人工氣道的護理課件

人工氣道的管理

1醫(yī)學資料人工氣道是將導管經(jīng)上呼吸道或直接插入氣管所建立的氣體通道。目前常用的人工氣道包括氣管插管和氣管切開。根據(jù)插管途徑不同，氣管插管又可分為經(jīng)口氣管插管和經(jīng)鼻氣管插管。 2醫(yī)學資料氣管插管3醫(yī)學資料經(jīng)氣管插管行機械通氣是搶救呼吸衰竭最常用的手段。經(jīng)口氣管插管由于患者耐受性差、口腔護理較困難，故僅適用于神志不輕或昏迷患者急救，插管留置時間一般不超過3天。經(jīng)鼻氣管插管因不通過咽后三角區(qū)，不刺激吞咽反射，患者較易接受，可在清醒狀態(tài)下進行，且容易固定，口腔護理方便。4醫(yī)學資料氣管插管的固定氣管插管的固定方法有兩種，一是用一根小紗帶先在導管上打死結(jié)，經(jīng)雙側(cè)面頰部，繞過枕后在耳廓前上方打死結(jié)固定，固定時不能壓住耳根；二是用兩根膠布在導管上交叉固定在口唇周圍。經(jīng)口氣管插管者由于口腔分泌物易流出，造成膠布松動，應密切觀察并及時更換。應避免氣管插管隨呼吸運動而損傷氣管、鼻腔粘膜。5醫(yī)學資料口腔氣管插管應選用適當?shù)难缐|，牙墊比氣管導管略粗些，避免患者咬扁導管，固定時應將牙墊的凹面貼緊氣管導管，便于固定。每日將口腔氣管插管移向口角的另一側(cè)，減輕導管對局部牙齒、口腔粘膜和舌的壓迫。6醫(yī)學資料氣管插管的深度：氣管插管的尖端應位于氣管隆突上2-3cm，可經(jīng)x線或纖維支氣管鏡證實位置。導管插入氣道固定后，應定時檢查并記錄深度－即外留長度，每班交接。若以后外留部分變長說明導管有部分脫出，外留部分變短說明有下滑，應及時復位。調(diào)整氣管插管深度時先抽出氣囊內(nèi)氣體，再移動氣管插管，深度合適后再將氣囊充氣。7醫(yī)學資料心理護理：氣管插管雖然是有效的搶救手段，但畢竟是有創(chuàng)傷性的，故患者或家屬會對插管后導致的一系列問題，如不能發(fā)音和說話、無法自行咳痰、要靠人工吸痰等問題感到極度焦慮和恐懼，護士應在插管前就向患者及家屬做好解釋工作，講明這些變化只是暫時性的，拔管后一切功能將恢復。在插管期間，做好患者的心理護理，采用一切盡可能簡單、易理解的交流方式，如非語言交流方式：手勢、寫字板、卡片等，讓患者盡量表達其感受，護士應及時滿足其要求。8醫(yī)學資料口腔護理：經(jīng)鼻氣管插管患者的口腔護理較容易進行。經(jīng)口氣管插管時，由于患者無法有效吞咽，口腔分泌物較多?？谇粌?nèi)合適的溫度和濕度，有利于細菌生長繁殖。經(jīng)口氣管插管時難以用棉球進行口腔擦拭，可選擇口腔沖洗。沖洗前檢查氣囊壓力，確定氣道無漏氣。將頭偏向一側(cè)，注入口腔護理液，用負壓在下方吸出，反復數(shù)次，直到口腔清潔無異味?？谇蛔o理的液體常采用生理鹽水、1%雙氧水、2%碳酸氫鈉或多貝爾氏漱口液。9醫(yī)學資料拔管：拔管前應消除患者的心理負擔，取得患者的配合。提高吸入氧濃度，增加體內(nèi)氧儲備，徹底清除氣道及口鼻腔分泌物，將無菌吸痰管插入人工氣道內(nèi)，一邊抽吸一邊快速將氣囊放氣，拔除氣管插管，立即給予合適氧療。拔管前30min給予地塞米松5mg靜脈注射，預防喉頭水腫。床邊備急救設備，拔管后清潔口腔，協(xié)助排痰，密切觀察患者生命體征。一旦出現(xiàn)缺氧，應立即處理，必要時可再次插管。10醫(yī)學資料氣管切開當需要較長時間行機械通氣或短時間內(nèi)不能拔除氣管插管時，應選擇氣管切開11醫(yī)學資料氣管切開套管的固定：準備兩根寸帶，一長一短，分別系于套管的兩側(cè)，將長的一根繞過頸后，在頸部左側(cè)或右側(cè)打一死結(jié)，系帶松緊度以容納一個手指為宜。過松易致脫管甚至意外拔管，過緊容易導致患者不適，嚴重時壓迫頸部靜脈、動脈，導致血液回流不暢。注意一定要打死結(jié)，以免自行松開，導致套管固定不牢脫出。12醫(yī)學資料氣管切口局部護理：氣管切口應保持清潔干燥，尤其是導管與周圍皮膚的皺褶處應仔細清潔、消毒。氣管切口處無菌敷料的更換頻率應視其滲出物和呼吸道分泌物的多少而定，一般每日更換2-3次，若被血液、痰液污染或潮濕時隨時更換。13醫(yī)學資料注意切口及套管內(nèi)有無出血，有無皮下氣腫、血腫。密切觀察切口周圍皮膚有無紅腫、濕疹、出血等情況，必要時切口周圍分泌物留取標本做細菌培養(yǎng)，觀察感染的變化，用以指導用藥。不進行機械通氣時，氣管切開管口應蓋雙層濕生理鹽水紗布，防止灰塵、異物吸入，并改善吸入氣體的濕度，根據(jù)病情給予霧化吸入。14醫(yī)學資料拔管：病情穩(wěn)定，符合拔管指征，如患者呼吸、心率平穩(wěn)，無憋氣感、血氣分析中PaO2和Sao2滿意等，一般先行堵管20-48h。若堵管期間呼吸平穩(wěn)，能自行咳痰，動脈血氣分析滿意，即可拔除氣管切開管。15醫(yī)學資料拔管前應先做好心理護理，消除患者的心理負擔。拔管時先提高吸入氧濃度，增加體內(nèi)氧儲備，徹底清除氣道包括口鼻腔分泌物，將無菌吸痰管放入氣管切開管中，一邊抽吸同時快速拔管，立即給予合適的氧療措施。拔管后切口給予換藥，用蝶形膠布拉緊并覆蓋創(chuàng)面。每日局部換藥1-2次，避免感染，直到愈合。拔管后密切觀察患者生命體征變化。16醫(yī)學資料人工氣道的濕化17醫(yī)學資料正常的上呼吸道粘膜有加溫、加濕、濾過和清除呼吸道內(nèi)異物的功能。呼吸道只有保持濕潤，維持分泌物的適當粘度，才能保持呼吸道粘液－纖毛系統(tǒng)的正常生理功能和防御功能。建立人工氣道后，呼吸道加溫、加濕喪失，纖毛運動功能減弱，造成分泌物排除不暢。因此，做好氣道濕化是所有人工氣道護理的關(guān)鍵。18醫(yī)學資料病室及床單位:室內(nèi)保持清潔、空氣新鮮，室溫在22℃-24℃左右。可采用的地面灑水、空氣加濕器等方法使相對濕度保持在70-80％。19醫(yī)學資料人工氣道濕化的方法：氣道濕化的方法主要有兩種，一種是呼吸機上配備的加溫和濕化裝置；另一種是借助護理人員，應用人工的方法，定時或間斷地向氣道內(nèi)滴（注）入生理鹽水的方法，此法只能起到氣道濕化的作用，吸入氣體的加溫還得靠呼吸機的加溫濕化裝置。20醫(yī)學資料保證充足的液體入量：呼吸道濕化必須以全身不失水為前提，如果液體入量不足，既使呼吸道進行濕化，呼吸道的水分會因進入到失水的組織而仍然處于失水狀態(tài)。因此，機械通氣時，液體入量必須保持2500-3000ml／d。21醫(yī)學資料呼吸機的加溫濕化器：現(xiàn)代多功能呼吸機上都有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器。呼吸機的加溫濕化器是利用將水加溫至一定溫度后產(chǎn)生蒸汽的原理，使吸入的氣體被加溫，并利用水蒸氣的作用達到使呼吸道濕化的目的。機械通氣時，濕化器的溫度一般控制在32-35℃為宜 22醫(yī)學資料氣管內(nèi)直接滴注：即直接向氣管內(nèi)滴（注）入0.45％的鹽水，可以采用間斷注入或持續(xù)滴入兩種方法。間斷注入，一般每隔15－20min向氣道內(nèi)注入2-3ml。持續(xù)滴注方法為將安裝好的輸液裝置掛在床旁，并連接靜脈用頭皮針，將頭皮針刺入吸氧管內(nèi)，通過氧氣的吹散作用濕化氣道；或在氣管套管口覆蓋兩層紗布并固定，將滴注針頭別在紗布上，其滴速為每分鐘4-6滴。此法適用于脫機的病人。23醫(yī)學資料有時為協(xié)助控制肺部感染，可在濕化液中加適量抗生素。另外，5％碳酸氫鈉液氣管內(nèi)滴入，也可作為預防和控制肺部真菌感染的一項措施。24醫(yī)學資料氣道沖洗：應用2％碳酸氫鈉或0.45％生理鹽水，每次吸痰前抽吸2-5ml于病人吸氣時注入氣道。行機械通氣的患者在操作前給予100％氧氣2min，以免造成低氧血癥。注入沖洗液后應給予吸痰或扣背，使沖洗液和粘稠的痰液混合震動后利于吸出。對于痰液粘稠者，可以間斷反復多次沖洗。但一次沖洗時間不要過長。25醫(yī)學資料霧化吸入：可用于稀釋分泌物，刺激痰液咳出及治療某些肺部疾病。霧化液一般選擇蒸餾水或生理鹽水，根據(jù)病情還可加入化痰和抗菌藥物。26醫(yī)學資料經(jīng)人工氣道口進行霧化吸入，在吸入過程中，可能會出現(xiàn)氧濃度下降、藥物刺激導致氣管痙攣、分泌物濕化后膨脹使氣道管腔變窄等導致患者氣道阻力增加。這些因素可使病人出現(xiàn)憋氣、咳嗽、呼吸困難、紫紺、煩躁等臨床表現(xiàn)，因此在霧化操作前及操作中，應注意及時吸出氣道分泌物，氧分壓低的患者霧化應與吸氧同時進行。霧化液宜現(xiàn)用現(xiàn)配。27醫(yī)學資料人工氣道濕化的標準：人工氣道患者為濕化氣道所滴入的量應根據(jù)氣道濕化的情況來調(diào)整。判斷氣道濕化的標準為：28醫(yī)學資料濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，氣管導管內(nèi)沒有痰痂，患者安靜，呼吸道通暢濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊咳出或吸出），吸引困難，可有突然的呼吸困難，紫紺加重。濕化不足的患者，應加強濕化，如適當增加濕化液的量或增加滴入次數(shù)29醫(yī)學資料濕化過度；分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安，紫紺加重。對于濕化過度的患者，滴入濕化液的量和次數(shù)應適當減少，以免因呼吸道水分過多而影響患者的呼吸功能。每日濕化液總量需根據(jù)病情和痰液粘稠度調(diào)整，一般250~400ml/d，以分泌物稀薄、痰液易吸出為目標。30醫(yī)學資料防止氣道阻塞31醫(yī)學資料人工氣道阻塞可嚴重影響通氣的效果，而氣道濕化不足或吸引不充分是引起氣道阻塞的主要原因。氣道阻塞可導致通氣不足和二氧化碳潴留，患者表現(xiàn)為煩躁不安、出汗、呼吸困難、紫紺甚至意識喪失等。護理中應注意：32醫(yī)學資料做好人工氣道的濕化：痰液粘稠時，需反復濕化，反復徹底吸引直至痰液變稀薄。但要注意防止?jié)窕^度及時、徹底的有效吸痰:吸痰管要插到有效深度，以便將氣管內(nèi)導管口以下的痰液吸凈。吸引時，如導管下端有阻力不易插入，則提示氣道有阻塞，可能為痰痂，也可能為充氣氣囊脫落到氣管導管末端33醫(yī)學資料氣囊脫落及異物阻塞、一次性套管扭轉(zhuǎn)是機械通氣護理不當?shù)膰乐夭l(fā)癥，可使患者窒息死亡，要引起高度重視定時清洗消毒或更換：氣管切開者,如改用金屬套管,要注意定時清洗消毒內(nèi)套管，最好采用流水沖洗內(nèi)套管以防止異物存留在套管內(nèi)34醫(yī)學資料翻身時注意事項：給氣管切開患者翻身時，能脫離呼吸機的，盡量暫時脫機后翻身；不能脫機的患者，要在移動患者頭頸部與氣管導管的同時，將呼吸機連接管一起移動，避免氣管導管因過度牽拉扭曲或脫出而導致氣道阻塞35醫(yī)學資料氣道阻塞除以上原因外，還有其他因素，如氣道大出血、嘔吐物誤吸，或有氣管食管瘺引起的誤吸、針頭或玻璃接頭的墜入等，在護理過程中，應注意避免發(fā)生。36醫(yī)學資料防止氣壓傷37醫(yī)學資料氣管導管和氣囊壓迫氣管粘膜造成氣管粘膜水腫、糜爛、潰瘍以至狹窄，是機械通氣的嚴重并發(fā)癥。為減輕氣囊對局部粘膜的壓迫，應盡量使用高容低壓形氣囊，避免過度充氣，或采用帶有雙氣囊的導管，交替使用以減少氣管粘膜局部壓迫。氣囊充氣時，最好能用氣囊壓力表測量其內(nèi)壓力，把壓力控制在2.45kpa（25mmHg）以下為宜。研究證明氣囊壓力在4.0Kpa（40mmHg）時，可導致粘膜的缺血性損傷，超過6.7kPa(50mmHg)時，可導致柱狀上皮的壞死。尤其在低血壓時，對患者的危害更大。38醫(yī)學資料沒有條件測量氣囊內(nèi)壓時，臨床上通常用最小閉合容量技術(shù)，即氣體剛能封閉氣道，聽不到漏氣聲后再注如0.5ml為宜，一般注氣7-10ml。也有人主張用最小漏氣技術(shù)，即氣囊充氣量最好使氣囊和氣管壁之間，在吸氣高峰時允許漏氣50ml左右，這樣使氣管壁受壓部位的缺血最輕39醫(yī)學資料氣管插管和氣管切開前，應先檢查氣囊是否漏氣，了解氣囊充氣量和壓力。在不使用呼吸機時，氣囊不要充氣，有利于呼吸。使用機械通氣時，氣囊必須充氣，以保證潮氣量?；颊哌M食時，氣囊要充氣，并床頭抬高15-30℃，以防吞咽的食物或液體誤入氣管引起阻塞或吸入性肺炎4