醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)計算機審計方法體系

醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)計算機審計方法體系──計算機審計實務(wù)公告第39號簡版中華人民共和國審計署二○一二年六月目錄45851.前言 165802.引言 196893.范圍 2307274.規(guī)范性引用文件 2148735.術(shù)語和定義 2135075.1計算機審計方法 25365.2審計業(yè)務(wù)模型 287856.概述 2103457.審計方法目錄體系 390927.1資源分類 312777.2代碼結(jié)構(gòu) 4141817.3醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)計算機審計方法體系 5281988.審計方法實例 6104048.1通過醫(yī)療業(yè)務(wù)查醫(yī)保違規(guī)審計方法 6171128.1.1藥品醫(yī)保自付比例合規(guī)性審計方法 695728.1.2藥品醫(yī)保自付比例變動合規(guī)性審計方法 16327008.1.3醫(yī)?！跋抻盟帯笔褂煤弦?guī)性審計方法 26272478.1.4材料收費超醫(yī)保限制規(guī)定審計方法 35322738.1.5醫(yī)療服務(wù)收費超醫(yī)保限制規(guī)定審計方法 46176998.1.6性不限制藥品使用合理性審計方法 54129218.2醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)核對審計方法 6624428.2.1醫(yī)保結(jié)算醫(yī)療費用總額核對審計方法 66130728.2.2醫(yī)保結(jié)算醫(yī)療費用明細核對審計方法 77180488.3醫(yī)療服務(wù)收費審計方法 88183238.3.1醫(yī)療服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)合規(guī)性審計方法 8840648.3.2醫(yī)療服務(wù)收費超限額審計方法 9670038.3.3醫(yī)療服務(wù)收費不能同時計收審計方法 106140718.3.4醫(yī)療服務(wù)收費計入不計出審計方法 121103498.3.5醫(yī)療服務(wù)單雙側(cè)診療項目收費審計方法 129194228.3.6門診掛號就診情況審計方法 137276468.3.7重復(fù)掛號重復(fù)收費審計方法 145221288.4醫(yī)療服務(wù)治理審計方法 150143588.4.1醫(yī)療檢查與服務(wù)收費一致性審計方法 150276198.4.2醫(yī)療化驗與服務(wù)收費一致性審計方法 166212968.5藥品治理審計方法 181118678.5.1從整個醫(yī)療機構(gòu)角度分析藥品購銷存總差異審計方法 181240828.5.2藥品盤盈盤虧合理性審計方法 194281468.5.3藥品報損合理性審計方法 201310278.5.4藥品出入庫分析審計方法 20979358.5.5藥品品規(guī)變動合理性審計方法 225118708.6藥品價格審計方法 235142518.6.1藥品價格政策執(zhí)行合規(guī)性審計方法 23521728.6.2基層醫(yī)療機構(gòu)未執(zhí)行差不多藥物制度零差價審計方法 249222878.6.3不同基層醫(yī)療機構(gòu)藥品價格不一致審計方法 259211668.7藥品使用審計方法 268272578.7.1藥品配藥量分布分析審計方法 2682768.7.2藥品配藥量趨勢分析審計方法 275270078.7.3大夫藥品關(guān)聯(lián)度分析審計方法 28363938.7.4處方用藥合理性審計方法 292184448.7.5醫(yī)囑用藥合理性審計方法 302233588.8材料審計方法 312301018.8.1高價材料收費合規(guī)性審計方法 312192558.8.2低價材料收費合理性審計方法 325151148.8.3非收費材料耗用合理性審計方法 338157068.9綜合醫(yī)療業(yè)務(wù)審計方法 34754438.9.1醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)分析審計方法 347134188.9.2用藥合理性指標(biāo)分析審計方法 362225298.9.3醫(yī)療業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)分析審計方法 371186978.9.4住院病人出院再住院率分析審計方法 37414608.9.5醫(yī)療業(yè)務(wù)收入與財務(wù)一致性分析審計方法 382304278.9.6藥品期末庫存與財務(wù)一致性分析審計方法 389前言依據(jù)《計算機審計方法體系差不多規(guī)劃》的規(guī)定，編制醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)計算機審計方法體系。本方法體系描述了適用于通過醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)查醫(yī)保違規(guī)，以及醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)的計算機審計，并依據(jù)國家審計署關(guān)于計算機審計方法的統(tǒng)一規(guī)劃和要求所編寫的計算機審計方法體系相關(guān)內(nèi)容。本方法體系由審計署社保審計司、信息化建設(shè)辦公室、計算機技術(shù)中心提出。本方法體系的起草單位：浙江省寧波市鄞州區(qū)審計局。本方法體系的協(xié)作單位：浙江省審計廳、寧波市審計局。本方法體系的要緊起草人：吳桂英、陳巖明、毛鵬岳、董益佑（浙江省審計廳），徐源忠、蔡洲、王國新、龔鍵（寧波市鄞州區(qū)審計局）。引言金審工程的最終目標(biāo)是建成國家審計信息系統(tǒng)，增強審計機關(guān)在信息化條件下履行審計監(jiān)督職責(zé)的能力。審計數(shù)據(jù)規(guī)劃和審計方法體系規(guī)劃既是國家審計信息系統(tǒng)的重要組成部分，也是國家審計數(shù)據(jù)中心的重要組成部分。審計署在組織國家審計數(shù)據(jù)中心數(shù)據(jù)規(guī)劃基礎(chǔ)上，組織計算機審計方法體系的規(guī)劃，實現(xiàn)審計技術(shù)方法的規(guī)范、建設(shè)和利用。本方法體系是按照國家審計署的統(tǒng)一規(guī)劃和要求，在寧波市鄞州區(qū)審計局應(yīng)用計算機技術(shù)對醫(yī)?；饘徲?、醫(yī)療業(yè)務(wù)審計的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)的通用性及全國其他地區(qū)適用考慮編制而成。目的是為了加強醫(yī)?；鸺搬t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)審計力度和深度，通過醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)查醫(yī)保違規(guī)，切實提高審計質(zhì)量和審計工作效率，為全國各地審計機關(guān)開展醫(yī)保基金延伸審計、醫(yī)療業(yè)務(wù)審計工作提供重要的技術(shù)基礎(chǔ)，使醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)審計更好的為醫(yī)?；鸷侠怼⒂行褂米鞒鲐暙I。范圍本方法體系適用于各級審計機關(guān)通過醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)查醫(yī)保違規(guī)以及各級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療業(yè)務(wù)審計。本方法體系的使用對象為計算機審計方法體系的規(guī)劃方、建設(shè)方、治理方及其他相關(guān)人員。規(guī)范性引用文件下列文件中的條款通過本方法體系的引用而成為本方法體系的條款?！秶覍徲嫈?shù)據(jù)中心差不多規(guī)劃》（審計署計算機審計實務(wù)公告第5號）《計算機審計方法流程圖編制規(guī)范》（審計署計算機審計實務(wù)公告第12號）《計算機審計方法語言編制規(guī)范》（審計署計算機審計實務(wù)公告第13號）《計算機審計方法體系差不多規(guī)劃》（審計署計算機審計實務(wù)公告第14號）《醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療審計數(shù)據(jù)規(guī)劃》術(shù)語和定義以下術(shù)語和定義適用于本方法體系。計算機審計方法計算機審計方法是審計人員為履行審計職責(zé)、實現(xiàn)審計目標(biāo)，利用信息技術(shù)對特定審計事項進行檢查和評價的思路和實現(xiàn)步驟。審計業(yè)務(wù)模型審計業(yè)務(wù)模型是描述特定審計目標(biāo)的審計事項所涉及的被審計單位的業(yè)務(wù)關(guān)系和數(shù)據(jù)關(guān)系。概述醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)計算機審計方法體系是在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)各項業(yè)務(wù)信息化環(huán)境下實施數(shù)據(jù)式系統(tǒng)基礎(chǔ)審計的重要建設(shè)內(nèi)容。本方法體系的編制遵循國家審計署相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。審計方法的構(gòu)建采納模型構(gòu)建法，審計方法目錄體系及審計方法要素依據(jù)《計算機審計方法體系差不多規(guī)劃》的規(guī)范要求進行編制，相關(guān)實例的數(shù)據(jù)表、數(shù)據(jù)元素參照《醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)審計數(shù)據(jù)規(guī)劃》相關(guān)內(nèi)容，審計方法流程圖的編制執(zhí)行《計算機審計方法流程圖編制規(guī)范》，審計方法語言的編制執(zhí)行《計算機審計方法語言編制規(guī)范》。本方法體系要緊包括2個方面的內(nèi)容：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)審計方法目錄體系、醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)審計方法實例。審計方法目錄體系醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)計算機審計方法目錄體系包括：計算機審計方法資源分類、計算機審計方法代碼結(jié)構(gòu)。資源分類按照《計算機審計方法體系差不多規(guī)劃》中的要求，同時結(jié)合醫(yī)?；饘徲嫼歪t(yī)療機構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)審計的實際情況，醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)計算機審計方法代碼體系共劃分為四級，其中一級和二級采納《計算機審計方法體系差不多規(guī)劃》中的統(tǒng)一規(guī)定，三級及其后代碼依照醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)的特點以及《計算機審計方法體系差不多規(guī)劃》的代碼規(guī)則進行規(guī)劃。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)計算機審計方法體系的第三級分類分為5類：醫(yī)?；饘徲嫹椒ā⑨t(yī)療服務(wù)審計方法、藥品審計方法、材料審計方法、綜合醫(yī)療業(yè)務(wù)審計方法。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)計算機審計方法體系三級分類見下表：分類碼三級分類講明GFA醫(yī)保基金審計方法醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)?；鸾Y(jié)算相關(guān)的審計方法GFB醫(yī)療服務(wù)審計方法與醫(yī)療服務(wù)項目相關(guān)的審計方法，包括醫(yī)療檢查、化驗等各種服務(wù)收費項目GFC藥品審計方法與藥品治理、價格政策執(zhí)行相關(guān)的審計方法GFD材料審計方法與材料治理、價格政策執(zhí)行相關(guān)的審計方法GFE綜合醫(yī)療業(yè)務(wù)審計方法與醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)相關(guān)的審計方法，包括門診業(yè)務(wù)、住院業(yè)務(wù)、體檢業(yè)務(wù)等醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)計算機審計方法體系在第三級分類下的第四級分類為9類，具體見下表：分類碼四級分類講明GFAA通過醫(yī)療業(yè)務(wù)查醫(yī)保違規(guī)審計方法通過醫(yī)療業(yè)務(wù)查醫(yī)?；疬`規(guī)相關(guān)的審計方法GFAB醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)核對審計方法醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保基金結(jié)算數(shù)據(jù)比對相關(guān)的審計方法GFBA醫(yī)療服務(wù)收費審計與醫(yī)療服務(wù)收費相關(guān)的審計方法GFBB醫(yī)療服務(wù)治理審計與醫(yī)療服務(wù)執(zhí)行治理相關(guān)的審計方法GFCA藥品治理審計方法與藥品購銷存治理相關(guān)的審計方法GFCB藥品價格審計方法與藥品價格政策執(zhí)行相關(guān)的審計方法GFCC藥品使用審計方法與藥品用藥有關(guān)的審計方法GFDA材料審計方法與材料（包括低值易耗品、衛(wèi)生材料）出入庫治理，耗用及收費相關(guān)的審計方法GFEA綜合醫(yī)療業(yè)務(wù)審計方法與醫(yī)療機構(gòu)綜合性業(yè)務(wù)及其他有關(guān)的審計方法代碼結(jié)構(gòu)計算機審計方法代碼是審計方法體系分類的重要標(biāo)志。本方法體系中，審計方法代碼分為分類碼和流水碼，中間用“/”作分隔符。分類碼的前兩位由本規(guī)劃的二級分類規(guī)定，為GF，后兩位為分類擴展，第三位為第三級分類，分不用大寫羅馬字母表示；流水碼為具體審計方法代碼，用4位阿拉伯?dāng)?shù)字表示。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)計算機審計方法體系代碼結(jié)構(gòu)見下圖：審計方法代碼示例：藥品醫(yī)保自付比例合規(guī)性審計方法代碼為GFAA/0001。藥品價格政策執(zhí)行合規(guī)性審計方法代碼為GFCB/0001。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)計算機審計方法體系依照《計算機審計方法體系差不多規(guī)劃》的規(guī)定，進行醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)計算機審計方法的三級分類，并在此基礎(chǔ)上編制三級分類目錄下的具體審計方法，形成醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)計算機審計方法體系，目錄見下表：代碼分類方法名稱GFAA通過醫(yī)療業(yè)務(wù)查醫(yī)保違規(guī)審計GFAA/0001藥品醫(yī)保自付比例合規(guī)性審計方法GFAA/0002藥品醫(yī)保自付比例變動合規(guī)性審計方法

GFAA/0003醫(yī)?！抻盟帯褂煤弦?guī)性審計方法GFAA/0004材料收費超醫(yī)保限制規(guī)定審計方法GFAA/0005醫(yī)療服務(wù)收費超醫(yī)保限制規(guī)定審計方法GFAA/0006性不限制藥品使用合理性審計方法GFAB醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)核對審計GFAB/0001醫(yī)保結(jié)算醫(yī)療費用總額核對審計方法GFAB/0002醫(yī)保結(jié)算醫(yī)療費用明細核對審計方法GFBA醫(yī)療服務(wù)收費審計GFBA/0001醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)合規(guī)性審計方法GFBA/0002醫(yī)療服務(wù)收費超限額審計方法GFBA/0003醫(yī)療服務(wù)收費不能同時計收審計方法GFBA/0004醫(yī)療服務(wù)收費計入不計出審計方法GFBA/0005醫(yī)療服務(wù)單雙側(cè)診療項目收費審計方法GFBA/0006門診掛號就診情況審計方法GFBA/0007重復(fù)掛號重復(fù)收費審計方法GFBB醫(yī)療服務(wù)治理審計GFBB/0001醫(yī)療檢查與服務(wù)收費一致性審計方法GFBB/0002醫(yī)療化驗與服務(wù)收費一致性審計方法GFBC藥品治理審計GFBC/0001從整個醫(yī)療機構(gòu)角度分析藥品購銷存總差異審計方法GFBC/0002藥品盤盈盤虧合理性審計方法GFBC/0003藥品報損合理性審計方法GFBC/0004藥品出入庫分析審計方法GFBC/0005藥品品規(guī)變動合理性審計方法GFCB藥品價格審計GFCB/0001藥品價格政策執(zhí)行合規(guī)性審計方法GFCB/0002基層醫(yī)療機構(gòu)未執(zhí)行差不多藥物制度零差價審計方法GFCB/0003不同基層醫(yī)療機構(gòu)同期藥品價格不一致審計方法GFCC藥品使用審計GFCC/0001藥品配藥量分布分析審計方法GFCC/0002藥品配藥量趨勢分析審計方法GFCC/0003大夫藥品關(guān)聯(lián)度分析審計方法GFCC/0004處方用藥合理性審計方法GFCC/0005醫(yī)囑用藥合理性審計方法GFDA材料審計GFDA/0001高價材料收費合規(guī)性審計方法GFDA/0002低價材料收費合理性審計方法GFDA/0003非收費材料耗用合理性審計方法GFEA綜合醫(yī)療業(yè)務(wù)審計GFEA/0001醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)分析審計方法GFEA/0002用藥合理性指標(biāo)分析審計方法GFEA/0003醫(yī)療業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)分析審計方法GFEA/0004住院病人出院再住院率分析審計方法GFEA/0005醫(yī)療業(yè)務(wù)收入與財務(wù)一致性分析審計方法GFEA/0006藥品期末庫存與財務(wù)一致性分析審計方法審計方法實例通過醫(yī)療業(yè)務(wù)查醫(yī)保違規(guī)審計方法藥品醫(yī)保自付比例合規(guī)性審計方法方法代碼GFAA/0001方法名稱藥品醫(yī)保自付比例合規(guī)性審計方法審計事項醫(yī)保基金違規(guī)審計目標(biāo)功能審計目標(biāo)：通過定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)查醫(yī)?！坝行зM用”和醫(yī)保基金計算的正確性，實現(xiàn)對醫(yī)?；疬`規(guī)的審計。審計功能：檢查定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)前設(shè)置的醫(yī)保目錄藥品自付比例的合規(guī)性。從甲類藥品存在自付比例不為0%、乙類藥品自付比例為100%、丙類藥品自付比例不為100%三個方面分析醫(yī)保目錄藥品自付比例的正確性。藥品醫(yī)保自付比例變動合規(guī)性審計方法方法代碼GFAA/0002方法名稱藥品醫(yī)保自付比例變動合規(guī)性審計方法審計事項醫(yī)保基金違規(guī)審計目標(biāo)功能審計目標(biāo)：通過醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)查醫(yī)?！坝行зM用”和醫(yī)?；鸾Y(jié)算金額的正確性，實現(xiàn)對醫(yī)?；疬`規(guī)的審計。審計功能：通過審查定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品自付比例的變動情況，重點分析藥品自付比例的非正常變動，審查是否存在原先正確，在政策執(zhí)行過程中調(diào)整錯誤；反之，原先錯誤，之后調(diào)整正確。進一步分析藥品自付比例的錯誤對醫(yī)?！坝行зM用”和醫(yī)?；鸬淖璧K，以及對醫(yī)保病人產(chǎn)生的阻礙和程度。醫(yī)?！跋抻盟帯笔褂煤弦?guī)性審計方法方法代碼GFAA/0003方法名稱醫(yī)保“限用藥”使用合規(guī)性審計方法審計事項醫(yī)?；疬`規(guī)審計目標(biāo)功能審計目標(biāo)：通過醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)查醫(yī)保“有效費用”和醫(yī)?；鸾Y(jié)算金額的正確性，實現(xiàn)對醫(yī)保基金違規(guī)的審計。審計功能：通過前后幾天同一病人、同疾病、同一藥品自付比例不一致的分析，進一步查閱處方，審查“限用藥”的使用是否合規(guī)，是否存在大夫隨意開醫(yī)保“限用藥”的情況。材料收費超醫(yī)保限制規(guī)定審計方法方法代碼GFAA/0004方法名稱材料收費超醫(yī)保限制規(guī)定審計方法審計事項醫(yī)保基金違規(guī)審計目標(biāo)功能審計目標(biāo)：審查材料收費超醫(yī)保限制規(guī)定的情況。審計功能：檢查納入醫(yī)保支付的材料收費是否符合“適用項目”及“備注”欄的規(guī)定。醫(yī)療服務(wù)收費超醫(yī)保限制規(guī)定審計方法方法代碼GFAA/0005方法名稱醫(yī)療服務(wù)收費超醫(yī)保限制規(guī)定審計方法審計事項醫(yī)?；疬`規(guī)審計目標(biāo)功能審計目標(biāo)：審查醫(yī)療服務(wù)項目超醫(yī)保限制規(guī)定的情況。審計功能：檢查納入醫(yī)保支付的醫(yī)療服務(wù)項目收費是否符合醫(yī)保目錄中有關(guān)限用規(guī)定。性不限制藥品使用合理性審計方法方法代碼GFAA/0006方法名稱性不限制藥品使用合理性審計方法審計事項醫(yī)?；疬`規(guī)審計目標(biāo)功能審計目標(biāo)：審查性不限制藥品使用的合理性。審計功能：依照處方和醫(yī)囑產(chǎn)生各藥品使用的病人性不比重，通過分析性不比重初步推斷藥品使用的性不限制，進一步延審處方和醫(yī)囑查明是否存在“男藥”女用、“女藥”男用的情況，重點關(guān)注是否存在“借用”他人醫(yī)?？ㄋ⒖床〉那闆r。醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)核對審計方法醫(yī)保結(jié)算醫(yī)療費用總額核對審計方法方法代碼GFAB/0001方法名稱醫(yī)保結(jié)算醫(yī)療費用總額核對審計方法審計事項醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)核對目標(biāo)功能審計目標(biāo)：審查醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保病人實際醫(yī)療費用與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)基金結(jié)算所需的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)的一致性。審計功能：通過審查醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保病人醫(yī)療費用和作為醫(yī)保結(jié)算的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)（醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)）的核對，實現(xiàn)對醫(yī)?；鸾Y(jié)算金額正確性的審計和定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違規(guī)的審計。通過比對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保病人醫(yī)療費用總額與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)計算基金支付金額的醫(yī)療費用，查找不相同的信息，進一步分析緣故以及對醫(yī)保基金和醫(yī)保病人產(chǎn)生的阻礙和程度。（本方法以住院數(shù)據(jù)為例，門診數(shù)據(jù)的處理與住院類同）。醫(yī)保結(jié)算醫(yī)療費用明細核對審計方法方法代碼GFAB/0002方法名稱醫(yī)保結(jié)算醫(yī)療費用明細核對審計方法審計事項醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)核對目標(biāo)功能審計目標(biāo)：審查醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保病人實際醫(yī)療費用與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)基金結(jié)算所需的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)的一致性。審計功能：通過審查醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保病人醫(yī)療費用和作為醫(yī)保結(jié)算的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)（醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)）的核對，實現(xiàn)對醫(yī)?；鸾Y(jié)算金額正確性的審計和定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違規(guī)的審計。通過比對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保病人醫(yī)療費用明細與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)計算基金支付金額的醫(yī)療費用明細，查找出醫(yī)療費用總額相等，醫(yī)療費用明細不相同的信息，進一步分析緣故以及對醫(yī)?；鸷歪t(yī)保病人產(chǎn)生的阻礙和程度。（本方法以住院數(shù)據(jù)為例，門診數(shù)據(jù)的處理與住院類同）。醫(yī)療服務(wù)收費審計方法醫(yī)療服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)合規(guī)性審計方法方法代碼GFBA/0001方法名稱醫(yī)療服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)合規(guī)性審計方法審計事項醫(yī)療服務(wù)收費審計目標(biāo)功能審計目標(biāo)：審查醫(yī)療服務(wù)項目收費超物價部門規(guī)定的問題。審計功能：依照物價部門的醫(yī)療服務(wù)收費目錄規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機構(gòu)實際收費情況進行比對，檢查是否存在違規(guī)收費的問題。醫(yī)療服務(wù)收費超限額審計方法方法代碼GFBA/0002方法名稱醫(yī)療服務(wù)收費超限額審計方法審計事項醫(yī)療服務(wù)收費審計目標(biāo)功能審計目標(biāo)：審查醫(yī)療服務(wù)項目收費超物價部門規(guī)定的問題。審計功能：依照物價部門的醫(yī)療服務(wù)收費目錄的限制性規(guī)定與醫(yī)療機構(gòu)實際收費情況進行比對，檢查是否存在超限額的收費。分析物價部門規(guī)定的診療項目一日內(nèi)不能超過規(guī)定次數(shù)、金額，審查醫(yī)療機構(gòu)是否存在診療項目收費超規(guī)定次數(shù)、金額的情況。醫(yī)療服務(wù)收費不能同時計收審計方法方法代碼GFBA/0003方法名稱醫(yī)療服務(wù)收費不能同時計收審計方法審計事項醫(yī)療服務(wù)收費審計目標(biāo)功能審計目標(biāo)：審查醫(yī)療服務(wù)項目收費超物價部門規(guī)定的問題。審計功能：依照物價部門的醫(yī)療服務(wù)收費目錄中的限制性規(guī)定與醫(yī)療機構(gòu)實際收費情況進行比對，從而發(fā)覺不能同時計收的的收費情況。醫(yī)療服務(wù)收費計入不計出審計方法方法代碼GFBA/0004方法名稱醫(yī)療服務(wù)收費計入不計出審計方法審計事項醫(yī)療服務(wù)收費審計目標(biāo)功能審計目標(biāo)：審查醫(yī)療服務(wù)項目收費超物價部門規(guī)定的問題。審計功能：依照物價部門的醫(yī)療服務(wù)收費目錄中規(guī)定的限制性規(guī)定與醫(yī)療機構(gòu)實際收費情況進行比對，從而發(fā)覺違反“計入不計出”限制性規(guī)定的收費情況。醫(yī)療服務(wù)單雙側(cè)診療項目收費審計方法方法代碼GFBA/0005方法名稱醫(yī)療服務(wù)單雙側(cè)診療項目收費審計方法審計事項醫(yī)療服務(wù)收費審計目標(biāo)功能審計目標(biāo)：審查醫(yī)療服務(wù)項目收費超物價部門規(guī)定的問題。審計功能：依照物價部門的醫(yī)療服務(wù)收費目錄規(guī)定的限制性規(guī)定與醫(yī)療機構(gòu)實際收費情況進行比對，從而發(fā)覺違反醫(yī)療服務(wù)單雙側(cè)限制性規(guī)定的收費問題。門診掛號就診情況審計方法方法代碼GFBA/0006方法名稱門診掛號就診情況審計方法審計事項醫(yī)療服務(wù)收費審計目標(biāo)功能審計目標(biāo)：審查醫(yī)療機構(gòu)門診掛號收費的合規(guī)性。審計功能：通過對掛號未就診情況的分析，審查醫(yī)療機構(gòu)門診掛號就診情況。通過病人掛號后無配藥、無檢查來推斷門診病人掛號未就診的人次，分析門診掛號未就診占總掛號的比重，進一步分析未就診的緣故，并審查醫(yī)療機構(gòu)是否存在重復(fù)收取病人掛號費的情況。重復(fù)掛號重復(fù)收費審計方法方法代碼GFBA/0007方法名稱重復(fù)掛號重復(fù)收費審計方法審計事項醫(yī)療服務(wù)收費審計目標(biāo)功能審計目標(biāo)：審查醫(yī)療機構(gòu)門診掛號收費的合規(guī)性。審計功能：通過重復(fù)掛號的審計，審查門診人次的真實性。通過分析病人在同一天多次掛號的情況，重點關(guān)注其中重復(fù)掛號的，審查醫(yī)療機構(gòu)是否存在利用“刷空卡”降低次均門診費用，從而達到規(guī)避有關(guān)部門的考核，大夫是否用此規(guī)避醫(yī)療機構(gòu)的考核。同時，關(guān)注病人是否存在同一次看病重復(fù)掛號重復(fù)收費的現(xiàn)象。醫(yī)療服務(wù)治理審計方法醫(yī)療檢查與服務(wù)收費一致性審計方法方法代碼GFBB/0001方法名稱醫(yī)療檢查與服務(wù)收費一致性審計方法審計事項醫(yī)療服務(wù)治理審計目標(biāo)功能審計目標(biāo)：審查醫(yī)療服務(wù)收費的完整性，醫(yī)療檢查服務(wù)的真實性。審計功能：通過門診住院檢查未收費和收費未檢查情況的分析，審查醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療檢查情況的真實性和醫(yī)療服務(wù)收費的完整性。醫(yī)療化驗與服務(wù)收費一致性審計方法方法代碼GFBB/0002方法名稱醫(yī)療化驗與服務(wù)收費一致性審計方法審計事項醫(yī)療服務(wù)治理審計目標(biāo)功能審計目標(biāo)：審查醫(yī)療服務(wù)收費的完整性，醫(yī)療化驗的真實性。審計功能：通過比對化驗和收費的情況，找出門診住院已收費卻沒有做化驗、做過化驗但沒收費和病人出院后再化驗的情況，進一步審查其真實性、合規(guī)性。藥品治理審計方法從整個醫(yī)療機構(gòu)角度分析藥品購銷存總差異審計方法方法代碼GFBC/0001方法名稱從整個醫(yī)療機構(gòu)角度分析藥品購銷存總差異審計方法審計事項藥品治理審計目標(biāo)功能審計目標(biāo)：審查整個醫(yī)療機構(gòu)藥品購銷存的差異及差異構(gòu)成的緣故。審計功能：以整個醫(yī)療機構(gòu)作為審計分析主體，推斷醫(yī)療機構(gòu)藥品購銷存在一定期間內(nèi)是否滿足以下平衡關(guān)系：期初庫存+入庫-科室領(lǐng)用-期末庫存=藥房用藥。從而推斷是否存在不合理的藥品盤盈、盤虧，是否存在藥品串換，以及是否存在藥品其他治理方面的問題。藥品盤盈盤虧合理性審計方法方法代碼GFBC/0002方法名稱藥品盤盈盤虧合理性審計方法審計事項藥品治理審計目標(biāo)功能審計目標(biāo)：審查藥品盤盈、盤虧的合理性。審計功能：通過對藥品盤盈盤虧數(shù)量和金額分析，審查藥品是否存在大量的盤盈和盤虧，進一步分析其合理性。藥品報損合理性審計方法方法代碼GFBC/0003方法名稱藥品報損合理性審計方法審計事項藥品治理審計目標(biāo)功能審計目標(biāo)：審查藥品報損的合理性。審計功能：通過對藥品報損的數(shù)量、金額及過期藥品進行分析，審查藥品是否存在大量、頻繁的報損現(xiàn)象，進一步分析報損的緣故和藥品報損是否合理。藥品出入庫分析審計方法方法代碼GFBC/0004方法名稱藥品出入庫分析審計方法審計事項藥品治理審計目標(biāo)功能審計目標(biāo)：通過參數(shù)設(shè)定，分析藥庫及藥房具體一種藥品的出入庫及庫存情況。審計功能：藥品出入庫分析包括藥庫出入庫和藥房出入庫分析，鑒于審計思路類同，本方法詳細介紹藥房出入庫分析。藥房購銷存包括：藥品入庫、出庫和期末庫存。入庫由藥房請領(lǐng)入庫、藥房盤盈以及調(diào)價構(gòu)成；出庫由門診處方用藥、住院醫(yī)囑用藥、藥房盤虧、藥房報損以及調(diào)價構(gòu)成；庫存涉及到期初、期末庫存。通過參數(shù)設(shè)定，便于審計人員對一個藥房具體一種藥品的出入庫及庫存情況的分析。藥品品規(guī)變動合理性審計方法方法代碼GFBC/0005方法名稱藥品品規(guī)變動合理性審計方法審計事項藥品治理審計目標(biāo)功能審計目標(biāo)：審查同種藥品品規(guī)變動的合理性，品規(guī)變動程序的規(guī)范性。審計功能：分析醫(yī)療機構(gòu)藥品品規(guī)變動的過程中，程序是否規(guī)范，是否存在藥品品規(guī)隨意改變，重點關(guān)注藥品品規(guī)的非正常變動，審查是否存在采購環(huán)節(jié)的藥品回扣現(xiàn)象。藥品價格審計方法藥品價格政策執(zhí)行合規(guī)性審計方法方法代碼GFCB/0001方法名稱藥品價格政策執(zhí)行合規(guī)性審計方法審計事項藥品加價合規(guī)性審計目標(biāo)功能審計目標(biāo)：審查醫(yī)療機構(gòu)藥品價格政策執(zhí)行的合規(guī)性。審計功能：依照物價部門藥品順加作價政策，審查藥品價格政策是否執(zhí)行到位，是否存在多收、少收藥品費用等問題?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)未執(zhí)行差不多藥物制度零差價審計方法方法代碼GFCB/0002方法名稱基層醫(yī)療機構(gòu)未執(zhí)行差不多藥物制度零差價審計方法審計事項藥品加價審計目標(biāo)功能審計目標(biāo)：檢查基層醫(yī)療機構(gòu)是否存在未執(zhí)行差不多藥物制度零差價規(guī)定的情況，審查基層醫(yī)療機構(gòu)藥品價格的合規(guī)性。審計功能：依照基層醫(yī)療機構(gòu)藥品實際執(zhí)行的零售價與配藥日期最接近的進價是否一致的分析，推斷基層醫(yī)療機構(gòu)在國家差不多藥物制度實施后，差不多藥物是否存在未按零差價規(guī)定執(zhí)行。不同基層醫(yī)療機構(gòu)藥品價格不一致審計方法方法代碼GFCB/0003方法名稱不同基層醫(yī)療機構(gòu)藥品價格不一致的審計方法審計事項藥品加價審計目標(biāo)功能審計目標(biāo)：通過分析不同基層醫(yī)療機構(gòu)同期藥品價格是否一致，審查基層醫(yī)療機構(gòu)藥品價格執(zhí)行的合規(guī)性。審計功能：通過分析不同基層醫(yī)療機構(gòu)同期藥品價格不一致的情況，進一步分析與其它基層醫(yī)療機構(gòu)藥品價格不同的緣故，特不是只有個不醫(yī)療機構(gòu)存藥品價格與其它基層醫(yī)療機構(gòu)不一致時，往往該基層醫(yī)療機構(gòu)的藥品價格政策執(zhí)行存在問題。藥品使用審計方法藥品配藥量分布分析審計方法方法代碼GFCC/0001方法名稱藥品配藥量分布分析審計方法審計事項藥品治理審計目標(biāo)功能審計目標(biāo)：以生產(chǎn)企業(yè)和大夫的角度分析藥品配藥量分布的合理性。審計功能：通過分析藥品配藥量分布情況查看大夫和生產(chǎn)企業(yè)的藥品使用分布情況，重點關(guān)注配藥量大的生產(chǎn)企業(yè)和大夫。藥品配藥量趨勢分析審計方法方法代碼GFCC/0002方法名稱藥品配藥量趨勢分析審計方法審計事項藥品治理審計目標(biāo)功能審計目標(biāo)：以生產(chǎn)企業(yè)和大夫的角度分析藥品每月配藥量趨勢變化的合理性。審計功能：通過分析醫(yī)療機構(gòu)藥品配藥量趨勢情況,從生產(chǎn)企業(yè)和大夫的角度分析是否存在配藥量趨勢異常變動,通過藥品出入庫分析,進一步分析其趨勢變化是否合理,審查是否存在藥品回扣現(xiàn)象。大夫藥品關(guān)聯(lián)度分析審計方法方法代碼GFCC/0003方法名稱大夫藥品關(guān)聯(lián)度分析審計方法審計事項藥品治理審計目標(biāo)功能審計目標(biāo)：審查大夫和藥品的配藥量及就診人次之間的關(guān)聯(lián)度情況。審計功能：分析大夫在開具處方的過程中，是否存在某一藥品配藥量占總處方配藥量關(guān)聯(lián)度較高的情況，重點關(guān)注大夫配藥量和人次關(guān)聯(lián)度高的，進一步審查大夫處方單是否存在不合理的現(xiàn)象。處方用藥合理性審計方法方法代碼GFCC/0004方法名稱處方用藥合理性審計方法審計事項藥品治理審計目標(biāo)功能審計目標(biāo)：審查處方配藥的品規(guī)合理性審計功能：通過分析每次處方配藥的藥品規(guī)格，在同種藥品既有大劑量規(guī)格又有小規(guī)格的情況下，審查處方配藥是否開多支小規(guī)格藥品而不開大規(guī)格藥品的情況；反之，能夠開小規(guī)格，而開了大規(guī)格造成白費。醫(yī)囑用藥合理性審計方法方法代碼GFCC/0005方法名稱醫(yī)囑用藥合理性審計方法審計事項藥品治理審計目標(biāo)功能審計目標(biāo)：審查醫(yī)囑開藥的品規(guī)合理性審計功能：通過分析每次醫(yī)囑開藥的藥品規(guī)格，在同種藥品既有大劑量規(guī)格藥品又有小規(guī)格藥品的情況下，審查醫(yī)囑開藥是否開多支小規(guī)格藥品而不開大規(guī)格藥品的情況。反之，能夠開小規(guī)格，而開了大規(guī)格造成白費。材料審計方法高價材料收費合規(guī)性審計方法方法代碼GFDA/0001方法名稱高價材料收費合規(guī)性審計方法審計事項材料治理審計目標(biāo)功能審計目標(biāo)：審查醫(yī)療機構(gòu)高價材料收費治理的合規(guī)性。審計功能：對醫(yī)療機構(gòu)高價材料（要緊包括植入材料和人工器官等單價較高的材料）的入庫、出庫和收費情況的分析，推斷醫(yī)療機構(gòu)是否存在材料有出庫無相應(yīng)收費或有收費無對應(yīng)材料出庫的情況，是否存在違反“按進價順加5%，最高不超過