危重病人的營(yíng)養(yǎng)課件1

2023/7/191危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持

Nutritivesupportof

criticalpatient

危重病醫(yī)學(xué).二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就

營(yíng)養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)與支持麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)

fromSabistonTextbookofSurgery2023/7/192.

內(nèi)容概要臨床病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率及危害臨床營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定營(yíng)養(yǎng)不良的類型創(chuàng)傷應(yīng)激感染后的神經(jīng)內(nèi)分泌與代謝改變營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)、途徑、方法危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)2023/7/193.營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生概況25-50%的住院病人入院時(shí)有營(yíng)養(yǎng)不良，其中25-30%在住院期間發(fā)展為重度營(yíng)養(yǎng)不良。25%的感染并發(fā)癥與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。5%的住院死亡率與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。2023/7/19寧醫(yī)附院ICU4.危重病人是營(yíng)養(yǎng)不良的高危人群，但營(yíng)養(yǎng)支持情況欠佳營(yíng)養(yǎng)不良45%—100%營(yíng)養(yǎng)支持14％—67％EN33％—92％

——

ICU病人應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持的情況

（ESPEN2002）

2023/7/19寧醫(yī)附院ICU5.2023/7/19寧醫(yī)附院ICU6呼吸系統(tǒng)疾病營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率在25%-74%1-31。呼吸系統(tǒng)疾病的營(yíng)養(yǎng)支持臨床腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2000年版482頁(yè)2。McwhirterJP.Incidenceandrecognitionofmalnutritioninhospital.BJM1994;308:945-9483。陳良安，危重患者機(jī)械通氣時(shí)的營(yíng)養(yǎng)支持中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分會(huì)成立大會(huì)（2004年.北京）論文匯編54頁(yè).2023/7/19寧醫(yī)附院ICU7營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響1,3-74.LubosSobotka,臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ),第二版P1775.林江濤,緩解期慢性阻塞性肺疾病患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與營(yíng)養(yǎng)治療,中華結(jié)核和呼吸雜志1996;19:5261-2646.羅顯榮,機(jī)械通氣患者的營(yíng)養(yǎng)不良,國(guó)外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊(cè)1989;9:3121-1227孫志慧,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)老年呼吸衰竭患者呼吸功能的影響,營(yíng)養(yǎng)學(xué)報(bào),2002;24:3315-317.外科手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)不良的后果傷口愈合延緩手術(shù)并發(fā)癥增加感染增加住院時(shí)間延長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用升高2023/7/19寧醫(yī)附院ICU8.營(yíng)養(yǎng)不良和預(yù)后不良呈正相關(guān)2023/7/19寧醫(yī)附院ICU9

ICU病人前瞻性研究

(n=129):

營(yíng)養(yǎng)狀況（通過(guò)對(duì)白蛋白，身高/體重比的評(píng)價(jià)）Gineretal:Nutrition,121996

并發(fā)癥

未出院(四月以后)營(yíng)養(yǎng)狀況良好營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)狀況良好可減少ICU并發(fā)癥的發(fā)生,縮短住院時(shí)間.2023/7/19寧醫(yī)附院ICU10營(yíng)養(yǎng)支持的基本概念通過(guò)消化道以內(nèi)或以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的機(jī)體所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，達(dá)到預(yù)防或糾正熱量-蛋白質(zhì)缺乏所致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的目的，從而增強(qiáng)病人對(duì)疾病的抵抗力和耐受性，促進(jìn)病人康復(fù)。

.基本營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)糖：供給能量和構(gòu)成組織細(xì)胞的基本成分。脂類：氧化供能和構(gòu)成生物膜的主要成分。蛋白質(zhì)：構(gòu)成生命體的主要成分，維持組織生長(zhǎng)、更新和修復(fù)，氧化供能。維生素：調(diào)節(jié)各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝、促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育、維持正常生理功能。礦物質(zhì)：機(jī)體需要量甚微但具有生理意義，又稱微量元素2023/7/19寧醫(yī)附院ICU11.營(yíng)養(yǎng)支持的目的2023/7/19寧醫(yī)附院ICU12臨床營(yíng)養(yǎng)支持維持氮平衡保持瘦肉體

維持細(xì)胞正常代謝支持組織器官功能參與機(jī)體生理功能修復(fù)組織器官機(jī)能促進(jìn)病人康復(fù).2023/7/19寧醫(yī)附院ICU13基本概念能量消耗基礎(chǔ)能量消耗（BEE）靜息能量消耗（REE）代謝能量消耗（MEE）總能量消耗（TEE）能量代謝:能量釋放、轉(zhuǎn)移和利用的過(guò)程.2023/7/19寧醫(yī)附院ICU14能量的計(jì)算Harris-Benedict多元回歸公式BEE（男性）=66.47+13.75W+5.0033H-6.755ABEE（女性）=65.09+9.46W+1.85H-4.676A其中，W表示體重（kg），H表示身高（cm），A表示年齡（歲）。熱量需要為25~30kcal/kg,蛋白質(zhì)1.0~1.5g/kg,熱氮比125~150kcal/kg比1g..間接測(cè)熱儀（代謝車）

通過(guò)測(cè)定吸入氣和呼出氣中氧和二氧化碳濃度，計(jì)算出機(jī)體一定時(shí)間內(nèi)所消耗的氧氣和產(chǎn)生的二氧化碳，從而推算出產(chǎn)生的熱量即能量消耗。

2023/7/19寧醫(yī)附院ICU15.2023/7/19寧醫(yī)附院ICU16間接測(cè)熱法：通過(guò)測(cè)定氧耗及二氧化碳產(chǎn)量來(lái)間接計(jì)算代謝率。是現(xiàn)代臨床的金標(biāo)準(zhǔn)。.病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)內(nèi)容:病史調(diào)查：疾病史、飲食攝入變化等體格檢查：體重變化、肌力、三頭肌皮摺厚度等實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酐身高指數(shù)、血清蛋白、氮平衡、免疫功能測(cè)定等目前疾病與營(yíng)養(yǎng)的需求

--綜合評(píng)價(jià)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況及營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用2023/7/19寧醫(yī)附院ICU17.2023/7/19寧醫(yī)附院ICU18三頭肌皮皺厚度(TSF:mm)：反映脂肪存儲(chǔ)量

上臂肌圍(MAC:cm)

代表全身肌肉的狀況。

MAC(cm)=上臂周長(zhǎng)(cm)-0.314×TSF.2023/7/19寧醫(yī)附院ICU19肌酐/身高指數(shù)(CHI)

從腎臟排泄的肌酐量和體內(nèi)肌肉量直接相關(guān)。

肌酐身高指數(shù)（%）=

24小時(shí)實(shí)際排泄肌酐量(mmol)標(biāo)準(zhǔn)24小時(shí)尿肌酐排泄量（mmol)（由標(biāo)準(zhǔn)量表查得）.血漿蛋白測(cè)定

①白蛋白(ALB)：半衰期長(zhǎng)，約為18天。

②轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)：肝臟合成的β球蛋白，具有運(yùn)輸鐵的作用，半衰期8天。

③視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)/甲狀腺素結(jié)合前白蛋白(TBPA)：半衰期短，TBPA為2-3天，RBP為12小時(shí)。2023/7/19寧醫(yī)附院ICU20.氮平衡測(cè)定

氮平衡=24小時(shí)攝入氮量–24小時(shí)總氮喪失量

免疫功能測(cè)定

營(yíng)養(yǎng)不良能影響機(jī)體的細(xì)胞免疫功能。

1.淋巴細(xì)胞總數(shù)（TLC）：淋巴細(xì)胞總數(shù)=

白細(xì)胞總數(shù)×淋巴細(xì)胞百分率

2.補(bǔ)體水平測(cè)定：應(yīng)激時(shí)C3正?；蛏?。2023/7/19寧醫(yī)附院ICU21.營(yíng)養(yǎng)不良的類型

蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良蛋白質(zhì)—能量營(yíng)養(yǎng)不良混合型營(yíng)養(yǎng)不良

2023/7/19寧醫(yī)附院ICU22.2023/7/19寧醫(yī)附院ICU23.創(chuàng)傷或感染后的代謝反應(yīng)

基本代謝反應(yīng)可歸納為下列四個(gè)方面：1、能量代謝增高。2、蛋白質(zhì)（氨基酸）分解代謝加速。3、糖代謝紊亂。4、體重下降。2023/7/19寧醫(yī)附院ICU24.能量代謝的增高與創(chuàng)傷

程度的關(guān)系Wilonor的研究表明，在腹腔感染時(shí)，能量的需要量可增加50%。（見(jiàn)圖）2023/7/19寧醫(yī)附院ICU25.2023/7/19寧醫(yī)附院ICU26代謝率變化百分率1151101005070801060903040020-5-10-157070%60%50%40%10%20%30%正常燒傷面積多發(fā)創(chuàng)傷嚴(yán)重感染長(zhǎng)骨骨折腹膜炎中小手術(shù)后中度禁食創(chuàng)傷或感染后外科病人的能量需要變化.蛋白質(zhì)分解代謝加速創(chuàng)傷后肌肉組織分解（分解>合成）自噬現(xiàn)象：分解激素增加導(dǎo)致機(jī)體蛋白分解加劇，出現(xiàn)自身相噬現(xiàn)象。支鏈氨基酸減少，芳香族氨基酸增多，谷氨酰胺顯著下降。負(fù)氮平衡2023/7/19寧醫(yī)附院ICU27.正常人手術(shù)后死亡感染+創(chuàng)傷存活禁食四天腹部感染1015205細(xì)胞內(nèi)Glnmmol/L創(chuàng)傷/感染后重病人細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺（GLN）的變化.糖代謝紊亂創(chuàng)傷/感染后的糖代謝紊亂與內(nèi)分泌變化有明顯關(guān)系。創(chuàng)傷后的病人常可以觀察到血液中一系列激素的增高。肝糖元異生作用加速，糖的生成增加2-3倍，不被胰島素抑制，導(dǎo)致血糖升高。2023/7/19寧醫(yī)附院ICU29.2023/7/19寧醫(yī)附院ICU30創(chuàng)傷/感染內(nèi)分泌改變皮質(zhì)激素↑腎上腺素↑胰高糖素↑代謝性疾病

胰島素內(nèi)分泌——代謝性改變的關(guān)系兒茶酚胺↑胰島素抵抗.脂肪代謝紊亂創(chuàng)傷后病人由于肌肉組織和脂肪組織的消耗增加，體內(nèi)分泌環(huán)境改變，脂肪動(dòng)員加速，血漿游離脂肪酸和甘油增高，導(dǎo)致組織被脂肪浸潤(rùn)。體重下降，以中等度創(chuàng)傷的胃大部切除術(shù)為例，手術(shù)后7天時(shí)體重下降可達(dá)3kg左右。2023/7/19寧醫(yī)附院ICU31.營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)1、水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂基本糾正。2、休克復(fù)蘇后，循環(huán)、呼吸功能趨于穩(wěn)定。3、臨床無(wú)大出血情況。4、血糖平穩(wěn)或能在胰島素控制下趨于平穩(wěn)。5、肝、腎衰竭經(jīng)過(guò)初步處理或經(jīng)血液凈化治療趨于穩(wěn)定；膽道梗阻解除。2023/7/19寧醫(yī)附院ICU32.危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指南(2006年5月)推薦意見(jiàn)1：重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持。（C級(jí)）推薦意見(jiàn)2：重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開(kāi)始。（B級(jí)）推薦意見(jiàn)3：重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力。（E級(jí)）2023/7/19寧醫(yī)附院ICU33.臨床營(yíng)養(yǎng)支持路途的選擇能量/蛋白質(zhì)攝取不足的病人2023/7/19寧醫(yī)附院ICU34胃腸道功能有無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期：胃造口空腸造口短期：鼻胃管鼻腸管胃腸功能正常整蛋白營(yíng)養(yǎng)要素膳受損正常飲食不耐受不足PN補(bǔ)充正常飲食整蛋白型營(yíng)養(yǎng)短期長(zhǎng)期或限水周圍靜脈中心靜脈胃腸功能恢復(fù)有無(wú).危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的方法腸外營(yíng)養(yǎng)

PN(parenteralnutrition)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

EN(enteralnutrition)2023/7/19寧醫(yī)附院ICU35.2023/7/19寧醫(yī)附院ICU36腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)Enteralnutrition,EN.2023/7/19寧醫(yī)附院ICU37

1790年，經(jīng)鼻胃途徑喂養(yǎng)吞咽肌麻痹

1901年設(shè)計(jì)一種在管的遠(yuǎn)端附有金屬小囊的十二指腸橡皮管，置于胃后，一旦進(jìn)入十二指腸即可喂養(yǎng)。

1957開(kāi)發(fā)宇航員的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，研制一種化學(xué)成分明確的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或稱要素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（elementaldiet,ED)。因其成分不需消化即可吸收的單體物質(zhì)（氨基酸，單糖，必需脂肪酸，礦物質(zhì)及維生素）。.2023/7/19寧醫(yī)附院ICU381980年Hoover等證實(shí)術(shù)后早期空腸喂養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)效益。以水解蛋白為氮源基礎(chǔ)的二肽、三肽、氨基酸所組成的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，也可經(jīng)腸吸收。以完全蛋白為氮源的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，已成為近代腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的主要氮源。.2023/7/19寧醫(yī)附院ICU39腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)的演變腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)氧化

70年代90年代現(xiàn)在產(chǎn)生的14CO2μmol/克組織Scheig,R.Philadelphia(1968)39-46.胃腸道的生理功能

消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能2023/7/19寧醫(yī)附院ICU40

化學(xué)屏障消化液，消化酶免疫屏障GALT,IgA,Kuffer細(xì)胞機(jī)械屏障完整上皮，蠕動(dòng)，粘液生物屏障腸道原籍菌.腸粘膜屏障損害的原因創(chuàng)傷、燒傷、感染、出血激素、細(xì)胞因子釋放高代謝狀態(tài)腸粘膜組織低灌注、缺氧、再灌注損傷粘膜通透性細(xì)菌易位分解代謝組織利用GLN血GLN濃度下降腸粘膜細(xì)胞GLN缺乏腸粘膜屏障功能長(zhǎng)期禁食和TPN腸絨毛萎縮，腸粘膜變薄，粘膜更新修復(fù)能力及腸道免疫功能下降細(xì)菌易位廣譜抗生素腸道菌群失調(diào)致病菌繁殖

2023/7/19寧醫(yī)附院ICU41.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)維護(hù)腸粘膜屏障

2023/7/19寧醫(yī)附院ICU42保護(hù)腸粘膜屏障增加腸粘膜血流直接為腸粘膜提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)刺激腸道激素和消化液的分泌刺激腸粘膜增殖，促進(jìn)腸上皮修復(fù)刺激腸蠕動(dòng)，維護(hù)腸道原籍菌.

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)符合消化生理，能自控營(yíng)養(yǎng)素的吸收；且營(yíng)養(yǎng)更全面增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流，減少肝膽并發(fā)癥，促進(jìn)內(nèi)臟蛋白合成改進(jìn)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位對(duì)技術(shù)、設(shè)備要求較低，同時(shí)費(fèi)用也較低并發(fā)癥少而輕，易處理2023/7/19寧醫(yī)附院ICU43.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施原則

Ifthegutworks,useit！

只要腸道有功能且能耐受，就利用它2023/7/19寧醫(yī)附院ICU44.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的可行性主要取決于小腸是否具有吸收所提供的各種營(yíng)養(yǎng)素功能以及腸道是否能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑如果患者能耐受只要有20%的營(yíng)養(yǎng)經(jīng)腸內(nèi)供給就能發(fā)揮其作用2023/7/19寧醫(yī)附院ICU45.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥完全性腸梗阻嚴(yán)重小腸梗阻伴腹脹消化道完全不能吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)餐后劇烈疼痛短腸綜合癥早期頑固性嘔吐嚴(yán)重腹瀉2023/7/19寧醫(yī)附院ICU46.2023/7/19寧醫(yī)附院ICU47腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻空腸置管經(jīng)胃/空腸造口經(jīng)胃空腸造口.2023/7/19寧醫(yī)附院ICU48有/無(wú)內(nèi)鏡輔助長(zhǎng)期

內(nèi)鏡輔助外科手術(shù)胃管

十二指腸/空腸管胃造口喂養(yǎng)胃造口十二指腸/空腸喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)管飼途徑選擇

需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)短期鼻飼管經(jīng)皮導(dǎo)管.2023/7/19寧醫(yī)附院ICU491經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、易行、對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不敏感、感染并發(fā)癥低。2經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)在于因?qū)Ч芡ㄟ^(guò)幽門進(jìn)入十二指腸或空腸，使反流與誤吸的發(fā)生率降低，營(yíng)養(yǎng)液滲透壓不宜過(guò)高，滴注速度要均勻。3經(jīng)胃/空腸造口喂養(yǎng)適合較長(zhǎng)時(shí)間需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人。優(yōu)點(diǎn)是：長(zhǎng)時(shí)間放置、降低了反流及誤吸的發(fā)生率、可行胃腸減壓、可同時(shí)經(jīng)口進(jìn)食。

.2023/7/19寧醫(yī)附院ICU50危重患者選擇胃內(nèi)或腸內(nèi)喂養(yǎng)流程圖病人是否可耐受胃內(nèi)喂養(yǎng)(GF)?

胃殘留(GR)<150ml?是否通過(guò)鼻胃管喂養(yǎng)

起始速度30ml/hr每4-8小時(shí)提速直至目標(biāo)速度

每4小時(shí)檢測(cè)胃殘留和腹脹胃殘留>150ml或出現(xiàn)腹脹

?

停止喂養(yǎng)4小時(shí)后再檢測(cè)胃殘留<150ml

?

以30ml/h的速度重新開(kāi)始喂養(yǎng)GR>150ml在4小時(shí)內(nèi)放置小腸喂養(yǎng)管起始速度10-20ml/h每12小時(shí)提速直至目標(biāo)速度監(jiān)測(cè)腹脹,返流情況如存在,降至起始速度或停用考慮使用腸外營(yíng)養(yǎng)ModifiedfromP.R.Roberts1995.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類及特點(diǎn)整蛋白：營(yíng)養(yǎng)完全，可口，價(jià)廉胃腸道消化功能正常者免疫營(yíng)養(yǎng)：添加谷氨酰胺、魚(yú)油等，創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人勻漿膳：營(yíng)養(yǎng)全面，接近正常飲食，腸道的消化吸收功能要求較高，低糖高脂：脂肪提供50％以上熱卡，適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人膳食纖維：添加膳食纖維，適合便秘或腹瀉的重癥病人高能配方：熱卡密度高，適合限制液體攝入的病人2023/7/19寧醫(yī)附院ICU51.營(yíng)養(yǎng)支持治療指南推薦意見(jiàn)：對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)。（B級(jí)）推薦意見(jiàn)：重癥病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30－45度。（D級(jí)）推薦意見(jiàn)：經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量。（E級(jí)）2023/7/19寧醫(yī)附院ICU52.2023/7/19寧醫(yī)附院ICU53腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥１機(jī)械性并發(fā)癥２感染性并發(fā)癥

3胃腸道并發(fā)癥

4代謝性并發(fā)癥.2023/7/19寧醫(yī)附院ICU54

腸外營(yíng)養(yǎng)

Parenteralnutrition,PN

.2023/7/19寧醫(yī)附院ICU55

1952年高滲糖的胃腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑問(wèn)題。

1959年150kcal:1g的理論。

1961年靜脈脂肪乳劑用于臨床。

1967~1968年美國(guó)費(fèi)城醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外科的StanleyDudrick與DouglasWilmore用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究及臨床實(shí)驗(yàn)證明了腸外營(yíng)養(yǎng)的有效性，引起全世界的重視。.2023/7/19寧醫(yī)附院ICU56

1970-1974年“人工胃腸”（Artificialgut）的概念。

1970年后由美國(guó)向歐洲、日本、大洋洲及中國(guó)等地區(qū)發(fā)展。

1972年，全合一(AIO)安全應(yīng)用于臨床。

1988年，ASPEN，將AIO定名為全營(yíng)養(yǎng)混合液(TotalNutrientAdmixture,TNA)。.PN的基本概念非蛋白熱卡（NPC）：由碳水化合物和脂肪（也稱雙能源系統(tǒng)）供給機(jī)體后氧化所產(chǎn)生的熱卡，即蛋白質(zhì)以外物質(zhì)產(chǎn)生的熱卡。氮源（N）：由L-型結(jié)晶氨基酸為主的營(yíng)養(yǎng)型/治療型復(fù)方氨基酸制劑。供給機(jī)體消耗的蛋白質(zhì)，滿足機(jī)體需要。熱氮比--能量與氮量的比例常用的非蛋白熱卡與氮量的比例為100-200kcal：1g

2023/7/19寧醫(yī)附院ICU57.2023/7/19寧醫(yī)附院ICU58

腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證

腸外營(yíng)養(yǎng)的基本適應(yīng)癥是胃腸道功能障礙或衰竭的病人。具體包括醫(yī)院內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥及家庭內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥兩部分。

.2023/7/19寧醫(yī)附院ICU59.腸外營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇2023/7/19寧醫(yī)附院ICU60

周圍靜脈簡(jiǎn)便,安全,靜脈炎,反復(fù)穿刺,流量小經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管（PICC）淺靜脈，管徑細(xì)，長(zhǎng)，阻力大，易堵塞，靜脈炎發(fā)病率高中心靜脈輸注高濃度和大劑量液體減少痛苦需要熟練的置管技術(shù)，嚴(yán)格的無(wú)菌條件氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥.常用營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)

碳水化合物類:

葡萄糖是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、骨骼等唯一而必需的能量供應(yīng)物質(zhì)。氧化產(chǎn)熱4kcal/g、最少需要量100-150g/d其他如果糖、山梨醇、乙醇等亦可作為能量的來(lái)源。2023/7/19寧醫(yī)附院ICU61.脂肪乳劑：是必需脂肪酸的來(lái)源。甘油三脂在體內(nèi)水解成游離脂肪酸，氧化后供能9.3kcal/g由大豆油或紅花油與卵磷脂、甘油等混合制成。

10%、20%、30%的脂肪乳劑，每500ml將分別提供2.3MJ（500kcal）.4.18MJ（1000kcal）和6.27MJ（1500kcal）pH值在6.5左右。2023/7/19寧醫(yī)附院ICU62.“雙能源系統(tǒng)”的益處減少高血糖癥的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防和逆轉(zhuǎn)肝臟的脂肪浸潤(rùn)，保護(hù)肝功能維持正常的免疫功能預(yù)防和糾正必需脂肪酸的缺乏減少呼吸應(yīng)激和代謝應(yīng)激可經(jīng)外周靜脈輸注減少低磷血癥的風(fēng)險(xiǎn)2023/7/19寧醫(yī)附院ICU63.雙能源系統(tǒng)－防止和逆轉(zhuǎn)肝臟的脂肪浸潤(rùn)2023/7/19寧醫(yī)附院ICU64.雙能源系統(tǒng)－防治必需脂肪酸缺乏癥2023/7/19寧醫(yī)附院ICU65.

氨基酸：腸外營(yíng)養(yǎng)的核心。目的：提供氮源，合成蛋白質(zhì)。輸入要求：氮量足夠，同時(shí)有足夠的非蛋白熱量供給。組成：結(jié)晶L-氨基酸。含有各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA與NEAA的比例為1：1～1：3。2023/7/19寧醫(yī)附院ICU66.氨基酸在營(yíng)養(yǎng)支持中的應(yīng)用蛋白質(zhì)代謝:人體每日所需熱能的10%-15%來(lái)自蛋白質(zhì)

(1g蛋白質(zhì)氧化后僅能產(chǎn)生4kcal熱量)正常成人每日蛋白質(zhì)的生理需要量0.8~1.0g/kg,相當(dāng)于氮量0.15g/kg(每含1g氮表示為6.25g蛋白質(zhì))疾病和恢復(fù)期需要量：1.0g~1.5g/kg/d，可能隨代謝的變化提高到2g/kg

2023/7/19寧醫(yī)附院ICU67.氨基酸在營(yíng)養(yǎng)支持中的應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持的主要目標(biāo)獲得滿意的氮平衡

2023/7/19寧醫(yī)附院ICU68.2023/7/19寧醫(yī)附院ICU69谷氨酰胺：

高分解代謝狀態(tài)(術(shù)后,創(chuàng)傷,感染,禁食）會(huì)伴有谷氨酰胺嚴(yán)重缺乏,和隨之產(chǎn)生的組織和器官功能的減退但目前的氨基酸制劑中因谷氨酰胺單體水溶性差和化學(xué)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定而不含谷氨酰胺

－－這種缺乏不能被傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)支持扭轉(zhuǎn)

.營(yíng)養(yǎng)支持治療指導(dǎo)推薦意見(jiàn)1接受腸外營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期補(bǔ)充藥理劑量的谷氨酰胺（A級(jí)）推薦意見(jiàn)2靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。（B級(jí)）2023/7/19寧醫(yī)附院ICU70.電解質(zhì)鉀和磷是細(xì)胞內(nèi)的主要離子，每4180kj（1000kcal）營(yíng)養(yǎng)液中應(yīng)加入鉀50mmol、磷8.33～13.9mmol。鈉是細(xì)胞外液主要的陽(yáng)離子，每日需125～150mmol（9~11g/d）。氯離子的輸入量與鈉相當(dāng)。鎂在體內(nèi)其半量在細(xì)胞外液中，另半量在骨中，每日需鎂7.5～10mmol。鈣是骨骼的構(gòu)成物。每日應(yīng)輸入鈣2～5mmol。2023/7/19寧醫(yī)附院ICU71.低磷血癥紅細(xì)胞、白細(xì)胞功能不良代謝性酸中毒骨軟化心肌收縮無(wú)力呼吸肌收縮無(wú)力2023/7/19寧醫(yī)附院ICU72.

維生素目前已有分別供成人和小兒應(yīng)用的、含有多種維生素的靜脈注射劑，在一般情況下可以滿足機(jī)體的日需要。維生素C、E、A具有抗氧化特性，有助于氧自由基的清除。2023/7/19寧醫(yī)附院ICU73.

微量元素

在體內(nèi)的含量雖少，在一般情況下只需要若干μg即可維持體內(nèi)的平衡。但應(yīng)注意手術(shù)病人是否原已伴有微量元素的代謝紊亂，如肝硬變、腎病時(shí)，鋅隨尿排出致血鋅值降低；老年糖尿病人的低鉻血癥；腸道炎癥及吸收不良病人缺乏銅和鐵。2023/7/19寧醫(yī)附院ICU74.營(yíng)養(yǎng)支持治療指南1：葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)中主要的碳水化合物來(lái)源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。（C級(jí)）2：脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達(dá)1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。（B級(jí)）2023/7/19寧醫(yī)附院ICU75.營(yíng)養(yǎng)支持治療指南3：重癥病人腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN。（B級(jí)）4:維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素（C級(jí)）及硒的補(bǔ)充量。（B級(jí)）2023/7/19寧醫(yī)附院ICU76.2023/7/19寧醫(yī)附院ICU77

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配制TNA時(shí)應(yīng)注意：1液中葡萄糖的濃度應(yīng)＜25%；2鈉、鉀離子的總量應(yīng)＜150mmol/L，鈣與鎂離子應(yīng)＜4mmol/L；3TNA液的pH值應(yīng)＞5.0；4應(yīng)含有足量的氨基酸；5不加入其他藥物；6保存在4℃～25℃，并要求在24～48h內(nèi)輸注。2023/7/19寧醫(yī)附院ICU79.2023