糖尿病性心臟病

糖尿病性心臟病介紹01疾病簡介發(fā)病原因病理生理流行病學發(fā)病機制臨床表現(xiàn)目錄030502040607并發(fā)癥疾病治療疾病預防診斷鑒別治療原則目錄0901108010基本信息糖尿病性心臟病是指糖尿病患者所并發(fā)或伴發(fā)的心臟病，其中包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、糖尿病性心肌病、自主神經(jīng)紊亂所致的心律及心功能失常，如有高血壓者還可包括高血壓心臟病。自從采用胰島素與抗生素治療以來，酮癥酸中毒與感染已不再是糖尿病患者的主要死因，而約有70%～80%死于心血管并發(fā)癥或伴隨癥。疾病簡介疾病簡介糖尿病性心臟病糖尿病心臟病是糖尿病患者致死的主要原因之一，尤其是在2型糖尿病患者中。廣義的糖尿病心臟病包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)，糖尿病心肌病和糖尿病心臟自主神經(jīng)病變等。糖尿病心臟病與非糖尿病患者相比常起病比較早，糖尿病患者伴冠心病常表現(xiàn)為無痛性心肌梗死，梗死面積比較大，穿壁梗死多，病情多比較嚴重，預后比較差，病死率較高；如冠狀動脈造影和臨床排除冠狀動脈病變，糖尿病患者出現(xiàn)嚴重的心律失常心臟肥大肺淤血和充血性心力衰竭，尤其是難治性心力衰竭臨床可考慮糖尿病心肌病。以下重點介紹糖尿病冠心病和糖尿病心肌病。流行病學流行病學糖尿病性心臟病糖尿病患者有70%～80%死于心血管并發(fā)癥，與非糖尿病患者相比，男性糖尿病患者心血管疾病死亡和充血性心衰發(fā)生的危險性增加2倍，女性增高3倍。Stoamler等報告在多因素干預試驗的12年隨訪研究中，與非糖尿病男性相比，在年齡、種族、膽固醇、收縮壓及吸煙等配對的情況下，男性糖尿病患者心血管疾病死亡增高3倍，在低危險狀態(tài)[收縮壓<120mmHg，膽固醇<5.2mmol/L(200mg/dl非吸煙)]的患者中，則心血管死亡的相對危險性增高5倍多。除了發(fā)生率和病死率增高之外，糖尿病患者冠狀動脈損害的程度要明顯嚴重，冠狀動脈造影和尸檢顯示糖尿病患者2～3支血管同時受損的發(fā)生率明顯高于非糖尿病對照組，且常呈現(xiàn)彌漫性病變。但既往對糖尿病患者合并心臟病常僅注意冠心病，而隨著對糖尿病心臟病患者進行非創(chuàng)傷性檢查和冠狀動脈造影的開展，發(fā)現(xiàn)部分糖尿病心臟病患者并未見冠狀動脈病變，甚至尸檢亦未見冠狀動脈阻塞和心肌梗死，而表現(xiàn)為心肌小血管和微血管病變，這亦與糖尿病患者心臟病發(fā)生率和病死率增高部分有關(guān)。發(fā)病原因發(fā)病原因糖尿病患者加速的動脈粥樣硬化性心臟病和心肌病的發(fā)生除高血糖之外，主要還與其常合并脂質(zhì)代謝異常、高血壓發(fā)生率增加血液流變學異常及胰島素抵抗或高胰島素血癥等有關(guān)。1、脂質(zhì)代謝異常：糖尿病性心臟病(1)膽固醇(Ch)：膽固醇升高是動脈粥樣硬化的重要危險因素已為眾多流行病學調(diào)查和臨床研究證實。多數(shù)臨床研究報告，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者血膽固醇常無明顯變化，但糖尿病如合并糖尿病腎病，常存在高膽固醇血癥。多危險干預治療研究顯示在任何相同的膽固醇水平，糖尿病人群心血管死亡的危險性比非糖尿病患者明顯增高同時，干預治療亦表明降低血膽固醇水平能夠明顯減少糖尿病人群心血管病的發(fā)生和心臟事件的發(fā)生。(2)甘油三酯(TG)：高甘油三酯血癥是糖尿病患者最常見的脂代謝紊亂，尤其在初發(fā)和血糖控制不佳的患者中有關(guān)TG水平增高和動脈硬化關(guān)系有較多的研究多數(shù)認為高甘油三酯與動脈硬化的發(fā)生肯定有關(guān)。一致的觀點是如果TG增高伴高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)下降肯定是心血管疾病危險因素，在糖尿病患者中，單純血清高TG血癥亦預示心血管疾病發(fā)生的危險性增加另外糖尿病患者TG增高可增加細小低密度脂蛋白(IDL)分子的比例而促進動脈硬化的發(fā)生。(3)極低密度脂蛋白(VLDL)：糖尿病患者常表現(xiàn)為VLDL增高。發(fā)病機制發(fā)病機制糖尿病性心臟病的發(fā)病機制尚未完全闡明，但從糖尿病代謝紊亂、病理生理、無創(chuàng)傷性心功能檢查以及病理解剖資料等發(fā)現(xiàn)，認為糖尿病性心臟病的發(fā)生主要與以下因素密切相關(guān)：1、大血管病變：糖尿病大血管病變是動脈粥樣硬化發(fā)展加速形成的，它是糖尿病病人心肌梗死、中風、肢端壞疽發(fā)生增加的原因。糖尿病病人動脈硬化加速形成及心肌梗死發(fā)生率增加的確切原因還不清楚，血管壁血小板、某些凝血因子、紅細胞、脂質(zhì)代謝等因素的異常均被認為起一定作用，此外，吸煙、高血壓等共存的危險因素在疾病發(fā)展進程中可能也起了重要作用。脂類、黏多糖等代謝紊亂，特別是血漿LDL、甘油三酯等增高、HDL等降低，常比無此組病變的糖尿病患者或非糖尿病而有此類病變者為重提示糖尿病中脂代謝等紊亂為動脈硬化發(fā)病機制中的重要因素。著名的心臟保護研究(heartpreventionstudy，HPS)已證實，給予他汀類藥物嚴格控制血脂(尤其是LDL)的病人組，其心血管事件發(fā)生率明顯低于血脂控制不佳組，而糖尿病病人從中獲益更大。病理生理病理生理糖尿病性心臟病的病理改變特點如下：1、心肌毛細血管基底膜增厚達(100～110)×10-9m[一般為(63～95)×10-9m]；2、心肌纖維化，包括間質(zhì)纖維化血管周圍纖維化和局灶性瘢痕狀纖維化3種；3、心肌纖維間隙有較多的PAS染色陽性物質(zhì)沉著和脂質(zhì)集聚，可影響心肌的順應(yīng)性；4、廣泛心肌內(nèi)小動脈病變，內(nèi)皮細胞增生變性黏多糖物質(zhì)在內(nèi)皮下沉積，管腔變窄；5、心肌細胞肥大；6、血液黏稠度增加，紅細胞變形性降低，從而影響組織灌流及氧合作用，也加重血液流變學的異常導致心臟病變。綜上所述，心肌細胞肥大、心肌纖維化和心肌內(nèi)小動脈病變是糖尿病性心肌病的特征。糖尿病病人心臟中不僅有冠狀動脈粥樣硬化，尚有廣泛的微血管、中小血管病變導致心肌灶性壞死，纖維化，心肌血管壁增厚，有較多脂肪鈣鹽和糖蛋白沉積，使管腔狹窄，心肌供血不足，功能失常。故本病并非單純冠狀動脈粥樣硬化引起。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、休息時心動過速：糖尿病早期可累及迷走神經(jīng)，而交感神經(jīng)處于相對興奮狀態(tài)故心率常有增快傾向凡在休息狀態(tài)下心率超過90次/min者應(yīng)疑及自主神經(jīng)功能紊亂。此種心率增快常較固定，不易受各種條件反射所影響，有時心率可達130次/min，則更提示迷走神經(jīng)損傷。2、無痛性心肌梗死：由于糖尿病病人常存在自主神經(jīng)病變，心臟痛覺傳入神經(jīng)功能減退，無痛性心肌梗死的發(fā)病率較高，可達24%～42%病人僅有惡心、嘔吐、充血性心力衰竭或表現(xiàn)為心律不齊心源性休克有些僅出現(xiàn)疲乏無力頭暈等癥狀無明顯心前區(qū)疼痛，故易于漏診與誤診，病死率亦高達26%～58%。糖尿病病人發(fā)生急性心肌梗死者較非糖尿病病人為多病情較重，預后較差，且易再次發(fā)生梗死此時預后更差，易發(fā)生心搏驟停，必須提高警惕，平時糖尿病不嚴格控制者更易發(fā)病，有的病人因口服降血糖藥物而發(fā)生室顫。3、直立性低血壓：當病人從臥位起立時如收縮期血壓下降>4kPa(30mmHg)或舒張期血壓下降>2.67kPa(20mmHg)稱直立性低血壓(或體位性低血壓、姿位性低血壓)。有時收縮期和舒張期血壓均下降，尤以舒張壓下降明顯甚至下降到0，常伴頭暈、軟弱、心悸、大汗、視力障礙、昏厥，甚至休克，尤其合并高血壓而口服降壓藥者或用利尿劑、血管擴張劑和三環(huán)類抗抑郁制劑者更易發(fā)生，也可見于注射胰島素后，此時應(yīng)注意與低血糖反應(yīng)鑒別。形成體位性低血壓的原因可能是多方面的，調(diào)節(jié)血壓反射弧的任一環(huán)節(jié)損害均可導致低血壓，但在多數(shù)患者，交感神經(jīng)的損害是引起體位性低血壓的主要原因。并發(fā)癥晚期并發(fā)癥早期并發(fā)癥并發(fā)癥早期并發(fā)癥糖尿病心肌梗死的癥狀是在糖尿病癥狀的基礎(chǔ)上突然發(fā)生心肌梗死的，所以其病情理應(yīng)偏重而復雜。但是糖尿病心肌梗死的癥狀往往比非糖尿病心肌梗死為輕Bradly比較了糖尿病心肌梗死100例與非糖尿病心肌梗死100例，發(fā)現(xiàn)糖尿病心肌梗死輕、中度胸痛多見，無胸痛者非糖尿病組只有6名，糖尿病組卻有46名，而且糖尿病組死亡率較非糖尿病組死亡率高。1975年solen分析糖尿病心肌梗死285例的臨床癥狀，結(jié)果有33%無典型心絞痛癥狀，發(fā)作后一個月內(nèi)有40%死亡。實際上并非糖尿病心肌梗死癥狀較輕而是由于糖尿病患者同時伴有未被發(fā)現(xiàn)的末梢神經(jīng)炎和自主神經(jīng)功能障礙的結(jié)果，掩蓋了疼痛的癥狀常常成為一種無痛性心肌梗死，所以其死亡率較高。此乃糖尿病心肌梗死發(fā)生后值得注意的臨床特點。1、糖尿病心肌梗死：（1）先兆癥狀：有的出現(xiàn)胸悶、氣短，或者原為陣發(fā)性變?yōu)槌掷m(xù)性；有的出現(xiàn)心絞痛或者心前區(qū)不適感。根據(jù)一般心肌梗死觀察，其先兆癥狀有早有晚。其先兆癥狀56.9%是在發(fā)病前1周；21.6%是在發(fā)病前2周；6.6%是在發(fā)病前3周；其余的是在發(fā)病前4周或更早。先兆癥狀主要是心絞痛占61.8%，其特點是疼痛頻繁發(fā)作，疼痛程度逐漸加劇，發(fā)作時間逐漸延長。對于先兆癥狀宜密切觀察，及時處理，對于心梗預后大有裨益（2）胸痛：胸痛為心肌梗死的主要癥狀，多發(fā)生于情緒激動、精神緊張或勞累搬移重物之后。晚期并發(fā)癥1、心室壁瘤：心室壁瘤并非真正瘤。其發(fā)生機制主要是由于心肌壞死后，病變部位被結(jié)締組織取代形成瘢痕所致2、梗死后綜合征：急性心肌梗死的恢復期中，一般多在心肌梗死后第2～11周，出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶、乏力、咳嗽等癥狀，稱為梗死后綜合征。常伴發(fā)三聯(lián)征即心包炎、胸膜炎(胸腔積液)肺炎。其原因多數(shù)認為自身免疫所致，發(fā)生率為1%～4%。糖尿病并發(fā)急性心肌梗死是一種嚴重的急性、慢性混合性疾病。病情重篤而復雜，難以控制死亡率較高。所以治療應(yīng)全面及時合理。在搶救心肌梗死用藥時要始終想到糖尿??；對糖尿病治療處理時更要考慮心肌梗死的嚴重性。如此才能達到治療的目的。診斷鑒別診斷標準檢查檢驗輔助檢查鑒別診斷診斷鑒別診斷標準糖尿病冠心病診斷標準與非糖尿病患者相似，但糖尿病患者無痛性心肌缺血和心肌梗死的發(fā)生率較高；應(yīng)予以警惕。其診斷條件主要如下：1、糖尿病診斷明確；2、曾發(fā)生心絞痛、心肌梗死心律失?；蛐牧λソ?；3、心電圖顯示S-T段呈水平或下斜型壓低，且幅度≥0.05～0.1mV，T波低平倒置或雙相；4、多普勒超聲提示左室舒張和收縮功能減退，室壁節(jié)段性運動減弱；5、冠狀動脈造影提示管腔狹窄>50%；是診斷冠心病最準確的方法；6、放射性核素(如201Tl)檢查出現(xiàn)心肌灌注缺損，結(jié)合單光子發(fā)射計算機斷層顯像(SPECT)或正電子發(fā)射斷層顯像(PET)，可發(fā)現(xiàn)心肌的代謝異常，有助于提高診斷的準確性；7、核磁共振顯像(MI)可提示心臟大血管病變和心肌梗死部位；8、排除其他器質(zhì)性心臟病。檢查檢驗1997年美國糖尿病協(xié)會(ADA)提出了新的糖尿病診斷標準建議將糖尿病FPG≥7.8mmol/L(140mg/dl)的診斷標準降至7.0mmoL/L(126mg/dl)，繼續(xù)保留OGTT或餐后2h血糖(P2hPG)≥11.1mmol/L的診斷標準不變。原因：1、流行病學調(diào)查分析FPG≥7.0mmol/L時，糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生的危險性明顯增加；2、FPG≥7.8mmol/L與OGTT或P2hPG≥11.1mmol/L兩者在反映糖尿病血糖水平時存在明顯的不一致。流行病學資料分析發(fā)現(xiàn)，幾乎所有FPG≥7.8mmol/L的患者其OGTT或P2hPG均≥11.1mmol/L，而約25%OGTT或P2hPG≥11.1mmol/L患者其FPG未達7.8mmol/L，說明FPG≥7.8mmol/L的標準反映高血糖的程度高于P2hPG反映的水平，而修改后的FPG>7.0mmol/L與P2hPG≥11.1mmol/L，兩者基本一致。1999年WHO糖尿病專家委員會和亞太地區(qū)糖尿病政策組確認將FPG由7.8mmol/L降為7.0mmol/L并建議作為臨床診斷糖尿病的空腹血糖標準。但多數(shù)研究認為OGTT2h后血糖≥11.1mmol/L仍是診斷糖尿病的重要指標。輔助檢查1、心電圖檢查S-T段呈水平型或下斜型降低，且≥0.05mV，T波呈低平雙相或倒置2、必要時可進行24小時動態(tài)心電圖和(或)心臟負荷試驗(如活動平板試驗、踏車運動試驗、心房調(diào)搏異丙腎上腺素靜脈滴注、二階梯運動試驗等)。3、X線、心電圖、超聲心動圖和心向量圖檢查提示心臟擴大，心肌酶檢查對心肌梗死可起輔助診斷作用4、CT檢查心臟形態(tài)、心功能、心肌組織檢查和心肌灌注的定量和定性分析，確定有冠心病的存在5、磁共振成像提示心臟大血管病變和清楚的心肌梗死部位；PET可顯示早期心肌代謝異常但價格昂貴經(jīng)濟條件許可者可以選用。6、放射性核素心臟顯像包括靜息時心肌顯影和結(jié)合運動試驗的動態(tài)顯影。有201Tl或99mTc-MIBI使正常心肌顯影而缺血區(qū)不顯影的“冷點”顯影法，和用99mTc焦磷酸鹽使新近壞死的心肌顯影而正常心肌不顯影的“熱點”顯影法，進行心梗定位和冠心病的早期診斷。較新的顯像法包括單光子發(fā)射計算機斷層顯像。7、冠狀動脈造影是診斷冠狀動脈粥樣硬化性病變的金指標，可明確診斷并定位指導選擇治療方案，判斷預后，但應(yīng)注意X綜合征患者可有典型心絞痛表現(xiàn)，但冠狀動脈造影結(jié)果可能為陰性，因其可能由小血管痙攣所引起。鑒別診斷糖尿病合并冠心病與糖尿病心肌病鑒別見表3。1、與其他原因所致的冠狀動脈病變引起的心肌缺血鑒別如冠狀動脈炎(風濕性、血管閉塞性脈管炎)、栓塞、先天畸形、痙攣等2、與其他引起心力衰竭、心臟增大的疾病鑒別如先天性心臟病、風濕性心臟病、肺源性心臟病、原發(fā)性心肌病等3、與其他引起心前區(qū)疼痛的疾病鑒別如肋間神經(jīng)痛心臟神經(jīng)官能癥等。以上各種疾病通過仔細臨床分析并結(jié)合各種實驗室檢查多數(shù)病例可得到明確鑒別。疾病治療糖尿病治療一般治療疾病治療一般治療注意勞逸結(jié)合低脂肪高纖維飲食，戒煙酒逐漸減肥適當做有氧運動。糖尿病治療糖尿病的治療高血糖是心血管疾病持續(xù)的危險因素之一糖尿病病人患心血管疾病的危險性隨血糖的升高而增加，隨HbA1c水平的增高，糖尿病病人心臟事件及并發(fā)癥的發(fā)生率增加，不存在明顯的發(fā)生并發(fā)癥的血糖閾值。1、UKPDS研究的結(jié)果顯示非胰島素依賴型糖尿病病人強化血糖控制使心肌梗死等心血管終點事件發(fā)生的危險性明顯降低，應(yīng)采取各種積極措施將病人的血糖降至接近正常水平，但也要避免低血糖，因低血糖可誘發(fā)心絞痛或心肌梗死為了預防動脈硬化，最重要的是正確選擇治療糖尿病的方法，飲食治療是基本措施，不論糖尿病類型、病情輕重或有無并發(fā)癥，也不論是否應(yīng)用藥物治療，都應(yīng)嚴格和長期執(zhí)行，飲食總熱量和營養(yǎng)成分須適應(yīng)生理需要進餐定時定量，以利于血糖水平的控制。2、體育鍛煉也是糖尿病治療的一項基礎(chǔ)措施，按年齡、性別體力、有無并發(fā)癥等不同條件，循序漸進和長期堅持在飲食和運動治療的基礎(chǔ)上，選擇適當?shù)目诜堤撬幬锘蛞葝u素力爭血糖控制在理想水平。治療原則治療原則1、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥聯(lián)合利尿藥鹽酸貝那普利屬于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物，螺內(nèi)酯是利尿藥，臨床試驗顯示，兩者合用可以抑制心力衰竭。鹽酸貝那普利可以有效抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，使血管緊張素Ⅰ向血管緊張素Ⅱ的轉(zhuǎn)化受到抑制，擴張血管，同時抑制心室重構(gòu)，降低交感神經(jīng)的興奮性，抗心力衰竭。螺內(nèi)酯是利尿藥，是特異性的醛固酮拮抗劑，能夠抑制心肌纖維化，減慢心室重構(gòu)，減少心律失常。兩者合用抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，螺內(nèi)酯可以競爭性結(jié)合醛固酮的結(jié)合位點，從受體部位抑制了心肌纖維化。并且兩者合用，用藥量減少，不良反應(yīng)減少，對患者治療有益。2、胰島素類藥聯(lián)合磺酰脲類藥物甘精胰島素是胰島素類藥物，格列美脲是磺酰脲類藥物。研究發(fā)現(xiàn)，甘精胰島素和格列美脲合用可以促進胰島素分泌，改善胰島素抵抗，并且可以使胰島素在餐后達到峰值水平，避免患者發(fā)生低血糖。兩者合用，使胰島素用量減少，療效較好，不良反應(yīng)減少。格列美脲可以快速結(jié)合與解離，減少胰島素的分泌，但是，它的胰外作用可以增強外周組織對胰島素的敏感性，增加對葡萄糖的攝取和利用。甘精胰島素同樣起到胰島素的作用，降低患者的空腹血糖，并且維持時間長，更加安全、有效。研究試驗表明，甘精胰島素聯(lián)合格列美脲能降低2型糖尿病患者的血糖，使血糖趨于穩(wěn)定。并且兩者合用，可以促進胰島β細胞分泌胰島素，從而更好地降低血糖水平。疾病預防一級預防三級預防二級預防疾病預防一級預防糖尿病冠心病的一級預防實際上是預防動脈粥樣硬化的易發(fā)病因。尸檢證明動脈粥樣硬化早從兒童時期已有發(fā)生，有的青年時期已相當嚴重，所以預防應(yīng)從兒童時期開始。遺傳學中已經(jīng)證明，糖尿病為多基因遺傳疾病。冠心病20世紀70年代后國外已注意到其遺傳學方面的問題，有的調(diào)查資料報告，父母1人有冠心病，其子女的冠心病發(fā)生率2倍于無冠心病家庭；父母2人有冠心病其子女冠心病發(fā)生率5倍于無冠心病家庭?？梢姽谛牟〉陌l(fā)生與遺傳家族因素有密切關(guān)系。因此，凡是家族中有近親糖尿病冠心病和高血壓者，都應(yīng)