區(qū)居民健康狀況等第三節(jié)--健康管理相社區(qū)基本資料

社區(qū)自然環(huán)境狀況地理位置.范圍.自然氣候及環(huán)境狀況.衛(wèi)生設(shè)施和衛(wèi)生條件.水源.交通情況.宗教及傳統(tǒng)習(xí)俗等社區(qū)經(jīng)濟(jì)和組織狀況人均收入.消費(fèi)水平.組織機(jī)構(gòu)(街道辦事處.居委會(huì).健康促進(jìn)會(huì).志愿者協(xié)會(huì)等)社區(qū)居民的動(dòng)員潛力參與和支持活動(dòng)的人力.物力.財(cái)力資源第三節(jié)--健康管理相健康與營養(yǎng)檔案的建立衛(wèi)生及衛(wèi)生服務(wù)資源社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)院.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心.門診部.私人診所.護(hù)理院.防疫站.婦幼保健院或站等醫(yī)療保健機(jī)構(gòu),健康教育機(jī)構(gòu)等社區(qū)衛(wèi)生人力資源公共營養(yǎng)師.各類醫(yī)務(wù)人員及衛(wèi)生相關(guān)人員的數(shù)量.年齡結(jié)構(gòu).職稱結(jié)構(gòu)和專業(yè)結(jié)構(gòu)等第三節(jié)--健康管理相社區(qū)健康情況資料構(gòu)成比比率發(fā)病率

患病率第三節(jié)--健康管理相社區(qū)死亡情況資料死亡率社區(qū)死因譜嬰兒死亡率特殊人群死亡率社區(qū)死亡順位第三節(jié)--健康管理相三、健康檔案的管理1、建立健全相應(yīng)制度：制定相關(guān)的建立、保管、使用、保密制度2、健康檔案的建立：描述內(nèi)容要精確和真實(shí)記錄字跡清楚便于辨認(rèn)記錄保證具有法律效力要保持動(dòng)態(tài)連續(xù)性要進(jìn)行階段性總結(jié)梳理營養(yǎng)干預(yù)思路定期復(fù)習(xí)居民資料第三節(jié)--健康管理相3、健康檔案的保管和使用注意保護(hù)居民的隱私資料宜對(duì)居民個(gè)人開放由健康照顧者管理放在安全可靠的地方有專門的檔案柜個(gè)人健康檔案按編號(hào)放置同一個(gè)家庭成員的健康檔案放在一起兩人或以上使用家庭健康檔案號(hào)居民就診時(shí)憑就診卡向檔案室調(diào)取個(gè)人健康檔案，就診完后歸還，換回就診卡。第三節(jié)--健康管理相四、健康信息的資源共享計(jì)算機(jī)化健康與營養(yǎng)檔案管理的特點(diǎn)操作快速即時(shí)呈現(xiàn)信息共享方便統(tǒng)計(jì)輔助決策追蹤提醒協(xié)助管理第三節(jié)--健康管理相電子健康檔案

由計(jì)算機(jī)創(chuàng)建、處理并保存的個(gè)人健康信息相關(guān)的檔案。2009年新標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的五類電子健康檔案將會(huì)實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化，它們分別是：個(gè)人基本健康信息檔案、疾病控制檔案、婦幼保健檔案、醫(yī)療服務(wù)檔案、社區(qū)衛(wèi)生檔案。此標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)行，使我國的個(gè)人健康檔案更加統(tǒng)一和規(guī)范化。統(tǒng)一電子健康檔案的建立，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息互聯(lián)互通，健康信息共享，切實(shí)解決群眾看病就醫(yī)問題。

第三節(jié)--健康管理相值得思考的問題：

一、居民健康檔案電子化的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，如何統(tǒng)一？二、作為未來將要記錄每個(gè)居民全生命周期的絕對(duì)隱私信息，如何從技術(shù)和立法兩個(gè)層面雙管齊下，確保隱私信息的安全保護(hù)和合理使用？