蜱蟲(chóng)傳播人粒細(xì)胞無(wú)形體病的癥狀診斷治療和預(yù)防

/蜱蟲(chóng)傳播人粒細(xì)胞無(wú)形體病的癥狀診斷治療與預(yù)防1994年,美國(guó)得州大學(xué)Chen等首次報(bào)告了人粒細(xì)胞無(wú)形體病(HGA)(JClinMicrobiol1994,32:589)。后來(lái)研究發(fā)覺(jué),HGA由嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體侵染人末梢血中性粒細(xì)胞引起,其癥狀與某些病毒感染性疾病相似,易發(fā)生誤診,嚴(yán)峻時(shí)可導(dǎo)致死亡。近日,衛(wèi)生部網(wǎng)站公布了《人粒細(xì)胞無(wú)形體病預(yù)防操縱技術(shù)指南(試行)》(下簡(jiǎn)稱(chēng)“衛(wèi)生部《指南》”),提醒寬敞醫(yī)師關(guān)注這一并不常見(jiàn)的傳染病。人粒細(xì)胞無(wú)形體?。℉umangranulocyticanaplasmosis，HGA）是由嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體（Anaplasmaphagocytophilum，曾稱(chēng)為“人粒細(xì)胞埃立克體，Humangranulocyticehrlichiae”）侵染人末梢血中性粒細(xì)胞引起的，以發(fā)熱伴白細(xì)胞、血小板減少和多臟器功能損害為要緊臨床表現(xiàn)的蜱傳疾病。蜱蟲(chóng)傳播人粒細(xì)胞無(wú)形體病的概述人粒細(xì)胞無(wú)形體?。℉umangranulocyticanaplasmosis，HGA）是由嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體（Anaplasmaphagocytophilum，曾稱(chēng)為“人粒細(xì)胞埃立克體，Humangranulocyticehrlichiae”）侵染人末梢血中性粒細(xì)胞引起的，以發(fā)熱伴白細(xì)胞、血小板減少和多臟器功能損害為要緊臨床表現(xiàn)的蜱傳疾病。流行病學(xué)據(jù)衛(wèi)生部《指南》介紹,人粒細(xì)胞無(wú)形體病可通過(guò)蜱叮咬傳播。蜱叮咬攜帶病原體的宿主動(dòng)物后再叮咬人,病原體可隨之進(jìn)入人體。人粒細(xì)胞無(wú)形體病還可能通過(guò)直接接觸危重病人或帶菌動(dòng)物血液等體液傳播,但具體機(jī)制仍有待證實(shí)。因此,接觸蜱等傳播媒介的人群為該疾病的高危人群,包括疫源地居民、勞動(dòng)者和旅游者等。與人粒細(xì)胞無(wú)形體病患者緊密接觸、直接接觸患者血液等體液的醫(yī)務(wù)人員或陪護(hù)者也有可能被感染。美國(guó)2005年的一項(xiàng)全國(guó)性研究顯示,2001-2002年間人粒細(xì)胞無(wú)形體病的年發(fā)病率為1.4例/百萬(wàn)人,60~69歲年齡組的發(fā)病率最高。我國(guó)安徽省也于2006年發(fā)覺(jué)了人粒細(xì)胞無(wú)形體病病例。從發(fā)病率高峰月份情況看,夏季蜱活動(dòng)頻繁的月份(5月~10月),人粒細(xì)胞無(wú)形體病發(fā)病率較高。宿主動(dòng)物與傳播媒介動(dòng)物宿主持續(xù)感染是病原體維持自然循環(huán)的差不多條件。國(guó)外報(bào)道，嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體的儲(chǔ)存宿主包括白足鼠等野鼠類(lèi)以及其他動(dòng)物。在歐洲，紅鹿、牛、山羊均可持續(xù)感染嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體。國(guó)外嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體的傳播媒介要緊是硬蜱屬的某些種（如肩突硬蜱、篦子硬蜱等）。中國(guó)曾在黑龍江、內(nèi)蒙古及新疆等地的全溝硬蜱中檢測(cè)到嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體核酸。中國(guó)的儲(chǔ)存宿主、媒介種類(lèi)及其分布尚需做進(jìn)一步調(diào)查。傳播途徑（1）要緊通過(guò)蜱叮咬傳播。蜱叮咬攜帶病原體的宿主動(dòng)物后，再叮咬人時(shí)，病原體可隨之進(jìn)入人體引起發(fā)病。（2）直接接觸危重病人或帶菌動(dòng)物的血液等體液，有可能會(huì)導(dǎo)致傳播，但具體傳播機(jī)制人粒細(xì)胞無(wú)形體病尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。國(guó)外曾有屠宰場(chǎng)工人因接觸鹿血經(jīng)傷口感染該病的報(bào)道。人群易感性人對(duì)嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體普遍易感，各年齡組均可感染發(fā)病。高危人群要緊為接觸蜱等傳播媒介的人群，如疫源地（要緊為森林、丘陵地區(qū)）的居民、勞動(dòng)者及旅游者等。與人粒細(xì)胞無(wú)形體病危重患者緊密接觸、直接接觸病人血液等體液的醫(yī)務(wù)人員或其陪護(hù)者，如不注意防護(hù)，也有感染的可能。地理分布和發(fā)病季節(jié)特點(diǎn)已有人粒細(xì)胞無(wú)形體病的國(guó)家有美國(guó)、斯洛文尼亞、法國(guó)、英國(guó)、德國(guó)、澳大利亞、意大利及韓國(guó)等，但僅美國(guó)和斯洛文尼亞分離到病原體。依照國(guó)外研究，該病與萊姆病的地區(qū)分布相似，中國(guó)萊姆病流行區(qū)亦應(yīng)關(guān)注此病。該病全年均有發(fā)病，發(fā)病高峰為5-10月。不同國(guó)家的報(bào)道略有差異，多集中在當(dāng)?shù)仳缁顒?dòng)較為活躍的月份。要緊病理改變病理改變包括多臟器周?chē)芰馨徒M織炎癥浸潤(rùn)、壞死性肝炎、脾及淋巴結(jié)單核吞噬系統(tǒng)增生等，要緊與免疫損傷有關(guān)。嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體感染中性粒細(xì)胞后，可阻礙宿主細(xì)胞基因轉(zhuǎn)錄、細(xì)胞凋亡，細(xì)胞因子產(chǎn)生紊亂、吞噬功能缺陷，進(jìn)而造成免疫病理?yè)p傷。臨床表現(xiàn)依照北美和歐洲的人粒細(xì)胞無(wú)形體病臨床研究,在685例患者中,最常見(jiàn)的癥狀是不適(94%)、發(fā)熱(92%)、肌痛(77%)、頭痛(75%),少數(shù)患者還有關(guān)節(jié)痛以及胃腸道(包括惡心、嘔吐、腹瀉)、呼吸道(咳嗽、急性呼吸窘迫綜合征等)、肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀等,6%的患者有皮疹。在329例患者的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果中,血小板降低(71%)、白細(xì)胞減少(49%)、貧血(37%)和肝臟轉(zhuǎn)氨酶水平升高(71%)等較為常見(jiàn)。衛(wèi)生部《指南》還提到,該病的埋伏期一般為7~14天(平均9天)。在一些蜱分布的地區(qū)中,有癥狀的人粒細(xì)胞無(wú)形體病嚴(yán)峻程度差異較大,從自愈性發(fā)熱至死亡均有報(bào)告。研究發(fā)覺(jué),超過(guò)半數(shù)的有癥狀患者都需要住院同意治療,約5%~7%的患者需要入住重癥監(jiān)護(hù)室。病情嚴(yán)峻與患者年齡較大、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)較高、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較低、貧血、白細(xì)胞計(jì)數(shù)低或存在免疫抑制等相關(guān)。衛(wèi)生部《指南》也提到,老年患者以及免疫缺陷患者感染該病后病情多較危重。蜱蟲(chóng)傳播人粒細(xì)胞無(wú)形體病實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查外周血象白細(xì)胞、血小板降低，異型淋巴細(xì)胞增多。合并臟器損害的患者，心、肝、腎功能檢測(cè)異常。病原學(xué)和血清學(xué)檢查陽(yáng)性。其中：血常規(guī)：白細(xì)胞、血小板減少可作為早期診斷的重要線索。病人發(fā)病第一周即表現(xiàn)有白細(xì)胞減少，多為1.0-3.0×109/L;血小板降低，多為30-50×109/L?？梢?jiàn)異型淋巴細(xì)胞。尿常規(guī)：蛋白尿、血尿、管形尿。血生化檢查:肝、腎功能異常；心肌酶譜升高；少數(shù)患者出現(xiàn)血淀粉酶、尿淀粉酶和血糖升高。部分患者凝血酶原時(shí)刻延長(zhǎng)，纖維蛋白原降解產(chǎn)物升高?？捎醒娊赓|(zhì)紊亂，如低鈉、低氯、低鈣等。少數(shù)病人還有膽紅素及血清蛋白降低。蜱蟲(chóng)傳播人粒細(xì)胞無(wú)形體病并發(fā)癥如延誤治療，患者可出現(xiàn)機(jī)會(huì)性感染、敗血癥、中毒性休克、中毒性心肌炎、急性腎衰、呼吸窘迫綜合癥、布滿性血管內(nèi)凝血及多臟器功能衰竭等，直接阻礙病情和預(yù)后。蜱蟲(chóng)傳播人粒細(xì)胞無(wú)形體病的預(yù)防病例診斷依據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行診斷。（一）流行病學(xué)史。1.發(fā)病前2周內(nèi)有被蜱叮咬史;2.在有蜱活動(dòng)的丘陵、山區(qū)（林區(qū)）工作或生活史;3.直接接觸過(guò)危重患者的血液等體液。（二）臨床表現(xiàn)。急性起病，要緊癥狀為發(fā)熱（多為持續(xù)性高熱，可高達(dá)40℃以上）、全身不適、乏力、頭痛、肌肉酸痛，以及惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等。個(gè)不重癥病例可出現(xiàn)皮膚瘀斑、出血，伴多臟器損傷、布滿性血管內(nèi)凝血等。（三）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。1.血常規(guī)及生化檢查（1）早期外周血象白細(xì)胞、血小板降低，嚴(yán)峻者呈進(jìn)行性減少，異型淋巴細(xì)胞增多。（2）末梢血涂片鏡檢中性粒細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)桑葚狀包涵體。（3）谷丙（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，ALT）和/或谷草（天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，AST）轉(zhuǎn)氨酶升高。2.血清及病原學(xué)檢測(cè)人粒細(xì)胞無(wú)形體病（1）急性期血清間接免疫熒光抗體（IFA）檢測(cè)嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體IgM抗體陽(yáng)性。（2）急性期血清IFA檢測(cè)嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體IgG抗體陽(yáng)性。（3）恢復(fù)期血清IFA檢測(cè)嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體IgG抗體滴度較急性期有4倍及以上升高。（4）全血或血細(xì)胞標(biāo)本PCR檢測(cè)嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體特異性核酸陽(yáng)性，且序列分析證實(shí)與嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體的同源性達(dá)99%以上。（5）分離到病原體。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)。疑似病例：具有上述（一）、（二）項(xiàng)和（三）項(xiàng)1項(xiàng)中的（1）、（3）。部分病例可能無(wú)法獲得明確的流行病學(xué)史。臨床診斷病例：疑似病例同時(shí)具備（三）項(xiàng)1項(xiàng)中的（2），或（三）項(xiàng)2項(xiàng)中的（1）或（2）。確診病例：疑似病例或臨床診斷病例同時(shí)具備（三）項(xiàng)2項(xiàng)中（3）、（4）、（5）中的任一項(xiàng)。蜱蟲(chóng)傳播人粒細(xì)胞無(wú)形體病的鑒不診斷（一）與其他蜱傳疾病、立克次體病的鑒不：人單核細(xì)胞埃立克體?。℉ME）、斑疹傷寒、恙蟲(chóng)病、斑點(diǎn)熱以及萊姆病等。（二）與發(fā)熱、出血及酶學(xué)指標(biāo)升高的感染性疾病的鑒不：要緊是病毒性出血性疾病，如流行性出血熱、登革熱等。（三）與發(fā)熱、血白細(xì)胞、血小板降低的胃腸道疾病的鑒不：傷寒、急性胃腸炎、病毒性肝炎。（四）與發(fā)熱及血白細(xì)胞、血小板降低或有出血傾向的內(nèi)科疾病的鑒不：要緊是血液系統(tǒng)疾病，如血小板減少性紫癜，粒細(xì)胞減少、骨髓異常增生綜合征?？赏ㄟ^(guò)骨髓穿刺及相應(yīng)病原體檢測(cè)進(jìn)行鑒不。（五）與發(fā)熱伴多項(xiàng)酶學(xué)指標(biāo)升高的內(nèi)科疾病鑒不：要緊是免疫系統(tǒng)疾病，如皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱?？赏ㄟ^(guò)自身抗體等免疫學(xué)指標(biāo)進(jìn)行鑒不。（六）其他：如支原體感染、鉤端螺旋體病、鼠咬熱、藥物反應(yīng)等。蜱蟲(chóng)傳播人粒細(xì)胞無(wú)形體病的治療及早使用抗生素，幸免出現(xiàn)并發(fā)癥。對(duì)疑似病例可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。一般慎用激素類(lèi)藥物，以免加重病情;磺胺類(lèi)藥物可刺激病原體生長(zhǎng)，絕對(duì)禁用。（一）病原治療。1.四環(huán)素類(lèi)抗生素（1）強(qiáng)力霉素。為首選藥物，應(yīng)早期、足量使用。成人口服：0.1g/次,１日２次,必要時(shí)首劑可加倍。８歲以上兒童常用量：首劑４mg/kg；之后，每次２mg/kg,１日２次。一般病例口服即可，重癥患者可考慮靜脈給藥。（2）四環(huán)素?？诜撼扇顺Ｓ昧繛?.25-0.5g/次，每6小時(shí)1次；8歲以上兒童常用量為一日25-50mg/kg，分4次服用。靜脈滴注：成人一日1-1.5g，分2-3次給藥；8歲以上兒童為一日10-20mg/kg，分2次給藥，每日劑量不超過(guò)1g。住院患者主張靜脈給藥。四環(huán)素毒副作用較多，孕婦和兒童慎用。強(qiáng)力霉素或四環(huán)素治療療程許多于7天。一般用至退熱后至少3天，或白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)回升，各種酶學(xué)指標(biāo)差不多正常，癥狀完全改善。早期使用強(qiáng)力霉素或四環(huán)素等藥物，一般可在24-48小時(shí)內(nèi)退熱。因人粒細(xì)胞無(wú)形體病臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，尚缺乏快速的實(shí)驗(yàn)室診斷方法，可對(duì)疑似病例進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，一般用藥3-4天仍不見(jiàn)效者，可考慮排除人粒細(xì)胞無(wú)形體病的診斷。2．利福平：兒童、對(duì)強(qiáng)力霉素過(guò)敏或不宜使用四環(huán)素類(lèi)抗生素者，選用利福平。成人450-600mg，兒童10mg/kg，每日一次口服。3．喹諾酮類(lèi)：如左氧氟沙星等?；前奉?lèi)藥有促進(jìn)病原體生殖作用，應(yīng)禁用。（二）一般治療?；颊邞?yīng)臥床休息，高熱量、適量維生素、流食或半流食，多飲水，注意口腔衛(wèi)生，保持皮膚清潔。對(duì)病情較重患者，應(yīng)補(bǔ)充足夠的液體和電解質(zhì)，以保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；體弱或營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥者可給予胃腸營(yíng)養(yǎng)、新奇血漿、白蛋白、丙種球蛋白等治療，以改善全身機(jī)能狀態(tài)、提高機(jī)體抵抗力。（三）對(duì)癥支持治療。1.對(duì)高熱者可物理降溫，必要時(shí)使用藥物退熱。2.對(duì)有明顯出血者，可輸血小板、血漿。3.對(duì)合并有布滿性血管內(nèi)凝血者，可早期使用肝素。4.對(duì)粒細(xì)胞嚴(yán)峻低下患者，可用粒細(xì)胞集落刺激因子。5.對(duì)少尿患者，應(yīng)堿化尿液，注意監(jiān)測(cè)血壓和血容量變化。對(duì)足量補(bǔ)液后仍少尿者，可用利尿劑。如出現(xiàn)急性腎衰時(shí)，可進(jìn)行相應(yīng)處理。6.心功能不全者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，可用強(qiáng)心藥、利尿劑操縱心衰。7.應(yīng)慎用激素。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道，人粒細(xì)胞無(wú)形體病患者使用糖皮質(zhì)激素后可能會(huì)加重病情并增強(qiáng)疾病的傳染性，故應(yīng)慎用。對(duì)中毒癥狀明顯的重癥患者，在使用有效抗生素進(jìn)行治療的情況下，可適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素。（四）隔離及防護(hù)。關(guān)于一般病例，按照蟲(chóng)媒傳染病進(jìn)行常規(guī)防護(hù)。在治療或護(hù)理危重病人時(shí)，尤其病人有出血現(xiàn)象時(shí)，醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)。做好病人血液、分泌物、排泄物及其污染環(huán)境和物品的消毒處理。（五）出院標(biāo)準(zhǔn)。體溫正常、癥狀消逝、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)差不多正?；蛎黠@改善后，可出院。（六）預(yù)后。據(jù)國(guó)外報(bào)道，病死率低于1%。如能及時(shí)處理，絕大多數(shù)患者預(yù)后良好。如出現(xiàn)敗血癥、中毒性休克、中毒性心肌炎、急性腎衰、呼吸窘迫綜合癥、布滿性血管內(nèi)凝血及多臟器功能衰竭等嚴(yán)峻并發(fā)癥的患者，易導(dǎo)致死亡。蜱蟲(chóng)傳播人粒細(xì)胞無(wú)形體病的預(yù)防人對(duì)嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體普遍易感，各年齡組均可感染發(fā)病。高危人群要緊為接觸蜱等傳播媒介的人群，如疫源地（要緊為森林、丘陵地區(qū)）的居民、勞動(dòng)者及旅游者等。與人粒細(xì)胞無(wú)形體病患者緊密接觸、直接接觸病人血液等體液的醫(yī)務(wù)人員或其陪護(hù)者，如不注意防護(hù)，也有感染的可能。該病全年均有發(fā)病，發(fā)病高峰為5-10月。不同國(guó)家的報(bào)道略有差異，多集中在當(dāng)?shù)仳缁顒?dòng)較為活躍的月份。我國(guó)曾在黑龍江、內(nèi)蒙古及新疆等地的全溝硬蜱中檢測(cè)到嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體核酸。依照國(guó)外研究，該病與萊姆病的地區(qū)分布相似，我國(guó)萊姆病流行區(qū)亦應(yīng)關(guān)注此病。（一）做好公眾預(yù)防的指導(dǎo)和健康教育。幸免蜱叮咬是降低感染風(fēng)險(xiǎn)的要緊措施。預(yù)防該病的要緊策略是指導(dǎo)公眾、特不是高危人群減少或幸免蜱的暴露。有蜱叮咬史或野外活動(dòng)史者，一旦出現(xiàn)疑似癥狀或體征，應(yīng)及早就醫(yī)，并告知大夫相關(guān)暴露史。蜱要緊棲息在草地、樹(shù)林等環(huán)境中，應(yīng)盡量幸免在此類(lèi)環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)刻坐臥。如需進(jìn)入此類(lèi)地區(qū)，尤其是已發(fā)覺(jué)過(guò)病人的地區(qū)，應(yīng)注