血管性認(rèn)知障礙診療進(jìn)展

血管性認(rèn)知障礙診療進(jìn)展第1頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容國內(nèi)外血管性認(rèn)知功能障礙指南共識及定義01血管性認(rèn)知功能障礙的定義與分類02血管性認(rèn)知功能障礙的診斷03血管性認(rèn)知功能障礙的預(yù)防和治療04第2頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月VCI概念的提出和關(guān)注

Bowler,Erkinjuntti和Hachinski提出VCI認(rèn)為癡呆定義受AD影響，片面強(qiáng)調(diào)記憶損害，不能早期識別可預(yù)防的患者，提出VCI概念。美國國立神經(jīng)病與卒中研究院(NINDS)加拿大卒中網(wǎng)絡(luò)(CSN)聯(lián)合發(fā)布血管性認(rèn)知損害(VCI)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一VCI概念，VCI指由血管因素導(dǎo)致或與之相關(guān)的認(rèn)知功能損害為VCI的規(guī)范化防治邁出了第一步！1990年2006年第3頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月AHA/ASA聯(lián)合發(fā)表的首個(gè)VCI科學(xué)聲明2011年美國心臟協(xié)會(huì)/美國卒中協(xié)會(huì)（AHA/ASA）：VCI定義：由于腦血管病變及其危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的從輕度認(rèn)知障礙到癡呆的一系列綜合征，認(rèn)知功能至少損傷一個(gè)認(rèn)知域。VCI:encompassesallthecognitivedisordersassociatedwithcerebrovasculardisease,fromfrankdementiatomildcognitivedeficits.Simplyput,VCIisasyndromewithevidenceofclinicalstrokeorsubclinicalvascularbraininjuryandcognitiveimpairmentaffectingatleast1cognitivedomain.ThemostsevereformofVCIisVAD.第4頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月VASCOG共識和VICCCS分類共識國際血管性行為與認(rèn)知障礙協(xié)會(huì)（VASCOG）于2014年提出的共識聲明共識內(nèi)容涵蓋血管性認(rèn)知障礙分類、診斷標(biāo)準(zhǔn)、危險(xiǎn)因素、神經(jīng)病理學(xué)診斷、生物標(biāo)志物以及相關(guān)精神和行為癥狀提出應(yīng)用血管性認(rèn)知障礙（VADs）來描述該綜合征，而非VCI，認(rèn)為disorders較impariment更準(zhǔn)確定義該綜合征2016年血管性認(rèn)知損傷分類共識（VICCCS）共識內(nèi)容主要涵蓋VCI的定義與分類，文章詳細(xì)描述了共識產(chǎn)生的方法與過程參與者通過回顧已提出的概念來建立新的研究指南，呈現(xiàn)了一種新型大規(guī)模的國際專家共識制定方法-Delphi方法內(nèi)容特點(diǎn)內(nèi)容特點(diǎn)2.SachdevP,etal.AlzheimerDisAssocDisord.2014Jul-Sep;28(3):206-18.3.SkrobotOA,etal.AlzheimersDement.2016Dec10.2014年2016年第5頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月國外VCI概念的演變1995年2006年2011年2014年Bowler等[7]首次提出血管性認(rèn)知損害（VCI）的概念，包括：包括重度血管性癡呆（VaD）伴血管病變的阿爾茨海默病（VD）非癡呆的血管性認(rèn)知障礙（VINCD）美國心臟協(xié)會(huì)/美國卒中協(xié)會(huì)（AHA/ASA）[1]：定義為由于腦血管病變及其危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的認(rèn)知障礙癥狀由輕度到重度的一系列綜合征美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究院-加拿大卒中網(wǎng)（NINDS-CSN）[8]將VCI的概念變得更為寬泛，定義為由血管因素導(dǎo)致或與之相關(guān)的所有認(rèn)知功能損害，包含輕度認(rèn)知損害到癡呆這一廣譜病程VASCOG聲明[2]提出血管性認(rèn)知障礙（VCDs）這一術(shù)語來更好地描述這一包含不同嚴(yán)重程度和功能異常類型的綜合征，障礙包含很多綜合征和疾病，可以體現(xiàn)包括輕度障礙、癡呆前和癡呆綜合征等所有程度的認(rèn)知障礙1.GorelickPB,etal.Stroke.2011Sep;42(9):2672-713.2.SachdevP,etal.AlzheimerDisAssocDisord.2014Jul-Sep;28(3):206-18.7.BowlerJV,etal.BaillieresClinNeurol.1995Aug;4(2):357-76.8.HachinskiV,etal.Stroke.2006Sep;37(9):2220-41.第6頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月國內(nèi)外關(guān)于血管性認(rèn)知功能障礙的指南共識AHA/ASA血管性認(rèn)知損傷和癡呆科學(xué)聲明共識（2011）VASCOG共識：血管性認(rèn)知障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2014）中國血管性認(rèn)知障礙診治指南（2011）VICCCS血管性認(rèn)知損傷分類共識（2016）中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南（2015）1.GorelickPB,etal.Stroke.2011Sep;42(9):2672-713.2.SachdevP,etal.AlzheimerDisAssocDisord.2014Jul-Sep;28(3):206-18.3.SkrobotOA,etal.AlzheimersDement.2016Dec10.4.賈建平.血管性認(rèn)知障礙診治指南.中華神經(jīng)科雜志2011;44(2):142-147.5.田金洲,等.中國血管性輕度認(rèn)知損害診斷指南.中華內(nèi)科雜志2016;(3):249-256.6.賈建平,等.中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南(2015年版).人民衛(wèi)生出版社,第二版.第7頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月中國血管性認(rèn)知障礙診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)于2011年提出

血管性認(rèn)知障礙診治指南共識內(nèi)容涵蓋血管性認(rèn)知障礙分類、診斷流程、診斷標(biāo)準(zhǔn)、一級預(yù)防、二級預(yù)防和治療中國首個(gè)關(guān)于VCI的診治指南，內(nèi)容涵蓋了分類、診斷以及預(yù)防治療，詳細(xì)全面內(nèi)容特點(diǎn)內(nèi)容特點(diǎn)2011年2015年內(nèi)容涉及癡呆概念、流行病學(xué)以及診斷、治療、護(hù)理的常見問題，包括了VCI的診斷和治療內(nèi)容對VCI的診斷和防治內(nèi)容進(jìn)行了大量更新內(nèi)容特點(diǎn)第8頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月中國血管性認(rèn)知障礙VCI定義的變化VCI是指由腦血管病危險(xiǎn)因素(如高血壓病、糖尿病和高脂血癥等)、顯性(如腦梗死和腦出血等)或非顯性腦血管病(如白質(zhì)疏松和慢性腦缺血)引起的從輕度認(rèn)知障礙到癡呆的一大類綜合征中國血管性認(rèn)知障礙診治指南[4]中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南VCI是指存在發(fā)生臨床卒中證據(jù)或亞臨床血管腦損傷，且認(rèn)知功能至少損傷一個(gè)認(rèn)知域的綜合征，包括所有與血管疾病相關(guān)的認(rèn)知障礙綜合征4.賈建平.血管性認(rèn)知障礙診治指南.中華神經(jīng)科雜志2011;44(2):142-147.6.賈建平,等.中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南(2015年版).人民衛(wèi)生出版社,第二版.P81.2011年2015年第9頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容國內(nèi)外血管性認(rèn)知功能障礙指南共識及定義01血管性認(rèn)知功能障礙的分類02血管性認(rèn)知功能障礙的診斷03血管性認(rèn)知功能障礙的預(yù)防和治療03第10頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月國外指南對VCI的分類VCI重度（VaD）[3]輕度[3]（VaMCI）卒中后癡呆PSD-ADPSD-#PSD-DLB血管性癡呆多發(fā)梗塞性癡呆混合性癡呆VCI-ADVCI-DLBVCI-#輕度VCDs前期[2]遺忘型遺忘型加其他認(rèn)知域障礙非遺忘型單認(rèn)知域受損非遺忘型多認(rèn)知域受損又稱為“大腦風(fēng)險(xiǎn)期”，指的是血管性腦障礙可以沒有任何認(rèn)知障礙的證據(jù)，但是這種無癥狀的個(gè)體在將來具有更高的認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn)，因此值得關(guān)注從而進(jìn)行早期干預(yù)，但是目前對這個(gè)時(shí)期的研究證據(jù)較少國內(nèi)外指南對VCI的分類具有一定差異，AHA/ASA指南、VASCOG共識聲明、VICCCS分類共識均按病程進(jìn)行分類2.SachdevP,etal.AlzheimerDisAssocDisord.2014Jul-Sep;28(3):206-18.3.SkrobotOA,etal.AlzheimersDement.2016Dec10.第11頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月國內(nèi)指南對VCI的分類2011中國血管性認(rèn)知障礙診治指南推薦：采用病因分類方法，對VCI進(jìn)行診斷有長期血管危險(xiǎn)因素(如高血壓病、糖尿病、血脂異常等)無明確的卒中病史影像學(xué)無明顯的血管病灶大血管性小血管性低灌注性明確的腦出血病史認(rèn)知障礙與腦出血之間有明確的因果及時(shí)間關(guān)系急性期影像學(xué)可見相應(yīng)的出血證據(jù)除上述以外的血管病變，如腦靜脈竇血栓形成、腦動(dòng)靜脈畸形等認(rèn)知障礙與血管病變之間有明確的因果及時(shí)間關(guān)系影像學(xué)顯示有相應(yīng)的病灶腦血管病伴ADAD伴腦血管病危險(xiǎn)因素相關(guān)性VCI缺血性VCI出血性VCI其他腦血管病性VCI腦血管病合并AD4.賈建平.血管性認(rèn)知障礙診治指南.中華神經(jīng)科雜志2011;44(2):142-147.第12頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容國內(nèi)外血管性認(rèn)知功能障礙指南共識及定義01血管性認(rèn)知功能障礙的分類02血管性認(rèn)知功能障礙的診斷03血管性認(rèn)知功能障礙的預(yù)防和治療04第13頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月VCI的診斷流程對于血管性認(rèn)知功能障礙的診斷，國外指南并未詳細(xì)制定具體診斷流程，側(cè)重描述臨床評估、神經(jīng)影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查對VCI診斷的意義，國內(nèi)2011年VCI診治指南概述了VCI診斷的流程，2015癡呆與認(rèn)知障礙診治指南在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了補(bǔ)充更新總體而言，國內(nèi)外指南對VCI的診斷內(nèi)容大體一致，主要包括以下幾個(gè)方面采集病史臨床癥狀評估神經(jīng)心理學(xué)檢查影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查生物標(biāo)記物需全面了解各認(rèn)知領(lǐng)域的障礙情況，包括記憶、思考或反應(yīng)速度、情緒、功能以及是否具有腦血管病危險(xiǎn)因素、卒中病史、心血管病信息等進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)體檢，尋找支持腦血管病的局灶特征，如構(gòu)音障礙、偏癱等，另某些部位卒中可引起認(rèn)知障礙但無局灶特征，應(yīng)予以重視使用評估量表工具對認(rèn)知功能、日常和社會(huì)能力以及精神行為癥狀等進(jìn)行評估CT、MRI等影像學(xué)工具可提供VCI病變證據(jù)，如卒中病灶的部位、數(shù)量、體積以及白質(zhì)病變程度等血液標(biāo)記物：血糖、血脂、維生素B12等；腦脊液標(biāo)志物（CSF），包括白蛋白指數(shù)、硫酯類蛋白、神經(jīng)絲蛋白和間質(zhì)金屬蛋白酶檢查腦血管疾病高危因素，如糖尿病、高血脂癥、高同型半胱氨酸血癥等；排除其他導(dǎo)致認(rèn)知障礙原因，如甲狀腺功能低下、HIV感染等6.賈建平,等.中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南(2015年版).人民衛(wèi)生出版社,第二版.P81-85.第14頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月VCI/VaD診斷標(biāo)準(zhǔn)第15頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月AHA/ASA指南關(guān)于VaD的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)存在認(rèn)知障礙及腦血管疾病的影像學(xué)證據(jù)，和血管疾病與認(rèn)知障礙起病存在明確的聯(lián)系，或認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度及表現(xiàn)與皮層下腦血管疾病病理存在明確的聯(lián)系卒中前后無進(jìn)行性認(rèn)知障礙病史，提示存在非血管神經(jīng)退行性疾病癡呆的診斷根據(jù)認(rèn)知功能的減退以及存在兩項(xiàng)以上的認(rèn)知域缺陷嚴(yán)重影響患者日常活動(dòng)癡呆的診斷必須根據(jù)認(rèn)知測試以及至少4項(xiàng)的認(rèn)知域評估：執(zhí)行力/注意力，記憶力，語言能力、視空間功能日常活動(dòng)缺陷獨(dú)立于血管事件所致行動(dòng)或感覺后遺癥存在認(rèn)知障礙及血管疾病的影像學(xué)證據(jù)，但認(rèn)知障礙與血管疾病聯(lián)系不明確沒有充分的VaD診斷依據(jù)嚴(yán)重的失語影響認(rèn)知評估，患者臨床事件前有文件證明其認(rèn)知正常有神經(jīng)退行性疾病或其他影響認(rèn)知的腦血管疾病的證據(jù)癡呆極有可能VaD可能VaD1.GorelickPB,etal.Stroke.2011Sep;42(9):2672-713.第16頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月AHA/ASA指南關(guān)于VaMCI的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)可能VaMCI不穩(wěn)定VaMCI極有可能VaMCIVaMCI包括MCI中的四種亞型：遺忘，遺忘+其他認(rèn)知域損傷，非遺忘+單認(rèn)知域損傷，非遺忘+多認(rèn)知域損傷VaMCI分類必須根據(jù)認(rèn)知測試以及至少4項(xiàng)的認(rèn)知域評估：執(zhí)行力/注意力，記憶力，語言能力、視空間功能。分類需滿足至少存在一個(gè)認(rèn)知域的低于前基線水平的條件工具性日常生活能力可能正常或輕度受損，存在獨(dú)立的行動(dòng)/感覺癥狀診斷為可能VaMCI或極有可能VaMCI患者癥狀恢復(fù)正常存在認(rèn)知障礙及腦血管疾病的影像學(xué)證據(jù)，和血管疾病與認(rèn)知障礙起病存在明確的聯(lián)系，或認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度及表現(xiàn)與皮層下腦血管疾病病理存在明確的聯(lián)系卒中前后無進(jìn)行性認(rèn)知障礙病史，提示存在非血管神經(jīng)退行性疾病存在認(rèn)知障礙及血管疾病的影像學(xué)證據(jù)，但認(rèn)知障礙與血管疾病聯(lián)系不明確沒有充分的VaD診斷依據(jù)嚴(yán)重的失語影響認(rèn)知評估，患者臨床事件前有文件證明其認(rèn)知正常有神經(jīng)退行性疾病或其他影響認(rèn)知的腦血管疾病的證據(jù)1.GorelickPB,etal.Stroke.2011Sep;42(9):2672-713.第17頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月DSM-V標(biāo)準(zhǔn)A.符合主要或輕度的神經(jīng)認(rèn)知障礙標(biāo)準(zhǔn)B.臨床特征與血管性病因一致，具體符合如下任一條：

1.認(rèn)知障礙的發(fā)生與一次或多次腦血管事件具有時(shí)間關(guān)聯(lián)性2.復(fù)雜性注意力（包括處理速度）和額葉執(zhí)行功能下降證據(jù)突出。C.病史、體格檢查和/或神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)支持存在腦血管疾病并足以導(dǎo)致神經(jīng)認(rèn)知缺陷D.其他腦疾病或系統(tǒng)性障礙不能有效解釋患者癥狀很可能VaD診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以下任一條:支持臨床標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)影像學(xué)的證據(jù)表明腦實(shí)質(zhì)顯著損害由腦血管疾病引起（神經(jīng)影像支持）神經(jīng)認(rèn)知綜合征與與一次或多次的腦血管事件具有時(shí)間相關(guān)性臨床和遺傳學(xué)（如：CADASIL）均證實(shí)腦血管病的存在可能VaD符合主要或輕度的神經(jīng)認(rèn)知障礙臨床標(biāo)準(zhǔn)但是神經(jīng)影像學(xué)不匹配以及神經(jīng)認(rèn)知綜合征與腦血管事件時(shí)間關(guān)聯(lián)性未能建立第18頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月輕度認(rèn)知障礙A≥1個(gè)認(rèn)知域的獲得性衰退，依據(jù)于：a）患者主訴或照料者提供或醫(yī)生印象，多為完成任務(wù)難和采取代償策略b）認(rèn)知評估存在輕度缺陷的證據(jù)（1-2個(gè)SD）B認(rèn)知缺損不影響生活獨(dú)立性（IADL保留）但需要付出很大努力、代償策略重度認(rèn)知障礙A≥1個(gè)認(rèn)知域的獲得性衰退，依據(jù)于：a）患者主訴或照料者提供或醫(yī)生印象，特異能力的顯著下降b)≥1個(gè)認(rèn)知域的認(rèn)知評估存在顯著缺陷（低于均是2SD）B認(rèn)知缺陷足以導(dǎo)致生活獨(dú)立性受損（至少IADL需要輔助）InternationalSocietyforVascularBehavioralandCognitiveDisorders(Vas-Cog)第19頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月血管病因的腦實(shí)質(zhì)病變1）大血管病動(dòng)脈粥樣硬化病變：多發(fā)梗死；重要部位梗死2）小血管?。憾喟l(fā)腔隙性梗死；缺血性白質(zhì)改變；血管間隙擴(kuò)大；皮質(zhì)微梗死和微出血3）出血：腦出血；SAH；多發(fā)皮質(zhì)和皮質(zhì)下微出血4）低灌注：海馬硬化；皮質(zhì)片層硬化第20頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月血管病變動(dòng)脈粥樣硬化栓塞性小動(dòng)脈硬化脂質(zhì)透明變淀粉樣血管病血管炎動(dòng)靜脈瘺遺傳性血管病巨細(xì)胞動(dòng)脈炎其他血管病系統(tǒng)性微血管病腦靜脈竇血栓第21頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月認(rèn)知損害血管性病因的證據(jù)A以下之一1）認(rèn)知缺損起病與腦血管事件時(shí)間相關(guān)。腦血管事件證據(jù)：卒中病史記錄；卒中體征2）突出損害見于信息處理速度、注意、執(zhí)行功能且無卒中TIA史者，需要以下至少1項(xiàng)：早期步態(tài)障礙，早期排尿控制障礙；人格情感障礙B出現(xiàn)顯著影像學(xué)腦血管病證據(jù)1）1個(gè)大梗死導(dǎo)致輕度，2個(gè)梗死導(dǎo)致重度2）重要部位梗死3）多發(fā)腔隙性梗死4)廣泛嚴(yán)重WML5）腦出血6）聯(lián)合第22頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月排除標(biāo)準(zhǔn)1病史：早期記憶損害、進(jìn)展加重的記憶和其他認(rèn)知功能（語言、運(yùn)動(dòng)技能、感知）沒有腦局灶病變影像學(xué)證據(jù)；早期突出的帕金森表現(xiàn)；病史提示其他原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病2影像學(xué)：沒有腦血管病變表現(xiàn)3其他疾病足以解釋記憶或其他認(rèn)知損害：腦部病變；抑郁癥；中毒和代謝異常等第23頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月Large-vesseldiseaseCardiacemboliceventsSmall-vesseldiseaseLargecorticalandsubcorticalinfarctsSmallsubcorticalinfarctsDiffusewhitematterlesionsTWOMAJORFORMSOFCVD第24頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月NINDS-AIREN–Topography1.Largevesselstrokesinthefollowingterritories

Bilateralanteriorcerebralartery Posteriorcerebralartery,including:

a.Paramedianthalamicinfarctions

b.Inferiormedialtemporallobelesions MCA:Associationareas:

a.Parietotemporal

b.Temporo-occipital

c.Angulargyrus Watershedcarotidterritories:

a.Superiorfrontal

b.Parietalregion 第25頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月最典型的認(rèn)知損傷是執(zhí)行功能缺乏、思維遲緩、以及制定目標(biāo)、主動(dòng)性、計(jì)劃、組織、分析、執(zhí)行和抽象思維受損記憶功能損傷的嚴(yán)重程度較AD輕再認(rèn)和提示再認(rèn)功能相對保持完好抑郁、人格改變和情緒波動(dòng)很常見起病緩慢呈斷續(xù)式，有時(shí)很隱匿雙側(cè)大腦前動(dòng)脈—前額葉皮質(zhì)下VaD第26頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月CourtesyBarkhofPCAINFARCT:MTL+THALAMUS第27頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月大腦后動(dòng)脈—內(nèi)側(cè)顳葉PCA梗塞患者有25%表現(xiàn)為記憶減退

海馬、峽部、內(nèi)嗅皮層及鼻周皮層、海馬旁回等結(jié)構(gòu)的受損有關(guān)。左側(cè)大腦半球病變表現(xiàn)為語詞遺忘,右側(cè)大腦半球受損表現(xiàn)為視空間記憶障礙和位置記憶障礙。雙側(cè)大腦半球病變則表現(xiàn)為全面性遺忘癥。內(nèi)側(cè)顳葉病變(海馬及其相關(guān)傳導(dǎo)通路)順行性情景遺忘—類似于AD的表現(xiàn)BrandtetalCerebrovascDis2000;10:170第28頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月大腦后動(dòng)脈—丘腦性血管性癡呆PCA根部的丘腦旁正中動(dòng)脈-丘腦內(nèi)側(cè)和丘腦中心部:DM核,乳頭丘腦束-丘腦性遺忘癥的關(guān)鍵病變是乳頭丘腦束的損害，該傳導(dǎo)束與丘腦前核相連，進(jìn)而向扣帶回皮層發(fā)出纖維。雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)的缺血性卒中PCA的丘腦極動(dòng)脈-(左側(cè))前(極)丘腦第29頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月丘腦梗死Fig.2Thalamicinfarctina58-year-oldmanwithdementia.aAxialFLAIRMRimageshowsinfarctintheleftdominantthalamus(arrow).Therearealsoperiventricularanddeepwhitematterhyperintensitiesandglobalmildcerebralatrophy.第30頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月大腦中動(dòng)脈—左側(cè)頂葉角回Fig.1Angulargyrusinfarctina63-year-oldwomanwithcognitiveimpairment.aAxialandbcoronalFLAIRMRimagesshowinfarctintheleftdominantangulargyrus.Therearealsoperiventricularanddeepwhitematterhyperintensities第31頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月大腦中動(dòng)脈—顳頂葉大面積梗死Temporoparietalinfarctina62-year-oldmanwithdementia.

AxialaFLAIRandbspin-echoT2-weightedMRimagesshowextensiverightdominanttemporoparietalinfarctwithdilatationofthetemporalhornsecondarytotemporallobeatrophy.ThereisanatrophyoftheipsilateralrightponsandmildasymmetryoftherightpedunclerelatedtoWalleriandegeneration.cCoronal3DSPGRT1-weightedMRimageshowsalsoanipsilateraldilatedlateralventricle第32頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月分水嶺梗死Drawingshowingthetopographicalpatternofcerebralwatershedinfarcts.Posteriorcorticalwatershedinfarcts(red)arethoselocatedbetweenthecorticalsupplyoftheMCAandPCA.TheyarefrequentlydifficulttodifferentiatefrompartialterritorialinfarctsinvolvingtheposteriordivisionoftheMCA.Anteriorcorticalwatershedinfarcts(blue)arethoselocatedbetweenthecorticalsupplyoftheACAandMCA.Internalwatershedinfarcts(green)arethoselocatedbetweentheACA,MCA,andPCA,andtheareasuppliedbytheHeubner,thelenticulostriate,andtheanteriorchoroidalarteries第33頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月分水嶺梗死ExtensivesuperficialMCAandanteriorandposteriorwatershedinfarctsina58-year-oldmanwithdementia.AxialFLAIRMRimageshowsanextensiveleftsuperficialMCAinfarct,associatedwithanteriorandposteriorcorticalwatershedinfarcts.Thereisasurroundinghyperintensityduetogliosis,anipsilateraldilatedlateralventricle,andglobalcerebralatrophy第34頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月分水嶺梗死Watershedinfarctsina65-year-oldwomanwithcognitiveimpairment.aAxialspin-echoT2-weightedMRimageshowsrightposteriorcorticalwatershedinfarct(arrow)andsmallleftthalamiclacuna(arrowhead).bAxialFLAIRMRimageshowsarightanteriorcorticalwatershedinfarctandperiventricularwhitematterhyperintensities.cAxialT1-weightedMRimageshowsthrombosisoftherightICA(arrow).ThispatientwasconsideredtohavepossibleVaDbecausethewatershedinfarctsandthalamiclacunawereunilateral.Thewhitematterinvolvementdidnotexceed第35頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月雙側(cè)后分水嶺梗死Bilateralposteriorwatershedinfarctsina71-year-oldwomanwithdementia.aCoronalandbaxialFLAIRshowbilateralposteriorcorticalwatershedinfarcts.Therearealsoseveralspotsofdeepwhitematterhyperintensities.第36頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月NINDS-AIRENTOPOGRAPHY2.Smallvesseldisease: MultiplebasalgangliaandwhitematterlacunaeExtensiveperiventricularwhitematterlesionsBilateralthalamiclesions

第37頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月BILATERALTHALAMICINFARCTSCourtesyBarkhof第38頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月PVHIsinvolvefrontalcapsandoccipitalcapsSmallcaps:5mmorlessLargecaps:6-10mmExtendingcap:>10mmasmeasuredparalleltoventricle

CAPS

MantylaStroke(1997)28:1614

第39頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月PVHIsalonglateralventriclesThinlining:5mmorlessSmoothhalo:6-10mmIrregularhalo:>10mmbroad,irregularmarginsandextendtodeepwhitematter(WM)

HALOS

MantylaStroke(1997)28:1614第40頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月Smallfocallesions:5mm,mostlyroundedLargefocallesions:6-10mm,mostlyroundedConfluentHIs:11-25mm,irregularshapeDiffuselyconfluentHIs:>25mm,irregularshapeExtensiveWMchange:

diffuseHIwithoutfocallesions

HISINDEEPWMAREAS

M?ntyl?Stroke(1997)28:1614第41頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月SIVD-SUBCORTICALISCHEMICVASCULARDISEASEANDDEMENTIAMRIcriteria(panel)extendingcaps(>10mm)orirregularhalo(>10mmbroad,irregularmarginsandextendingintodeepwhitematter)anddiffuselyconfluenthyperintensities(>25mm,irregularshape)orextensivewhitematterchange(diffusehyperintensitywithoutfocallesions),andlacune(s)inthedeepgreyorwhitematter.JNeuralTransm2000;59:23-30第42頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月SIVD-SUBCORTICALISCHEMICVASCULARDISEASEANDEDEMENTIAMRIcriteria(2)lacunes(lacunarstate):multiplelacunes(5)inthedeepgraymatterandatleastmoderatewhitematterlesions:extendingcapsorirregularhaloordiffuselyconfluenthyperintensitiesorextensivewhitematterchanges.JNeuralTransm2000;59:23-30第43頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月44VaD影像學(xué)診斷第44頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月Binswangerdisease

Binswangerdiseaseinan85-year-oldmanwithdementia.a–dAxialFLAIRMRimagesshowextensivesymmetricalhyperintensityinvolvingperiventricularandlobarwhitematter.TheselesionshavearathersharpouterborderandshowsparingoftheU-fibers.Thisdiffuseinvolvementwasconsidered>25%ofthetotalwhitematter.Therearealsoalacunarrightthalamicinfarct(arrow),severalbilateralhypointenselesionswithintheperiventricularhyperintensityrepresentinglacunarinfarctsandanimportantglobalcerebralatrophy第45頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月CADASILCADASILina57-year-oldmanwithcognitiveimpairment.Axialspin-echoT2-weightedMRimagesshowaextensivewhitematterabnormalitieswithcharacteristicsymmetricalinvolvementoftheanteriorpartofthetemporallobes,andbexternalandextremecapsuleswithoutinvolvementoftheinternalcapsules.Theyalsoshowcextensivewhitematterchangesinthecentrumovale,extendingtowardsthecortexinsomeplaces.Therearealsotwosmalllacunarinfarctsintherightbasalganglia(arrowheads)第46頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月2011中國血管性認(rèn)知障礙診治指南VCI診斷標(biāo)準(zhǔn)VCI的診斷VCI診斷核心要素程度診斷

認(rèn)知障礙：主訴或知情者報(bào)告有認(rèn)知障礙，而且客觀檢查也有認(rèn)知障礙的證據(jù)，和(或)客觀檢查證實(shí)認(rèn)知功能較以往減退血管因素：包括血管危險(xiǎn)因素、卒中病史、神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征、影像學(xué)顯示的腦血管病證據(jù)，以上各項(xiàng)不一定同時(shí)具備血管因素與認(rèn)知障礙存在因果關(guān)系：通過詢問病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查確定認(rèn)知障礙與血管因素有因果關(guān)系，并能除外其他導(dǎo)致認(rèn)知障礙的原因VCIND日常能力基本正常；復(fù)雜的工具性日常能力可以有輕微障礙；不符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)VaD認(rèn)知功能損害明顯影響日常生活自力、職業(yè)或社交能力，符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)4.賈建平.血管性認(rèn)知障礙診治指南.中華神經(jīng)科雜志2011;44(2):142-147.第47頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月VCI的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)建立在癡呆、血管疾病依據(jù)及血管和認(rèn)知障礙有相關(guān)性3個(gè)基本要點(diǎn)之上按病程進(jìn)行分類評估AHA/ASA指南VCI診斷需具備核心三要素推薦按病因進(jìn)行分類診斷2011血管性認(rèn)知障礙診治指南2016中國血管性輕度認(rèn)知損害診斷指南在總結(jié)AHA/ASA和VASCOG指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)實(shí)際情況，提出了VaMCI診斷標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化了腦血管病證據(jù)存在的種類和嚴(yán)重程度補(bǔ)充了無腦血管事件史者的支持性特征較AHA/ASA標(biāo)準(zhǔn)更具有操作性VASCOG共識聲明1.GorelickPB,etal.Stroke.2011Sep;42(9):2672-713.2.SachdevP,etal.AlzheimerDisAssocDisord.2014Jul-Sep;28(3):206-18.4.賈建平.血管性認(rèn)知障礙診治指南.中華神經(jīng)科雜志2011;44(2):142-147.5.田金洲,等.中國血管性輕度認(rèn)知損害診斷指南.中華內(nèi)科雜志2016;(3):249-256.第48頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容國內(nèi)外血管性認(rèn)知功能障礙指南共識及定義01血管性認(rèn)知功能障礙的分類02血管性認(rèn)知功能障礙的診斷03血管性認(rèn)知功能障礙的預(yù)防和治療04第49頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月第50頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月血管危險(xiǎn)因素/腦血管病變是VCI的起始環(huán)節(jié)血管危險(xiǎn)因素大血管閉塞小血管閉塞局部血管閉塞低血壓大型皮質(zhì)梗死腔隙性梗死腦白質(zhì)損傷認(rèn)知損害/癡呆/抑郁…….MIDSIVD腦萎縮多發(fā)梗死性癡呆MID:多發(fā)梗死性癡呆SIVD：皮質(zhì)下缺血性血管性癡呆1.GorelickPB,etal.Stroke.2011Sep;42(9):2672-713.第51頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月VCI預(yù)防首先需識別并干預(yù)相關(guān)危險(xiǎn)因素高血壓長期高血壓可導(dǎo)致白質(zhì)病變、腦梗死、腦萎縮，引起認(rèn)知功能障礙和癡呆糖尿病糖尿病可通過血管病變和神經(jīng)退行性病變增加AD和VaD的發(fā)病高血脂癥高脂血癥或血脂異常是與認(rèn)知功能相關(guān)的重要代謝條件飲食與生活習(xí)慣（吸煙、飲酒、身體鍛煉等）危險(xiǎn)因素指南認(rèn)為：血管和代謝危險(xiǎn)因素應(yīng)被視為潛在的預(yù)防癡呆的主要目標(biāo)，VCI主要危險(xiǎn)因素如下1.GorelickPB,etal.Stroke.2011Sep;42(9):2672-7134.賈建平.血管性認(rèn)知障礙診治指南.中華神經(jīng)科雜志2011;44(2):142-147.6.賈建平,等.中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南(2015年版).人民衛(wèi)生出版社,第二版.P86.第52頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月國內(nèi)外指南干預(yù)VCI血管危險(xiǎn)因素的建議推薦盡早控制危險(xiǎn)因素（高血壓、血糖、血脂、肥胖）預(yù)防VCI（專家共識）高血壓治療糖尿病