重癥急性胰腺炎的診治進展

重癥急性胰腺炎的診治進展第1頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月重癥急性胰腺炎的診治進展云南省第一人民醫(yī)院消化科

范紅第2頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月急性胰腺炎的發(fā)病率逐年升高，病死率仍居高不下。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性，20％～30％患者臨床經過兇險，總體病死率為5％～10％。中華醫(yī)學會消化病學分會曾于2013年制定了《中國急性胰腺炎診治指南（草案）》，對提高我國急性胰腺炎的救治水平起到重要作用。近10年來，隨著對急性胰腺炎診斷和分類標準的更新，以及國內外對該病的臨床診治研究的不斷深入，有必要修訂新的急性胰腺炎的指南，以進一步規(guī)范我國該疾病的臨床診治。前言第3頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月

急性胰腺炎acutepancreatitis,AP

術語與概念多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應。臨床特點：急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高排出其它引起胰酶增高的原因排除其他急腹癥者急性胰腺炎（AP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。第4頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月急性胰腺炎術語與概念

輕型急性胰腺炎mildacutepancreatitis,(MAP)

無明顯器官功能障礙，對一般治療反應良好重癥急性胰腺炎severacutepancreatitis,(SAP)

具下列之一者：局部并發(fā)癥胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫；器官功能障礙、衰竭；

Ranson評分≥3；

APACHEⅡ評分≥8

CT分級為D、E

特發(fā)性SAP

詳細的臨床與影像、生化等檢查，仍不能確定病因者必須設法排出膽道微結石

8第5頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月中華醫(yī)學會消化病學分會曾于2013年制定了《中國急性胰腺炎診治指南（草案）》更新內容術語和定義AP病因AP診斷流程AP的處理原則增加MSAP，不建議使用“暴發(fā)性胰腺炎（FAP）突出了ERCP術后、腹部手術后等醫(yī)源性因素誘發(fā)的AP需引起足夠重視臨床表現(xiàn)分別描述局部和全身并發(fā)癥，并對全身并發(fā)癥進行了詳細的描述單列臟器功能的維護措施分別單列局部、全身的并發(fā)癥處理，并詳細描述AP,SAP定義略有更新影像學診斷廢棄了原CTA-E分級，推薦按照改良的CTSI評分（MCTSI）進行胰腺炎癥反應分級，胰腺壞死分級評分和胰腺并發(fā)癥評估增加抑制胰腺外分泌和酶抑制劑中奧曲肽和烏司他丁的應用;增加了全身并發(fā)癥的發(fā)生SIRS時應早期應用烏司他丁增加影像學分類突出了高三酰甘油血癥性胰腺炎的發(fā)病率呈上升態(tài)勢取消了“補液”“預防和治療腸道衰竭”治療單獨描述，并入臟器功能維護的治療中“胰腺壞死”細分為“急性壞死物積聚”和“包裹性壞死”明確了AP診斷標準和MAP/MASP/SAP分級診斷標準取消了“鎮(zhèn)痛”“血管活性物質的應用”“免疫增強劑應用”治療單獨描述，并入其他措施中第6頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月1，術語和定義更新：增加MSAP中度AP(moderatelysevereacutepancreatitis,MSAP):具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學改變，伴有一過性的器官衰竭（48h內可自行恢復），或伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官衰竭（48h內不能自行恢復），對有重癥傾向的AP患者，要定期監(jiān)測各項生命體征并持續(xù)評估。MSAP由2003年版《中國急性胰腺炎診治指南（草案）》中定義的“SAP”中劃分出來，符合原“SAP”的條件，但不伴有持續(xù)的器官衰竭。第7頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月輕度急性胰腺炎(MAP)中度急性胰腺炎(MSAP)重度急性胰腺炎(SAP)具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學改變不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥伴有一過性的器官衰竭（48h內可自行恢復），或伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官衰竭（48h內不能自行恢復）必須伴有持續(xù)的器官功能衰竭（超過48h以上、不能自行恢復的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎臟功能衰竭，可累及一個或多個臟器）通常在1～2周內恢復，病死率極低對有重癥傾向的AP患者，要定期監(jiān)測各項生命體征并持續(xù)評估SAP病死率可高達36%～50%，如后期合并感染則病死率極高1.1臨床術語Ⅰ術語和定義第8頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月間質水腫性胰腺炎壞死性胰腺炎大多數(shù)AP患者由于炎性水腫引起彌漫性胰腺腫大，偶有局限性腫大。CT表現(xiàn)為胰腺實質均勻強化，但胰周脂肪間隙模糊，也可伴有胰周積液。約5%～10%的AP患者伴有胰腺實質的壞死或胰周組織的壞死，或二者兼有。早期增強CT有可能低估胰腺及胰周壞死的程度，一周之后的增強CT更有價值，胰腺實質壞死表現(xiàn)為無增強區(qū)域。急性胰腺炎的影像學術語Ⅰ術語和定義第9頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月急性胰周液體積聚（Acuteperipancreaticfluidcollection，APFC）急性壞死物積聚（Acutenecroticcollection，ANC）胰腺假性囊腫（Pancreaticpseudocyst）包裹性壞死（Walled-offnecrosis，WON）胰腺膿腫（Infectednecrosis）發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為胰腺內、胰周或胰腺遠隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜，可以單發(fā)或多發(fā)。發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為液體內容物，包含混合的液體和壞死組織，壞死物包括胰腺實質或胰周組織的壞死。有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等，多發(fā)生于AP起病4周后。是一種成熟的、包含胰腺和（或）胰周壞死組織、具有界限分明炎性包膜的囊實性結構，多發(fā)生于AP起病4周后。胰腺內或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁，增強CT提示氣泡征，細針穿刺物細菌或真菌培養(yǎng)陽性。

急性胰腺炎的其他術語Ⅰ術語和定義第10頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月

AP診斷流程更新：影像學診斷分級影像學診斷:在發(fā)病初期24～48h行B超檢查,可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學變化,同時有助于判斷有無膽道疾病,但受AP時胃腸道積氣的影響,對AP不能做出準確判斷。推薦CT掃描作為診斷AP的標準影像學方法。必要時行增強CT或動態(tài)增強CT檢查。根據炎癥的嚴重程度分級為A～E級。A級:正常胰腺。B級:胰腺實質改變,包括局部或彌漫的腺體增大。C級:胰腺實質及周圍炎癥改變,胰周輕度滲出。D級:除C級外,胰周滲出顯著,胰腺實質內或胰周單個液體積聚。E級:廣泛的胰腺內、外積液,包括胰腺和脂肪壞死,胰腺膿腫。A～C級:臨床上為MAP;D～E級:臨床上為SAP。2003年版2013年版影像學診斷：在發(fā)病初期24～48小時行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學變化，同時有助于判斷有無膽道疾病，但受AP時胃腸道積氣的影響，對AP不能做出準確判斷。推薦CT掃描作為診斷AP的標準影像學方法，且發(fā)病1周左右的增強CT診斷價值更高，可有效區(qū)分液體積聚和壞死的范圍。在SAP的病程中，應強調密切隨訪CT檢查，建議按病情需要，平均每周一次。按照改良的CTSI評分（MCTSI），胰腺炎癥反應分級為：正常胰腺（0分）；胰腺和（或）胰周炎性改變（2分）；單發(fā)或多個積液區(qū)或者胰周脂肪壞死（4分）。按照胰腺壞死分級為：無胰腺壞死（0分）；壞死范圍≤30%（2分）；壞死范圍>30%（4分）。胰腺外的并發(fā)癥（包括胸腔積液，腹水，血管或胃腸道等）（2分）。評分≥4分可診斷為MSAP或SAP。此外，MRI也可以輔助診斷AP。第11頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月

MAP的診斷標準

MSAP的診斷標準SAP的診斷標準①符合AP診斷標準②滿足以下情況之一：無臟器衰竭、無局部或全身并發(fā)癥。Ranson評分<3分，APACHE-II評分<8分，BISAP評分<3分，MCTSI評分<4分。①符合急性胰腺炎診斷標準。②急性期滿足下列情況之一：Ranson評分≥3分，APACHE-II評分≥8分，BISAP評分≥3分，MCTSI評分≥4分，可有一過性（<48h）的臟器功能障礙。③恢復期，出現(xiàn)需要干預的假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等。①符合急性胰腺炎診斷標準。②伴有持續(xù)性（>48h）臟器功能障礙（單器官/多器官），Marshall評分≥2分（表1）。AP的診斷體系：AP的分級診斷ⅣAP診斷流程第12頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月5.AP處理原則Ⅴ.AP處理原則圖2：急性胰腺炎臨床處理流程圖第13頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月

重癥急性胰腺炎病理過程復雜發(fā)病急發(fā)展快并發(fā)癥多病死率高(22．7％)重癥急腹癥目前仍是臨床上最棘手的急癥之一

第14頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月急性重癥胰腺炎的病因診斷常見病因暴飲暴食膽石癥膽道微結石

酒精高脂血癥高鈣血癥肥胖癥藥物和毒物ERCP術后腹部手術后外傷oddi括約肌功能紊亂少見病因

胰腺分裂十二指腸乳頭旁憩室胰腺癌壺腹周圍癌血管炎藥物性遺傳性囊性纖維化罕見病因

感染性：科薩奇病毒腮腺炎病毒蛔蟲癥HIV

自身免疫性：系統(tǒng)性紅斑狼瘡干燥綜合癥1-抗胰蛋白酶缺乏癥第15頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)

腹痛少數(shù)為無痛性胰腺炎（腹膜透析、腹部手術、腎移植后等并發(fā)的）惡心、嘔吐發(fā)熱≤1周：急性炎癥（炎性因子）2～3周：壞死胰腺組織感染（膽源性：膽管炎、膽囊炎也可發(fā)熱）全身并發(fā)癥嚴重的代謝功能紊亂如低鈣血癥高血糖等心血管變化

心動過速、低血壓肺不張、胸腔積液、呼衰普爾夏氏視網膜病變（purtscher’sretinopathy）急性腎衰橫結腸壞死結腸瘺胰性腦病體征上腹部壓痛腹膜刺激癥胰源性腹水、胸水Grey-Turner癥Cullen征左側（區(qū)或性）門脈高壓癥腹部腫塊（積液、囊腫）第16頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月血清酶學檢查進展及評價血清胰淀粉酶升高是診斷關鍵點血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關性增高注意病情反復、并發(fā)假性囊腫或膿腫疑有結石或腫瘤、腎功能不全、巨淀粉酶血癥排除其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。第17頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月血清脂肪酶活性→重要臨床意義敏感/特異/準確→與疾病嚴重度不呈正相關彈性蛋白酶→

SAP有意義尿胰蛋白酶原活性肽(TAP)

→

與SAP嚴重程度相關SAP正鐵血紅蛋白（MHA）陽性→死亡率達70％

生化學檢查進展及評價第18頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月檢測尿中糜蛋白酶原2（T2）是一種早期快速診斷SAP的可靠方法之一——————————————————

敏感性特異性準確性250microg/L89.6%85.7%87.3%————————————————————— 1天2天3天4天尿T2敏感性%90.681.259.450.0______________________________________

Chen,YZ，etal.Pancreas.2005Apr;30(3):243-7

生化學檢查進展及評價第19頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月生化學檢查進展及評價C反應蛋白白細胞介素-1白細胞介素-8腫瘤壞死因子原降鈣素白細胞介素-672h〉150mg/L提示胰腺壞死丙氨酸轉氨酶>150IU/l合并黃疸提示膽石癥ERCP早期預測因素第20頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月48h后CD40預測病情惡化程度CRP40輕度SAP↑

40SAP↑↑↑敏感性78%特異性62%

敏感性72%特異性81%一項前瞻性研究（2000.02-2003.02）Logistic回歸分析CRP是唯一有統(tǒng)計學意義預測AP病情惡化的標記物

sCD40L則應作進一步的研究FrossardJL,etal.WorldJGastroenterol.200614;12:1613-6.第21頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月前降鈣素>1．4μg／L對壞死感染的預測正確性達到70％>3．8μg／L時，患者可同時發(fā)生感染性壞死、MODS或死亡，其準確性達到92％

RauBM，etal

AnnSurg，2007，245(5)：745—754·前降鈣素第22頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月BalthazarCT（A~E）分級分級

胰腺組織影像學改變積分A級胰腺顯示正常0B級胰腺局限性或彌漫性增大（包括輪廓不則，密度不均勻，胰管擴1

張，局限性積液）C級除B級病變外，還有胰周的炎癥改變2D級除胰腺病變外，胰腺有單發(fā)性積液區(qū)3E級胰腺或胰周有2個或多個積液積氣區(qū)4第23頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月

影像學檢查及評價

增強CT診斷有無壞死最佳方法

B超及穿刺有幫助31例SAP

72h增強造影CT和增強超聲掃描對比

CT嚴重性指數(shù)與超聲嚴重性指數(shù)存在強相關性r=0.807,p<0.01第24頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月MAP病例1女性，49歲上腹疼痛22小時，血淀粉酶1239u/L第25頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月SAP病例2女性，23歲持續(xù)性上腹疼痛1天，血淀粉酶985u/L第26頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月SAP病例3第27頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月

超聲與如下指標存在相關性

Ranson評分r=0.401p<0.05

入院48h后CRPr=0.536p<0.01

住院時間r=0.422p<0.05

臨床效果局部全身并發(fā)癥等

r=0.363p<0.05)RickesS,etal.Gut.2006Jan;55(1):74-8.第28頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月以CT所見為金標準-超聲評定SAP

敏感性82%(95%CI61to93)

特異性89%(95%CI57to98)

陽性預測值95%(95%CI75to99)

陰性預測值67%(95%CI39to86)

上述結果表明增強超聲對于評定SAP分期有非常好的效果--與CT相比價格低廉且禁忌癥少

RickesS,etal.Gut.2006Jan;55(1):74-8.第29頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月SAP與MRIMRI嚴重性指數(shù)與如下指標顯著相關

CRP r=0.419p<0.005 Ranson評分 r=0.431 p<0.05

住院時間 r=0.497 p<0.01

臨床療效 r=0.420 p<0.05MRI嚴重性指數(shù)與CT嚴重指數(shù)有明顯的相關性

r=0.887p<0.01

因此在SAP分期中MRI與CT一樣具有診斷和預后價值

ArvanitakisM,etal.DigLiverDis.2007;39(5):473-82第30頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月ERCP/MRCP---有助于BSAP診斷及梗阻部位和原因的判斷ERCP在診斷Oddi括約肌功能紊亂胰腺分裂胰管狹窄等少見病因引起SAP具有價值第31頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月急性胰腺炎的診斷診斷必須符合下列3條中的2條：上腹痛淀粉酶或脂肪酶水平至少升高3倍以上；符合急性胰腺炎CT與MRI檢查的影像學特征。器官功能衰竭至少持續(xù)48h對確定急性胰腺炎的嚴重性有重要意義。預測評估系統(tǒng)一定結合臨床實際與指標檢測值來評估急性胰腺炎嚴重性。對疾病嚴重性的預后評估，預測的嚴重性與實際的嚴重性應有所區(qū)別。應當使用器官衰竭評估系統(tǒng)，器官衰竭的確定應考慮器官系統(tǒng)衰竭數(shù)量、時間(小于或大于48h)及需要特殊治療的措施(血管活性藥物、機械通氣和透析)。胰周脂肪壞死丙無胰腺實質壞死應看作是獨立的疾病或也屬壞死性胰腺炎。感染性壞死應認為是獨立的疾病。包裹性積液應明確含有液體及壞死碎屑。對積液的診斷必須首先實施MRI或超聲檢查排除積液中的壞死性碎屑。對CT檢查確認的局部并發(fā)癥的體征應深入研究。第32頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月急性胰腺炎的診斷流程上腹痛、體征動態(tài)血淀粉酶測定增高急性胰腺炎診斷初步建立血生化、B超、評分系統(tǒng)評估、CE-CT病因診斷嚴重程度評估AP？中華消化學會胰腺學組2003.5上海第33頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴重程度評估

即刻評估臨床評估：觀察呼吸、心血管、腎功能狀態(tài)體重指數(shù)＞30kg/m2有一定危險性＞40kg/m2危險性更高胸部：有無胸腔積液增強CT：是否有30%胰腺組織出現(xiàn)血液灌注不良APACHEⅡ評分是否≥8是否有器官衰竭急性胰腺炎病情評估第34頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月Ranson評分標準

入院時或診斷時年齡>55歲白細胞計數(shù)>16х109/L血糖>11mmol/L血清 LDH>350U/L血清GOT>250U/L

發(fā)病48h以內紅細胞壓積下降>0.1BUN上升>1.79mmol/L血清鈣<2mmol/L動脈氧分壓<7.98kPa堿基缺乏>4mmol/L估計體液丟失>量600ml第35頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月急性重癥胰腺炎

Ｒａｎｓｏｎ評分≥3;ＡＰＡＣＨＥⅡ評分≥8;ＣＴ分級為Ｄ、Ｅ。第36頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月A、臨床體癥B、血液檢查成績C、圖像所見①休克①BE≤-3mEq②Ca≤7.5mg/dl②Gradelv,①呼吸困難①Ht≤30%(輸液后)②FBS≥200mg/dlVCT：表2參照①重癥感染癥①UN≥40mg/dl②PaO2≤60mmHg(roomair)US做CT的判斷法①出血傾向或是Cr≥2.0mg/dl②LD≥700lU/l準備之后即作為參考②TP≤6.0g/dl資料②PT≥15秒②PLT≤10萬/ul注1：在今后盡管推薦CRP檢查。從考慮原來疾患利用做T－Bil，GOT，目前如再有其他的疾病并存（肝硬變）再慎重判斷。注2：重癥：①1項目以上或是2項目陽性中等癥：①陰性②只有1項目陽性輕癥：①陰性②陰性的情況厚生省特種疾病，患難治性（急性出血壞死型胰腺炎第37頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月

急性胰腺炎的治療針對炎癥因子的治療外科手術治療并發(fā)癥內鏡治療腹腔灌洗中醫(yī)中藥血液凈化藥物營養(yǎng)SAP第38頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月

急性胰腺的治療評估（1）24h內評估危險因素區(qū)分輕型\重型胰腺炎，發(fā)病初始的2-4d入院時表現(xiàn)器官功能障礙或APACHEⅡ評分>8分或C反應蛋白>120mg／L血清前降鈣素>1.8μg／L紅細胞壓積>44％進入ICU監(jiān)測治療第39頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月入院時紅細胞壓積>47％，并在24h內沒有減少血液濃縮的標準，迫切需要大量的靜脈輸液前48h內輸液量要達到250—350ml／h使心率、收縮壓、平均動脈壓恢復正常靜脈血氧飽和度>95％堿缺乏<5肛moL／L尿量≥50mL／L。，急性胰腺的治療評估（2）第40頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月

藥物治療抑制胰腺分泌

減少胃酸分泌

H2-受體拮抗劑質子泵抑制劑抑酸劑

降低對胰液分泌刺激

防治應激性潰瘍

第41頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月生長抑素

善得定（8肽）施它寧（14肽）抑制胰液分泌抑制膽囊收縮素、胰酶的釋放降低Oddi括約肌痙攣調節(jié)免疫反應抑制TNF和γ-干擾素的釋放降低ARDS、休克的發(fā)生藥物治療生長抑素第42頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療

生長抑素+生長激素王興鵬.中華消化雜志,2004,24(4):233.生長抑素+生長激素28例生長抑素組31例嚴重程度和并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低生長激素促進蛋白質合成，阻斷炎性介質釋放，維護腸道粘膜屏障，改善營養(yǎng)代謝第43頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月60例SAP隨機A組善寧30例

B組生長激素+善寧30例B組住院天數(shù)、并發(fā)癥、手術率、病死率P〈0.05

抑制SAP的炎性細胞因子表達促進清蛋白

合成的作用亦優(yōu)于A組熊秀等.內科急危重癥雜志.2007,13(4):120.藥物治療生長激素+善寧第44頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療

抑制胰酶活性及其合成加貝酯合成的胰酶抑制劑抑制胰蛋白酶抑制緩激肽抑制纖維蛋白溶酶抑制磷脂酶C抑制凝血酶抑制氧自由基釋放松弛Oddi括約肌抑肽酶使緩激肽原不能變?yōu)榫徏る囊种频鞍酌敢种泼拥鞍酌敢种蒲逅氐?5頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月烏司他丁穩(wěn)定溶酶體膜抑制心肌抑制因子清除氧自由基抑制炎癥介質釋放減少并發(fā)癥保護器官功能縮短治愈時間雷有慶.右江醫(yī)學.2007,35(2):207.藥物治療

抑制胰酶活性及其合成第46頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月

廣譜抗生素加強抗感染治療

周感染率周感染率

121%236%371%>390%

平均感染時間17天中華消化病分會胰腺學組.中華內科雜志,2004,43:236.張圣道等.肝膽胰外科雜志,2005,15:133.GloorBetal.BrJSurg.2001;88:975.第47頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月細菌培養(yǎng)混合感染多合理選用多種抗生素胰腺感染途徑G-菌腸球菌厭氧菌真菌感染的細菌膽道胰管淋巴血管第48頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月預防性使用抗生素合適的方案病程4～5天行增強CT有胰腺壞死－預防性應用泰能若壞死已感染－CT引導下細針穿刺（FNA）取樣檢驗，證實感染→外科手術或經皮方法對死灶清創(chuàng)引流并發(fā)感染－AP重要死因有胰腺壞死存在－預防感染推薦有胰腺壞死者使用泰能500mg，3／日，共2周第49頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月研究顯示預防性應用抗生素和口服選擇性抑制腸道菌群的抗生素可以降低SAP患者的感染發(fā)生率和死亡率Sharma等薈萃分析表明應用組胰腺感染率、膿毒血癥發(fā)生率及患者病死率明顯低于不應用組Isenmann等認為預防與必須用抗生素組 兩者死亡率及發(fā)病率無顯著差異

Sharma等和Isenmann等觀點有必要進一步的臨床探討SharmaVK;etal.Pancreas.2001;22:28.IsenmannR;etal.Gastroenterol2004;126:997.預防性使用抗生素第50頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月Berger等提出SAP患者抗生素按需治療適應證

有科學依據的適應證

壞死性胰腺炎壞死大于50%

早發(fā)性重癥急性胰腺炎BergerHGetal.Pancreatology2005;5:10.抗生素按需治療第51頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月達到有效抗菌藥物濃度抗生素選用遵循抗菌譜為G-菌和厭氧菌為主脂溶性強能有效通過血胰屏障選用抗生素“金標準”第52頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月一線用藥頭孢菌三代喹諾酮類萬古霉素碳烯青霉素類甲硝唑等推薦首先選用甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類藥物療程為714d特殊延長應用用藥途徑以靜脈給藥為主第53頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月Imaizumi等將51例SAP隨機分組，治療組持續(xù)性動脈灌注蛋白酶抑制劑及抗生素，對照組則靜脈滴注上述藥物，手術率1月存活率6月存活率12月存活率對照組32%77.9%48.9%48.9%治療組9%100%100%87.1%ImaizumiH;etal.Pancreas.2004,28(4),369

第54頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月真菌感染多在病后4周左右深部真菌感染治療的關鍵是診斷早期精神改變后昏迷三處霉菌培養(yǎng)或涂片陽性首選藥物為氟康唑、二性霉素B。第55頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月

營養(yǎng)支持治療

SAP病人營養(yǎng)（1）減少胰液分泌（2）糾正營養(yǎng)物異常代謝（3）不能進食--提供營養(yǎng)底物--降低組織分解（4）通過特殊營養(yǎng)物(腸內)支持 預防腸源性感染和MODS李維勤等,肝膽外科雜志,2003,11:8.第56頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)支持AP→高分解代謝→脂肪、蛋白質迅速消耗→體重下降營養(yǎng)支持－早期實施非SAP－不需要空腸營養(yǎng)或靜脈高營養(yǎng)

一般4天內即可進食第57頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月

營養(yǎng)支持種類

SAP不同病期應當區(qū)別對待全腸外營養(yǎng)

在發(fā)病或術后3～4d，持續(xù)7～lOd腸內營養(yǎng)＋腸外營養(yǎng)

在發(fā)病或術后2周左右全腸內營養(yǎng)

PN+ENl周后，若無不良反應，即可完全過渡到EN，并增加熱量供給

直至完全恢復經口飲食

應避免刺激性食物攝入任建安,黎介壽等.肝膽外科雜志,2004,12:83.第58頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月--腸外營養(yǎng)為主(處理高血糖、高血脂、低蛋白血癥及低鈣和低鎂等代謝紊亂)

熱卡20kcal/kg/d

氮攝入量0.2-0.24g/kg/d嚴密檢測血脂

無高脂血癥病人可應用脂肪乳糖脂比例5:5一周左右隨胃腸功能及癥狀減輕--放置鼻空腸營養(yǎng)管Treitz韌帶以遠任建安,黎介壽等.肝膽外科雜志,2004,12(2):83.急性期營養(yǎng)支持重點第59頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月全身感染期營養(yǎng)支持重點

嚴重的代謝紊亂和低蛋白血癥不同程度臟器功能不全提供適當?shù)臓I養(yǎng)底物腸內營養(yǎng)為主

糖脂比例可達到5:5

總熱卡25-30kcal/kg/d

氮攝入量0.2-0.24g/kg/d任建安,黎介壽等.肝膽外科雜志,2004,12(2):83.第60頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月

殘余感染期營養(yǎng)代謝

特點營養(yǎng)不良逐步恢復正氮平衡機體對外源營養(yǎng)物耐受良好以腸內營養(yǎng)為主逐漸過渡經口飲食糖脂比例可達到6:4

總熱卡

30-35kcal/kg/d

氮攝入量0.24-0.48g/kg/d

任建安,黎介壽等.肝膽外科雜志,2004,12(2):83.第61頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月要素飲食無乳糖，基本不舍脂肪，只有2％一3％的熱量來自長鏈脂肪酸，蛋白質幾乎均以氨基酸形式存在半要素飲食半要素飲食的優(yōu)點是在消化酶缺乏的情況下更易吸收。在胰腺靜止和腸腔內胰酶濃度較低的情況下，蛋白質寡肽的形式比單獨的氨基酸更易吸收。雖然半要素飲食配方通常包含比要素飲食更高的脂肪百分比，但多數(shù)脂肪以中鏈甘油3脂(MCT)的形式存在，在脂肪酶和膽鹽缺乏的情況下可被小腸黏膜吸收，直接進入門靜脈。百普素屬于此類飲食。多聚飲食多聚飲食含碳水化合物50％～55％，蛋白質15％一20％，脂肪30％。許多新配方中加入多聚體如谷氨酰胺、精氨酸、W一3脂肪酸、核苷酸、鋅以及膳食纖維等要素飲食分類\營養(yǎng)代謝特性第62頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月空腸營養(yǎng)應用(PEJ)第63頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月鼻空腸營養(yǎng)應用第64頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月

血液凈化技術血液濾過技術是在透析基礎上發(fā)展起來的～項新興治療技術，通過利用天然或人工半透膜，清除血液內過多的水分、代謝產物、內源性抗體、過量的藥物或毒物，以維持體液、電解質和酸堿平衡?多器官功能不全綜合征(MODS)是SAP最常見死亡原因全身性炎癥反應綜合征（SIRS）是MODS發(fā)病基礎在SAP早期破壞了促/抗炎因子之間的平衡造成SIRS已活化中性粒細胞釋放大量的毒性物質引起組織損傷--構成“二次打擊”阻遏和切斷炎癥反應過程，控制SIRS向MODS發(fā)展惡化已成為SAP早期治療的課題之一第65頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月血液凈化技術血漿置換血液透析血液濾過去除IL-6TNF-αIL-10IL-2IL-8IL-1β糾正免疫失控糾正水電解質紊亂支持器官功能金約朋,張啟瑜.肝膽胰外科雜志,2007,19:450.第66頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月血液濾過時機的選擇\方式\停止血液濾過的指證\評價統(tǒng)一的臨床標準適應證發(fā)病72h內APACHEII評分≥8minAPACHEII評分≥14min停止指征

心率<90次／min，呼吸率<20次／min

當血液濾過>8h，停止血液濾過的指標還沒達到時停止,尋找導致心率和呼吸頻率變化的其他因素當血液濾過>8h強調一旦停止血液濾過的指標達到了，就應該被立即停止。再次血液濾過的指征

APACHEII評分升高較前次血液濾過下降值的50％國內目前一般認為連續(xù)性血液濾過并不能改善重癥急性胰腺炎患者的預后早期(發(fā)病后72h內)短時的血液濾過可提高總體生存率毛恩強．．肝膽外科雜志，2008，8，16：244-246．【2]K．1alnerP，WiggerW，RiegerJ，eta1．Arteriovenous第67頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月持續(xù)血液凈化系統(tǒng)第68頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月腹腔灌洗第69頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月Miller等7例SAP合并MODS24h內行血液濾

5例存活生存率71.4％

MillerBJ,etal.WorldJSurg，1994，18(6):906.血液濾過對SAP具有確切療效第70頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月毛恩強等發(fā)現(xiàn)，短時血濾

促炎因子↓↓(TNF-α、IL-1、IL-8等)

抗炎因子↑↑(IL-2、IL-10)

表明短時血濾時可能有IL-10的釋放增加，對促炎因子有抑制作用，阻抑細胞因子的級鏈反應。提倡以短時血濾應用SAP治療更為合適。毛恩強，等.中華外科雜志，1999，37:141.第71頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月馮利平等采用短時血濾 每次時間為4小時 液量6-8L取得療效

研究表明血清細胞因子是體內細胞因子總數(shù)中一小部分，靠短時血濾，僅能清除少量介質，難以阻斷炎性因子的瀑布效應。馮利平,張玲.國際移植和血液凈化雜志,2006,4：11.第72頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月聯(lián)合血液過濾和腹腔透析治療SAP25例

---與對照組15例相比

住院時間住院費中轉手術率顯著低于對照組

封光華等.中華外科雜志,2004,42:272.第73頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月Okita等采用持續(xù)低容量血液濾過治療8例SAP

治療前TLE

3.4±2.8nmol/ml.min

過濾后TLE清除量56.7±4.9nmol/ml.min

表明低容量CHDF可以提高血漿胰蛋白酶清除率 但對血漿胰蛋白酶濃度并無影響出現(xiàn)這一矛盾結果的原因尚需進一步研究闡明。TLE--血漿胰蛋白酶活性第74頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）中醫(yī)中藥治療

中西醫(yī)結合的方法治療SAP取得了顯著的療效中醫(yī)治療方法包括益氣救陰、活血化瘀、清熱解毒、通里攻下等方法第75頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月張肇達報告1376例中西醫(yī)結合治療SAP手術率病死率早期手術治療為主77.59%40.52%并發(fā)癥中轉手術54.54%17.17%中西醫(yī)結合19.38%10.77%張肇達.四川大學學報.2004,35(2):204.說明中西醫(yī)結合治療的療效顯著第76頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月早期研究證實大承氣湯 對多種G+與G-菌有抗菌效應柴芍承氣湯治療SAP

治愈率87.5%

病死率6.25%王志勇.江西醫(yī)學院學報.2003,43（1）:47.第77頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月早期用芒硝、生大黃保留灌腸選擇性腸道去污染 較對照組在早期胰腺感染率、早期MODS發(fā)生率、霉菌感染率、病死率、住院時間及住院費用明顯減少或縮短還有用中藥外敷和針灸治療SAP的嘗試諸葛群胰腺病學,2003,3（2）:162.第78頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）閉式腹腔灌洗治療

清除腹腔內滲出液 多種活性酶 血管活性物質 細菌毒素有助于緩解休克、腎竭、肺水腫等并發(fā)癥灌洗液中加入抗生素和蛋白酶抑制劑效果更佳第79頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月腹腔置管引流--持續(xù)灌洗1h/L直至灌洗液由淡紅色轉清為止，一般不要超過72h頓國亮等---腹腔置管持續(xù)灌洗引流術腹部癥狀和體征均較快緩解與對照組比較患者體溫、心率、白細胞計數(shù)、血、尿淀粉酶均顯著降低表明早期對清除壞死組織和毒物，防止腹腔感染和MODF有積極治療作用頓國亮等.中華醫(yī)學超聲雜志.2006,3(1):55.第80頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月SAP10項隨機對照薈萃分析

灌洗與對照無顯著改善生存率

OR95%可信區(qū)間P值

0.770.50-1.18P=0.23

不能減少并發(fā)癥發(fā)生

0.740.49-1.10P=0.14

作者認為對于腹腔灌洗治療SAP臨床價值應進行較深入的臨床及基礎研究

顧澄宇等.蘇州大學學報,2006,26(3):423第81頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月針對炎癥因子和細胞介質的治療大量基礎及臨床研究顯示

促炎/抗炎細胞因子平衡的紊亂阻斷瀑布效應-探討胰腺炎治療新途徑策略：

1.抗體中和療法，如TNF-a抗體、抗IL-8抗體等

2.應用炎癥介質拮抗劑，如重組IL-10、EGF第82頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月Johnson等來昔帕泛（lexipafant-PAF拮抗劑）進行雙盲、隨機、對照臨床研究

270例III期臨床試驗結果 表明該藥降低MODF發(fā)生率 降低IL-8、IL-6和E-選擇素的水平顯示出較好的臨床療效JohnsonCD,etal.Gut,2001,48(1):62.第83頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月LeveauP等通過實驗研究顯示大鼠造模后30min和6h后應用lexipafant

可明顯減輕血管內皮及上皮屏障功能損害程度 同時使血中IL-1水平明顯下降 血管局部白細胞聚集現(xiàn)象明顯減輕LeveauP，etal.BiochemPharmacol.2005;69(9):1325-31.第84頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月Oruc等報道抗TNF-α抗體英夫利昔單抗（Infliximab） 降低血淀粉酶水平

降低繼發(fā)性肺損傷進而減緩疾病的嚴重程度研究顯示抗IL-8抗體（WS-4）可下調IL-8、TNF-a和CD11b/CD18水平阻止疾病的進展

提高SAP造模動物的生存率重組IL-10亦可顯著降低炎癥介質釋放 減輕胰腺組織的損傷和疾病的嚴重程度OrucN,etal.Pancreas.2004;28(1):1.OsmanMO,etal.Gut.1998;43(2):232.KeceliM;etal.JInvestSurg.2005;18(1):7.第85頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月值得指出的是

抗炎癥介質藥物目前大多限于動物實驗研究階段其臨床應用尚存在許多問題沒有解決但清除細胞因子 炎癥介質恢復抗炎和促炎細胞因子的平衡

對SAP無疑是一種應用前景廣闊的新方法第86頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月

膽源性胰腺炎的內鏡治療

急性膽源性胰腺炎(ABP)

占AP的15-50％ 我國＞60％AP是膽道疾病

其病死率20-35％第87頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月SAP微創(chuàng)治療方法與時機75％，急性膽源件胰腺炎由于結石嵌頓Vater壺腹部或小結石不斷通過壺腹部而導致Oddi’s括約肌痙攣水腫，乳頭炎性狹窄，阻塞膽胰管共同通路，或由于膽囊收縮與十二指腸乳頭括約肌開放功能不協(xié)調等原因¨-，導致高壓的膽汁逆流人胰管，激活胰酶而誘發(fā)或加重SAP的發(fā)作。因此，早期解除梗阻成為治療的關鍵。近年來，纖維內鏡技術的迅速發(fā)展已成為治療膽源性胰腺炎的一項不容忽視的技術。尤其對SAP，急診(發(fā)病后24—72h)行內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)、經內鏡二指腸乳頭擴約肌切開術(EST)及鼻膽管引流術(ENBD)或胰管引流術已被認為是治療首選方法，文獻報道成功率為80％～90％p1第88頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月

內鏡在ABP診斷中的地位

KAW等對126例不同病因內鏡治療復發(fā)性AP

隨訪30個月

總有效率67％～100％ABP的早期內鏡，有助于及時治療，終止胰腺炎的發(fā)展，促進胰腺炎的緩解KawM,etal.GastrointestEndosc,2002,55(2):157.

第89頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月Moon等發(fā)現(xiàn)——————————————————————

超聲CTMRCPERCPIDUS——————————————————————敏感性20.0%40.0%80.0%90.0%95.0%——————————————————————

MRCP與ERCP總體符合率為90.6%——————————————————————

作者認為MRCP可以用來篩選進一步可接受ERCP檢查聯(lián)合IDUS以提高膽道微結石的診斷率

MoonJH,etal.AmJGastroenterol.2005,100(5):1051.第90頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月湯浩等對89例ABP先MRCP明確有無結石梗阻， 再ERCP及腹腔鏡治療

發(fā)現(xiàn)51例膽總管下段結石陽性

46例ERCP取石成功

5例因結石無法取出而行ENBD湯浩等.中國微創(chuàng)外科雜志,2006,6(10):750.第91頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月

ABP內鏡治療的適應證

輕型血清酶無變化ABP

影像學上膽管系統(tǒng)擴張改變

一般不推薦ERCP（除非急性發(fā)作）

有學者表明內鏡與常規(guī)治療對臨床轉歸并無顯著影響

ERCP/或EST會增加治療費及并發(fā)癥YeungYP,etal.AsianJSurg,2003,26:197.第92頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月重型ABP近年研究證明內鏡介入治療越早，并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率越低，成功率可達90％以上中華醫(yī)學會胰腺學組《中國SAP診治指南》推薦懷疑或已經證實的ABP符合重癥指標和(或)有膽管炎、黃疸、膽總管擴張、或最初判斷是輕癥AP但在治療中病情惡化者，應行內鏡下鼻膽管引流(ENBD)或EST。SilvermanWB.CurrTreatoptionsGastroenterol,2003,6:381.第93頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月Isogai等①體溫38℃②血清膽紅素37.6mmol/L③膽管擴張直徑11mm④超聲提示膽管結石

4項中3項以上陽性---應行急診內鏡治療IsogaiM,etal.JHepatobiliaryPancreatSurg,2002,9:98.第94頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月我國田伏洲等提出治療絕對指征影像學檢查發(fā)現(xiàn)膽管 增粗，或確定存在膽管結石或蛔蟲若觀察812h癥狀無緩解，有下列之一為相對指征 ①有膽囊炎或膽管炎既往史； ②查體膽囊較大； ③膽紅素升高36μmol/L； ④超聲提示膽管增粗，內徑超過8mm

田伏洲等.中國實用外科雜志,2005,6(6):347.第95頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月

ABP內鏡治療的時機選擇目前學者們對治療性ERCP在ABP作用是肯定但在內鏡介入治療的時機上尚存在諸多爭議但是內鏡技術也有其局限性①一般只適用于膽源性SAP的早期治療，但對輕度膽源性胰腺炎患者，急診ERCP、早期EST與常規(guī)療法比較則無明顯差異故應慎重決定。②病情危重的重癥胰腺炎，急性期內鏡插管切開取石風險極大，應慎重選擇治療時機，必要時需保守治療待病情穩(wěn)定后再考慮內鏡治療；③十二指腸乳頭切開可致膽道屏障功能降低或導致逆行感染，從而誘發(fā)膽道感染或加重胰腺炎：④可發(fā)生出血，穿孔等嚴重并發(fā)癥，技術要求較高，中小型醫(yī)院難以普及。SchmidtJ,etal.IntJPancreatol,1992,12(1):41.AcostaJM,etal.ESurgery,1978,83(4):367.第96頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月Fiocca等研究表明ERCP和EST治療ABP并發(fā)癥死亡率24h4%9%24h～72h4%6%推薦ABP發(fā)病后24h內，一經確診應立即行ERCP及EST第97頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月Gislason等對487例研究

早期EST治療胰腺炎復發(fā)率由33%下降到1.6%

可防止胰腺壞死的進一步發(fā)展 盡快恢復Oddi括約肌功能GislasonH,etal.ScandJSurg,2004,93:29.第98頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月Acosta等隨機臨床研究對照組31例，接受保守治療及在發(fā)病48小時后接受選擇性ERCP和/或乳頭切開，研究組30例，開始保守治療，在發(fā)病48小時內觀察膽道梗阻持續(xù)24小時以上，立即ERCP和/或乳頭切開。結果顯示對照組中，22例患者在發(fā)病48小時內梗阻自行解除，余下的9例中有3例接受了ERCP檢查，但并未發(fā)現(xiàn)結石。研究組中，16患者梗阻自行解除，14例接受了ERCP檢查，11例發(fā)現(xiàn)結石行乳頭切開取石術。兩組患者中均無死亡病例發(fā)生，但是同對照組相比，研究組梗阻持續(xù)時間以及近期并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯降低。Acosta,etal.AnnSurg.2006;243(1):33.第99頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月

李珂等報告59例SABP病例內鏡治療

腹痛緩解淀粉酶X住院日并發(fā)癥——————————————————————————早期組<48h31例 +++ 恢復 ↓

↓5例延遲組>48h28例 +部分↓

9例——————————————————————————

李珂,等.中國實用外科雜志,2005,25(6):357.第100頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月綜合以上國內外研究進展，大多數(shù)學者普遍認為：

懷疑或證實ABP，符合重癥指標和或/有膽管炎、黃疸、膽總管擴張或最初判斷是輕癥急性胰腺炎但在治療中病情惡化者；

ERCP/EST/ENBD，治療時機應選擇在發(fā)病后24-48h內進行，以迅速解除膽源性梗阻因素，使膽胰管內壓力迅速下降，從而阻斷AP的病理過程，導致胰腺和全身病理損害的逆轉，減少與AP有關的并發(fā)癥的發(fā)生。第101頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月內鏡治療ABP臨床療效及安全性

早期解除膽胰管梗阻是治療ABP的關鍵，一旦錯過時機，療效明顯下降。治療性ERCP的方法包括：內鏡鼻膽管引流(ENBD)、EST、經內鏡碎石和取石術、Oddi括約肌球囊擴張術等。第102頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月李兆申報告66例ABP早期ERCP、EST和ENBD的治療效果

腹痛緩解平均住院天ERCP組11.5±3.6d

21.7±5.0d對照組15.4±7.8d

33.0±6.8d

血淀粉酶恢復時間兩組相差不顯著--提倡ABP應盡早ERCP及內鏡治療李兆申.中國實用外科雜志,2003,23(1):31.第103頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月腹痛緩解天體溫正常

白細胞正常

平均住院天ERCP組4.4±2.0d

5.0±3.4d

6.5±5.4d

21.9±8.4d

對照組8.4±6.1d

16.1±19d

19.1±19.3d

41.3±20d

李兆申報告重癥ABP另一項對照研究P＜0.05并發(fā)癥和病死率低于對照組進一步說明了內鏡治療是安全有效的李兆申.中國實用外科雜志,2005,25(6):326.第104頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月外科手術治療

SAP早期不宜手術治療，需要引流者手術應在發(fā)病第二、三期目前手術情況：

1.不能排除其它原因所致的急腹癥病人;2.經積極內科治療，病情仍不斷加重，且影像學檢查顯示胰外浸潤范圍不斷擴大；

3.合并胃腸穿孔和出血等并發(fā)癥；第105頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月腹腔鏡下腹腔穿刺灌洗引流術腹腔鏡下壞死組織擴創(chuàng)清除腹腔置管引流術、腹腔鏡胰腺囊腫或膿腫引流術。腹腔鏡技術第106頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月動脈持續(xù)區(qū)域灌注療法(CRAI)在X線引導下，采用Seldinger技術，經某一動脈穿刺，先行胰腺血管造影，觀察胰腺壞死的部位和范同，確定壞死的主要部位后，將導管送入胰腺出血壞死區(qū)域，注入藥物，達到抑制可溶性免疫反應抑制劑(SIRS)，阻滯胰腺及周圍壞死組織預防和治療壞死組織感染的作用，國外有人研究認為，腸道細菌移位導致的嚴重感染是SAP的主要致死原因，經腸系膜上動脈持續(xù)灌注抗生素等藥物對于預防小腸粘膜損傷、菌群移位和提高生存率是非常有效的,通常情況下腸系膜上動脈為首選的灌注動脈，也可以根據術前胰腺血管造影或影像學檢查明確病變的具體位置來超選灌注動脈。導管介入技術(1)第107頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月經皮穿刺灌冼引流術適應癥：①晚期胰周積液并感染②胰腺壞死液化并感染③有臨床癥狀的假性囊腫患者，或疑有感染，出血，長期存在且>5cm假性囊腫逐漸增大和有膽道或胃腸道梗阻。④胰腺膿腫。研究認為CT引導下經皮穿刺引流及灌注藥物，不僅有助下治愈及控制病情發(fā)展、更重要的是為后期手術創(chuàng)造了條件。導管介入技術(2)第108頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月SAP合并腹腔大出血病情兇險，手術止血難度較大，風險較高。經皮出血動脈栓塞術(percutaneousarterialembolization，PAE)創(chuàng)傷小，可以迅速明確出血部位，同時可有效地進行栓塞止血，是緊急止血最有效的辦法。PAE對于單純性動脈瘤止血效果較好，對感染性動脈瘤止血效果差，多數(shù)病例短期內可能再出血。第109頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月腹膜后間隙示意圖第110頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月腹腔高壓(irma-abdominalhypertension，IAH)

正常腹腔內壓力(intra-ab&mnalpressure，)主要是由腹腔內臟器的靜水壓產生

正常

腹內壓值為0—7mmHg腹腔高壓(irma-abdominalhypertension，IAH)

當腹內壓>10nunHg時即為IAH分為4級：I級為10一14nmdtg；11級為15—24mmHg；Ⅲ級為25—35mmHg；Ⅳ級IAP>35mmI-Ig第111頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月ACS是一種以腹內壓升高為特征并伴器官功能障礙的臨床癥候群。Kron等?提出的診斷標準為：①腹內壓>25mmHg-35mmHg②有下列一項或多項：少尿、肺動脈壓增高、低氧