醫(yī)院病區(qū)工作流程

醫(yī)院病區(qū)工作主要流程TOC\o"1-1"\h\uHYPERLINK\l_Toc10593檢診 PAGEREF_Toc10593\h2HYPERLINK\l_Toc21347一、檢診程序 PAGEREF_Toc21347\h2HYPERLINK\l_Toc3230二、檢診要點(diǎn) PAGEREF_Toc3230\h2HYPERLINK\l_Toc3102三、檢診工作要求 PAGEREF_Toc3102\h3HYPERLINK\l_Toc22841查房 PAGEREF_Toc22841\h3HYPERLINK\l_Toc26502一、晨間查房 PAGEREF_Toc26502\h4HYPERLINK\l_Toc4726二、午后查房 PAGEREF_Toc4726\h5HYPERLINK\l_Toc11282三、夜間查房 PAGEREF_Toc11282\h5HYPERLINK\l_Toc31781四、危重病人查房 PAGEREF_Toc31781\h5HYPERLINK\l_Toc12453五、教學(xué)查房 PAGEREF_Toc12453\h6HYPERLINK\l_Toc29358六、院長查房 PAGEREF_Toc29358\h6HYPERLINK\l_Toc25832會(huì)診 PAGEREF_Toc25832\h7HYPERLINK\l_Toc8299一、會(huì)診申請(qǐng)和會(huì)診記錄 PAGEREF_Toc8299\h7HYPERLINK\l_Toc17854二、會(huì)診形式 PAGEREF_Toc17854\h7HYPERLINK\l_Toc25310三、會(huì)診注意事項(xiàng) PAGEREF_Toc25310\h8HYPERLINK\l_Toc26150病例討論記錄 PAGEREF_Toc26150\h9HYPERLINK\l_Toc1667一、手術(shù)前討論記錄 PAGEREF_Toc1667\h9HYPERLINK\l_Toc14397二、疑難病例討論記錄 PAGEREF_Toc14397\h9HYPERLINK\l_Toc30288三、危重病例討論記錄 PAGEREF_Toc30288\h10HYPERLINK\l_Toc24384四、死亡病例討論記錄 PAGEREF_Toc24384\h10HYPERLINK\l_Toc9254五、出院病例討論記錄 PAGEREF_Toc9254\h10HYPERLINK\l_Toc23235六、臨床病例(病理)討論記錄 PAGEREF_Toc23235\h10HYPERLINK\l_Toc22964治療及診療計(jì)劃 PAGEREF_Toc22964\h11HYPERLINK\l_Toc7284一、內(nèi)科治療及診療計(jì)劃內(nèi)容 PAGEREF_Toc7284\h11HYPERLINK\l_Toc23975二、外科治療及診療計(jì)劃內(nèi)容 PAGEREF_Toc23975\h11HYPERLINK\l_Toc25894護(hù)理及護(hù)理計(jì)劃 PAGEREF_Toc25894\h12HYPERLINK\l_Toc30485一、病人的入院 PAGEREF_Toc30485\h12HYPERLINK\l_Toc27379二、病人的出院 PAGEREF_Toc27379\h13HYPERLINK\l_Toc27014三、病人的轉(zhuǎn)院 PAGEREF_Toc27014\h13HYPERLINK\l_Toc6585四、死亡病人的處理 PAGEREF_Toc6585\h13HYPERLINK\l_Toc5644隨訪 PAGEREF_Toc5644\h14HYPERLINK\l_Toc2113一、隨訪工作 PAGEREF_Toc2113\h14HYPERLINK\l_Toc4675二、隨訪的方式 PAGEREF_Toc4675\h14HYPERLINK\l_Toc20429病歷書寫的基本規(guī)范和要求 PAGEREF_Toc20429\h14HYPERLINK\l_Toc19508一、病歷書寫應(yīng)遵循以下基本規(guī)則和要求 PAGEREF_Toc19508\h15HYPERLINK\l_Toc8414二、病歷質(zhì)量檢查 PAGEREF_Toc8414\h17HYPERLINK\l_Toc19056三、對(duì)涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的處罰 PAGEREF_Toc19056\h17HYPERLINK\l_Toc1911晨會(huì)與值班制度 PAGEREF_Toc1911\h23HYPERLINK\l_Toc20957一、晨會(huì) PAGEREF_Toc20957\h23HYPERLINK\l_Toc8742二、值班制度 PAGEREF_Toc8742\h23HYPERLINK\l_Toc18186工休座談會(huì)及健康宣教 PAGEREF_Toc18186\h24HYPERLINK\l_Toc27284一、工休座談會(huì) PAGEREF_Toc27284\h24HYPERLINK\l_Toc3845二、健康宣教 PAGEREF_Toc3845\h24病區(qū)工作的主要流程檢診檢診是病區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)新入院病人進(jìn)行的初步診察工作。是病區(qū)工作主要流程的第一步，經(jīng)過檢診了解病情，作出初步診斷，提出診治措施。檢診工作要求及時(shí)、認(rèn)真、準(zhǔn)確。一、檢診程序1.新病人到達(dá)病區(qū)后，護(hù)士要熱情接待，迅速安排好床位，簡單詢問病情，檢測(cè)體重、體溫、脈搏；呼吸不作為常規(guī)測(cè)試，根據(jù)病情需要或醫(yī)囑執(zhí)行；填寫入院登記、診斷牌、床頭卡片；建立病歷，向病人介紹住院規(guī)則等有關(guān)規(guī)章制度及病房環(huán)境；通知管床醫(yī)師或值班醫(yī)師，危重病人入院應(yīng)立即通知醫(yī)師。對(duì)于需要心電監(jiān)護(hù)的病人應(yīng)收入冠心病監(jiān)護(hù)病房。在開展病人擇醫(yī)的病區(qū)，護(hù)士應(yīng)向病人詳細(xì)介紹本病區(qū)醫(yī)療分組情況，及各組醫(yī)師的技術(shù)特長，根據(jù)病人的需求安排相應(yīng)的床位。2.管床醫(yī)師或值班醫(yī)師接到病人入院通知后，一般應(yīng)在10分鐘內(nèi)前往診視病人，危重病人應(yīng)立即前往進(jìn)行認(rèn)真檢診，作出初(1)護(hù)理常規(guī)的種類。(2)有無隔離要求。(3)護(hù)理級(jí)別。(4)臥式。(5)飲食的種類和要求。(6)是否病重或病危。(7)藥物和非藥物療法。(8)應(yīng)變醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。3.危重病人入院后，管床或值班醫(yī)師應(yīng)立即檢診并報(bào)告上級(jí)4.同時(shí)有大批病人入院時(shí)，主任(副主任)醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)組織全科或全區(qū)醫(yī)護(hù)人員分別進(jìn)行檢診搶救，防止延誤搶救時(shí)機(jī)。5.經(jīng)檢診如疑診為急性傳染性疾病時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取隔離措施。對(duì)已污染的床位用具等，應(yīng)立即進(jìn)行必要的消毒，防止流行6.凡是夜間入院病人，應(yīng)由值班醫(yī)護(hù)人員按檢診要求完成全7.責(zé)任護(hù)士通過對(duì)病人及其家屬交談和護(hù)理體檢后作出護(hù)1.采集病史醫(yī)師要親自采集病史，切忌簡單抄寫門診病2.體格檢查既要系統(tǒng)、全面，又要突出重點(diǎn)?？梢审w征不輕易放過，易變性體征要反復(fù)檢查認(rèn)定，必要時(shí)，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)查確定。體檢手法要輕柔，盡量減少病人痛苦。醫(yī)師態(tài)度應(yīng)認(rèn)真，嚴(yán)肅。3.輔助檢查要有針對(duì)性，正確診斷其臨床意義，決不可孤立、靜止地單憑某項(xiàng)檢查結(jié)果而輕易否定或肯定診斷，應(yīng)結(jié)合病檢查，更不可有只開檢查而不管結(jié)果的不良作風(fēng)。1.醫(yī)務(wù)人員必須樹立高度的責(zé)任心和具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)作風(fēng)及良好的服務(wù)態(tài)度，做到早期診斷、早期治療、合理用藥。合理檢;不得自作主張，貽誤搶救時(shí)機(jī)；在對(duì)危重病人病情討論時(shí)，應(yīng)同時(shí)采取積極搶救措施，不可置病人不顧而作冗長的探討。2.住院醫(yī)師應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)完成新人院病人病歷，并經(jīng)主治醫(yī)師檢查確定診斷及治療方案。3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取積極態(tài)度，解除病人痛苦，避免有損病人精神狀態(tài)的語言和操作。4.對(duì)于數(shù)病并患的病人，治療應(yīng)抓住疾病的主要矛盾，統(tǒng)籌兼顧。5.醫(yī)師應(yīng)結(jié)合疑難病人病情，認(rèn)真查閱醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，反復(fù)分析、查房是病區(qū)工作流程的第二步，是最基本、最重要的住院診療活動(dòng)，是提高病房質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，也是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)培訓(xùn)和提高臨床技術(shù)水平的重要手段。因此必須認(rèn)真抓好查房這一環(huán)節(jié)。包括：①要按規(guī)定做到按時(shí)查房；②要做好查房前的充分準(zhǔn)備；③要嚴(yán)肅、認(rèn)真、全面、細(xì)致、詳細(xì)地檢查病人體征，重視病人主訴，提高查房質(zhì)量；④查房中要發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主，要重視下級(jí)醫(yī)務(wù)人員的意見，但又要集中統(tǒng)一按上級(jí)醫(yī)師意見執(zhí)行；⑤查房中要重視與病人的思想溝通；⑥要將查房情況和上級(jí)醫(yī)師意見及時(shí)記錄在病歷上；⑦查房結(jié)束后及時(shí)整理醫(yī)囑并分頭負(fù)責(zé)執(zhí)行；⑧查房過程中要注意保護(hù)性醫(yī)療制度，避免損害病人的行為和言語。查房的方式有以下幾種：一、晨間查房晨間查房是最重要的一種查房方式。從當(dāng)前來說，可分為兩類：一類是科主任(主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)查房制，它是與病房管理的三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制相適應(yīng)的；另一類是科主任(主任醫(yī)師)、主診醫(yī)師二級(jí)查房制，它是與病房管理的主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制相對(duì)應(yīng)的。三級(jí)查房制在我國比較普遍，按規(guī)定，科主任(主任醫(yī)師)查房每周1～2次，主治醫(yī)師查房每日1次，住院醫(yī)師對(duì)所管病人每日至少查房2次。凡科主任(主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。①科主任(主任醫(yī)師)查房：要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、重危病人的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；②主治醫(yī)師查房：要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病人的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病人病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出院、轉(zhuǎn)院問題。③住院醫(yī)師查房：要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，同時(shí)巡視一般病人；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑的執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病人飲食情況；主動(dòng)征求病人對(duì)治療、護(hù)理、生活等方面的意見。主診醫(yī)師查房方式，在歐美國家普遍采用。其主要特點(diǎn)是主診醫(yī)師每日至少查房1次，住院醫(yī)師只有執(zhí)行醫(yī)囑的責(zé)任，沒有作出治療意見的權(quán)力，科主任(主任醫(yī)師)要對(duì)全科全面負(fù)責(zé)，除每周查房1～2次外，凡經(jīng)治醫(yī)師有重大問題請(qǐng)示時(shí)必須隨叫隨到，使病人的醫(yī)療始終處于“主診醫(yī)師——科主任(主任醫(yī)師)”負(fù)責(zé)之下。此外，護(hù)士長每周要組織護(hù)理人員進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量(基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理技術(shù)操作質(zhì)量),研究解決護(hù)理主要由住院醫(yī)師對(duì)自己所分管的病人進(jìn)行一次重點(diǎn)巡視，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化，重點(diǎn)是觀察危重病人、新入院病人、手術(shù)后病人或明日將施行手術(shù)的病人，在此基礎(chǔ)上做好向夜班醫(yī)師的交班準(zhǔn)備。住院醫(yī)師晨間參加科主任(主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師的查房以及午后對(duì)自己分管的病人進(jìn)行午后查房的制度，絕不意味著住院醫(yī)師只要參加或完成這一次查房就已足夠了。國內(nèi)外長期實(shí)踐證明，住院醫(yī)師24小時(shí)負(fù)責(zé)制是無論對(duì)病人醫(yī)療質(zhì)量，或是對(duì)住院醫(yī)師本人業(yè)務(wù)水平的提高都是十分重要的。通常歐美國家的住院醫(yī)師清晨6時(shí)進(jìn)病房，直到晚上10時(shí)才離病房，住在住院醫(yī)師值班公寓內(nèi)，根據(jù)病人病情可隨叫隨到，這種有利于病人的制度必須逐步創(chuàng)造條件予以實(shí)行。由夜班值班醫(yī)師進(jìn)行的一次重點(diǎn)巡診和對(duì)重危病人進(jìn)行的連喚請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師，即“二喚”(通常為主治醫(yī)師),遇特別重大問題應(yīng)請(qǐng)“三喚”(通常為科主任或主任醫(yī)師),這種“三喚制”可在大內(nèi)科或大外科通用，即三喚醫(yī)師可負(fù)責(zé)大內(nèi)科或大外科幾個(gè)病區(qū)的夜班呼喚。四、危重病人查房指對(duì)病房內(nèi)的危重病人發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)組織主治醫(yī)師或科主任、主任醫(yī)師查房，作出有效處理。這種查房是應(yīng)急性的，必要時(shí)可邀請(qǐng)其他科室會(huì)診醫(yī)師一起參加，擬定對(duì)危重病人的搶救計(jì)劃和方案。通常在高等醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院，由教授、副教授事先挑選典型病例，確定查房中心主題，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)示教觀摩和講授，這既是對(duì)進(jìn)修醫(yī)師、研究生、實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行臨床教學(xué)的必要形式，也是提高病房醫(yī)療質(zhì)量的有效手段：護(hù)理教學(xué)查房則是對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士進(jìn)行的一種護(hù)理教學(xué)方式。院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)院職能部門負(fù)責(zé)人應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，同時(shí)專門組織院長查房的形式。檢查了解病人治療情況和各方面存在的問題，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)研究解決。院長查房分業(yè)務(wù)查房和行政查房兩種：①業(yè)務(wù)查房，由院長(本人是醫(yī)師者)或分管業(yè)務(wù)的副院長率領(lǐng)。由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和有關(guān)醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人參加，主要是檢查病房的診療質(zhì)量、病房業(yè)務(wù)管理情況、醫(yī)療制度執(zhí)行情況、醫(yī)療器械設(shè)備使用和完好情況、臨床用藥和藥源性疾病情況、病房感染管理情況、病歷書寫規(guī)范程度、醫(yī)務(wù)人員和病人對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的反映和意見、病人對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的信任度和滿意度等。②行政查房，由行政副院長率領(lǐng)，院辦公室、總務(wù)科、保病房的行政管理、醫(yī)療秩序、安全保衛(wèi)和防火防盜、清潔衛(wèi)生和環(huán)人對(duì)醫(yī)院的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的意見和建議、病人滿意度等。院長查房時(shí)，各相關(guān)科室科主任和護(hù)士長都應(yīng)參加，查房結(jié)束后，分別由醫(yī)務(wù)科或院辦公室負(fù)責(zé)整理記錄，必要時(shí)在院長辦公會(huì)議或院周會(huì)上通報(bào)情況。會(huì)診流程的第三步是會(huì)診，通過會(huì)診以解決疑難、危重疾病的診斷、治療問題，是提高醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)有效方法，也是培養(yǎng)下級(jí)醫(yī)師的良好機(jī)會(huì)。一、會(huì)診申請(qǐng)和會(huì)診記錄1.會(huì)診記錄系指病人在住院期間需要他科(院)醫(yī)師協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄內(nèi)容包括簡要病史、體征、重要實(shí)驗(yàn)室和器械檢查資料、擬診疾病、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的。會(huì)診單的書寫應(yīng)簡明扼要。緊急會(huì)診應(yīng)在2.會(huì)診申請(qǐng)內(nèi)容由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽，院外會(huì)診需經(jīng)科主任或主任醫(yī)師審簽。3.會(huì)診記錄內(nèi)容應(yīng)包括會(huì)診日期及時(shí)間、會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史及體征的補(bǔ)充，對(duì)病情的分析、診斷和進(jìn)一步檢查治療的意見，會(huì)診醫(yī)師簽名。4.單科或單人的會(huì)診記錄由會(huì)診醫(yī)師將會(huì)診意見直接書寫在會(huì)診單上。5.多科或多人的會(huì)診記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)整理，詳細(xì)書寫于病6.普通會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)及時(shí)完成。1.科內(nèi)會(huì)診對(duì)本科內(nèi)較疑難病例或有科研教學(xué)意義的病例，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任或主任(副主任)醫(yī)師召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診斷，治療意見，經(jīng)過討論，由科主任或主任(副主任)醫(yī)師總結(jié)。2.科間會(huì)診凡疑有他科疾病，或需他科協(xié)助治療者，可進(jìn)行科間會(huì)診，科間會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師提出，主治醫(yī)師審簽同意后送往他科。應(yīng)邀科室一般應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。應(yīng)邀醫(yī)師如遇自己不能解決的疑難病例，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師前往會(huì)診。會(huì)診時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，共同研討。3.院內(nèi)會(huì)診凡疑難病例需多科研討時(shí)，應(yīng)由科主任或主任(副主任)醫(yī)師提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意。科間會(huì)診一般應(yīng)提前1～2天將會(huì)診單送至擬邀請(qǐng)的科室，由醫(yī)務(wù)科確定會(huì)診時(shí)間，并通知有關(guān)科室。參加會(huì)診的人員應(yīng)根據(jù)會(huì)診和要求做好充分準(zhǔn)備。會(huì)診時(shí)，一般應(yīng)由申請(qǐng)科主任或主任(副主任)醫(yī)師主持，醫(yī)務(wù)科要有人4.院外會(huì)診凡本院不能解決的疑難病癥可組織院外會(huì)診。會(huì)診由科主任或主任(副主任)醫(yī)師提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。會(huì)診由申請(qǐng)科主任或主任(副主任)醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師作好會(huì)診記錄，必要時(shí)醫(yī)務(wù)科應(yīng)有人參加。院外會(huì)診也可攜帶病歷，陪同病人到有關(guān)醫(yī)院進(jìn)行；也可將病歷資料寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。5.急診會(huì)診凡病人有緊急病情變化，需進(jìn)行本科或他科會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師申請(qǐng)緊急會(huì)診，并在申請(qǐng)單左上角用紅筆注明“急”字。情況特別緊急可用電話邀請(qǐng)，應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)隨請(qǐng)隨到。會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng)，配合會(huì)診及搶救的進(jìn)行。1.嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，防止輕率和推卸責(zé)任的態(tài)度。2.科間會(huì)診申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽；院內(nèi)(全院)會(huì)診+院外會(huì)診由科主任或主任(副主任)醫(yī)師審簽。3.會(huì)診單的填寫應(yīng)包括簡要病史、體征、有關(guān)輔助檢查資料、擬診疾病，并明確會(huì)診目的和要求。4.會(huì)診一般應(yīng)由主治以上醫(yī)師擔(dān)負(fù)和委托，有關(guān)醫(yī)師前往。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見書寫在會(huì)診單上，明確會(huì)診目的及要求；集體會(huì)診或院外會(huì)診可由經(jīng)治醫(yī)師書寫會(huì)診記錄。內(nèi)容應(yīng)包括會(huì)診日期、時(shí)間、參加會(huì)診的人員、會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史及體征的補(bǔ)充意見、病情分析及治療意見等。5.會(huì)診時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備及病例討論記錄包括疑難病例討論記錄、手術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄；除死亡病例討論記錄外，其他各項(xiàng)討論記錄不另立專頁，僅在橫行適中位置標(biāo)明“疑難(手術(shù)前)病例討論記錄”。各種病例討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)整理后及時(shí)書寫。一、手術(shù)前討論記錄1.手術(shù)前討論記錄系指因病人病情較重或手術(shù)難度較大及新開展的手術(shù)，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論記錄。手術(shù)和特殊手術(shù)必須進(jìn)行手術(shù)前病例討論。3.由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持。4.記錄內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員的姓名、職稱，驟，術(shù)中注意事項(xiàng)，預(yù)后估計(jì)，麻醉和術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及防范措施。5.記錄者簽名，主持人總結(jié)并審簽。1.疑難病例討論記錄系指對(duì)確診困難或療效不佳病例討論的記錄。2.由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持。3.記錄內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員姓名、職稱，病三、危重病例討論記錄1.危重病例討論記錄系指對(duì)新入院病情危重者、病程中病情惡化病歷的討論記錄。2.由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持。3.記錄內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員姓名、職稱，病四、死亡病例討論記錄1.死亡病例討論記錄系指對(duì)死亡病例進(jìn)行討論分析意見的記錄。2.由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持。3.討論在病人死亡一周內(nèi)進(jìn)行(特殊病例及時(shí)討論)。4.記錄內(nèi)容：①討論日期、地點(diǎn)，主持人和參加人的姓名、職址、入院日期、死亡日期和時(shí)間、死亡原因、死亡診斷(包括尸檢和病理診斷)。②參加者發(fā)言紀(jì)要，重點(diǎn)記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及本病國內(nèi)、外診治進(jìn)展等(綜述或按發(fā)言人分列均可)。③記錄者簽名，主持人總結(jié)并審簽。五、出院病例討論記錄1.出院病例討論系對(duì)已出院病例依次進(jìn)行回顧性審查。2.一般由病區(qū)診療小組負(fù)責(zé)人主持，也可由科主任主持，每月1～2次，經(jīng)管住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師參加。3.討論內(nèi)容包括：查看病歷記錄內(nèi)容有無錯(cuò)誤或遺漏，確定出院診斷和治療結(jié)果是否恰當(dāng)，查病歷頁次排列是否規(guī)范，議病人在診療過程中是否存在問題，有哪些經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)可以吸取，通過出院病例討論，對(duì)出院病歷歸檔作最后審查。4.記錄者簽名，主持人總結(jié)并審簽。六、臨床病例(病理)討論記錄1.醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈?或死亡)的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會(huì)。2.臨床病例(臨床病理)討論會(huì)，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時(shí)，稱“臨床病理討論3.每次醫(yī)院臨床病例(臨床病理)討論時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。4.開會(huì)時(shí)由主治科的科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫(yī)師報(bào)告)。會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。5.臨床病例(臨床病理)討論會(huì)應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。病區(qū)工作主要流程的第五步是制定診療計(jì)劃。包括：一、內(nèi)科治療及診療計(jì)劃內(nèi)容1.內(nèi)科治療系根據(jù)新入院病人的臨床診斷及病程中病情變化或新發(fā)現(xiàn)的疾病所提出的治療計(jì)劃。2.對(duì)于診斷不明確的病例應(yīng)作診斷討論，列出擬診依據(jù)及主要鑒別診斷。并提出與疾病診斷和鑒別診斷、預(yù)后相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室和器械檢查。并根據(jù)病情提出治療計(jì)劃。二、外科治療及診療計(jì)劃內(nèi)容1.外科治療系根據(jù)新入院病人的臨床診斷及病程中病情變化或新發(fā)現(xiàn)的疾病所提出的治療計(jì)劃。2.對(duì)擬施行手術(shù)的病人，應(yīng)按照圍手術(shù)期病人管理規(guī)范執(zhí)行。包括術(shù)前準(zhǔn)備制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)審批制度、手術(shù)室工作制度、術(shù)前術(shù)后麻醉隨訪制度。護(hù)理及護(hù)理計(jì)劃護(hù)理工作的好壞和護(hù)理水平的高低直接影響病區(qū)病人的診療質(zhì)量優(yōu)劣，甚至關(guān)系到病人的生命安危。因此要求護(hù)理人員認(rèn)真做好基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理和心理護(hù)理，從整體功能出發(fā)，抓好分級(jí)護(hù)理，及時(shí)、認(rèn)真、準(zhǔn)確、可靠地完成各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按照護(hù)理程序執(zhí)行，對(duì)于住院病人，護(hù)理人員首先收集病人的相關(guān)資料，并加以分析和整理資料，提出護(hù)理診斷，制定護(hù)理計(jì)劃，并加以實(shí)施，同時(shí)定期進(jìn)行評(píng)估。為了保證護(hù)理程序的運(yùn)行，提高護(hù)理質(zhì)量，一方面要狠抓護(hù)理職責(zé)、制度的落實(shí)；另一方面開展護(hù)理責(zé)任制小組，評(píng)選星級(jí)護(hù)士等，使病人得到最佳的服務(wù)(詳見)。轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科病人住院期間經(jīng)檢診、進(jìn)一步檢查和會(huì)診明確為他科疾病，或住院期間并發(fā)或新發(fā)他科疾病必須轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科治療時(shí)，須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需要派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)科記錄，并通知住院處和營養(yǎng)室。病人的出、入院(轉(zhuǎn)院、死亡)病人的出院(轉(zhuǎn)院、死亡)是流程的最后一步。一、病人的入院1.病人住院由本院門診醫(yī)師根據(jù)病情決定，憑醫(yī)師開具之住院證，門、急診病歷公費(fèi)醫(yī)療證，記賬單(自費(fèi)者按規(guī)定預(yù)交住院費(fèi))到住院處辦理手續(xù)，住院處再通知病區(qū)。危重病人可先住院后補(bǔ)辦手續(xù)。2.病人住院登記其聯(lián)系人的姓名、地址和電話號(hào)碼，進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理。傳染病病人住院必須嚴(yán)格進(jìn)行衛(wèi)生處理。醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)、熱情地接待住院病人，介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度。由主治醫(yī)師或負(fù)責(zé)醫(yī)師決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)憑結(jié)賬單發(fā)給出院證，并清點(diǎn)收回病人住院期間所用醫(yī)院的物品。1.病人出院前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)告之出院后注意事項(xiàng)，并主動(dòng)征求其對(duì)醫(yī)療、護(hù)理等各方面的意見。2.病情不宜出院而病人或家屬要求出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，如說服無效應(yīng)報(bào)科主任批準(zhǔn)，并由病人或其家屬出具手續(xù)。應(yīng)出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。1.醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)不能診治的病人，由科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L或主管業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。2.病人轉(zhuǎn)院，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后，再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病人轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病人帶去。病人在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時(shí)，應(yīng)寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病人只帶病歷摘要。3.病人轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需要派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)人記錄，并通知住院處和營養(yǎng)室。1.住院病人死亡應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并及時(shí)填寫死亡通知送醫(yī)務(wù)科。并在24小時(shí)內(nèi)填寫死亡記錄，一式兩份，經(jīng)病區(qū)主任簽字上報(bào)醫(yī)務(wù)科。亡的，或有醫(yī)療糾紛的死亡病例，須立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科或總值班，科主任負(fù)責(zé)組織全科認(rèn)真分析討論，并將結(jié)論性意見以書面材料報(bào)醫(yī)務(wù)科。3.涉及刑事案件或糾紛的人員死亡之后，須及時(shí)報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)。無名人員死亡應(yīng)及時(shí)報(bào)告公安部門。4.孕產(chǎn)婦及嬰兒死亡后，應(yīng)按規(guī)定及時(shí)填寫有關(guān)報(bào)告卡，經(jīng)科室(病區(qū))登記后報(bào)醫(yī)務(wù)科。一、隨訪工作隨訪是病區(qū)工作的延續(xù)，是對(duì)住院病人出院后其診療效果信息的反饋。它對(duì)于觀察病人的遠(yuǎn)期療效和轉(zhuǎn)歸，尤其是癌癥、心腦血管疾病、糖尿病、風(fēng)濕病以及多種外科手術(shù)后病人的療效觀察、復(fù)發(fā)情況的研究分析和預(yù)防措施具有重要意義，也對(duì)于一些老年病人、殘疾人和行動(dòng)不便的人通過隨訪給他們及時(shí)復(fù)查提供良好的服務(wù)。家庭訪問、通訊聯(lián)系、定期預(yù)約，必要時(shí)再次入院。隨訪工作的醫(yī)療工作記錄。它反映了疾病的全過程，是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、選擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)。病歷既反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，也是臨床教學(xué)、科研和信息管理的重要資料；同時(shí)也是考核醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德、評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院工作績效的主要依據(jù)。病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件。通過病歷書寫、晨會(huì)及值班制度、健康宣教等形式，來保證對(duì)病人工作流程的實(shí)現(xiàn)。因此，臨床醫(yī)師必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的態(tài)度，嚴(yán)肅認(rèn)真地書寫病歷。一、病歷書寫應(yīng)遵循以下基本規(guī)則和要求1.病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的資料可用藍(lán)或黑色的圓珠筆書寫。錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。3.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容填寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員(畢業(yè)后第一年)書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，審查修改應(yīng)保持原記錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間。修改、簽名一律用紅筆。修改病歷應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成。4.進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。5.實(shí)習(xí)醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師書寫的住院病歷，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充修改、確認(rèn)并簽字以示負(fù)責(zé)后?？刹辉賹懭朐河涗洠霞?jí)醫(yī)師必須認(rèn)真書寫首次病程記錄。6.門診病歷即時(shí)書寫。急診病歷在接診同時(shí)或處置完成后及時(shí)書寫。7.住院病歷、入院記錄應(yīng)于次日上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲應(yīng)于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。8.危急病人的病歷應(yīng)及時(shí)完成，因搶救危急病人未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和完成時(shí)間，詳細(xì)記錄病人初始生命狀態(tài)、搶救過程和向病人及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等有關(guān)資料。9.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文。病人述及的既往所患疾病名稱和手術(shù)名稱應(yīng)加引號(hào)。10.疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合《國際疾病分類》(ICD-10、ICD--9—CM-3)的規(guī)范要求。11.各項(xiàng)記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分，并采用24小時(shí)制和國際記錄方式。如2002年8月8日下午3點(diǎn)8分，可寫成2002—08—08,15:08(月、日、時(shí)、分為單位數(shù)時(shí)，應(yīng)在數(shù)字前加0)。12.各種表格欄內(nèi)必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者劃“一”。每張記錄用紙均須完整填寫眉欄(病人姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào))及頁碼。13.各項(xiàng)記錄書寫結(jié)束時(shí)應(yīng)在右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。上級(jí)醫(yī)師審核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線相隔。14.凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名稱。15.對(duì)按照有關(guān)規(guī)定須取得病人書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床治療等),應(yīng)當(dāng)由病人本人簽署同意書。病人不具備完全民事能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；病人因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救病人，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向病人說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知病人近親屬，由病人近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。病人無近親屬的或者病人近親屬無法簽署同意書的，由病人的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。16.規(guī)范使用漢字，簡化字、異體字按《新華字典》為準(zhǔn)，不得自行杜撰。消滅錯(cuò)別字。詞素中的數(shù)字一律用漢字。雙位以上的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。17.各種檢查報(bào)告單應(yīng)分門別類按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。18.使用表格式病歷必須是本規(guī)范所列?？?、專病表格式病歷。如需設(shè)計(jì)其他?？?、專病表格式病歷的，必須基本符合住院病歷格式的內(nèi)容和要求，包括本?？?、專病的全部內(nèi)容，經(jīng)省轄市衛(wèi)生行政部門審批后，報(bào)省衛(wèi)生行政部門備案。二、病歷質(zhì)量檢查(一)住院病歷質(zhì)量檢查的內(nèi)容病歷質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量控制的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。應(yīng)成立院、科兩級(jí)病歷質(zhì)量控制組織，在病案質(zhì)量管理委員會(huì)指導(dǎo)下、醫(yī)務(wù)科的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。1.院級(jí)成立院病歷質(zhì)量檢查小組，每月抽查一定數(shù)量的歸檔病歷，以死亡、危重、大手術(shù)、開展新技術(shù)的病歷、罕見病例的病歷為主要檢查對(duì)象。其抽查數(shù)量占?xì)w檔病歷總數(shù)的2%～15%,具有一定的代表性，能夠反映當(dāng)前醫(yī)院病歷質(zhì)量狀況，也能反映當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、目前醫(yī)務(wù)質(zhì)量及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和業(yè)務(wù)水平。所查病歷質(zhì)量狀況，以書面形式每月上報(bào)醫(yī)務(wù)科。2.科級(jí)成立科室質(zhì)量管理小組，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下展開工作。指定質(zhì)控醫(yī)生，質(zhì)控醫(yī)生應(yīng)由責(zé)任心強(qiáng)的主治醫(yī)師以上人員擔(dān)任，負(fù)責(zé)科室病歷的質(zhì)量控制，質(zhì)控醫(yī)生應(yīng)經(jīng)常對(duì)病區(qū)病歷進(jìn)行檢查，并及時(shí)向各組醫(yī)生反饋檢查情況，并指導(dǎo)病歷的書寫。建立出院病歷的定期回顧性討論制度，有助于科室病歷質(zhì)量的提高?？剖屹|(zhì)量管理小組定期討論病區(qū)病歷質(zhì)量狀況，提出提高病歷質(zhì)量的改進(jìn)措施。建立必要的獎(jiǎng)懲制度，有利于病歷質(zhì)量的提高。(二)住院病歷質(zhì)量檢查的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見附表。醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其他有關(guān)機(jī)構(gòu)違反本條例的規(guī)定擅自涂改、偽造、責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分或者紀(jì)律處晨會(huì)和值班工作制度是保證住院診療工作連續(xù)性的一種重要形式和制度。住院病歷質(zhì)量檢查記錄 科醫(yī)師責(zé)任護(hù)士病人姓名住院號(hào)項(xiàng)目要求標(biāo)準(zhǔn)分扣分標(biāo)準(zhǔn)得分自評(píng)科主任護(hù)士長基本規(guī)則病歷書寫應(yīng)真實(shí)、及51.不能如實(shí)反映疾病全過程不得分2.各項(xiàng)記錄不能按規(guī)定時(shí)限完成，每項(xiàng)扣3分3.每缺一頁扣2分；應(yīng)有的各項(xiàng)有關(guān)記錄和檢查報(bào)告單不齊全，每發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)扣2分4.書寫不符合規(guī)范要求扣5.字跡潦草、錯(cuò)別字、杜撰簡貼、五處以內(nèi)扣3分，五處以上6.上級(jí)醫(yī)師不認(rèn)真修改病歷扣3分，發(fā)現(xiàn)一處不簽名扣1分首頁1.使用部頒首頁2.有項(xiàng)必填51.不使用部頒首頁不得分2.缺項(xiàng)或填寫錯(cuò)誤，每項(xiàng)扣主訴1.簡潔明了，不超過20字2.完整：癥狀+部位+時(shí)間3.能導(dǎo)致第一診斷1.冗長，超過20字扣2分2.不完整，缺一部分扣5分3.不能導(dǎo)致第一診斷扣5分項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分得分自評(píng)科主任護(hù)士長病史(一)現(xiàn)病史1.應(yīng)與主訴緊密結(jié)合，有鑒別診斷資料2.能反映主要疾病的發(fā)展變化過程3.簡要記述人院前的診療過程4.重點(diǎn)突出、層次清楚，概念明確(二)過去史、個(gè)人史、家族史記錄詳細(xì)、齊全(三)傳染病應(yīng)有流行病史1.與主訴不緊密結(jié)合，沒有必要的鑒別診斷資料扣5分2.不能反映主要疾病的發(fā)展變化過程扣5分3.只羅列過去的治療或檢查過程扣5分4.敘述混亂、顛倒、層次不清扣4分過簡每項(xiàng)扣1分6.無流行病史扣2分體格檢查1.一般項(xiàng)目齊全2.各系統(tǒng)檢查有序、齊全3.陽性體征及與診斷有關(guān)的陰性體征均需詳細(xì)記錄4.有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查1.一般檢查遺漏一項(xiàng)扣1分2.遺漏一個(gè)系統(tǒng)檢查扣3分、檢查無序扣2分3.遺漏一般陽性體征扣1分，遺漏重要陽性體征及與診斷有關(guān)的陰性體征各扣3分4.遺漏?？苹蛑攸c(diǎn)檢查各扣5分診斷1.診斷確切、依據(jù)充分、主要診斷選擇正確、主次排列有序2.應(yīng)有的檢驗(yàn)及器械檢查及時(shí)、齊全1.不確切、依據(jù)不充分，主要診斷選擇不正確各扣5分，主次排列顛倒扣2分2.非技術(shù)條件原因延誤診斷扣5分3.誤診或主要疾病漏診不得分治療正確、及時(shí)、合理扣5分2.延誤搶救或誤治不得分(續(xù)表)項(xiàng)目要求標(biāo)準(zhǔn)分扣分標(biāo)準(zhǔn)得分科主任護(hù)士長病程記錄1.首次病程記錄應(yīng)有診斷依據(jù)和診療計(jì)劃2.危重病人隨時(shí)記，重病人每天記3.三級(jí)查房記錄內(nèi)容符合要求4.有疑難危重、術(shù)前、死亡病例等討論記錄并符合要求5.會(huì)診及時(shí)并有記錄6.病程記錄應(yīng)重點(diǎn)突出，有分析、有綜合、有判斷7.診療操作當(dāng)日有記錄8.各項(xiàng)檢查結(jié)合有記錄、有分析1.不符合要求扣5分2.不按規(guī)定要求記錄，每缺一項(xiàng)扣2分3.記錄內(nèi)容不符合要求抑4.無討論扣5分，記錄不符合要求扣3分5.會(huì)診不及時(shí)或無記錄各扣5分，會(huì)診記錄不符合要求扣3分6.記錄不符合要求扣5分，流水賬式記錄每次扣1分7.當(dāng)日無記錄扣2分8.無記錄扣2分，無分析扣其他要求1、使用法定計(jì)量單位2.凡切除組織均應(yīng)送病檢，并有病理檢查報(bào)告3.各種檢查報(bào)告單書寫符合要求51.未使用法定計(jì)量單位扣2分2.未送