非特異性潰瘍性結(jié)腸炎診療常規(guī)

非特異性潰瘍性結(jié)腸炎一、概述非特異性潰瘍性結(jié)腸炎是一種原因不明的慢性結(jié)腸炎癥性病變。病變主要限于結(jié)腸的黏膜，表現(xiàn)為炎癥或潰瘍，多累及直腸和遠(yuǎn)段結(jié)腸，但可向近端擴(kuò)展，以致遍及整個(gè)結(jié)腸。發(fā)病年齡一般在歲，男女無(wú)顯著差別。本病發(fā)生結(jié)腸癌的機(jī)會(huì)比正常人高倍。一般認(rèn)為病程越長(zhǎng)，發(fā)生概率越高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，潰瘍性結(jié)腸炎病史小于年者，癌變發(fā)生率為，超過(guò)年以上的則達(dá)。發(fā)病年齡越小，最終發(fā)生癌的可能性越大。此外病變累及大腸的范圍也與大腸癌變的發(fā)生有密切關(guān)系。因此，有人稱此病為不是癌癥的癌癥。二、病理潰瘍性結(jié)腸炎的病理改變是非特異性的。病變由輕到重，多累及直腸、乙狀結(jié)腸或左半結(jié)腸，甚至波及整個(gè)結(jié)腸。少數(shù)病例還會(huì)累及回腸末端。病理變化主要表現(xiàn)是局限性的結(jié)腸黏膜層和黏膜下層的病變，嚴(yán)重病例可侵及到肌層和漿膜層，這一點(diǎn)與克羅恩病有別。急性期腹部拍片，結(jié)腸常出現(xiàn)擴(kuò)張，并且腸壁變薄，結(jié)腸袋變淺，但不易發(fā)生腸壁破裂。尤其是結(jié)腸的這種擴(kuò)張，經(jīng)常是橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸較為明顯，病變由淺到深，由黏膜層到黏膜肌層時(shí)，結(jié)腸有一種發(fā)短的傾向，形似臘腸狀，并且腸壁變厚。當(dāng)累及回腸時(shí)，回腸瓣膜和回腸末端可以發(fā)現(xiàn)也有不同程度的擴(kuò)張下可見(jiàn)回腸的黏膜末端有顆粒狀的改變和發(fā)炎。當(dāng)急性發(fā)作炎癥表現(xiàn)劇烈時(shí)，纖維結(jié)腸鏡下可見(jiàn)黏膜是紅的和腫脹的，好像紅的天鵝絨，肉眼明顯可以見(jiàn)到點(diǎn)狀糜爛，這多表明是潰瘍的形成。嚴(yán)重病癥受損的結(jié)腸，在結(jié)腸鏡下有普遍的潰瘍傾向，但是在直腸區(qū)域很少發(fā)現(xiàn)。潰瘍初期多在黏膜層，晚期潰瘍多累及全部黏膜層和黏膜下層。此時(shí)圓形的肌肉纖維被顯露了，而且鏡下所見(jiàn)，鏡體從腸腔附著點(diǎn)到深部組織周圍的黏膜均有潰瘍形成。如果鏡下見(jiàn)到黏膜腐肉的碎屑是在一個(gè)廣泛圓形肌肉的范圍內(nèi)，其余周圍的黏膜就是島狀水腫充血，稱之為黏膜島。在慢性期，黏膜常出現(xiàn)顆粒和充血，但不是潰瘍。如以往有過(guò)嚴(yán)重發(fā)作史以及照相投影發(fā)現(xiàn)腸腔有粗鈍或是腺形息肉形成，這表明急性期過(guò)后，深部潰瘍和黏膜剝脫后由一個(gè)粒狀的核心被上皮組織覆蓋而成這是一種修復(fù)過(guò)程的結(jié)果。對(duì)于炎癥息肉假性息肉）或腸炎性息肉，這些變化就不難分辨。三、臨床表現(xiàn)多數(shù)起病緩慢，病程可為持續(xù)性、或呈活動(dòng)期與緩解期交替的慢性過(guò)程。感冒、全身性感染、妊娠、分娩、腸道炎癥、外科手術(shù)、精神創(chuàng)傷、過(guò)度疲勞、食物過(guò)敏、月經(jīng)期、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等常為發(fā)病或病情加重的誘發(fā)因素。）腹部癥狀：①腹瀉：黏液血便、血便、水樣便、黏液便、稀便等糞便性狀的異常甚為常見(jiàn)。便次的多少一般反映了病情的輕重，輕者每日３次，重者每ｈ排便１次，有時(shí)全為黏液膿血或血水而無(wú)糞質(zhì)。②腹痛：輕型及緩解期患者可無(wú)此癥狀。一般腹痛為輕度或中度，多為痙攣性疼痛，常局限于左下腹或下腹，亦可遍及全腹。③里急后重：本病直腸受累居多數(shù)，常有里急后重表所示現(xiàn)。④其他患者有食欲減退、上腹飽脹不適、惡心、嘔吐等癥狀。）全身癥狀：輕者常不明顯，重癥時(shí)可有發(fā)熱、心率加速、衰弱、消瘦、貧血、水電解質(zhì)失衡和營(yíng)養(yǎng)障礙等。少數(shù)患者表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)定，如抑郁、焦慮、失眠。四、臨床分度與分型）臨床分度。根據(jù)病情的輕重可將本病分為三度：輕度：全身癥狀不明顯，三大癥狀較輕。中度：有輕度全身癥狀，如低燒、血沉快、白細(xì)胞高，三大癥狀較重。重度：有明顯全身癥狀，發(fā)熱、脈快、血沉快、白細(xì)胞高、血漿蛋白低。三大癥狀明顯，腹瀉每日６次以上。）臨床分型。根據(jù)發(fā)病緩急和病理進(jìn)展情況可分三型：反復(fù)發(fā)作型：癥狀偏輕，病程緩慢，間歇發(fā)作，有緩解期。慢性持續(xù)型：發(fā)病或急或慢，繼之為慢性病程。暴發(fā)型：發(fā)病急驟，癥狀很重，病情很快惡化。五、診斷要點(diǎn)１．臨床表現(xiàn)有持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作黏液血便、腹痛伴有不同程度的全身癥狀，不應(yīng)忽視少數(shù)只有便秘或無(wú)血便的患者，既往史及體檢中要注意關(guān)節(jié)、眼、耳、口腔、肝脾等腸道表現(xiàn)。２．結(jié)腸鏡所見(jiàn)）黏膜有多發(fā)性淺潰瘍，伴充血、水腫，病變大多從直腸開始，且呈彌漫性分布見(jiàn)彩圖。）黏膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，黏膜血管模糊，質(zhì)脆，易出血，或附有膿血性分泌物見(jiàn)彩圖。）可見(jiàn)假性息肉，結(jié)腸袋往往變鈍或消失。３．黏膜活檢組織學(xué)檢查呈炎癥反應(yīng)同時(shí)?？梢?jiàn)糜爛、潰瘍、隱窩膿腫、腺體排列異常、杯狀細(xì)胞減少及上皮變化。４．鋇劑灌腸所見(jiàn)）黏膜粗亂及或有細(xì)顆粒變化。）多發(fā)性淺龕影或小的充盈缺損。）腸管短縮，結(jié)腸袋消失可呈管狀。５．手術(shù)切除或病理解剖可見(jiàn)肉眼或組織學(xué)的潰瘍性結(jié)腸炎特點(diǎn)在排除菌痢、阿米巴痢、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及克隆結(jié)腸炎、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷。）根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)腸鏡檢查３三項(xiàng)之一及或）黏膜活檢可以診斷本病。）根據(jù)臨床表現(xiàn)及鋇劑灌腸有３三項(xiàng)之一者可以診斷本病。）臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸典型改變者，可以診斷本病。）臨床表現(xiàn)有典型癥狀或典型既往史而目前結(jié)腸鏡或鋇劑檢查并無(wú)典型改變者，應(yīng)歸為疑診隨訪。一個(gè)完整的診斷應(yīng)包括其臨床類型、嚴(yán)重程度、病變范圍及病態(tài)分期。類型慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型、急性暴發(fā)型、初發(fā)型。注初發(fā)型指無(wú)既往史而首次發(fā)作，暴發(fā)型癥狀嚴(yán)重伴全身中毒性癥狀，并伴中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔、敗血癥等并發(fā)癥，除暴發(fā)型外，各型均有不同程度分級(jí)并可相互轉(zhuǎn)化。病情程度輕度、中度、重度注輕度患者腹瀉每日次以下，便血輕或無(wú)，無(wú)發(fā)熱、脈搏加快或貧血，血沉正常。中度介于輕度和重度間。重度腹瀉每日次以上明顯黏液血便體溫在以上，脈搏在分以上，血紅蛋白，血沉）第一小時(shí)。病變范圍：直腸炎、直乙結(jié)腸炎、左半結(jié)腸炎、右半結(jié)腸炎、區(qū)域性結(jié)腸炎、全結(jié)腸炎。病態(tài)分期：活動(dòng)期、緩解期。六、鑒別診斷１．慢性細(xì)菌性痢疾痢疾是由痢疾桿菌引起的腸道傳染病，當(dāng)急性細(xì)菌性痢疾遷延不愈，即轉(zhuǎn)為慢性痢疾，主要癥狀有慢性腹痛、腹脹、腹瀉、大便帶有黏液或膿血，部分病者低熱，消瘦，營(yíng)養(yǎng)不良。大便培養(yǎng)可分離出痢疾桿菌，抗生素治療有效。結(jié)腸鏡下難以與潰瘍性結(jié)腸鑒別，但鏡下采集黏液膿血或黏膜培養(yǎng)，陽(yáng)性率較高。２．慢性阿米巴痢疾該病是由致病性溶組織阿米巴侵入結(jié)腸壁后所致的以痢疾癥狀為主的腸道傳染病。病變多在回盲部亦可累及左側(cè)結(jié)腸。主要癥狀有腹痛、腹瀉、大便、血性黏液，色暗紅或果醬樣，惡臭。肛門里急后重較輕或缺如。糞便中可查到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。結(jié)腸鏡檢查可見(jiàn)小點(diǎn)狀發(fā)紅結(jié)節(jié)糜爛散在針尖大少潰瘍形態(tài)不規(guī)則，邊緣隆起潛行，類似火山口樣潰瘍，潰瘍間黏膜多正常，反復(fù)發(fā)作可發(fā)生阿米巴肉芽腫引起腸腔狹窄，活檢組織查找阿米巴陽(yáng)性率較高?？拱⒚装椭委熡行А＃常c易激綜合征腸易激綜合征多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是一種腸道功能性疾病。本病多見(jiàn)于青年人，主要表現(xiàn)為慢性腹瀉、黏液、腹痛、便秘、或腹瀉與便秘交替?；颊叱Ｓ猩窠?jīng)系統(tǒng)的癥狀，如失眠緊張、焦慮、抑郁、多疑等癥狀。糞便檢查中無(wú)膿血，培養(yǎng)無(wú)致病菌，鋇劑和結(jié)腸鏡檢查均無(wú)器質(zhì)性病變。４．克羅恩病克羅恩病是消化道一種原因不明的慢性非特異性炎癥。多見(jiàn)于年輕人，主要侵犯回腸遠(yuǎn)端，腹痛多位于右下腹或臍周，病變位于小腸可見(jiàn)脂肪瀉，很少出血，累及結(jié)腸多為稀黏液便，帶血。累及直腸時(shí)有明顯里急后重感。結(jié)腸鏡下主要特征為縱行潰瘍，卵石征，假息肉，腸管狹窄?；顧z是診斷本病的主要方法。５．大腸癌多發(fā)生在中老年以上病者，直腸癌肛門指檢可觸及腫塊，結(jié)腸鏡及線造影以對(duì)鑒別診斷有幫助，活檢可確診。６．偽膜性腸炎是由抗生素引起的腹瀉。主要累及直腸、乙狀結(jié)腸甚或全結(jié)腸。有廣譜抗生素使用史，臨床以水樣或糊狀便為主，大便出現(xiàn)如腐竹樣偽膜，伴發(fā)熱、腹痛。大便厭氧培養(yǎng)出難辨梭狀芽孢桿菌可確診。結(jié)腸鏡可見(jiàn)黏膜充血、水腫、糜爛、黃白色斑塊，表面覆蓋有壞死組織、纖維蛋白、炎性細(xì)胞和細(xì)菌組成的棕黃色的偽膜。７．缺血性結(jié)腸炎是由某段結(jié)腸供血不足引起的病變。此病多見(jiàn)于歲以上，有心血管病及口服避孕藥者常在休克、脫水、心衰、心律失常、使用降壓藥或洋地黃等低血流量灌注誘因下發(fā)病。表現(xiàn)為突發(fā)性下腹部或左下腹間歇性絞痛，繼之ｈ內(nèi)）排出褐色或鮮紅色血便，腹瀉、發(fā)熱。鋇灌腸可見(jiàn)指壓征，假性腫瘤，假性憩窒，腸壁鋸齒狀改變，管腔呈紡錘狀狹窄內(nèi)鏡下可見(jiàn)黏膜充血、水腫、糜爛、縱形或潛行性潰瘍、瘀斑、散在出血點(diǎn)及接觸性出血。必要時(shí)腹腔動(dòng)脈造影可確診。七、治療原則潰性結(jié)腸炎治療應(yīng)采用綜合療法，包括休息、飲食調(diào)節(jié)進(jìn)少渣飲食，忌食乳類及過(guò)敏食品，嚴(yán)重者應(yīng)行腸外營(yíng)養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充蛋白質(zhì)，改善全身狀況，解除精神因素及對(duì)癥治療。１．治療原則）確定潰瘍性結(jié)腸炎的診斷：從國(guó)情出發(fā)，應(yīng)認(rèn)真排除各種有因可查的結(jié)腸炎，對(duì)疑診病例可按本病治療，進(jìn)一步隨診，但建議先不用類固醇激素。）掌握好分級(jí)、分期、分段治療的原則。如診斷標(biāo)準(zhǔn)所示分級(jí)指疾病的嚴(yán)重度分為輕、中、重度采用不同的藥物和不同治療方法分期指疾病的活動(dòng)期和緩解期活動(dòng)期以控制炎癥及緩解癥狀為主要目標(biāo)而緩解期應(yīng)繼續(xù)控制發(fā)作預(yù)防復(fù)發(fā)分段治療指確定病變范圍以選擇不同給藥方法遠(yuǎn)端結(jié)腸炎可采用局部治療，廣泛性及全結(jié)腸炎或有腸外癥狀者則以系統(tǒng)性治療為主。）參考病程和過(guò)去治療情況確定治療藥物，方法及療程，盡早控制病情，防止復(fù)發(fā)。）注意并發(fā)癥，以便估計(jì)預(yù)后，確定治療終點(diǎn)及選擇內(nèi)外科治療方法，注意藥物治療過(guò)程中的毒副作用，隨時(shí)調(diào)整治療。）判斷全身情況，以便評(píng)估預(yù)后及生活質(zhì)量。）綜合性、個(gè)體化處理原則：包括營(yíng)養(yǎng)、支持、心理及對(duì)癥處理；內(nèi)、外科醫(yī)生共同會(huì)診以確定內(nèi)科治療的限度與進(jìn)一步處理的方法。２．潰瘍性結(jié)腸炎的藥物治療）柳氮磺胺吡啶）類 Ｐ治療潰瘍性結(jié)腸炎已多年，口服％％患者療效良好，癥狀緩解后以ｄ維持，至少１年％的患者可保持無(wú)癥狀Ｐ用量大時(shí)療效提高，但副作用亦增加到結(jié)腸后被腸內(nèi)細(xì)菌偶氮還原酶裂解為－氨基水楊酸）和磺胺吡啶，前者為有效治療部分，后者為引起副作用因素。若僅服因被上消化道吸收，無(wú)足量藥物到達(dá)結(jié)腸，而難以產(chǎn)生療效。近年研制了口服新劑型如潘他沙、、奧柳氮－ｅ等，由于不含磺胺吡啶，副作用降低。近年不少學(xué)者注意到局部給藥能減少副作用或肛栓或灌腸劑，局部藥物濃度提高并維持時(shí)間較久，使療效提高。尚有報(bào)告局部用藥與全身治療有協(xié)同作用可減少口服量。其治療機(jī)制與抑制白三烯、前列腺素等的產(chǎn)生，亦可抑制自由基等有反應(yīng)，尚有皮疹、粒細(xì)胞減少、肝腎損害及胰腺炎等，其發(fā)生率與用量成正相關(guān)。－氨基水楊酸４－） 又稱，系一抗結(jié)核藥以ｇ溶于ｌ水中，每日保留灌腸１次，治療８周有效率達(dá)％ｇ等報(bào)道Ａ每日分次口服，經(jīng)２周治療，患者療效良好對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎治療的機(jī)制尚不明。）腎上腺皮質(zhì)激素 能降低毛細(xì)血管通透性，穩(wěn)定細(xì)胞及溶解體膜，調(diào)節(jié)免疫功能，減少巨噬細(xì)胞及中性白細(xì)胞進(jìn)入炎癥區(qū)。能阻滯白三烯、前列腺素、血栓素等形成，降低炎癥反應(yīng)，而使?jié)冃越Y(jié)腸炎臨床癥狀迅速改善。一般活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎口服強(qiáng)的松；病情重口服療效不佳者，可靜脈滴注琥珀酸氫化考的松，或以琥珀酸氫化考的松ｇ加入ｌ液體中直腸滴注，優(yōu)于保留灌腸。糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期應(yīng)用，易產(chǎn)生副作用，故待癥狀好轉(zhuǎn)后應(yīng)漸減量，經(jīng)２～３個(gè)月停藥，對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎緩解率為～，長(zhǎng)期持續(xù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素維持治療，并不能防止復(fù)發(fā)。近年一些新型皮質(zhì)激素如丁地去炎松、巰氫考的松）等，無(wú)全身副作用，灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎，療效優(yōu)于其他皮質(zhì)激素。有人用丙酸氟替卡松系口服后全身生物利用度低的含氟皮質(zhì)類固醇具有不易被吸收大部到達(dá)結(jié)腸的特點(diǎn)，以每次每天次口服共周其療效因用量小較潑尼松稍差，如提高用量療效亦提高，但很少有副作用。尚有糖皮質(zhì)激素泡沫劑，小劑量直腸注入與大劑量氫化考的松保留灌腸療效相等，較灌腸方便。）免疫抑制和免疫調(diào)節(jié)劑當(dāng)糖皮質(zhì)激素治療不佳或不能耐受其副作用時(shí)，可選用硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等近年應(yīng)用氨甲喋呤、環(huán)孢素Ａ，有時(shí)獲良好療效，但這類藥均有一定副作用應(yīng)慎用。亦有報(bào)道應(yīng)用青霉胺、左旋咪唑、干擾素γ球蛋白等，有一定療效。）魚油）為白三烯合成抑制劑，口服魚油輔助治療輕、中度活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎，可獲臨床改善。有報(bào)道在用糖皮質(zhì)激素治療的同時(shí)，輔以口服魚油，可提高療效。）滅滴靈可抑制腸內(nèi)厭氧菌、減輕潰瘍性結(jié)腸炎癥狀。另外，滅滴靈有影響白細(xì)胞趨化性及某些免疫抑制作用，對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎有一定療效。但用量大、用時(shí)較久，易生胃腸反應(yīng)。）色甘酸二鈉能穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，阻止脫顆粒，抑制組織胺－羥色胺、慢反應(yīng)物質(zhì)等介質(zhì)釋放，減輕抗原抗體反應(yīng)對(duì)腸壁損傷。每次，每日３次餐前服；或ｇ保留灌腸，有報(bào)道與強(qiáng)的松ｇ療效相似。）抗感染藥對(duì)有并發(fā)感染者，應(yīng)有針對(duì)性選用抗生素，但不宜作為常規(guī)用藥，以免改變患者對(duì)的療效和反應(yīng)。）其他藥物①可樂(lè)定）有抑制腎素及一些神經(jīng)介質(zhì)釋放作用，口服次，每日３次，對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎有療效。②鈣通道阻滯劑如異搏定、硝苯吡啶，具有止瀉、止痛和抑制分泌等作用。桂利嗪，每日口服４次，亦有較好療效。③甲氰咪胍、雷尼替丁等受體阻滯劑通過(guò)抑制腸壁肥大細(xì)胞釋放組織胺，減少潰瘍性結(jié)腸炎便次等癥狀。④氯喹可能減慢抗原反應(yīng)，促使腸上皮細(xì)胞功能正?？墒?jié)冃越Y(jié)腸炎癥減輕。此外５ｎＡ、酮替芬）等，均可使?jié)冃越Y(jié)腸炎癥狀緩解。３．中醫(yī)治療）潰瘍性結(jié)腸炎在中醫(yī)應(yīng)屬于泄瀉腸休息痢”等范疇。其治則為中醫(yī)辨證和西醫(yī)辨病相結(jié)合的整體觀念為指導(dǎo)。因此，治宜攻補(bǔ)兼施祛邪為主兼顧培土扶正。以健運(yùn)脾胃，利濕熱為主。祛邪應(yīng)清熱消炎可選用黃連、黃芩、白頭翁、馬齒莧、蒲公英、敗醬草等扶正健脾、利濕可選用黨參、黃芪、茯苓、山藥、扁豆、苡仁、白術(shù)等。再根據(jù)患者具體癥狀，進(jìn)行加減。有報(bào)道參苓白術(shù)散合連理湯加減、白頭翁合霍樸夏苓湯加減或痛