2022-2023年臨床“三基”-醫(yī)學臨床三基(內(nèi)科)高頻考點題庫有答案

（圖片大小可自由調(diào)整）2022-2023年臨床“三基”-醫(yī)學臨床三基(內(nèi)科)高頻考點題庫（含答案）第1卷一.綜合考核題庫(共30題)1.靜脈切開術2.動態(tài)血壓監(jiān)測在評價高血壓靶器官損害時的常用指標有哪些？3.試闡述不同胰島素注射時間與進餐關系。4.心電圖運動負荷試驗的陽性標準是什么？5.普通處方的通常項目包括哪些內(nèi)容？6.環(huán)甲膜穿刺術7.血管檢查8.MMEF、MMF測定有何臨床意義？9.常規(guī)機械通氣中呼吸機的使用10.哪些情況下需要考慮測定肺彌散功能？11.心臟的特殊傳導系統(tǒng)包括哪些？其激動的順序如何？12.股靜脈、股動脈穿刺術13.鎖骨下靜脈穿刺術14.洗胃術15.聽診16.動脈切開術17.手指血糖監(jiān)測的意義？18.醫(yī)囑內(nèi)容的順序為：____、____、____、____、____、____、____和____。19.顱內(nèi)壓監(jiān)測術20.鼓勵病人提問21.試闡述處方的格式。22.外生殖器、肛門、直腸23.時間順序24.腰椎穿刺術25.胃插管術及胃腸減壓術26.根據(jù)血氣分析判斷酸堿失衡的類型有哪些？27.問診的對象28.阻塞性和限制性通氣功能障礙的肺功能變化有哪些異同？29.組織安排30.心電圖運動負荷試驗的禁忌證有哪些？第2卷一.綜合考核題庫(共30題)1.肝膿腫穿刺術2.心電圖單個心動周期由哪幾部分組成？各代表哪種意義？3.視診4.動態(tài)心電圖的適用范圍是什么？5.肝臟穿刺活體組織檢查術6.長期性深靜脈留置導管的適應證有哪砦？7.電除顫術8.骨髓活檢術的適應證有哪些？9.骨骼檢查10.24h動態(tài)血壓監(jiān)測的臨床意義是什么？11.結(jié)腸鏡檢查可能有哪些并發(fā)癥？12.動脈穿刺、插管及注射術13.雙氣囊三腔管壓迫術14.簡述奇脈產(chǎn)生的機制。15.血氣分析中常用的判斷低氧血癥的參數(shù)有哪些？16.其他值得注意的問題17.儀表和禮節(jié)18.血氣分析樣品采集的要求是什么？19.中心靜脈穿刺常見的并發(fā)癥？20.神經(jīng)系統(tǒng)21.試闡述檢查申請單的書寫規(guī)范。22.重要性和基本要求23.恥骨上膀胱穿刺及引流術24.胃鏡檢查可能有哪些并發(fā)癥？25.叩診26.我國動態(tài)血壓的診斷標準是什么？27.氣管切開術28.血氣分析樣品的保存要注意哪些問題？29.穿脫隔離衣30.問題類型第3卷一.綜合考核題庫(共30題)1.嗅診2.戴無菌手套3.簡述過敏原激發(fā)試驗的優(yōu)缺點。4.周圍靜脈壓測定5.語言要通俗易懂6.頭部7.全身體檢的順序8.點刺試驗的注意事項包括哪些？9.全身體檢項目及順序（以臥位為例）10.心包穿刺術11.哪些情況下不適合行大腸鏡檢查？12.簡述斑貼試驗的原理。13.吸氧術14.急診處方須在處方____注明“急“字或____，藥量以____d為限。15.問診進度16.經(jīng)食管心房調(diào)搏的臨床應用主要有哪些？17.胸部18.贊揚和鼓勵19.中心靜脈置管的適應證有哪些？20.簡述皮內(nèi)試驗的結(jié)果的判定。21.支氣管舒張和支氣管激發(fā)試驗的測定有何臨床意義？22.處方書寫23.吸痰術24.最大通氣量(MVV)的臨床意義？25.胸腔閉式引流術26.藥品含量、劑量及數(shù)量一律用____書寫。計量用____計量單位，____以克(g)、毫克(mg)、微克(μg)、毫升(ml)、國際單位(U)等計量。以____計量者可免寫單位。復合型片、丸、膠囊中成藥等，有含量或重量的應寫明，確無計量標示者，可以用劑型量詞____、____、等為計量單位，或以____為標識單位。27.頸內(nèi)靜脈穿刺術28.骨髓穿刺術29.通常情況下，醫(yī)師不得下達____醫(yī)囑。因搶救危急患者需要下達____醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當____補記醫(yī)囑。30.醫(yī)囑的書寫規(guī)范第1卷參考答案一.綜合考核題庫1.正確答案:(一)適應證1.病情緊急如休克、大出血等，急需快速大量輸血、輸液而靜脈穿刺有困難時。2.需較長時間維持靜脈輸液，而表淺靜脈和深靜脈穿刺有困難或已阻塞者。3.施行某些特殊檢查如心導管檢查、中心靜脈壓測定等。(二)禁忌證靜脈周圍皮膚有炎癥或有靜脈炎、已有血栓形成或有出血傾向者。(三)用品無菌靜脈切開包，清潔盤及常規(guī)消毒用品，輸液器材。(四)方法一般選擇四肢表淺靜脈切開，最常用的是內(nèi)踝前或卵圓窩處大隱靜脈。以內(nèi)踝前大隱靜脈切開為例。1.患者仰臥位，術側(cè)下肢外旋，靜脈切開部位皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，用普魯卡因或利多卡因作局部麻醉。2.在內(nèi)踝前上方3cm處，橫行切開皮膚，長2～2.5cm。3.用小彎止血鉗分離皮下組織，將靜脈挑出并在靜脈下穿過細絲線2根，用1根先結(jié)扎靜脈遠側(cè)端，暫不剪斷絲線，留作安置導管時作牽引用。4.牽引遠側(cè)絲線將靜脈提起，用小剪刀在靜脈壁上剪一“V“形切口，以無齒鑷夾起切口上唇靜脈壁，將靜脈切開導管快速插入靜脈腔，深約5cm，結(jié)扎近側(cè)絲線，并將導管縛牢。將備好的輸液器接頭與導管連接，觀察液體輸入是否通暢及有無外滲。5.剪去多余絲線，縫合皮膚切口。用1根皮膚縫線環(huán)繞導管結(jié)扎固定。以防滑脫。外用無菌敷料覆蓋，膠布固定。6.不再使用時，消毒，剪斷結(jié)扎線，拔出導管，局部加壓，覆蓋紗布包扎，膠布固定。術后7天拆除皮膚縫線。(五)注意事項1.切口不可太深，以免損傷血管。2.分離皮下組織時應仔細，以免損傷靜脈。3.剪開靜脈壁時，剪刀口應斜向近心端，且不可太深，以免剪斷靜脈。4.靜脈切開導管插入靜脈前，應用無菌生理鹽水沖洗干凈，并充滿液體，以防空氣竄入。5.注意無菌技術，慎防感染。導管留置時間一般不超過3d，如系硅膠管，留置時間可稍長。如無禁忌，可每日定時用小劑量肝素溶液沖洗導管。若發(fā)生靜脈炎，應立即拔管。(六)質(zhì)量要求.1.熟悉適應證。2.熟悉幾個部位穿刺方法。3.切口位置選擇正確。4.置管操作正確。5.熟悉注意事項。2.正確答案:答：①血壓晝夜節(jié)律減弱或消失，夜間血壓下降百分率小于10%;②血壓變異性增大；③動態(tài)血壓及動態(tài)脈壓均值增高；④血壓負荷值，即收縮壓和舒張壓讀數(shù)分別超過正常范圍的次數(shù)的百分比>40%。3.正確答案:答：不同胰島素注射時間與進餐關系如下：普通胰島素、短效/中效預混胰島素在餐前15分鐘注射；超短效、超短效/中效預混胰島素在餐前5分鐘注射；中效胰島素、長效胰島素的注射不受進餐的影響，但應在每天固定的時間（如睡前）注射。4.正確答案:答：心電圖運動負荷試驗的陽性標準是：①運動中出現(xiàn)典型的心絞痛；②運動中或運動后即刻ECG出現(xiàn)ST段下斜型或水平型下移≥0.1mV;原有ST段下降者，運動后在原有基礎上再下降0.1mV，持續(xù)時間大于2分鐘。5.正確答案:普通處方的一般項目包括姓名、性別、年齡、處方日期；特別處方有加印項目的，則應一并填寫完全。6.正確答案:(一)適應證注射表面麻醉藥，為喉、氣管內(nèi)其他操作做準備；注射治療藥物；導引支氣管留置給藥管；緩解喉梗阻；濕化痰液。(二)禁忌證有出血傾向。(三)用品7～9號注射針頭或用做通氣的粗針頭，無菌注射器，1%丁卡因溶液或所需的治療藥物，必要時準備支氣管留置給藥管。(四)操作方法1.術前準備應向患者解釋施行環(huán)甲膜穿刺術的目的，消除不必要的顧慮。檢查穿刺用品是否齊全。2.穿刺步驟(1)患者平臥或斜坡臥位，頭后仰。(2)環(huán)甲膜前的皮膚按常規(guī)消毒。(3)左手示指和拇指固定環(huán)甲膜處的皮膚，右手持注射器垂直刺入環(huán)甲膜，到達喉腔時有落空感，回抽注射器有空氣抽出。(4)固定注射器于垂直位置，注入1%丁卡因溶液1ml，然后迅速拔出注射器。(5)再按照穿刺目的進行其他操作。(6)穿刺點用消毒干棉球壓迫片刻。(7)若經(jīng)針頭導入支氣管留置給藥管，則在針頭退出后，用紗布包裹并固定。(五)注意事項1.穿刺時進針不要過深，避免損傷喉后壁黏膜。2.必須回抽有空氣，確定針尖在喉腔內(nèi)才能注射藥物。3.注射藥物時囑患者勿吞咽及咳嗽，注射速度要快，注射完畢后迅速拔出注射器及針頭，以消毒干棉球壓迫穿刺點片刻。針頭拔出前應防止喉部上下運動，否則容易扭傷喉部的黏膜。4.注入藥物應以等滲鹽水配制，pH要適宜，以減少對氣管黏膜的刺激。5.如穿刺點皮膚出血，干棉球壓迫的時間可適當延長。6.術后如患者咳出帶血的分泌物，囑患者勿緊張，一般均在1～2d即消失。(六)質(zhì)量要求1.熟悉適應證。2.患者體位正確。3.消毒正確。4.穿刺進針正確。5.熟悉注意事項。7.正確答案:1．緊張度與動脈壁狀態(tài)檢查時，以示指、中指、環(huán)指置于橈動脈上，以置于動脈近端的手指按壓橈動脈，并逐漸用力使置于動脈遠心端手指觸不到脈搏，通過施加壓力的大小及感覺的血管壁彈性狀態(tài)判斷脈搏緊張度。加需按壓的力量較大才能使遠端手指觸不到脈搏，表明脈搏的緊張度較大。正常人的動脈壁光滑柔軟，并有一定的彈性，用手指壓迫時，其遠心端搏不能觸及。脈搏的緊張度與動脈收縮壓有關。2．毛細血管搏動征用手指輕壓受檢者指甲床末端或以清潔玻片輕壓其口唇黏膜，如見到甲床或唇黏膜蒼白區(qū)紅、白交替的節(jié)律性微血管搏動現(xiàn)象，稱為毛細血管搏動征陽性。常見于主動脈瓣關閉不全、甲狀腺功能亢進及重癥貧血等。3．水沖脈右手緊握受檢者手腕掌面，并將其手臂抬高過頭。檢查者手掌可感到急促而有力的沖擊搏動即為水沖脈。臨床意義同毛細血管搏動征。4．奇脈同脈搏觸診。在吸氣時脈搏明顯減弱或消失的現(xiàn)象稱為奇脈。常見于心包腔積液和縮窄性心包炎時，是心臟壓塞的重要體征之一。5．交替脈同脈搏觸診。節(jié)律正常而交替出現(xiàn)一強一弱的脈搏稱為交替脈?？梢娪诟哐獕盒孕呐K病和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。6．動脈壁的情況檢查者以置于動脈近端手指按壓橈動脈近端，以阻斷血流，然后以置于動脈遠端手指觸摸遠端動脈管壁的狀態(tài)。正常人橈動脈管壁光滑、柔軟而有一定彈性，其血液阻斷時，遠端動脈管不能觸及。如仍能觸及，則標志著有動脈硬化。動脈管壁變硬，呈索條狀見于早期動脈硬化；紆曲甚而有結(jié)節(jié)者，見于明顯動脈硬化。7．槍擊音將聽診器體件放于肱動脈或股動脈處聽診。如聽到“Ta-、Ta-“音稱為槍擊音。臨床意義同毛細血管搏動征。8.正確答案:答：MMEF、MMF測定的臨床意義：MMF主要取決于FVC非用力依賴部分，即呼氣流量隨用力程度達到一定限度后，盡管繼續(xù)用力，用力流量固定不變，與用力無關。MMF主要受小氣道直徑的影響，流量降低反映小氣道阻塞，它比FEV/FVC%能更好地反映小氣道阻塞。9.正確答案:(一)適應證1.嚴重通氣不足。各種原因(腦炎、鎮(zhèn)靜藥過量、腦血管意外、腦外傷，神經(jīng)肌肉疾患：頸椎骨折并高位截癱、脊髓灰質(zhì)炎、吉蘭-巴雷綜合征、傳染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無力等)引起的急、慢性呼吸衰竭。2.嚴重換氣功能障礙，如急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、內(nèi)科治療無效的急性肺水腫、嚴重的肺部感染。3.嚴重的呼吸功能消耗，如藥物治療無效的重及危重的支氣管哮喘、心胸外科手術等。4.生理學指標的顯著改變也常作為常規(guī)機械通氣的適應證。但包括以上適應證在內(nèi)，均不機械套用，應該根據(jù)臨床情況靈活掌握。下表供參考。(二)禁忌證1.未經(jīng)引流排氣的張力性氣胸、縱隔氣腫、大量胸腔積液。2.巨大的肺大泡或肺囊腫。3.活動性大咯血(已有呼吸衰竭或窒息表現(xiàn)者除外)。4.低血壓(未經(jīng)治療之前)。5.食管-氣管瘺等。當必須維持呼吸以拯救生命時，禁忌證應是相對的。(三)準備工作1.檢查呼吸機管道間的銜接是否嚴密，各附件是否齊全，接頭是否緊密，送氣或呼氣管道是否通暢。2.檢查氧氣壓力是否達標(氧氣壓力大于10kg/cm[~2.gif])，有無漏氣，濕化瓶是否清潔，是否在濕化瓶中按量加入無菌蒸餾水(占總?cè)莘e的1/3～2/3)，加溫濕化器工作是否正常。3.檢查電源及地線是否正常連接，開關打開后是否正常通電。(四)操作方法1.將減壓表與醫(yī)用氧氣瓶緊密連接，然后將呼吸機的氧氣輸入管道與減壓表連接，將減壓表調(diào)到需要的壓力刻度，通常為0.4～0.6kPa。如有中央管道供氧系統(tǒng)，可將呼吸機的氧氣輸入管直接插入，則無須調(diào)整壓力。2.連接好呼吸機的吸氣及呼氣管道回路、濕化瓶、Y形管及模擬肺。3.接通電源，依次打開空氣壓縮機、呼吸機及加溫濕化器開關。4.選擇通氣模式。根據(jù)病情需要，可選擇控制通氣、輔助通氣、間歇強制指令通氣+壓力支持通氣，確定是否加用呼氣末正壓等。(1)控制通氣：適用于重癥呼吸衰竭的搶救。通氣中，病人的呼吸頻率、通氣量、氣道壓力將完全由呼吸機自行控制。(2)輔助通氣：適用于輕癥或重癥病人的恢復期。在自發(fā)呼吸的基礎上，呼吸機補充自主呼吸通氣量的不足。(3)呼氣末正壓通氣：適用于急性呼吸窘迫綜合征及肺水腫等。呼吸機在吸氣時將氣體壓入肺泡腔，至呼氣終末時仍保持氣道及肺泡腔的壓力不低于預定正壓水平。當今呼吸機的模式已非傳統(tǒng)意義上的控制與輔助了，而是始終從患者的需求出發(fā)，將控制通氣與輔助通氣盡可能完美地結(jié)合起來。因此，模式的選擇也不可機械套用。5.呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)。(1)通氣量：潮氣量(tidalvolume，TV)一般6～15ml/kg。(2)每分鐘通氣量(minuteventilation，MV)：6～10L/min或3.5～4.5L/(min·m[~2.gif])。(3)通氣頻率(frequency，f)：12～20/min。若需用SIMV，則按需調(diào)節(jié)SIMV次數(shù)。(4)吸/呼比(inspirationtimeorexpirationtimeratio，I/E)正常1：1.5～2；限制性通氣功能障礙1：1.5；阻塞性通氣功能障礙1：2；吸氣末暫停頓時間(pasuetime)最長不超過呼吸周期的20%。(5)最大吸氣壓力(maximalinspiratorypressure，MIP)：正常或肺病變輕者為15～20cmHO；肺病變中度者為20～25cmHO；肺病變重度者為25～30cmHO；肺廣泛纖維化、肺水腫、ARDS者為40～50cmHO。(6)呼氣末正壓(positiveend-expiratorypressure，PEEP)：3～8cmHO，通常小于20cmHO。(7)吸入氣氧濃度(fractionalconcentrationofOininspiredgas，F(xiàn)iO)：慢性阻塞性肺部疾患為30%～35%(低濃度氧)；缺氧而二氧化碳潴留為40%～60%(中濃度氧)；一氧化碳中毒、心源性休克為>60%(高濃度氧)。或根據(jù)通氣后血氣分析進行調(diào)整，應盡量滿足PaO≥60mmHg，pH在7.35～7.45。原則上，應盡可能降低吸入氣氧濃度，但不低于30%。(8)吸氣流速及波形選擇：吸氣峰流速為40～80L/min，通常≥60L/min；波形有方形、減速、加速、正弦波等，正弦波形最為常用。(9)觸發(fā)靈敏度：一般預調(diào)-2cmHO，使用PEEP時，為PEEP下2cmHO。流量觸發(fā)時，設為5L/min。(10)吸入氣的溫濕度：有效耗水量一濕/霧化器內(nèi)的耗水量一沉積于管道的水量，成人有效耗水量大于10ml/h：氣管內(nèi)滴液量1.5～2.0ml/15min。濕化器溫度：32～34℃。(11)窒息通氣頻率：16～20/min。6.報警限的設置，包括工作壓力、每分鐘通氣量、氧濃度等。(1)每分鐘通氣量報警限：分別設置在每分鐘通氣量或平均每分通氣量的上下20%～30%。(2)氣道壓力報警上限：為高于患者實際氣道峰值壓力10～15cmHO，通常最高限不高于40cmHO。(3)吸入氣氧濃度上下限：為預置濃度上、下10%～20%。(4)窒息報警(Apnea)：通常設為15～20s。如呼吸機15s未感應到呼吸動作時，除聲光報警外，還將按窒息通氣頻率強制通氣，這是一種對患者的保護設置。7.呼吸與患者氣道連接的方式的選擇。包括密封口罩、氣管插管、氣管套管3種方式。①面罩適用于神志清楚合作者短期或間斷應用，一般為1～2h；②氣管插管適用于半昏迷、昏迷的病人；③氣管套管適用于長期做機械通氣的病人。8.最后將Y形管與人工氣道緊密連接，呼吸機的機械通氣即開始，并立即聽診雙肺呼吸音是否對稱，呼吸音強弱是否適當，且密切觀察生命體征的變化。9.停機順序：關閉呼吸機-關閉壓縮機-關閉氧氣源-關閉并拔除電源插頭。(五)注意事項1.嚴密觀察患者胸廓活動度、有無人機對抗、生命體征、呼吸機及氣道的密閉性、患者原發(fā)病的處理情況等。2.加強氣道濕化及保持呼吸道的通暢，有分泌物時要及時吸出。3.檢查呼吸機的運轉(zhuǎn)情況，根據(jù)病情及時調(diào)整參數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)并糾正呼吸機的故障。(六)質(zhì)量要求1.能夠連接呼吸機的各個部件。2.注意保持氣道通暢，并注意呼吸機與氣道連接的密閉性。3.能夠根據(jù)患者病情需要選擇恰當?shù)暮粑鼨C參數(shù)及通氣模式。4.能夠根據(jù)病情需要選擇建立人工氣道的方式，并正確連接。10.正確答案:答：①原因不明低氧血癥的診斷與鑒別診斷。②彌散性肺間質(zhì)病的診斷、鑒別診斷與病情評價。③結(jié)締組織疾病肺病變的診斷與病情評價。④肺氣腫的診斷與病情評價。⑤彌散性肺血管病變。11.正確答案:答：心臟的特殊傳導系統(tǒng)包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支及普肯耶纖維。正常電活動起源于竇房結(jié)，經(jīng)結(jié)間束使左右心房發(fā)生除極，激動同時傳至房室結(jié)，然后沿希氏束、左右束支和普肯耶纖維傳導，最后引起左右心室的除極和復極。12.正確答案:(一)股靜脈穿刺術1.適應證周圍靜脈穿刺困難，但需采血標本；急救時靜脈內(nèi)注藥或快速輸液、輸血；經(jīng)股靜脈插管做下腔靜脈造影檢查或監(jiān)測中心靜脈壓等。2.禁忌證出血傾向，下肢有靜脈血栓。3.用品治療盤內(nèi)放皮膚消毒劑、無菌持物鉗、棉簽、彎盤、10ml無菌干燥注射器及7～8號針頭、各種試管、輸血或輸液用物等。4.操作方法(1)攜用物至患者床旁，向患者做好解釋以取得合作?；颊哐雠P，將穿刺側(cè)大腿放平外旋、外展與身體長軸成45°，小腿屈曲與大腿成90°，穿刺側(cè)臀下墊一小枕或小沙袋。(2)術者位于穿刺側(cè)。常規(guī)消毒穿刺部位皮膚及操作者左手示指，以左示指在腹股溝韌帶下方中部捫清股動脈搏動最明顯處并予固定局部皮膚。(3)右手持注射器，使針頭和皮膚呈直角或成角30°～45°，在腹股溝韌帶下2～3cm、股動脈內(nèi)側(cè)0.5cm處刺入。在刺入過程中，要經(jīng)常抽吸，如無回血，可緩慢回撤，邊抽邊退，或稍變方向及深度，繼續(xù)探試。如抽得靜脈血，表示進入股靜脈，再進針0.5cm，即用左手固定針頭的深度，進行采血或插管。(4)采血則取下針頭，將血順標本管壁緩慢注入，貼標簽送檢。(5)術后重新消毒皮膚，以無菌棉球壓穿刺處，囑患者大腿屈曲繼續(xù)壓迫或蓋以無菌紗布，手指壓迫3～5min，觀察局部無出血為止。(二)股動脈穿刺術1.適應證搶救病人時經(jīng)股動脈輸血、血漿、高滲糖；經(jīng)股動脈插管用藥施行一些疾病的診斷或介入治療等。2.操作方法(1)患者仰臥，將穿刺側(cè)下肢放平稍外旋、外展。(2)術者帶無菌手套或用碘伏消毒左手示指。(3)在腹股溝韌帶內(nèi)，中1/3交界下方2～3cm處，即股動脈搏動最明顯處作為穿刺點。皮膚消毒，局部浸潤麻醉。(4)術者位于患者一側(cè)，以示指或中指捫清股動脈搏動。另一手持連接針頭的注射器或穿刺針與皮膚成角30°～40°逆血流方向刺入至股動脈，有鮮血回流時，再緩慢進針0.3～0.5cm，即可進行采血、注藥或插管。(5)術后以無菌棉球壓迫穿刺點處5～10min，或加壓包扎壓迫局部，以防止血腫形成。(三)注意事項1.局部必須嚴格消毒，不要選擇有感染或損傷的部位做穿刺。2.避免反復多次穿刺，以免形成血腫。3.若需向靜脈內(nèi)輸注液體時，穿刺角度為30°～45°斜刺，不可垂直刺針，以免穿破血管；刺入靜脈后應將針頭固定好。4.如抽出鮮紅色血液，即表示穿入股動脈，應拔出針頭，緊壓穿刺處數(shù)分鐘，直至無出血為止。5.如為嬰幼兒患者，助手固定肢體時勿用力過猛，以防損傷組織。(四)質(zhì)量要求1.患者體位正確。2.消毒、無菌操作正確規(guī)范。3.穿刺的部位、角度正確。4.術后處理正確。13.正確答案:(一)適應證全胃腸外營養(yǎng)療法，中心靜脈壓測定，需長期靜脈輸液而周圍血管塌陷、硬化、纖細脆弱不易穿刺者。(二)用物準備清潔盤，小切開包，穿刺針，導引鋼絲，擴張管，深靜脈留置導管，0.4%枸櫞酸鈉生理鹽水或肝素稀釋液(肝素15～20mg加入100ml生理鹽水中)，1%甲紫。(三)操作方法1.經(jīng)鎖骨上穿刺術(1)采用頭低肩高位或臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，顯露胸鎖乳突肌的外形，用1%甲紫劃出該肌鎖骨頭外側(cè)緣與鎖骨上緣所形成之夾角，該角平分線之頂端或其后0.5cm左右處為穿刺點。(2)常規(guī)消毒皮膚，鋪消毒巾。(3)用2ml注射器抽吸1%普魯卡因于已標記的進針點作皮內(nèi)與皮下浸潤麻醉，針尖指向胸鎖關節(jié)，進針角度30°～40°，邊進針邊抽回血，試穿鎖骨下靜脈，以探測進針方向、角度與深度。一般進針2.5～4cm即達鎖骨下靜脈。(4)按試穿的方位將穿刺針迅速通過皮膚，再穿刺鎖骨下靜脈，見回血后固定穿刺針，取下注射器，經(jīng)穿刺針送入導引鋼絲，退出穿刺針，沿導引鋼絲插入擴張管，擴張皮膚及皮下組織，退出擴張管，沿導引鋼絲送入靜脈留置導管，插入長度15cm左右，退出導引鋼絲，接上輸液導管。(5)將小紗布墊于進針點處，其上以無菌紗布覆蓋，膠布固定?；蛴靡淮涡詿o菌透明敷料覆蓋，固定。如系小兒，可在穿刺點處穿一縫線，將導管結(jié)扎固定，以便長期保留。2.經(jīng)鎖骨下穿刺術(1)體位及準備同上。(2)取鎖骨中點內(nèi)側(cè)1～2cm處(或鎖骨中點與內(nèi)1/3之間)鎖骨下緣為穿刺點，一般多選用右側(cè)。(3)局部用1%普魯卡因浸潤麻醉，在選定之穿刺點處進針，針尖指向頭部方向，與胸骨縱軸約成角45°，與皮膚成角10°～30°。進針時針尖先抵向鎖骨，然后回撤，再抬高針尾，緊貼鎖骨下緣負壓進針，深度一般為4～5cm。若通暢抽出暗紅色靜脈血，則移去注射器，導入鋼絲。按上述鎖骨上穿刺法插入深靜脈留置導管。(四)注意事項1.鎖骨下靜脈穿刺，如技術操作不當，可發(fā)生氣胸、血腫、血胸、氣栓、感染等并發(fā)癥，故不應視為普通靜脈穿刺，應注意掌握適應證。2.躁動不安而無法約束者，不能取肩高頭低的呼吸急促患者，胸膜頂上升的肺氣腫患者，均不宜施行此術。3.嚴格無菌操作，預防感染。4.由于深靜脈導管置入上腔靜脈，常為負壓，輸液時注意輸液瓶絕對不應輸空；更換導管時應防止空氣吸入，發(fā)生氣栓。5.為了防止血液在導管內(nèi)凝固，在輸液完畢，用肝素鹽水或0.4%枸櫞酸鈉溶液沖注導管后封管。6.導管外敷料一般每日更換1次，局部皮膚可用乙醇棉球消毒。7.穿刺時注意判斷動靜脈，依據(jù)：血的顏色、穿刺針內(nèi)血液液面波動、穿刺抽取的血液血氧飽和度、接靜脈輸液袋判斷壓力或接壓力換能器測定壓力及波形。8.誤穿動脈則退針壓迫5～15min，導管損傷動脈應予加壓包扎。9.“J“形導絲的彎曲方向必須和預計的導管走向一致，并保證引導絲置入過程順暢，否則會出現(xiàn)引導絲打折或?qū)Ч墚愇坏那闆r。有時可能出現(xiàn)血管癟陷使引導絲不能置入，則可選用套管針穿刺，見到回血后，先將套管順入血管，再經(jīng)套管下引導絲。10.置入導管時必須首先將導絲自導管的尾端拉出，以防引導絲隨導管一起被送入血管引起嚴重后果。(五)質(zhì)量要求1.熟悉穿刺適應證。2.患者體位正確。3.穿刺點的選擇正確。4.消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無菌操作正確、規(guī)范。5.穿刺進針方向、術后置管正確。6.熟悉注意事項。14.正確答案:(一)目的1.解毒。2.減輕胃黏膜水腫，解除梗阻。3.為某些手術做準備。(二)用品洗胃包、洗胃盆、漏斗洗胃管或粗胃管、壓舌板、治療碗、治療盤、液體石蠟、彎盤、紙巾、膠布、棉簽、治療巾、橡皮圍裙、注射器、量杯、開口器、舌鉗、聽診器、檢驗標本容器。洗胃溶液：生理鹽水、溫開水等，按需要備10000～20000ml，溫度25～38℃。(三)操作方法1.插胃管(1)插胃管方法見本章胃插管術。(2)證實在胃內(nèi)后，即可洗胃。2.洗胃法(1)漏斗洗胃法：①將漏斗放置低于胃部的位置，擠壓橡皮球，抽盡胃內(nèi)容物，必要時留標本送檢驗。②抬高漏斗距口腔30～50cm，徐徐倒入洗胃液300～500ml。當漏斗內(nèi)尚有少量溶液時，迅速將漏斗倒轉(zhuǎn)并低于胃部水平以下，利用虹吸作用引出胃內(nèi)液體，使其流入污水桶。如引流不暢時，可擠壓橡皮球加壓吸引。③胃內(nèi)溶液流完后，再抬高漏斗注入溶液，如此反復灌洗，直至流出液與灌洗液相同為止。(2)注洗器或注射器洗胃法：①用注洗器或注射器清洗胃管吸盡胃內(nèi)容物后，注入洗胃液200ml左右。②再抽出棄去，反復沖洗，直至洗凈為止。(3)自動洗胃機洗胃法：①將配好的洗胃液置清潔溶液桶(瓶)內(nèi)，將洗胃機上的藥液管一端放入溶液桶內(nèi)以下。出水管的一端放入污水桶內(nèi)，胃管的一端和患者洗胃管相連。調(diào)節(jié)藥量流速。②接通電源后，按“手吸“鍵，吸出胃內(nèi)容物，再按“自動“鍵，機器開始對胃進行自動沖洗，待沖洗干凈后，按“停機“鍵。③洗畢，反折胃管迅速拔出。幫助患者漱口，洗臉，整理用物。(四)注意事項1.吞入腐蝕性毒物，新近上消化道出血，食管或賁門狹窄或梗阻，主動脈弓瘤患者，均禁忌洗胃；2.當中毒物性質(zhì)不明時，應抽出胃內(nèi)容物送驗，洗胃液可用溫開水或等滲鹽水，待毒物性質(zhì)明確后，再采用對抗劑洗胃；3.每次灌入量不能過多，以300～500ml為限，以避免不良反應出現(xiàn)；4.洗胃過程中，如有阻礙、疼痛、流出液有較多鮮血或出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應立即停止洗胃；洗胃過程中隨時觀察患者呼吸，血壓，脈搏的變化，并做好詳細的記錄。(五)質(zhì)量要求1.患者體位正確。2.插胃管時操作熟練、正確。3.熟練掌握各種洗胃方法。4.熟悉注意事項。15.正確答案:聽診是用聽覺聽取身體各部發(fā)出的聲音而判斷正常與否的一種檢查方法。（一）直接聽診法以耳直接貼附于聽診部位進行聽診。此法目前少用，只在某些特殊或緊急情況下才采用。（二）間接聽診法即用聽診器進行聽診的檢查方法。注意聽診器耳件要與醫(yī)生的外耳相適應，聽診時要使彎曲管的凹面向前，聽診器皮管長30～38cm。聽取低調(diào)聲音時宜用鐘形體件，如聽隆隆樣雜音；聽高調(diào)聲音時，應選用膜型體件，如聽吹風樣雜音。16.正確答案:(一)適應證1.重度休克需行動脈輸血者。2.施行特殊檢查(如心血管檢查、造影術、體外循環(huán)等)。3.需直接監(jiān)測動脈壓者。(二)禁忌證動脈周圍皮膚有炎癥。動脈血管栓塞或有出血傾向者。(三)用品無菌靜脈切開包，清潔盤及常規(guī)消毒用品，輸液器材。(四)方法(以橈動脈為例)1.患者仰臥，術側(cè)上肢外展外旋，局部消毒、鋪巾和麻醉。2.于腕部沿橈動脈長徑做一長2～3cm直切口或橫切口。用小彎止血鉗分離出橈動脈。3.若行動脈輸血，可將針頭直接刺入動脈。然后加壓輸血。4.若行導管插入者，則在動脈下穿過細絲線2根，用1根先結(jié)扎動脈遠側(cè)，暫不剪斷絲線，留做牽引用。5.牽引遠側(cè)絲線將動脈提起，再用近側(cè)絲線提起動脈，在其遠側(cè)將動脈剪一小口，迅速插入導管，結(jié)扎近側(cè)絲線，固定導管。接上輸液裝置，即可開始輸液、輸血。6.剪去多余絲線，縫合皮膚切口。7.輸液完畢后。拔除穿刺針或?qū)Ч?。動脈切開者。盡量將切口縫合修補或予結(jié)扎。縫合皮膚切口，覆蓋無菌紗布，以繃帶加壓包扎。(五)注意事項1.切口不可太深，以免損傷血管，切口盡量選擇左側(cè)。2.分離動脈時勿將靜脈誤認為動脈，勿損傷橈神經(jīng)。3.切勿向動脈內(nèi)注入去甲腎上腺素等血管收縮藥，因為會引起動脈痙攣、肢體壞死等。4.術畢，應盡量行動脈血管切口修補術，以免導致肢體缺血壞死。(六)質(zhì)量要求1.熟悉適應證。2.消毒、鋪洞巾、局部麻醉，無菌操作正確、規(guī)范。3.置管操作方法正確。4.輸液完畢后處理正確。5.熟悉注意事項。17.正確答案:答：用于糖尿病病人血糖的評估，根據(jù)血糖監(jiān)測的結(jié)果，調(diào)整降糖藥物、胰島素治療方案；還可用于及時發(fā)現(xiàn)低血糖。18.正確答案:護理常規(guī)、護理級別、病危或病重、隔離腫瘤（種類）、飲食及體位、各種檢查和治療、藥物名稱、劑量和用法19.正確答案:1.適應證對腦功能的選擇性監(jiān)測。2.用品壓力換能器，數(shù)字顯示儀，連接裝置。3.操作方法(1)開放測壓法：用針頭直接穿刺腦室或腦池測定顱內(nèi)壓。此方法因?qū)⒛X脊液引流到顱外，故有一定誤差。(2)閉合測壓法：應用壓力換能器測壓，可以不使腦脊液流出，此類方法比較準確，依據(jù)換能器放置的位置不同可測得不同的壓力，如腦室內(nèi)壓、硬腦膜下壓、硬腦膜外壓、腦脊液壓和腦組織壓。臨床多用硬腦膜外壓，即在硬腦膜表面放置換能器測壓，感染機會少可以長期使用。4.質(zhì)量要求(1)正確連接換能器和顯示儀。(2)操作要規(guī)范。20.正確答案:問診時，讓病人有機會提問是非常重要的，因為病人常有些疑問需要再解釋，同時，也會想起一些在詢問者特殊提問前不曾想到的新問題。詢問者應明確地給病人機會，鼓勵他提問或討論問題。例如：詢問者應對病人說明，如有疑問或者還能提供與現(xiàn)在正在討論的問題有關的更多信息，就請大膽地談，通常是在每個主要項目交談結(jié)束時進行，問診末了再重復。21.正確答案:處方格式以每藥“兩行全量書寫法“為準，即第一行為藥品名稱、劑型、規(guī)格（含量、濃度）、數(shù)量（容量）、總量；第二行為用法，包括劑量、給藥途徑、給藥時間及次數(shù)、特別囑咐（如皮內(nèi)試驗）等。22.正確答案:外生殖器、肛門和直腸的檢查是全面體格檢查的一部分，對臨床診斷具有重要意義。由于環(huán)境條件因素或病人對此項檢查缺乏認識，體檢時往往被省略，以致造成延誤診斷的后果。因此，對有指征的病人應說明檢查的目的、方法和重要性，務求做到全面檢查。女性外生殖器必要時請婦產(chǎn)科檢查。（一）男性生殖器1．陰莖(1)包皮：檢查有無包莖或包皮過長。成人包皮不應掩蓋尿道口，上翻后可露出陰莖頭。如包皮上翻后不能露出尿道口或陰莖頭稱包莖。包皮長過陰莖頭但上翻后能露出尿道口和陰莖頭，稱包皮過長。(2)陰莖頭與冠狀溝：觀察有無硬結(jié)，潰瘍等。正常陰莖頭與冠狀溝紅潤光滑。如有硬結(jié)并伴有暗紅色潰瘍、易出血者應懷疑陰莖癌，晚期融合后呈菜花狀。冠狀溝處如發(fā)現(xiàn)單個橢圓形硬質(zhì)潰瘍稱為下疳，愈后遺留瘢痕，見于梅毒。(3)尿道口：檢查者以中指和環(huán)指挾持陰莖，用拇指和示指將尿道口分開，檢查有無發(fā)紅、分泌物、狹窄等。正常尿道口黏膜紅潤、清潔、無分泌物黏附。尿道口發(fā)紅、附著有分泌物并有尿道觸痛，見于尿道炎。如有狹窄，見于先天性畸形或炎癥后粘連。(4)陰莖大?。赫３扇岁幥o7～10cm，陰莖過小，見于性腺功能減退；兒童外生殖器呈成人型，見于腎上腺皮質(zhì)腫瘤。2．陰囊受檢者取立位，兩腿稍分開，檢查者將兩手拇指放在受檢者陰囊前面，其余四指放在陰囊后面，雙手同時觸診，以資對比。(1)陰囊：有無水腫。如有水腫可為全身水腫的一部分，也可由局部因素引起，如炎癥、過敏反應、下腔靜脈阻塞等。(2)精索：有無擠壓痛，串珠樣腫脹、硬結(jié)、精索靜脈曲張等。正常時精索為柔軟的索條，無擠壓痛。精索有擠壓痛及局部皮膚紅腫時，多為精索的急性炎癥；精索呈串珠樣腫脹，見于輸精管結(jié)核；附睪附近的精索觸及硬結(jié)，多為絲蟲病所致。精索觸診有蚯蚓團樣感覺時則為精索靜脈曲張。(3)睪丸：有無發(fā)育不全、腫大、壓痛、結(jié)節(jié)等。正常睪丸左右各一，微扁，表面光滑柔韌。睪丸急性腫痛多為外傷、流行性腮腺炎、淋病等所致；慢性腫痛多為結(jié)核。一側(cè)睪丸腫大、堅硬并有結(jié)節(jié)應考慮為睪丸腫瘤。睪丸摸不到，可為睪丸未發(fā)育，見于先天性睪丸發(fā)育不全癥；也可為睪丸位置異常，如隱睪，睪丸未能降入陰囊內(nèi)，可能位于腹腔、腹股溝管、陰莖根部等處。睪丸過小見于肥胖性生殖無能癥。睪丸萎縮可為流行性腮腺炎的后遺癥，也可為外傷引起。陰囊脹大，觸診有水囊感，見于睪丸鞘膜積液。(4)附睪：位于睪丸的后外側(cè)，上端膨大，下端細縮如囊錐狀。檢查有無觸痛、結(jié)節(jié)、硬塊等。慢性睪丸炎時，附睪腫大，觸診能摸到結(jié)節(jié)，稍有壓痛。附睪結(jié)核時附睪腫脹，觸診有結(jié)節(jié)狀硬塊，一般無擠壓痛，常伴有輸精管增粗，呈串珠狀，晚期的結(jié)核病灶破潰后，可形成經(jīng)久不愈的瘺管。急性睪丸炎時，附睪腫痛。3．前列腺為附屬性腺，位于膀胱下方、恥骨聯(lián)合后約2cm，包繞在尿道根部，左右各一，緊密相連。通過肛門指檢可捫及。受檢者取肘膝位。檢查者示指帶指套，涂適量潤滑油，徐徐插入肛門，向腹側(cè)觸診。正常前列腺大小如栗，質(zhì)韌有彈性，兩葉之間可觸及正中溝。檢查時注意正中溝有無消失、觸痛，腺體有無堅硬、表面呈結(jié)節(jié)狀。前列腺觸診時可同時做前列腺按摩，采取前列腺液標本，方法為用探查的示指做向前、向內(nèi)的方向左右各按摩3～4次，再沿中間溝順尿道方向滑行擠壓，即可有前列腺液由尿道中流出，收集的標本應立即送檢。前列腺肥大時正中溝消失。前列腺腫大并有明顯壓痛見于急性前列腺炎；腺體堅硬、表面不平呈結(jié)節(jié)狀應考慮為前列腺痛。（二）女性生殖器分為外生殖器及內(nèi)生殖器兩部分，必要時由專科檢查。1．外生殖器包括陰阜，大陰唇、小陰唇、陰蒂及前庭。2．內(nèi)生殖器包括陰道、子宮、輸卵管及卵巢。（三）肛門與直腸1．視診受檢者取左側(cè)臥位。檢查者以雙手拇指將受檢者兩側(cè)臀部輕輕分開，主要觀察有無以下改變。(1)肛門閉鎖或狹窄：肛門閉鎖或狹窄常見于新生兒先天性畸形。(2)肛門外傷與感染：肛門有傷口或瘢痕見于外傷與術后。肛門周圍紅腫及壓痛，見于肛門周圍膿腫。(3)肛門裂：肛門黏膜有狹長裂傷，可伴有梭形或圓形多發(fā)性小潰瘍，疼痛劇烈。(4)痔：外痔時可見肛門外口有紫紅色柔軟腫塊。內(nèi)痔時可見肛門內(nèi)口靜脈曲張，在黏膜下形成紫紅色包塊，隨排便可突出肛門口外。(5)肛門瘺：在肛門內(nèi)外可見瘺管開口。可由于結(jié)核或直腸膿腫所致。(6)直腸脫垂：檢查時囑病人取蹲位，用力屏氣做排便動作，如在肛門外看到紫紅色球狀突出物，即為直腸部分脫垂；如膨出部分呈橢圓形塊狀物，表面有環(huán)形皺襞，即為直腸完全脫垂。2．觸診(1)體位：①左側(cè)臥位：左下肢伸直、右下肢屈曲貼近腹部、臀部靠近檢查臺的邊緣。此體位適用于女病人和衰弱病人。②膝胸位：兩肘關節(jié)屈曲，使胸部俯于床面，兩膝關節(jié)呈直角屈曲跪于檢查臺上。此體位肛門暴露清楚，示指進入直腸較深，檢查易成功。用于檢查直腸前部，并可檢查前列腺。③仰臥位：仰臥，臀部墊高。此種體位適用于重癥體弱病人和膀胱直腸窩的檢查。同時也可進行直腸雙合診，即右手示指在直腸內(nèi)，左手在下腹部，雙手配合，檢查盆腔疾患。(2)方法：檢查者戴好手套或指套，涂上適量潤滑油，以右手示指先在肛門口輕輕按摩，使括約肌放松，然后將示指逐漸插入肛門，觸摸肛門口及直腸的四壁，注意有無觸痛、腫塊、波動感等。退出后觀察指套上有無膿血和黏液。檢查小兒，一般用小指指診。有劇烈觸痛見于肛裂；觸及波動感見于肛門、直腸周圍膿腫。觸到柔軟光滑而有彈性的包塊為直腸息肉。觸到堅硬凸凹不平的包塊應考慮直腸癌。指診后指套帶有黏液、膿液或血說明存在炎癥并有組織破壞。23.正確答案:是指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。詢問者應問清癥狀開始的確切時間。跟蹤自首發(fā)到目前的演變過程，根據(jù)時間順序追溯癥狀的演進，可避免遺漏重要的資料。建議詢問者可用以下方式提問，例如：“以后怎么樣？然后又……“，這樣在核實所得資料的同時，可以了解事件發(fā)展的先后順序。如有幾個癥狀同時出現(xiàn)，有必要確定其先后順序。24.正確答案:(一)準備工作1.用物準備清潔盤、腰椎穿刺包、無菌試管若干、乙醇燈、火柴，注射用藥(按需準備)。2.患者準備囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床邊垂直，頭前屈，雙手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手用一手幫助挽頭，另一手挽雙下肢腘窩處，并用力抱緊，使脊柱盡量后凸，增寬椎間隙，以利進針。3.醫(yī)師準備熟記操作方法，戴好口罩及帽子。(二)操作方法1.常選用兩髂后上棘連線與后正中線交會處(相當于第3～4腰椎棘突間隙)作為穿刺點，也可在上一個或下一個腰椎棘突間隙進行。2.常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾，局部麻醉，達椎間韌帶。3.穿刺。用左手拇指及示指固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針，從棘間隙與脊柱呈垂直方向，針頭斜面向上緩慢進針。成人進針深度4～6cm，兒童2～4cm。如觸及骨質(zhì)，將針頭后退少許，并稍偏向頭部方向推進。穿過黃韌帶，及硬脊膜時有突然落空感，此時緩慢拔出針芯即有腦脊液流出。4.立即快速接上測壓管測壓?？梢娔X脊液在測壓管內(nèi)上升到一定水平后液面隨呼吸輕微波動，記錄此時的壓力值，即為初壓。正常腦脊液壓力為70～180mmHO或每分鐘40～50滴。若做Queckenstedt試驗，了解蛛網(wǎng)膜下隙有無阻塞，在測初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10s，再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈。正常時壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高1倍左右，解除壓迫后10～20s，迅速降至原來水平，稱梗阻試驗陰性，示蛛網(wǎng)膜下隙通暢。若壓迫頸靜脈后腦脊液壓力不升高，為梗阻試驗陽性，示蛛網(wǎng)膜下隙完全阻塞。若壓迫后壓力緩慢上升，松開后又緩慢下降，示不完全阻塞。顱內(nèi)壓增高者禁做此試驗。5.移去測壓管，收集腦脊液2～5ml，送常規(guī)、生化、免疫學檢驗，必要時送細菌培養(yǎng)及細胞學檢查。6.收集腦脊液完畢，插入針芯后一起拔出穿刺針，針孔處消毒后，蓋上無菌紗布并用膠布固定。7.術后患者去枕平臥或俯臥4～6h，以免引起術后低顱壓頭痛。(三)注意事項1.疑有顱內(nèi)壓增高者除急性腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下隙出血外，宜在腰穿前做必要檢查，如顱腦CT、MRI。2.患者如不安、躁動和不能合作可在鎮(zhèn)靜藥或麻醉下進行穿刺。3.穿刺中應注意觀察患者神志、脈搏、呼吸、面色等，如有異常，應立即停止操作，予以處理。如有瞳孔散大、呼吸節(jié)律改變、意識不清等腦疝癥狀，立即停止放液，并做相應處理。4.無菌操作及消毒應嚴格，以免造成人為顱腔及脊髓腔內(nèi)感染。5.腰椎穿刺后，尤對顱內(nèi)壓增高者，術后12～24h，應注意其神志、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔等變化。6.椎管內(nèi)注藥時先放液，再注藥，應注意藥物劑量及濃度，并不斷用腦脊液稀釋，等量交換，速度宜慢，以減少顱壓波動及藥物刺激。(四)質(zhì)量要求1.患者體位正確。2.穿刺部位選擇正確。3.消毒、鋪巾、無菌操作、局部麻醉操作正確、規(guī)范。4.穿刺操作正確、規(guī)范。5.術畢處理及指導患者術后體位正確。6.熟悉腰椎穿刺術注意事項。25.正確答案:(一)準備工作1.治療盤內(nèi)置鼻飼包(治療碗、壓舌板、鑷子、胃管、30～50ml注射器、紗布、治療巾)、液狀石蠟、棉簽、膠布、夾子或橡皮圈、安全別針、彎盤、聽診器、適量開水。2.檢查胃管是否通暢，長度標記是否清晰。(二)操作方法1.備齊用物攜至病床邊，查對并向患者解釋。2.視病情協(xié)助患者取坐位、半臥位或平臥位，昏迷患者取左側(cè)臥位(有活動假牙者應取下)，將治療巾鋪于頜下，清潔鼻腔，并檢查鼻腔通氣情況，選擇通氣順利一側(cè)鼻孔插管。3.用液狀石蠟紗布潤滑胃管前端，左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前端，沿一側(cè)鼻孔輕輕向前推進插入到咽喉部時(14～16cm)，清醒患者囑其做吞咽動作，昏迷患者，將頭略前傾，同時將胃管送下，插入長度為45～55cm(相當于患者前額發(fā)際到劍突的長度)。4.在插入過程中，如發(fā)現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等情況表示誤入氣管，應立即拔出，休息片刻后重插。5.插入至所定長度后，檢查胃管是否在胃內(nèi)，用注射器抽取胃內(nèi)容物，抽出胃液，即證明管在胃中，如無胃液可用以下方法檢查：①將聽診器放劍突下，用注射器向胃內(nèi)注入10ml空氣，如能聽到氣過水聲，表示管在胃中；②將胃管開口端置于水中，若有氣泡溢出，則表示誤入氣管，應立即拔出。證實在胃內(nèi)后，然后夾緊胃管開口端，用膠布固定胃管于鼻梁部。6.松開胃管開口端，注入少量溫開水，將胃管開口端反折，用紗布包裹，夾子夾緊，用別針固定于患者枕旁或衣服上。7.整理床單位，清理用物。8.拔管法：①置彎盤于患者頜下，胃管末端用夾子夾緊，放入彎盤內(nèi)，輕輕揭去固定的膠布；②用紗布包裹近鼻孔處的胃管，在患者呼氣時，快速拔出胃管，將胃管盤起放在彎盤中；③清潔患者口鼻、面部，擦去膠布痕跡，協(xié)助患者取舒適臥位。(三)注意事項1.插胃管動作輕柔，特別是在通過食管3個狹窄處時(環(huán)狀軟骨水平、平氣管分叉處、食管通過膈肌處)以免損傷食管黏膜。2.每次鼻飼前應確定胃管確實在胃內(nèi)及無胃液貯留時，方可注食。3.鼻飼者，須用藥物時，應將藥片研碎，溶解后再灌入。每次喂食量不超過200ml，溫度38～40℃，間隔時間不少于2h。4.每次給食、給藥后應注入溫開水沖洗胃管。5.長期鼻飼者，應每日進行口腔護理，每周更換胃管1次(晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入)。(四)質(zhì)量要求1.插胃管時操作熟練、正確。2.拔管時操作正確。3.熟悉留置胃管的目的及適應證。4.插管時患者的體位正確。26.正確答案:答：根據(jù)血氣分析判斷酸堿失衡：單純性酸堿失衡：呼吸性酸中毒（呼酸）、呼吸性堿中毒（呼堿）、代謝性酸中毒（代酸）和代謝性堿中毒（代堿）。混合型酸堿失衡：①傳統(tǒng)認為有四型：呼酸并代酸、呼酸并代堿、呼堿并代酸和呼堿并代堿。②新的進展：混合性代酸（高AG代酸+高CL-性代酸）、代堿并代酸（包括代堿并高AG代酸和代堿并高CL-性代酸）、三重酸堿失衡(tripleacidbascdisorders，TABD)包括呼酸型三重酸堿失衡和呼堿型三重酸堿失衡。27.正確答案:盡量直接詢問病人。對危重病人或意識障礙的病人可由發(fā)病時在場者及了解病情的人代訴。對小兒患者則主要詢問其父母。28.正確答案:答：阻塞性和限制性通氣功能障礙的肺功能變化特征見表3-4-2。29.正確答案:組織安排指整個問診的結(jié)構與組織，包括引言、問診的主體（主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個人史、家族史）和結(jié)束語。詢問者應按項目的序列系統(tǒng)地問病史，對交談的目的、進程、預期結(jié)果應心中有數(shù)。30.正確答案:答：心電圖運動負荷試驗的禁忌證包括：①急性心肌梗死（2天內(nèi)）或心肌梗死合并室壁瘤；②藥物治療未控制的不穩(wěn)定型心絞痛；③引起臨床癥狀或嚴重的心律失常，如室性心動過速、陣發(fā)性或持續(xù)性房顫、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導阻滯；④未控制的心力衰竭；⑤急性心肌炎或心包炎；⑥嚴重主動脈瓣和（或）二尖瓣狹窄和（或）關閉不全；⑦未控制的嚴重高血壓或主動脈夾層患者；⑧急性肺栓塞或肺梗死；⑨嚴重殘疾不能運動者或無法耐受運動者。第2卷參考答案一.綜合考核題庫1.正確答案:(一)適應證抽膿以治療肝膿腫或協(xié)助病因診斷。(二)禁忌證有出血傾向和凝血異常者，疑為肝包蟲病者。(三)用品清潔盤、肝穿刺包、腹帶1條、小沙袋1只、無菌手套、玻片、試管、培養(yǎng)瓶等按需要準備。(四)操作方法1.術前應詳細了解有無出血傾向，并測出血、凝血時間、血小板計數(shù)、凝血酶原時間，如有異常應暫緩施行，待糾正后再行穿刺。送血型及必要時交叉配合并備血。2.應向患者解釋穿刺目的，預先訓練患者屏息動作，以配合操作。有咳嗽或不安者，術前1h給可待因或地西泮。3.術前應行超聲檢查，明確膿腫的位置、大小、范圍，以確定穿刺部位、穿刺方向和深度。4.患者平臥，肩外展，屈肘，手置枕后以張大肋間，腰下鋪放腹帶。局部常規(guī)消毒、鋪巾，用1%利多卡因行浸潤麻醉。5.穿刺針栓連接短膠管，用血管鉗夾閉。先將穿刺針刺至皮下，囑患者屏息，然后將穿刺針按超聲定位方向及深度刺入肝臟膿腔，刺到膿腔后，患者可淺表呼吸。連接50ml注射器，去夾抽吸，助手持鉗協(xié)助。若未抽得膿液，囑患者屏氣，將針退至皮下，讓患者呼吸片刻，再按上法于屏息時更換方向進行穿刺抽吸，一般3次為限。抽到膿液應盡量抽盡，再用抗生素反復沖洗膿腔3～4次。診斷性肝穿刺可用不帶短膠管的穿刺針，接以10ml注射器，參照上法進行穿刺。6.穿刺完畢，拔出針頭，穿刺處應緊壓片刻以防出血，再裹緊腹帶，局部可壓以小沙袋。(五)注意事項1.一定要在患者屏息的情況下進行穿刺或拔針，切忌針頭在肝內(nèi)轉(zhuǎn)換方向，以免撕裂肝組織導致大出血。穿刺深度一般以不超過6～8cm為妥。2.當注射器抽滿膿液須卸下時，應先夾閉膠管，以防注射器卸下后空氣竄入。3.術后應密切觀察有無腹痛或內(nèi)出血征象，必要時緊急輸血，并外科會診。4.穿刺所得液體，可根據(jù)需要送檢。5.為治療需要，可向膿腔注入抗阿米巴藥物及抗生素等。(六)質(zhì)量要求1.熟悉適應證。2.穿刺部位選擇正確。3.消毒、鋪巾、局部麻醉、無菌操作正確、規(guī)范。4.穿刺針進入、膿液抽吸正確。5.熟悉注意事項。2.正確答案:答：心電圖單個心動周期由P波、PR段、QRS波、ST段及T波組成。P波為心房的除極波；QRS波為心室的除極波；ST段反映心室的緩慢復極過程，T波為心室的快速復極波；PR間期代表從心房開始除極至心室開始除極的時間；QT間期代表心室除極和復極的總時間。3.正確答案:視診是醫(yī)生用視覺來觀察病人全身或局部表現(xiàn)的檢查方法，分為全貌視診和局部視診。1．全貌視診觀察全身情況，如發(fā)育、營養(yǎng)、意識、面容、體位、步態(tài)等。2．局部視診觀察局部皮膚、黏膜、舌苔、頭頸、胸廓、心尖搏動、腹形、四肢、肌肉、骨骼關節(jié)外形等。4.正確答案:答：判斷臨床癥狀與心臟電活動的關系，如心悸、胸痛、暈厥等癥狀是否與心臟相關。對心律失常患者進行危險評估。對心肌缺血的診斷和評估，特別是發(fā)現(xiàn)無癥狀性心肌缺血。協(xié)助診斷冠心病，鑒別冠心病心絞痛類型，尤其對變異型心絞痛的診斷有重要價值。心肌梗死及其他心臟病的預后評估。評定竇房結(jié)功能。評定起搏器功能。評價抗心律失常和抗心肌缺血藥物的療效。預測各種心臟疾病可能出現(xiàn)的惡性心律失常。醫(yī)學科學研究和流行病學調(diào)查。5.正確答案:(一)適應證原因不明的肝大或肝功能異常；原因不明的黃疸且已排除肝外膽道梗阻者；慢性肝炎隨訪病情或判斷療效；疑有彌漫性肝病或全身系統(tǒng)疾病或肝外疾病累及肝臟。(二)禁忌證重度黃疸，大量腹水或有凝血功能障礙者；充血性肝大；一般情況較差，或右側(cè)胸腔及膈下有急性炎癥。(三)用品Menghini穿刺針，針上另套有一可用以控制穿刺深度的套管。10%甲醛溶液約5ml，或根據(jù)特種檢查要求另備固定液。(四)操作方法1.術前測定出血、凝血時間，凝血酶原時間。有異常者應肌內(nèi)注射維生素K，4mg/d，共3d，或至上述指標接近正常時方可進行穿刺。2.通過超聲檢查，確定穿刺點、穿刺方向和深度，一般選在腋前線或腋中線第8～9肋間，術前需禁食6h以上。3.患者取仰臥位或稍向左臥，穿刺點局部常規(guī)消毒、鋪巾，用1%利多卡因行浸潤麻醉至肝包膜。將穿刺點皮膚切開，然后將穿刺針沿麻醉方向推進至肝包膜，將注射器抽成負壓，囑患者呼氣后屏氣，迅速將針刺入肝內(nèi)并迅速拔出，進針深度一般為2～2.5cm。將標本放入固定液后送檢。4.穿刺部位蓋無菌紗布，扎以腹帶，患者絕對臥床24h。(五)注意事項1.術前須備血。2.必須預先訓練患者屏息動作，以配合操作。穿刺針進入肝臟后絕對不得攪動。3.穿刺后初24h內(nèi)，每30min測脈搏、血壓1次，如無變化，改為每小時1次，共6次。如有出血征象，應考慮輸血，必要時請外科會診。(六)質(zhì)量要求1.熟悉適應證。2.穿刺前定位正確。3.消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無菌操作正確、規(guī)范。4.活檢操作方法正確。5.熟悉注意事項。6.正確答案:答：長期性深靜脈留置導管的適應證有：肢體血管條件差或患有嚴重動脈血管病變無法建立自體動-靜脈內(nèi)瘺患者。心功能差不能耐受動-靜脈內(nèi)瘺分流的患者。血壓低不能維持動靜脈內(nèi)瘺血流量的患者。因各種原因需暫停腹透的患者，或短期內(nèi)擬行腎移植的患者，選用血液透析過渡時，可選擇長期留置導管作為血管通路。病情較重或合并有其他系統(tǒng)的嚴重疾病，預期生命有限的患者。7.正確答案:(一)準備工作1.施術者著工作衣，戴工作帽、口罩。2.除顫器，電極板導電糊或生理鹽水墊。3.急救藥品、氧氣、吸引器、氣管插管、心電圖機等。(二)操作方法1.指征：患者突然意識喪失，面色蒼白或發(fā)紺，大動脈(頸動脈和股動脈)搏動消失，心臟驟停診斷成立，或經(jīng)心電圖確認存在心室顫動或撲動。2.打開除顫器電源開關，并檢查選擇按鈕處于“非同步“位置。3.電極板涂布導電糊或墊上生理鹽水墊，然后將電極板的導線插頭與除顫器插孔連接。4.按下充電按鈕，將除顫器充電至300J左右，最高用到360J(同步除顫150～200J)。目前自動體外除顫儀(AEDs)包括單相波和雙相波兩類除顫波形。不同的波形對能量的需求有所不同，單相波形電除顫：首次電擊能量200J，第2次200～300J，第3次360J。雙相波形電除顫：首次使用150J或200J。5.將電極板分別置于胸骨右緣第2肋間及心尖部(或心尖部和左肩胛下角區(qū))，并用力按緊，在放電結(jié)束之前不能松動，以保證有效的阻抗，有利于除顫成功。6.確定無人與患者及床接觸后，同時按壓兩個“放電“按鈕進行電擊，除顫器放電后再放開按鈕。7.放電后立即觀察患者心電示波心律，并做心電記錄，心臟聽診，測血壓、呼吸，觀察神志情況，觀察除顫是否成功并決定是否需要再次除顫。8.除顫完畢，關閉電除顫器電源，將電極板擦干凈，收存?zhèn)溆谩?三)注意事項1.一旦室顫發(fā)生，盡快采取心臟復蘇措施，在顫動波粗大期內(nèi)進行電除顫。2.為保證除顫效果，首次電除顫所用能量應較大(200～300J)，以期除顫一次成功。3.可輔以利多卡因等抗心律失常藥物，或腎上腺素刺激心肌收縮產(chǎn)生粗大波。4.任何時候試圖除顫，都必須將心肺復蘇(CPR)和除顫協(xié)調(diào)好，以使胸部按壓中斷最小化和確保電擊后立即恢復按壓。使用雙相波除顫儀的首次電擊成功率高，故推薦單次電擊+立即CPR，取代先前在室顫(VF)處理上推薦的連續(xù)3次電擊。有除顫心律表現(xiàn)者應首選除顫。沒有除顫心律表現(xiàn)者，施救者應該先給予5個周期(約2min)的CPR。5.急救者不應在電擊后立即檢查患者心跳或脈搏，而是應該重新進行CPR，先行胸外按壓，心跳檢查應在實施5個周期CPR(約2min)后進行。6.絕對不能在意識清醒的患者身上施行電除顫。7.除顫放電時，所有人員均應離開病人和床，以防觸電。(四)質(zhì)量要求1.確認心電圖提示室顫或室撲。2.會連接電除顫器，選擇非同步、充電300～360J。3.兩電極板放置部位正確。4.操作過程快速、流暢、正確。8.正確答案:答：骨髓活檢術的適應證有：骨髓穿刺結(jié)果可疑，需進一步確診者。骨髓纖維化或骨髓硬化。再生障礙性貧血、MDS、低增生性白血病、各種惡性腫瘤的骨髓轉(zhuǎn)移以及淋巴瘤的骨髓浸潤等的診斷和鑒別診斷，或需要免疫組織化學染色時。9.正確答案:（一）脊柱受檢者取坐位或立位。1．脊柱彎曲度(1)檢查者用右手示指與中指沿脊椎棘突，以適當?shù)膲毫纳舷蛳聞潐?，劃壓后皮膚即出現(xiàn)一條紅色充血線，以此觀察脊柱有無側(cè)彎。(2)從側(cè)面觀察受檢者脊柱有無前凸、后凸。(3)正常人脊柱有4個生理性彎曲，呈“S“狀彎曲，即頸椎稍向前凸；胸椎向后凸；腰椎向前凸；骶椎則有較大幅度的后凸。無過度前凸或后凸現(xiàn)象，也無側(cè)彎。脊柱過度后彎稱為脊柱后凸。多發(fā)生于胸段。小兒脊柱后凸多為佝僂病引起；兒童、青年多為胸椎椎體結(jié)核引起；成年人脊柱后凸，見于類風濕脊椎炎；老年人為骨質(zhì)退行性變。脊柱過度向前彎曲稱為脊柱前凸。見于妊娠、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、髖關節(jié)結(jié)核及先天性髖關節(jié)后脫位。脊柱離開正中線向兩側(cè)偏曲稱為脊柱側(cè)凸。姿勢性側(cè)凸見于兒童發(fā)育期坐位姿勢不良、一側(cè)下肢較短、椎間盤突出癥、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等。器質(zhì)性側(cè)凸，見于佝僂病、慢性胸膜增厚、胸膜粘連及肩部畸形等。2．頸椎活動度(1)囑受檢者低頭，盡量使下頦接近胸骨。觀察前屈程度。(2)囑受檢者頭部盡量向后仰，觀察后伸程度。(3)囑受檢者頭部向一側(cè)偏屈，即盡量使右耳接近右肩、左耳接近左肩。觀察側(cè)彎程度。(4)囑受檢者水平方向，向左、向右轉(zhuǎn)動頭部，即使下頦分別盡量接近左、右肩部。觀察旋轉(zhuǎn)程度。3．腰椎活動度(1)囑受檢者主動彎腰，雙手盡量觸及足趾，觀察屈腰程度。(2)主動伸腰，盡量后仰，觀察后伸程度。(3)固定受檢者髖部讓其主動向左右雙側(cè)彎腰，觀察其側(cè)彎程度。(4)固定其髖部兩側(cè)，囑受檢者轉(zhuǎn)向左、右兩側(cè)，觀察其旋轉(zhuǎn)程度。(5)受檢者如不能主動完成以上動作，檢查者可協(xié)助其進行被動運動以判斷頸椎、腰椎活動度。(6)正常脊柱有一定的活動范圍，頸椎可前屈、后伸及左右側(cè)彎各45°，旋轉(zhuǎn)60°；腰椎在臀部固定時，可前屈45°、后伸35°、左右側(cè)彎各30°、旋轉(zhuǎn)45°；胸椎活動度很小；骶椎幾乎不活動。脊柱活動受限，見于軟組織損傷，如頸肌肌纖維炎、頸肌韌帶勞損、腰肌肌纖維炎或腰肌韌帶勞損。骨質(zhì)增生，如頸椎、腰椎的增生性關節(jié)炎。骨質(zhì)破壞，如脊椎結(jié)核或腫瘤，脊椎骨折或脫位及椎間盤突出。4．脊椎壓痛與叩擊痛(1)壓痛：檢查者用右手拇指自上而下逐個按壓每一脊椎棘突。正常人脊椎無壓痛。(2)叩擊痛：①直接叩診法：用叩診錘或手指（右手中指）直接叩擊各個脊椎棘突，多用于檢查胸椎或腰椎；②間接叩擊法：受檢者取端正的坐位．檢查者用左手掌面放在其頭頂，右手半握拳以小魚際肌部叩擊左手背，檢查有無叩擊痛；③正常人脊椎無叩擊痛。脊椎結(jié)核、脊椎骨折、椎間盤突出時，可有壓痛、叩擊痛。（二）四肢受檢者取坐位或仰臥位。充分暴露雙上肢，從肩至指尖，暴露雙下肢。1．形態(tài)(1)以視診和觸診為主，兩者互相配合。注意觀察軟組織的狀態(tài)、關節(jié)有無變形，有無膝內(nèi)、外翻及足內(nèi)、外翻，有無肢端肥大、肌肉萎縮，下肢靜脈曲張及水腫，有無杵狀指（趾）、匙狀指、骨折與關節(jié)脫位。(2)腕關節(jié)變形常見于腱鞘滑膜炎、腱鞘囊腫、腱鞘脂肪纖維瘤等。指關節(jié)變形多見于類風濕關節(jié)炎，也見于老年性骨關節(jié)炎，爪形手見于尺神經(jīng)或正中神經(jīng)損傷、進行性肌萎縮、脊髓空洞癥及麻風等。膝關節(jié)變形多見于風濕性關節(jié)炎。膝內(nèi)、外翻畸形見于佝僂病和大骨節(jié)病。足內(nèi)、外翻畸形多見于先天性畸形和脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。肢端肥大見于肢端肥大癥與巨人癥。杵狀指（趾）多發(fā)生于呼吸系統(tǒng)疾病、某些心血管系統(tǒng)疾病及營養(yǎng)障礙性疾病，如支氣管肺癌、支氣管擴張、胸腔腫瘤、肺膿腫、膿胸；發(fā)紺型先天性心臟病、感染性心肌炎、亞急性感染性心內(nèi)膜炎；吸收不良綜合征、肝硬化、潰瘍性結(jié)腸炎等。匙狀指多見于缺鐵性貧血。肝掌；手掌魚際處深部毛細血管擴張所致的深紅色紅斑，可見于肝硬化、妊娠及風濕性心臟病等。雷諾(Raynaud)現(xiàn)象：手指每遇寒冷或因情緒激動就變?yōu)閲乐厣n白，繼而發(fā)紺后又轉(zhuǎn)紅，見于閉塞性脈管炎。2．浮髕試驗若膝關節(jié)腫脹時應做此試驗，以確定有無關節(jié)腔積液。囑受檢者取仰臥位，下肢伸直。(1)用左手拇指和其余四指分別固定于關節(jié)上方兩側(cè)，右手的拇指及其余4個手指分別固定于關節(jié)下方兩側(cè)。(2)然后用右手示指將髕骨連續(xù)向后方按壓數(shù)次，壓下時有髕骨與關節(jié)面的碰觸感，松開時有髕骨浮起感，即為浮髕試驗陽性，說明關節(jié)腔內(nèi)有積液。（三）運動功能囑受檢者主動進行以下運動，如不能完成，則協(xié)助其進行被動運動。1．指關節(jié)運動囑受檢者伸開雙手手指，彎曲近端和遠端指間關節(jié)呈爪狀，然后握拳。正常各指關節(jié)可以伸直，屆時可以緊握成拳。2．腕關節(jié)運動(1)囑受檢者伸出雙手，掌心向下，呈中立位，囑其手腕盡量主動向手背部上翻做腕關節(jié)背伸運動。(2)囑受檢者伸出雙手，掌心向下，呈中立位，囑其手腕盡量主動向下彎曲，做腕關節(jié)掌屈運動。正常腕關節(jié)伸約40°。屈50°～60°。3．肘關節(jié)運動囑受檢者盡量主動屈曲肘關節(jié)緊靠上臂做屈肘運動，囑受檢者盡量主動伸直雙臂做伸肘運動。正常肘關節(jié)屈位，握拳屈腕拇指可以觸及肩部，伸直為180°。4．肩關節(jié)運動囑受檢者肘關節(jié)貼在胸前，用手觸摸對側(cè)耳朵，說明肩內(nèi)收正常；手能從頸后摸到對側(cè)耳朵，表明肩關節(jié)前屈、外展、外旋活動正常；手能從背后摸到或接近對側(cè)肩胛骨下角，說明肩關節(jié)內(nèi)旋、后伸功能正常。5．髖關節(jié)運動(1)囑受檢者主動屈膝，盡可能屈向胸部以檢查髖關節(jié)的屈曲運動。(2)將受檢者的膝、髖各屈大約90°，左手按其膝上部位，右手握其小腿下端踝上部位，以膝關節(jié)為中心，向外旋轉(zhuǎn)其足，即表現(xiàn)為髖關節(jié)的內(nèi)旋運動，向內(nèi)旋轉(zhuǎn)其足即表現(xiàn)為髖關節(jié)的外旋運動。(3)正常髖關節(jié)屈曲時，股前部可以與腹壁相貼，外旋與內(nèi)旋各為45°。6．膝關節(jié)運動仰臥位，雙下肢伸直。檢查者一手壓住股骨下端；另一手抬起小腿，使膝伸直。以同法檢查另一側(cè)。囑受檢者屈膝屈髖，檢查者一手固定其大腿下端；另一手推壓小腿下段，使屈膝，直至足跟碰到臀部為止。以同法檢查另一側(cè)。正常膝關節(jié)伸位可達180°，屈時小腿后部可與股后部相貼。7．踝關節(jié)運動囑受檢者做主動的背曲和跖曲，做主動內(nèi)翻（足底朝向人體中線運動）和外翻（足底離開人體中線的運動）運動。正常踝關節(jié)背屈約35°，跖曲約45°，內(nèi)、外翻各約35°。當以上各關節(jié)不能達到各自的活動幅度時，為關節(jié)運動受限，見于相應部位的骨折、炎癥、脫位、肌腱及軟組織損傷。10.正確答案:答：24h動態(tài)血壓監(jiān)測的臨床意義：①診斷患者有無高血壓，有助于篩選臨界高血壓及輕度高血壓；②診斷“白大衣高血壓”；③預測高血壓患者有無靶器官損害；④評價高血壓患者降壓治療的療效，指導降壓藥物的合理選擇。11.正確答案:答：腸穿孔、腸出血、腸系膜裂傷、心腦血管意外、氣體爆炸。12.正確答案:(一)適應證重度休克，需經(jīng)動脈注射高滲葡萄糖液及輸血等，以提高冠狀動脈灌注量及增加有效血容量；施行某些特殊檢查，如選擇性動脈造影及左室造影等；施行某些治療，如經(jīng)動脈注射抗癌藥物行區(qū)域性化療，行心血管疾病的介入治療等；需動脈采血檢驗，如血氣分析。(二)用物準備注射盤、無菌干燥5～10ml注射器及7號針頭、標本容器。(三)操作方法1.充分暴露穿刺部位，做廣泛皮膚常規(guī)消毒，依據(jù)穿刺目的鋪或不鋪消毒巾單。2.術者戴無菌手套或用碘伏消毒左手手指，立于穿刺側(cè)，以左手示指及中指固定欲穿刺的動脈，右手持注射器，在兩指間垂直或與動脈走向成40°刺入，如見鮮血直升入注射器，即表示已刺入動脈。此時左手固定原穿刺針的方向及深度，右手以最大速度注射藥液或采血。如做動脈插管，可拔出針芯，緩緩退出套針直至見動脈血噴出，迅速插入導絲，確定導絲已進入動脈后，退出套針，并用手壓迫穿刺處，以防血液沿導絲周圍流出而形成皮下血腫。沿導絲插入導管，拔出導絲，接上三通開關并與含有肝素生理鹽水的注射器相連，抽有回血后，注入數(shù)毫升肝素溶液使導管肝素化，關閉三通開關，即可操縱導管。3.操作完畢，迅速拔出針頭，局部加壓不得少于5min。(四)注意事項1.局部嚴格消毒，嚴格無菌技術，預防感染。2.動脈穿刺及注射術僅于必要時使用(如采血送細菌培養(yǎng)及動脈沖擊性注射療法等)。3.穿刺點應選擇動脈搏動最明顯處，常用穿刺點為橈動脈和股動脈。如行注射，則頭面部疾病注入頸總動脈，上肢疾病注入鎖骨下動脈或肱動脈，下肢疾病注入股動脈。(五)質(zhì)量要求1.熟悉適應證。2.穿刺部位選擇正確。3.消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無菌操作正確、規(guī)范。4.進針、插入導絲、導管放置、三通開關使用正確。5.熟悉注意事項。13.正確答案:(一)適應證門脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂大出血。(二)用品雙氣囊三腔管、液狀石蠟、50ml注射器、血壓計、止血鉗(2把)、沙袋、寬膠布、無菌碗、胃腸減壓器、滑車牽引固定架等。(三)操作方法1.用前先要檢查氣囊是否漏氣，管腔是否通暢，并分別標記出三個腔的通道。先試測氣囊的注氣量，要求在注氣后球囊有足夠大小。2.應用時先將三腔管前段、氣囊部及患者鼻腔處涂以液狀石蠟潤滑，并用注射器抽盡氣囊內(nèi)殘留氣體后夾閉導管。3.斜坡臥位，自鼻腔內(nèi)插入三腔管，至喉部時，囑患者做吞咽動作以通過三腔管。當?shù)竭_65cm處，并在胃管內(nèi)抽得胃液時，提示頭端已達胃部。4.向胃囊內(nèi)注氣，使胃囊膨脹，將開口部反折彎曲后，用夾子夾緊，向外牽引三腔管，遇阻力時表示胃囊已達胃底部，在有中等阻力情況下，用寬膠布將三腔管固定于患者的面部。用一重250g的沙袋通過滑車裝置牽引三腔管，并固定于床架上，以免三腔管滑人胃內(nèi)。5.用注射器向食管囊注氣100ml左右，壓迫食管下1/3，然后將開口部反折，用夾子夾緊。最后用注射器吸出全部胃內(nèi)容物。6.用血壓計測定氣囊內(nèi)壓力，一般胃囊應為50cmHg，食管囊為30～40cmHg。為補充測壓后外逸的氣體，測壓后可補注空氣5ml。7.將胃管連接于胃腸減壓器上，可自吸引瓶中了解止血是否有效。8.出血停止24h后，可放去食管囊內(nèi)的氣體，放松牽引，繼續(xù)觀察有無出血。9.24h后仍無出血者，即可拔出三腔管。先口服液體石蠟20～30ml，抽盡食管囊及胃囊內(nèi)的氣體，緩緩拔出。10.觀察囊壁上的血跡，借以了解出血的大概部位。(四)注意事項1.用前應檢查三腔管上各段長度標記是否清晰，三個腔通道的標記是否正確和易于辨認，各管腔是否通暢，氣囊有否漏氣，氣囊膨脹是否均勻，精確測量各囊最大注氣量。2.胃囊充氣量必須足夠，以使胃囊充分膨脹，防止在外牽引三腔管時因胃囊過小而滑過賁門進入食管。3.食管囊注氣不可太多，以免過分壓迫食管黏膜引起壞死。4.每隔12～24h應將食管氣囊放氣及緩解牽引1次，以防發(fā)生壓迫性潰瘍。放氣前應先口服液體石蠟20ml。每天放氣時間為30min。5.三腔管壓迫期限一般為72h，若出血不止，可適當延長。6.壓迫無效者，應及時檢查氣囊內(nèi)壓力，偏低者須再注氣，注氣后壓力不升者，提示囊壁已破裂。(五)質(zhì)量要求1.熟悉適應證。2.三腔管準備正確。3.患者體位選擇正確。4.三腔管插入正確。5.熟悉拔管指征。6.熟悉注意事項。14.正確答案:答：奇脈是指大量心包積液或心包縮窄患者在吸氣時脈搏明顯減弱或消失，或吸氣時動脈收縮壓較吸氣前下降10mmHg或更多，系左心室排血量減少所致。奇脈產(chǎn)生的機制是：一方面，由于吸氣時右心舒張受限，回心血量減少而影響右心排血量，右心室排入肺循環(huán)的血量減少；另一方面，肺循環(huán)受吸氣時胸腔負壓的影響，肺血管擴張，致使肺靜脈回流入左心房血量減少，因而左室排血量也減少，這些因素導致吸氣時脈搏減弱，甚至無法觸及。15.正確答案:答：血氣分析中常用的判斷低氧血癥的參數(shù)：①氧分壓(PO2)：是指血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。動脈血氧分壓(PaO2)正常值10.7～13.3kPa(80～100mmHg)，其正常值隨肴年齡增加而下降，預計PaO2值(mmHg)=100mmHg-0.33×年齡（歲）±5mmHg。靜脈血氧分壓(PO2)正常值5.33kPa(40mmHg)。聯(lián)合應用動脈血氧分壓和動脈血二氧化碳分壓可判斷呼吸衰竭。②血氧飽和度(SO2)：足指血紅蛋白實際上所結(jié)合的氧含量與全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧含量之比(%)。動脈血氧飽和度以SaO2表示，正常范圍為95%～99%，動脈血氧飽和度與動脈m氧分壓之間的關系即是氧離解曲線。③氧合指數(shù)：氧合指數(shù)=PaO2/FiO2，正常值為53.3-66.7kPa(400～500mmHg)。16.正確答案:1．隱私：對病人的“隱私“，要保密，有關泌尿生育系統(tǒng)病史，問診時聲音要低，語言要婉轉(zhuǎn)。2．危重病人：在作扼要的詢問和重點檢查后，應立即進行搶救，待病情好轉(zhuǎn)后再作詳細的詢問病史及其他檢查，以免延誤治療。3．其他醫(yī)療單位轉(zhuǎn)來的病情介紹或病歷摘要：應當給予足夠的重視。但只能作為參考材料；還須親自詢問病史、檢查，以作為診斷的依據(jù)。4．問診時間要掌握適當：一般不超過40min。但除了危重病人外，也不應過于簡短；低于10min。5．結(jié)束語：問診結(jié)束后，以結(jié)束語暗示問診結(jié)束，充分說明詢問者的作用、義務；對病人的要求和希望；明確地講明今后的診療計劃，包括詢問者和病人今后要做的工作，以及預約下一次就診時間等。17.正確答案:醫(yī)生的外表形象非常重要，整潔的衣著、謙虛禮貌的行為有助于促進醫(yī)患關系的和諧，從而獲得病人的信任，并愿意同醫(yī)生談論敏感的問題，也能啟發(fā)和鼓勵病人提供有關醫(yī)療的客觀、真實的資料。因此，詢問者在接觸病人時要做到衣冠整潔，文明禮貌，使病人感到親切溫暖，值得信賴。粗魯傲慢的態(tài)度，不僅會喪失病人對詢問者的信任感，而且會產(chǎn)生擔憂或恐懼。18.正確答案:答：血氣分析樣品采集的主要要求：合理的采血部位；嚴密隔絕空氣；患者處于安靜狀態(tài)下的抗凝血；抽血后立即送檢；病情許可，最好停止吸氧30min后再取血，否則應注明吸入氧濃度。19.正確答案:答：中心靜脈穿刺常見的并發(fā)癥包括：誤穿動脈、血腫、氣胸、胸腔積血、感染、心律不齊及導管位置不當。20.正確答案:神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括對腦神經(jīng)、運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)、自主神經(jīng)以及神經(jīng)反射各個方面的檢查。但在一般體格檢查中則以神經(jīng)反射的檢查為主，其他腦神經(jīng)、自主神經(jīng)等由神經(jīng)專科醫(yī)生檢查。檢查順序先左后右，注意兩側(cè)對比。（一）淺反射刺激皮膚或黏膜引起的反應稱為淺反射。1．腹壁反射(1)受檢者取仰臥位，兩下肢稍屈。用火柴棍或鈍頭竹簽按上、中、下3個部位輕劃腹壁皮膚。(2)上腹壁反射：沿肋弓方向從外向內(nèi)劃。(3)中腹壁反射：沿臍水平方向從外向內(nèi)劃。(4)下腹壁反射：沿腹股溝方向從外向內(nèi)劃。(5)劃動時輕而迅速，兩側(cè)對比，先左后右。(6)正常在受刺激的部位可見腹壁肌肉收縮，即腹壁反射存在。(7)腹壁反射有左右兩側(cè)，每側(cè)又有上、中、下3部分。上腹壁反射消失見于胸髓7～8節(jié)病損，中腹壁反射消失見于胸髓9～10節(jié)病損，下腹壁反射消失見于胸髓11～12節(jié)病損。雙側(cè)上、中、下3部分反射均消失見于昏迷或急腹癥病人。一側(cè)腹壁反射消失見于同側(cè)錐體束病損。此外，肥胖者、老年人及經(jīng)產(chǎn)婦由于腹壁過于松弛，也會出現(xiàn)腹壁反射減弱或消失。2．提睪反射(1)受檢者取仰臥位：用火柴棍或鈍頭竹簽由下向上輕劃男性股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，使睪丸上提，為提睪反射。正常人多能引出，且雙側(cè)對稱。兒童時期輕劃一側(cè)，可引起雙側(cè)提睪反射；老年人提睪反射可減弱或消失。(2)雙側(cè)反射消失見于腰髓1～2節(jié)病損：一側(cè)反射減弱或消失見于錐體束損害。此外還可見于老年人或局部病變，如腹股溝疝、陰囊水腫、精索靜脈曲張、睪丸炎、附睪炎等。3．跖反射(1)受檢者取仰臥位，髖及膝關節(jié)伸直。(2)檢查者左手持受檢者的踝部上方，右手用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側(cè)至小趾掌關節(jié)處再轉(zhuǎn)向趾側(cè)，觀察足趾變化。(3)正常表現(xiàn)為足趾向跖面屈曲（即巴賓斯基征陰性）。反射中樞在骶髓1～2節(jié)。4．肛門反射用鈍頭竹簽輕劃肛門一側(cè)皮膚，引起肛門外括約肌收縮。（二）深反射刺激骨膜、肌腱引起的反應稱為深反射。受檢者取坐位或仰臥位。1．肱二頭肌反射(1)受檢